Determinantes anatómicas del polo inferior del riñón para la resolución completa de litos mediante ureteroscopia flexible

www.elsevier.es/uromx ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA

ARTÍCULO

ORIGINAL

Determinantes

anatómicas

del

polo

inferior

del

ri˜

nón

para

la

resolución

completa

de

litos

mediante

ureteroscopia

flexible

J.E.

Sedano-Basilio

,

V.

Cornejo-Davila,

L.

Trujillo-Ortiz,

M.

Cantellano-Orozco,

G.

Fernández-Noyola,

C.

Martínez-Arroyo,

J.G.

Morales-Montor

y

C.

Pacheco-Gahbler

DivisióndeUrología,HospitalGeneralDr.ManuelGeaGonzález,SecretaríadeSalud,DistritoFederal,México

Recibidoel29deoctubrede2015;aceptadoel22defebrerode2016 DisponibleenInternetel14deabrilde2016

PALABRASCLAVE Litiasis; Poloinferior; Ángulo infundíbulo-pélvico; Ureteroscopia. Resumen

Antecedentes: Laefectividaddelalitotripsiaextracorpóreaseencuentralimitadaenlitosde cálizinferior.Actualmentelaureteroscopiahapermitidoelaccesocompletoalsistemacolector. Loslitoslocalizadosenpoloinferiorconánguloinfundíbulo-pélvico<70◦,longitud>3cmyancho infundibular<5mm,poseenmayorriesgodelitiasisresidual.

Objetivo:determinarsilasvariantesanatómicasdelpoloinferiordificultanlaresoluciónde litosconureteroscopiaflexible.

Materialymétodos: Estudio retrospectivo-analítico. Se incluyeron 109 casos (del periodo 2010---2015)diagnosticadosdelitiasisenpoloinferiormediantetomografía(5-20mm),

someti-dosaureteroscopiaflexible.

Resultados: Seobservóunalongitudinfundibularde31.10±7.53y27.27±5.4mm(p=0.151),

anchoinfundibular de10.36±2.66y 9.13±2.1mm(p=0.094),yángulo infundíbulo-pélvico

de61.36±7.23y74.63±8.75◦ (p=0.001),enpacientesconlitiasisresidualyenaquellossin

evidenciadecargalitiásica,respectivamente.

Discusión: Elánguloinfundíbulo-pélvico<70◦poseeunriesgo38vecesmayordelitiasisresidual

ennuestrapoblación(IC95%:4.24-29.12).

Conclusiones:Elánguloinfundíbulo-pélvicoinfluyódeformasignificativaenelestadolibrede

litiasisenpacientesconlitosenpoloinferiorsometidosaureteroscopiaflexible,ennuestra

población.

© 2016 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este

es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/

licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.DivisióndeUrología,HospitalGeneral«Dr.ManuelGeaGonzález»,SecretaríadeSalud.CalzadadeTlalpan} 4800.Col.SecciónXVI.CP:14080.México,DistritoFederal.Teléfono:+40003000.

Correoelectrónico:[email protected](J.E.Sedano-Basilio). http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2016.02.006

2007-4085/©2016SociedadMexicanadeUrología.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Lithiasis; Lowerpole; Infundibulopelvic angle; Ureteroscopy.

Anatomicdeterminantsofthelowerpoleofthekidneyforthecompleteresolution ofstonesthroughflexibleureteroscopy

Abstract

Background: Extracorporeallithotripsy effectivenessislimitedinlowercalyx stones.

Urete-roscopy currentlyenables complete access to the collectingsystem. Stones locatedinthe

lower poleat aninfundibulopelvic angle<70◦, infundibular length>3cm, and infundibular width<5mmhaveagreaterriskforresidualstones.

Aim: Todeterminewhethertheanatomicvariantsoftheleftpolehinderstoneresolutionwith

flexibleureteroscopy.

Materialandmethods: A retrospective,analytic studywas conducted.Itincluded109cases

ofpatients thatunderwent flexibleureteroscopyfor lowerpolestones(5-20mm)diagnosed

throughtomographywithinthetimeframeof2010-2015.

Results:Infundibular length was: 31.10_±7.53 and 27.27_±5.4mm (p=0.151), infundibular

width: 10.36±2.66and9.13±2.1mm(p=0.094),andinfundibulopelvic angle:61.36±7.23

and74.63±8.75◦(p=0.001)inpatientswithresidualstonesandinthosewithnoevidenceof

stoneburden,respectively.

Discussion: Aninfundibulopelvicangle<70◦hasa38-foldgreaterriskforresidualstonesinour

population(95%CI:4.24-29.12).

