REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR
PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR
INSTITUTO UNIVERSITARIO AVEPANE
DIPLOMADO DE SALUD OCUPACIONAL
AVANZADO PARA MEDICOS
Programa de tratamiento, Rehabilitación y Reinserción Social
del consumo de tabaco en el ámbito laboral para empresas
con 50 trabajadores o más
AUTORES:
DR. Eliú Torres CI: 9.869.680
DR. Karlheinz Boetticher CI: 6.082.119
DR. Hender Rangel CI: 9.954.194
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR
PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR INSTITUTO UNIVERSITARIO AVEPANE DIPLOMADO DE SALUD OCUPACIONAL AVANZADO PARA MEDICOS
ACTA EJECUTORIA DE LA PROPUESTA
En atención a lo dispuesto por el Instituto Universitario AVEPANE, quien suscribe, Coordinadora del Diplomado: ___________________________ y
Evaluador del informe:
Programa de tratamiento, Rehabilitación y Reinserción Social del consumo de tabaco en el ámbito laboral para empresas con 50
trabajadores o más
Presentado para optar como diplomante por las aspirantes:
AUTORES:
DR. Eliú Torres CI: 9.869.680
DR. Karlheinz Boetticher CI: 6.082.119
DR. Hender Rangel CI: 9.954.194
Habiendo examinado el presente informe, se decide que está aprobado.
En Caracas, a los nueve días del mes de Octubre del año dos mil diez.
________________ Coordinadora.
INDICE
INTRODUCCION ……… iv
CAPITULO I
1.1.- Planteamiento del Problema ………. 11.2.- Objetivo General ………. 3
1.3.- Objetivos Específicos ………. 3
1.4.- Justificación ………. 4
1.5.- Basamentos Legales y Teóricos ………. 5
CAPITULO II
2.1.- Operacionalización de los Objetivos Específicos ………. 42CAPITULO III
3.1.- Factibilidad ………..… 463.1.1.- Recursos Humanos ……… 46
3.1.2.- Recursos Técnicos ……… 47
3.1.4.- Recursos Financieros ……… 48 3.1.5.- Cronograma Tentativo ……… 49
CAPITULO IV
4.1.- Propuesta ……… 51 Introducción ……… 52 Encargados de la Ejecución ……… 54 Justificación ……… 56Descripción del Programa ……… 57
Situación de Amenaza ……… 60
Objetivos del Programa ……… 63
Metas ……… 64
Actividades ……… 65
Productos ……… 77
Población a ser atendida ……… 78
Tiempo de Ejecución ……… 78
Localización ……… 78
Estructura Organizativa ……… 79
Participación de la Comunidad Organizada ……… 81
Costos del Programa ……… 81
Fuentes de Financiamiento ……… 82
Sustentabilidad del Programa ……… 83
Cronograma de Generación de Productos por Fases y Objetivos ……… 84
Plan de Actividades ………... 87
Cronograma de Desembolso ……… 89
CAPITULO V
5.1.- Comentarios y Recomendaciones ……… 90INTRODUCCION
El tabaquismo es una adicción que requiere tratamiento tanto psicológico como psicofarmacológico y uno de cada dos fumadores muere por enfermedades relacionadas con el tabaco, y la mitad de esas muertes ocurre antes de los 60 años. Existe suficiente material que demuestra la relación del tabaco con el desarrollo de Cáncer del Pulmón y su vinculación directa en el desarrollo y agravamiento de patologías respiratorias como el asma, alveolitis alérgicas y bronquitis crónica ocupacional. El abuso de nicotina, causa ausentismo, problemas de seguridad, fricción con compañeros y adeudos a la organización en donde laboran estos trabajadores y trabajadoras. Por lo general esta adicción se acompaña por una disminución en el funcionamiento social y laboral, haciendo del trabajo un buen lugar para observar esta baja en el funcionamiento individual y para dirigirlo a un tratamiento apropiado. El consumo de tabaco no sólo resulta peligroso para el fumador, sino también para los no fumadores. El Tabaquismo pasivo e indirecto (TPI) constituye un riesgo especial para quienes trabajan en un ambiente cerrado. Se sabe que la cesación tabáquica es la medida más rápida y eficaz para modificar y prevenir esa evolución.