Conclusions: Theinfundibulopelvicanglehadastatisticallysignificantinfluenceonstone-free

status in patients in ourpopulation with stones inthe lower polethat underwent flexible

ureteroscopy.

© 2016 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. This

is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/

licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Lalitiasisesunproblemadesaludrelevanteporsuelevada

prevalencia (2-3%) y su mayor incidencia en la población

activa(30a50a˜nos)1_{.Esunaenfermedadmultifactorialen}

laquesehanimplicadoaspectosepidemiológicos,raciales, geográficosyhereditarios2_.

Laprevalenciamundialvaríaentre4y17casosporcada 1,000habitantes2_{.Sedescribencomofactoresderiesgola}

hipercalciuria,hiperuricosuria,volumenurinario,ladietay factoresgenéticos,entreotros3,4_.

Los cálculos cálcicos tienen un origen multifactorial

dondeexisteundesequilibrioentreunaconcentración exce-sivadeunoovariossolutospromotoresyundéficitdeuno ovariosinhibidores5_.

Latendenciaalarecurrenciaposterioralprimerepisodio delitiasisescontroversial,siendoreportadosanivel mun-dial rangos derecurrencia de nefrolitiasisque van del 10 al48%.Estudiosrecientesdemuestranincidenciassimilares (30-50%),dentrodelosprimeros5a˜nosposterioresalprimer eventodelitiasis6_.

Elimpactoeconómicodelaenfermedadesconsiderable,

debidoalarecurrenciadeinfeccionesurinarias,necesidad deextracciónquirúrgicay/olitotripsia,yenelpeordelos casos,alaprogresiónhaciainsuficienciarenalcrónica7_.

En México se han efectuado pocos estudios

epidemio-lógicosdela urolitiasis. Oteroetal.8 _{reportaronqueeste}

padecimientosuponeel13%detodaslas hospitalizaciones

por enfermedad renal en el ámbito nacional en el

Insti-tuto Mexicano del Seguro Social. Otra encuesta nacional

efectuadaenestemismoInstitutoreportóunaprevalencia

de 2.4 casos por cada 10,000 habitantes

derechohabien-tes,ymencionalosestadosdeYucatán,PueblayQuintana

Roo como zonas endémicas, de las cuales, Yucatán tuvo

laprevalenciamáselevadacon5.8casospor cada10,000

derechohabientes9_.

Hasta los ochenta, el tratamiento de la litiasis renal

requería de intervenciones quirúrgicas mayores, en

oca-sionescon elevadamorbilidadperioperatoriayaltoriesgo

de pérdida de la unidad renal tratada. El desarrollo de

nuevastécnicasquirúrgicas comola nefrolitotomía

percu-tánea(NLPC)(FernströmyJohansson,1976) ylalitotricia

extracorpóreaporondasdechoque(LEOCH)(Chaussy,1980)

revolucionaronelenfoque terapéuticode lalitiasis urina-ria,aportandoalternativasdemenorgradodeinvasión.Más recientemente,coneldesarrollodelaureteroscopia flexi-ble,laaparicióndelláserdeholmioparalafragmentación, eladvenimientodelnitinolenelinstrumentaldeextracción defragmentosysuminiaturizaciónhaposibilitadola realiza-cióndecirugíaendoscópicaintrarrenalretrograda(CEIR)10_.

LaLEOCH,anteriormenteelmétododetratamientomás

frecuente,reportapromediosderangoslibresdecarga litiá-sicaparalitosúnicosdel79.9,64.1y53.7%,paralitos<1cm, 1-2cm,y>2cm,respectivamente.LaNLPChaevolucionado

atal grado que sepueden estimar rangos libres decarga

litiásicahastaenun90%deloscasos,apesardeltama˜noy localizacióndellito11,12_.

Laevolucióndelaureteroscopiaeneltratamientodelos cálculosrenaleshasidoenparalelocon:losavances tecno-lógicos(dise˜nodelosureteroscopiosflexibles,desarrollodel láserdeholmio,desarrollodeinstrumentosdenitinolyel reconocimientodelaslimitacionesdelaLEOCHylaNLPC).

Elaccesodeformacompletaalsistemacolectorpormedio

delas nuevastécnicasynuevosequiposdeureteroscopios

flexiblessepuedelograrenel90-100%delospacientes.

Eltratamiento ureteroscópicoparaloscálculos renales

seencuentraganandopopularidaddebidoalreconocimiento

de las limitaciones en la NLPC y la LEOCH. A pesar de

que la LEOCH se encuentra asociada con mínima

morbi-lidad, su efectividad está limitada en el tratamiento de

cierto cálculos, debido a la composición de los mismos,

localizacióna nivel renal;de estos,principalmente aque-llosqueseencuentranenelpoloinferior.Laureteroscopia evitaelriesgodelaccesotransrenal ypuedeserrealizada

deformaseguraenel ambulatorio enmásdel95%de los

pacientes13---15_.

LastasasdeéxitoconelmanejoconLEOCHvaríandesde

un39aun92%,yvaríasegúneltama˜nodellito, localiza-ción,composiciónyanatomíadelsistemacolector.Ahorase encuentrabienestablecidoqueelmanejodelitos

localiza-dosenel poloinferiorseasocia conunmayor númerode

litosresiduales encomparaciónconlitostratadosenotras localizacionesdentrodelri˜nón.Los litoslocalizados enel poloinferiorconunánguloinfundíbulo-pélvico(AIP)<70◦, unalongitudinfundibular(LI)>3cm,yunancho infundibu-lar(AI)<5mm,poseenunmayorriesgoderesiduoslitiásicos posterioraLEOCH16_.

Variosestudiosreportanelefectodelasmedidasdelos espaciosanatómicosdelpoloinferior(comoelAI,laLI,el AIPylaalturapielocalicial[APC])enlatasadeéxitopara unestadolibredelitiasisenvariasmodalidadesde trata-miento.Sinembargo,lamayoríadelosestudiosreportados seencuentranbasadosenelempleodeLEOCH,yenestudios recientesseestánconociendolosresultadosobservadosen laCEIR16_.

Elobjetivodelestudioesdeterminarlasvariantes ana-tómicasdelsistemacolectordelpoloinferiorquedificulten elaclaramientodelitosconureteroscopiaflexible.

Material

y

métodos

Sellevó a cabo un análisis retrospectivo de 89 pacientes

(49 hombres y 40 mujeres), con una edad promedio de

42.27±11.02a˜nos,aloscualesselesrealizóureteroscopia flexibleconlitotripsialáserparalitoslocalizadosenelpolo inferiordelri˜nón,contama˜noentre5y20mm de

diáme-tromayor,enelperiodocomprendidoentreenerode2010

y diciembre de 2014, realizados por el departamento de

UrologíadelHospitalDr.ManuelGeaGonzález.Previoal pro-cedimientoquirúrgico,sellevóacabotomadeexámenesde

laboratorioconsistentes enbiometría hemáticacompleta,

químicasanguínea,pruebasdecoagulación,examen

gene-raldeorinayurocultivo.Aquellospacientesconinfecciónde víasurinariasfueronmanejadoscontratamientoantibiótico previoalprocedimientoquirúrgico.Elestudiodegabinete realizadofuelatomografíasimpledeabdomen.Se obtuvie-ronlosestudiosradiológicos pre-ypostoperatorioscon el softwareprocesadordeimágenesSynapse®_{,yserealizaron} reconstruccionesaxiales ycoronales conel softwarevisor deimágenesOsiris®_{,con medicióndelossiguientes} pará-metros:número,localizaciónydensidaddelitos(Unidades Hounsfield[UH]),LIyAI,APC yAIP. El tama˜noy localiza-cióndellitofuerondeterminadosenloscortescoronalesy

axiales dela tomografíasimple de abdomen. La longitud

del lito fue expresada en base al cálculo de la suma de

lalongitud delejemayor decada lito.Aquellospacientes conanatomíaanómala(ri˜nónenherradura,ri˜nones ectópi-cosomalrotados,pelvisbífida,uréteresbífidos)opacientes menoresde13a˜nosfueronexcluidosdeesteestudio.

El estado libre de la carga litiásica fue asesorada

intraoperatoriamente bajo visión directa mediante

urete-rorrenoscopiaydeformapostoperatoriamedianteestudios

degabinete.Atodoslospacientesselesrealizóradiografía

simple de abdomen enposición anteroposterior,así como

tomografía simple de abdomen (a los 3 meses de

posto-peratorio, en búsqueda de litiasis residual). Los estudios

tomográficos fueron realizados en nuestra institución con

equipodetomógrafohelicoidal,concortesdeungrosorde 5mm.Seadmitiócomolitiasisresidualaquellosfragmentos localizadosaniveldepoloinferiorconunamedición≥5mm

de diámetro mayor. El éxito en el estado libre de

litia-sis se definió como la eliminación completa de litiasis,

demostrado de forma transoperatoria bajo visión directa

mediante ureterorrenoscopiao deforma postoperatoria a

los3mesesmediantetomografíasimpledeabdomen

(frag-mentoslitiásicoslocalizadosenpoloinferiordelri˜nón,con

unamedición≤4mmensudiámetromayor).Lospacientes

seclasificaronenaquellosconestadolibredelitiasis(sin evi-denciadelitiasisresidualoconfragmentoslitiásicos≤4mm

ensudiámetromayormedianteestudiodetomografía

sim-ple de abdomen a los 3 meses de postoperatorio) y en

aquellos con litiasis residual(fragmentos litiásicos≥5mm

ensudiámetromayormedianteestudiodetomografía

sim-pledeabdomenalos3mesesdepostoperatorio).