Es desde la consideración del tabaco como un “riesgo laboral” que puede generar un “daño derivado del trabajo” que en el ordenamiento jurídico venezolano se han venido previendo algunas medidas tendentes a “evitar o disminuir los riesgos derivados del trabajo” con relación al mismo. Desde
esta singular perspectiva es que normalmente se prohíbe fumar, tratando no sólo de disminuir el riesgo, sino sobre todo de eliminarlo por completo. Pero desvía la mirada ante la realidad cruel que la nicotina es una sustancia que crea adicción y convierte a quien la usa en un paciente adicto cuya base está sustentada en la compulsión y requiere del apoyo continuado, que le ofrezca la opción de restauración de su salud.
La Prevención Integral Social definida como el conjunto de acciones sistemáticas y permanentes, dirigidas a promover el desarrollo humano en lo personal, familiar, educativo, comunitario y laboral, a través de la reducción de los factores de riesgo y el fortalecimiento de los factores de protección. La Prevención Integral Social garantiza un Sistema Nacional de Prevención, Tratamiento, Rehabilitación Reinserción Social y Seguimiento del tráfico y Consumo de drogas incluyendo al tabaco a través de La Oficina Nacional Antidrogas en el marco del Plan Nacional Antidrogas y asegura la participación directa del soberano.
En este orden de ideas, los principales cambios del nuevo Plan Nacional Antidrogas 2008-2013 se cifran en el desarrollo de un rol protagónico y estratégico de los consejos comunales en el fortalecimiento de las políticas de reducción de la demanda y la oferta de drogas, con énfasis en la eliminación de los factores de riesgo, a través de la activación del Plan de Prevención y Protección Integral: “Sembrando Valores para la Vida 2007-2013”. Se asegura a la comunidad organizada que diagnostique una situación de amenaza como el tabaquismo en el ámbito laboral, la consecución de recursos para producir determinados bienes y servicios a
través de un programa capaz de satisfacer las necesidades o resolver la situación de amenaza.
El proceso de formulación de un programa o proyecto implica un esfuerzo para organizar y darle racionalidad, compatibilidad y coherencia a la acción, que involucra el manejo de técnicas de planificación. Para ello es necesario cumplir una serie de pautas que permitan organizar las ideas, precisar los objetivos, establecer las rutas de acción, diseñar un conjunto de actividades específicas y establecer criterios de evaluación. Por tanto el presente informe intenta diseñar un programa de tratamiento, rehabilitación y reinserción social de los trabajadores y trabajadoras que consumen tabaco en el ámbito laboral para empresas con 50 trabajadores o más, apegándose a la GUIA PARA LA FORMULACION DE PROGRAMAS Y PROYECTOS, que la Oficina Nacional Antidrogas dispuso para dicho fin.
Un programa de tratamiento, rehabilitación y reinserción social
del consumo de tabaco en el ámbito laboral debe formar parte de los
planes que todo Programa de Salud y Seguridad en el trabajo deben contener, dado que aborda un proceso peligroso, la adopción de decisiones eficaces con base en las necesidades sentidas de la masa laboral, para la prevención de accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales. Pero lo más importante es que beneficie no solo de manera indirecta a los expuestos pasivamente al humo del tabaco, al prohibir fumar en el ámbito laboral, sino que además beneficie de manera directa al adicto al poder ofrecer una alternativa de tratamiento con énfasis en la eliminación de los factores de riesgo.
CAPÍTULO I
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El consumo de tabaco no sólo resulta peligroso para el fumador, sino también para los no fumadores. El Tabaquismo pasivo e indirecto (TPI) constituye un riesgo especial para quienes trabajan en un ambiente cerrado. Pudiera en algunos casos el consumo de tabaco convertirse en el principal contaminante del aire interior de una oficina cuando no se colocan restricciones sobre su consumo. De hecho se conocen de reportes de la Organización Mundial de la Salud (1992), que en los países desarrollados el consumo de tabaco era el principal contaminante del aire interior y solía encontrarse a concentraciones mayores que las de otros contaminantes atmosféricos. Existe suficiente material que demuestra la relación del tabaco con el desarrollo de Cáncer del Pulmón y su vinculación directa en el desarrollo y agravamiento de patologías respiratorias como el asma, alveolitis alérgicas y bronquitis crónica ocupacional.