Análisisdelatomografíasimpledeabdomen

Seobtuvieronestudiostomográficoscorrespondientespara

su análisis a partir del software Synapse®_{, y se realizó} reconstruccióndelosmismosencortesaxialesycoronales conelsoftwarevisordeimágenesOsiris®_(estudios realiza-dosennuestrainstituciónconequipodetomógrafoespiral,

concortesdeungrosorde5mm).

LaLI,elAI,laAPCyelAIPfueronmedidosdeforma

pre-ypostoperatoria, asícomo fueron descritosporElbahnasy

etal. Todas las medidasfueron realizadaspor unurólogo

parasuanálisis.LaLIfuemedidacomo ladistanciaentre elpuntomásdistaldelcálizquecontieneellitoyelpunto mediodellabioinferiordelapelvisrenal.ElAIfuemedido comoelpuntomásestrechoenelejedeinfundíbuloinferior. LaAPCfuemedidacomoladistanciaentreellabioinferior delapelvisrenalyelfondodelcálizmásinferior.ElAIPfue determinadoporlainterseccióndelejeinfundibular(línea queconectaelcentrodelapelvisconelfondodelcálizque contieneellito),yelejeuretero-pélvico(líneaqueconecta

el centro de la pelviscon un puntoen el uréter superior

opuestoalpoloinferiordelri˜nón)(fig.1).

Técnicadeureteroscopiaflexibleconlitotripsia

láser

Todos los procedimientos se realizaron con ureteroscopio

flexiblede8.4Fr(Olympus,Tokio,Japón). Conunmáximo

Figura 1 Medición de variables:ancho infundibular (rojo), longitud infundibular (azul), pielocalicial altura (verde), y ánguloinfundíbulo-pélvico(amarillo).

seredujosecuencialmenteconlaintroduccióndecanastillas tipoDormia(Cook,2.2Fr)yelusodefibrasláser(200␮m), deunángulode270◦,250◦y240◦,respectivamente.

Bajo anestesia general, se colocó a los pacientes en

posicióndelitotomíamodificada.Todoslosprocedimientos

fueronrealizadosbajocontrolvideoscópicoyguíaconapoyo fluoroscópico.Lamonitorizaciónfluoroscópicafuellevadaa

cabomedianteel usodeunequipomóvilconunbrazoen

CmultidireccionalconuntuboderayosXpordebajodela

mesadequirófanoyunintensificadordeimagenporencima

delamisma.

Se realizó de forma rutinaria una ureteroscopia rígida

diagnósticaentodoslosprocedimientos,previoala

intro-ducción del ureteroscopio flexible, para la visualización

directadetodo eltrayectoureteral,dilataciónpasiva del mismo,ycolocacióndeguíaaniveldelapelvisrenal. Poste-rioralpasodelaguíahidrofílicadeseguridad(0.035/0.038 pulgada)pordentrodelapelvisrenal,serealizóla coloca-cióndecamisadeaccesoureteral(12/14Fr),parapermitir

la visualización optima, mantener una presión

intrarre-nal baja y facilitar el procedimiento de la ureteroscopia

flexible. La litofragmentación fue realizada mediante el

uso de láser YAG: Holmium, hasta alcanzar su

pulveriza-ción,ofragmentaciónagradoslosuficientementepeque˜nos

para su expulsión espontánea. También se optó por el

uso de canastillas de nitinol tipo Dormia (2.2Fr) para la extraccióndefragmentosdelitos,segúnfueraelcaso nece-sario.Serealizócolocacióndecatéter ureteraltipodoble

J (24cm×6Fr/22cm×6Fr) al término de cada

procedi-mientodeformarutinaria,el cualseretirósinincidentes entodoslospacientesalas3semanasdelprocedimiento.

Análisisdedatos

Seutilizóelpaquete deanálisisestadísticoparalaciencia socialversión21.0(SPSS,Inc,Chicago,Illinois,EE.UU.).Se usaroncomomedidasestadísticasdescriptivasdetendencia

central,media,mediana (mínimo-máximo)paralas

varia-bles métricas, y la frecuencia (porcentaje) para aquellas

variables de tipo categórico. Los puntos de corte

deter-minadosfueron parael AIP70◦,AI5mm(AI), LI30mm, y el diámetro litiásico>20mm. Se utilizo la prueba de Chi

cuadrada para comparar las tasas de éxito en cuanto al

aclaramientodelitiasis.Seaceptó comoestadísticamente

significativounvalordep<0.05.

Resultados

El presente estudio incluyó a 49 (55%) hombres y 40

(45%)mujeres.Laedad promedio delospacientesfuede

42.27±11.02 a˜nos (rango de 19-70). Al final se

incluye-ron 109 casos, lo que correspondió a 50 casos de lado

derecho(45.9%) y 59 casos de lado izquierdo (54.1%). El

tama˜nopromediodeloslitosfueensuejelongitudinalde 11.30±4.14mm(rangode15-20mm),yensueje transver-salfuede8.08±5.50mm(rangode17-20mm)(tabla1).En cuantoalacomparacióndeltama˜nopromedio,enelgrupo libredelitiasisfuede9.97±3.31mm ensueje longitudi-nal,yde6.80±2.58mmensuejetransverso(GrupoI);en elgrupoconlitiasisresidualfuede13.69±4.43mm ensu

Tabla1 Datosdemográficos(N=109)

Factoresderiesgo N Media_±DE Rango %

Edad 109 42.27±11.02 19-70 Sexo Masculino 62 56.9 Femenino 47 43.1 Lateralidad Derecho 50 45.9 Izquierdo 59 54.1 N.o_litosa _{109 1 1-5}

Tama˜nodellito

Ejelongitudinal(mm) 11.3±4.14 5-20

Ejetransverso(mm)a _{7 3-20}

Densidaddellito(UH) 702_±327 200-1,400 6.8

DE:desviaciónestándar;N:númerodecasosincluidos;UH:UnidadesHounsfield.

Tabla2 Medicionesdepoloinferiordelri˜nónyotrospredictoresdeestadolibredelitiasisbasadosenresultadosdesubanálisis

Variable Libredelitiasis(n=70) Litiasisresidual(n=39) Valordep*

Edad 40.39±10.16 45.64±11.82 0.361

Tama˜nodelito

Ejelongitudinal(mm) 9.97_±3.3 13.69_±4.43 0.010

Densidaddelito(UH) 603_±272 881_±344 0.093

LI(mm) 27.27±5.49 31.1±7.53 0.151

AI(mm) 9.13_±2.11 10.36_±2.66 0.094

APC(mm) 23.01±6.46 25.62±6.65 0.713

AIP(◦) 74.63±8.75 61.36±7.23 0.001

AI:anchoinfundibular;AIP:ánguloinfundíbulo-pélvico;APC:alturapielocalicial;LI:longitudinfundibular;UH:UnidadesHounsfield.

* _{ValordepobtenidomediantepruebadeChicuadrada.}

ejelongitudinalyde10.38±3.78mmensuejetransverso (GrupoII)(p≤0.001).Ladensidadpromediodeloslitosfue de702.89±327.22UH;encuantoagrupos,enelGrupoIla densidadpromediofuede603.36±272.31UH,yenelGrupo IIfuede881.54±344.47UH(p=0.035).Noexistió diferen-ciasentreambosgruposencuantoaedad,sexoolateralidad (p=0.334,p=0.886yp=.0734,respectivamente)(tabla2).

La tasa deéxito fuedel 64.22% (70 casos) posterior a

un solo procedimiento. En el Grupo II, en 11 pacientes

se observo una litiasis residual≥10mm en su eje

longi-tudinal, querequirieron unsegundo procedimiento. Enel

53.15% de los pacientes en el Grupo II, se observó

litia-sis residual≤7mm, localizada a nivel del polo inferior,

fueron asintomáticos, y se les manejó con tratamiento

expulsivo.

El promediodela LIfuede28.64±6.53mm(rangode

16-48),eldelAIfuede9.57±2.38mm (rangode4-17),el delaAPCfuede23.94±6.62(rangode9---40)yel delAIP fuede69.88±10.40◦(rangode47-95).Encuantoasu

valo-raciónpor grupos, enel Grupo Iel promedio dela LIfue

de27.27±5.49mm(p=0.151),elAIfuede9.13±2.11mm (p=0.094),la APC fuede23.01±6.46mm (p=0.713) yel AIP fuede 74.63±8.75◦ (p≤0.001). En el Grupo II, la LI fuede31.10±7.53mm(p=0.151),elAIfuede10.36±2.66

(p=0.094), laAPC fuede 25.62±6.65mm (p=0.713)y el AIPfuede61.36±7.23◦(p≤0.001).

Utilizando los puntos de corte previamente

menciona-dos,ensudivisiónporgruposentreaquelloslibredelitiasis (GrupoI)yaquellosconlitiasisresidual(GrupoII)se obser-varon lossiguientesresultados:delos70casosestudiados enelGrupoI,el65.71%tuvo unaLI<30mm,mientrasque enelGrupoIIel58.97%tuvieronunaLI>30mm(p=0.011). En el Grupo Ise observóun AIP>70◦ enel 81.42% delos casos,mientrasqueenelGrupoIIseviounAIP<70◦ enel 89.74%deloscasos(P≤0.001).Porúltimo,encuantoalAI, seobservóentreambosgruposquesolo3pacientes(2.75%) presentaronunespesor<5mm(p=0.709)(tabla3).

Otrofactorvaloradofuelalongitudmayordellito,siendo

unpuntodecorteelde15mm.SeobservóqueenelGrupo

Iel 90% deloscasos presentólitos<15mm,mientras que enelGrupoIIel43.58%deloscasospresentólitos>15mm (p≤0.001).

Discusión

La literatura internacional en cuanto al manejo de

litia-sisrecomiendaelempleodelaNLPCcomotratamientode

Tabla3 Medicionesdepoloinferiordelri˜nónyotrospredictoresdeestadolibredelitiasisbasadosenpuntosdecorte

Variable Libredelitiasis(n=70) Litiasisresidual(n=39) Valordep*

Tama˜nodelito(mm) <0.001 <15 63(90%) 22(56.41%) ≥15 7(10%) 17(43.58%) LI(mm) 0.011 <30 46(65.7%) 16(41.02%) ≥30 24(34.28%) 23(58.97%) AI(mm) 0.709 <5 2(2.85%) 1(2.56%) ≥5 68(97.14%) 38(97.43%) AIP(◦) <0.001 <70 13(18.57%) 35(89.74%) ≥70 57(81.42%) 4(10.25%)

AI:anchoinfundibular;AIP:ánguloinfundíbulo-pélvico;LI:longitudinfundibular.

primera líneaparael manejo intrarrenalde litos≥2cmy eldeLEOCHvs.CEIRencasodelitos≤2cm.Existen diver-sosfactoresquelleganainfluirenlastasasdeéxitoenel manejo delitos≤2cm,ycon localización a nivelde polo inferior.Diversosestudiosdenotanlaimportanciadeloslitos localizadosaniveldepoloinferior,yaquelascaracterísticas anatómicaspropiasdeestaporcióndelri˜nónpareceninfluir enlastasasdeestadoslibresdelitiasis.

Tenemos información de lo mencionado anteriormente

enestudios realizadoscon LEOCHparael manejo delitos

localizadosenpoloinferiordondesedeterminaronquelas

características anatómicas de dicha zona influyen en las

tasas libres de litiasis, considerando en sus conclusiones como factoresde riesgoparalitiasisresidual unAIP<70◦, unAI<5mmyunaLI>30mm16_.

Uno delosprimeros estudiosentomarencuentaestas

variablesanatómicasdelpoloinferiorysugradode influen-ciapara alcanzar unestado librede litiasis fuerealizado porResorluetal.,enel2012,dondeevaluaronelimpacto de laanatomía pielocalicial para el éxito de laCEIR; fue unestudioretrospectivo,dondeincluyerona67pacientes.

Tomaron de forma preoperatoria en estudio de urografía

excretoralasvariablesdeLI,AI,alturainfundíbulo-pélvica,

yAIP,yel éxitosedefinió comounestadocompleto libre

delitiasiso lapresencia defragmentosresiduales<3mm,

alos2mesesdeseguimiento.Desusresultadosmencionan

unalongitud promediode26.7±7.9 y28.2±5.3mm, una

alturainfundíbulo-pélvicade20.7±6.6y23.2±4.9mm,y unAIPenpromediode49.37±11.83y37.61±13.22mm,en pacientesconlitiasisresidualyenaquellossinevidenciade cargalitiásica,respectivamente.Dentrodesusconclusiones mencionanque,ademásdeltama˜nodellitoatratar,la ana-tomíadelpoloinferiorinfluyedemanerasignificativapara alcanzarunestadolibredelitiasis(siendoelAIPlavariable demayorimportancia),enpacientesconlitosendichazona sometidosaCEIR16_.

Tambiéndelamismaformaexistenartículosque

comien-zanadescribireluso deestasvariables comopredictores deéxitoparalaCEIRenpacientesconlitosaniveldepolo inferior,Resorluetal.,enelmismoa˜no2012, promueven

elempleodeunnuevosistemadepuntuaciónparapredecir

losestadoslibresdelitiasisparalaCEIR.Dentrodelos

resul-tadosdeesteestudioencontramosquelosfactoresquese

asociaronconunamenortasadeéxito(estadolibrede litia-sis)fueron: longitud litiásica>20mm (p≤0.001), la carga litiásica(p=0.049),AIP<45◦(p=0.003),ylalocalizaciónde lito dentro delsistema colector, siendo los litos

localiza-dos a nivel de polo inferior los que presentaron menores

tasaslibresdelitiasisencomparaciónconaquellosquese encontraronanivelcálizmedioosuperior(78.4vs.92.7%, p=0.025),ylacomposicióndellito,siendoloslitosde estru-vitalosqueseasociaronaunamayortasadelitiasisresidual

encomparaciónconaquelloscuyacomposiciónfuede

cis-tina(tasadeestadolibredelitiasis:62.5vs.100%,p=0.01). Enesteestudioseconcluyequelospacientescongrancarga litiásica,litoscompuestosporestruvita,ylapresenciadeun AIPestrechonosoncandidatosidealesparalaCEIR17_.

EnlaactualidaddiversosestudiosdemuestranquelaCEIR

es un tratamiento alternativo y seguro, para la LEOCH e

inclusivelaNLPC,alcanzadotasaslibresdelitiasissimilares

aambosmétodos.Lasnuevas tecnológicasconla

elabora-cióndeureteroscopiosflexibles,yelempleodemateriales

denitinol,hanpermitidolograralcanzarlatotalidaddela

anatomía del sistema colector, permitiendo

procedimien-tos seguros hasta en el 90% de los pacientes. Un estudio

reciente, realizadopor Kilicarslan etal., en 2015, valora losfactoresanatómicosnofavorablescomoinfluenciaenel éxitodelaCEIRparaelabordajedelitosdepoloinferior.Fue unestudioprospectivo,incluyoa36pacientes,ysemidieron deformapreoperatoriamedianteurografíaexcretoraelAIP, laLIyelAI.Sedefiniólatasadeéxitoalseguimientoaun

mescomo unaclaramientocompleto (ri˜nón-uréter-vejiga)

medianteradiografíasimpledeabdomenytomografía

sim-plede abdomen según fuera necesario. Ensus resultados

reportaronqueeltama˜nopromediodeloslitosfuede10mm (rangode 5-35mm, p=0.825). Las tasas libres de litiasis deacuerdoa lascaracterísticas anatómicasdel polo infe-rioralprimermesdeseguimientofuerondel100%(n=17), 57.9%(n=11),90%(n=18),62.5%(n=10),90.5% (n=19) y 60%(n=9),paraaquellospacientesconAIP≥70◦,AIP<70◦, LI<3cm,LI≥3cm,AI≥5mmyAI<5mm,respectivamente. MientrasqueelAIPyelAIfueronasociadosconlatasade éxitoparalaCEIRparalitosdelpoloinferiorenelanálisis multivariado(p=0.003yp=0.046,respectivamente),soloel AIseencontrócomounfactorsignificativoalaplicarel aná-lisismultivariado(p=0.05).Ensusconclusionesmencionan queensuestudiosoloelAIdemostróunefectosignificativo enlatasadeéxitoparalaCEIReneltratamientodeloslitos delpoloinferior18,19_.

Entre las limitaciones observadas en nuestro estudio

encontramos que es un estudio retrospectivo. Otra

limi-tantefuequeseutilizaronlospuntosdecorte,yadescritos enpublicacionesporRoserluetal.,dondelatendenciaes considerarcomofactorconsignificaciónestadísticaparala tasalibredelitiasisunAIP<70◦,mientrasqueenelúltimo estudiocomentado(escritoporKilicarslanetal.)la determi-nanteanatómicaaconsiderarparaevitarlalitiasisresidual eslaalturainfundibular<5mm.

Ennuestroestudio,encomparacióndelosanteriormente

mencionados,observamosqueunAIP<70◦ poseeunriesgo 38vecesmayordelitiasisresidualennuestrapoblación(IC 95%:4.24-29.12)yqueeltama˜nolitiásico(>15mm)también esunadeterminanteaconsiderarparalastasasdeéxito pos-terioralaCEIR.Ybasadosenestoshallazgos,estasvariantes

anatómicasdelpoloinferiorpuedenserconsideradaspara

normarconductaseneltratamientodelitosendichazona.

Conclusiones

Laanatomíadelpoloinferiorposeecaracterísticaspropias dedichazona,quesonúnicasencomparaciónconelrestode laanatomíaintrarrenal,ydebendeserconsideradasparael manejodelitiasismediantecirugíaendoscópicaretrógrada.

Delosfactoresanatómicos estudiadosennuestroestudio,

el AIPinfluyó deforma significativaenel estado librede

litiasisenpacientes conlitosenpoloinferiorsometidos a ureteroscopiaflexible,ennuestrapoblación.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Financiación

Los autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a

caboeste estudio/articuloporparte deninguna

organiza-ciónpublicaoprivada.

Conflicto

de

intereses

ElDr.CarlosMartinezArroyopertenecealgrupode

consul-toríaporpartedelamarcaBAARD.

Elrestodelosautorespreviamentemencionados

decla-ramosquenoexisteninguntipodeconflictodeinterés.

Agradecimientos

Seagradecesuparticipacionyapoyoatodoslosintegrantes deestetrabajo.

Bibliografía

1.ClarkJY,ThompsonIM,OptenbergSA.Economicimpactof uro-lithiasisintheUnitedStates.JUrol.1995:154---60.

2.ScottR.Epidemiologyofstonedisease.BrJUrol.1985:57---60. 3.CurhanGC,RimmEB,WilletWC,etal.Regional variationin nephrolithiasisincidenceandprevalenceamongUnitedStates men.JUrol.1994:151---60.

4.DanpureCh.Geneticdisordersandurolithiasis.UrolClinNorth Am.2000:27---30.

5.JungersP.Litiasisurinaria.EMC.2004;(5-0495):1---7.

6.KarthaG,CalleJC,MarchiniGS,etal.Impactofstonedisease chronickidneydiseaseandqualityoflife.UrolClinNorthAm. 2013:40---50.

7.CanulG.Evaluaciónclínicadelalitiasisurinariaobservadaenel HospitalGeneralO’Horán,S.S.A.Yucatán:Universidad Autó-nomadeYucatán;1997.

8.OteroF,LugoA,DuránA.Lasenfermedadesrenalesenel Insti-tutoMexicanodelSeguroSocial(1982-1989).RevAsocMedInt Mex.1995;11:21---9.

9.GómezF,ReyesG,EspinosaL,etal.Algunosaspectos epidemio-lógicosdelalitiasisrenalenMéxico.CirCir.1984;52:365---72. 10.TiseliusHG.Epidemiologyand medicalmanagementofStone

disease.BJUInt.2003:91---100.

11.BusbyJE,LowRK.Ureteroscopictreatmentofrenalcalculi.Urol ClinNorthAm.2004;31:31---40.

12.VassarGJ,Chan KF,TeichmanJM,etal.Holmium:YAG litho-tripsy:Photothermalmechanism.JEndourol.1999;13:181---90. 13.TawfiekER,BagleyDH.Managementofupperurinarytract

cal-culiwithureteroscopictechniques.Urology.1999:53---60. 14.DoddamaniCD,TapanMG,RaghavW.Efficacyofflexible

fibreop-tic ureteroscopyand Holmium laserin retrograde intrarenal surgeryforcalycealcalculi.MJAFI.2011;67:217---20.

15.Barradas-Huervo E, Guzmán-Hernández F, Cortez-Betancourt R,et al.Experiencia inicialennefrolitotomía percutáneaen el Centro Médico Nacional 20de Noviembre. Rev Mex Urol. 2008;68:69---87.

16.ResorluB,OguzU,ResorluEB,etal.Theimpactof pelvicali-cealanatomyonthesuccessofretrogradeintrarenalsurgeryin patientswithlowerpolerenalstones.Urology.2012:79---80. 17.ResorluB,UnsalA,GulecH, etal.Anewscoringsystemfor

predictingstone-freerateafterretrogradeintrarenalsurgery: The«resorlu-unsalstonescore».Urology.2012;80:512---8. 18.GeavleteP,MultescuR,GeavleteB.Influenceofpyelocaliceal

anatomyonthesuccessofflexibleureteroscopicapproach.J Endourol.2008:22---30.

19.KilicarslanH,KaynakY,KordanY,etal.Unfavorableanatomical factorsinfluencingthesuccessofretrogradeintrarenalsurgery forlowerpolerenalcalculi.UrolJ.2015;12:2065---8.