En Venezuela, el Cáncer de Pulmón ocupa el segundo cáncer con mayor mortalidad masculina, pero a diferencia de los demás canceres como el del Seno, Cuello Uterino y Próstata que pueden detectarse en tempranas etapas de su desarrollo con solo pesquicias, el del Pulmón lamentablemente
se detecta en etapas ya sintomáticas. El 80% de todos los tipos de cáncer que sufren los adultos son causados por factores externos, como malos hábitos o exposiciones indebidas a elementos peligrosos. En este caso, más que la pesquisa es la prevención la que funciona.
Pues bien, ha sido desde la consideración del tabaco como un “riesgo laboral” que puede generar un “daño derivado del trabajo” que en el ordenamiento jurídico venezolano se han venido previendo algunas medidas tendentes a “evitar o disminuir los riesgos derivados del trabajo” con relación al mismo. Sin embargo, la mayoría de las previsiones sobre tabaquismo en centros de trabajo promovidas con carácter previo a la Ley Orgánica del Trabajo parten de conceptuar al tabaco o al hábito de fumar como un riesgo para la seguridad en el trabajo cuando concurre con algunos equipos de trabajo o condiciones de trabajo. Es desde esta singular perspectiva que normalmente se prohíbe fumar, tratando no sólo de disminuir el riesgo, sino sobre todo de eliminarlo por completo. Pero desvía la mirada ante la realidad cruel que la nicotina es una sustancia que crea adicción y convierte a quien la usa en un paciente adicto cuya base está sustentada en la compulsión y requiere del apoyo continuado, que le ofrezca la opción de restauración de su salud.
1.2. OBJETIVO GENERAL
Diseñar un programa de tratamiento, rehabilitación y reinserción social de los trabajadores y trabajadoras que consumen tabaco en el ámbito laboral para una empresa con 50 trabajadores o más.
1.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Determinar el número de trabajadores y trabajadoras sensibilizados a dejar de fumar a través de un programa de tratamiento, rehabilitación y reinserción social del consumo de tabaco en el ámbito laboral para una empresa con 50 trabajadores o más.
- Diagnosticar el grado de dependencia a la nicotina de los trabajadores y trabajadoras a través de un programa de tratamiento, rehabilitación y reinserción social del consumo de tabaco en el ámbito laboral para una empresa con 50 trabajadores o más.
- Fortalecer las características positivas tanto del individuo como de su entorno a los fines de disminuir el consumo de tabaco existente en los trabajadores y trabajadoras a través de un programa de tratamiento, rehabilitación y reinserción social del consumo de tabaco en el ámbito laboral para una empresa con 50 trabajadores o más.
- Presentar propuesta de programa de tratamiento, rehabilitación y reinserción social del consumo de tabaco en el ámbito laboral para una empresa con 50 trabajadores o más.
1.4. JUSTIFICACIÓN
Es natural que el consumo de tabaco en los centros de trabajo se haya convertido en un problema creciente tanto para las empresas como para los trabajadores. Al nivel más básico, el consumo de tabaco supone un riesgo de incendio. Desde el punto de vista de la productividad, el tabaco es una distracción o una molestia, según el trabajador sea o no fumador. El consumo de tabaco es una causa importante de morbilidad en la población activa. Supone tanto una pérdida de productividad, en forma de pérdida de horas de trabajo por enfermedad, como una pérdida económica de los recursos de la compañía o empresa a causa del aumento progresivo de los costos relacionados con la salud. Además, el tabaco ejerce una interacción aditiva o multiplicativa con otros riesgos ambientales presentes en algunos centros de trabajo, incrementando significativamente el riesgo de muchas enfermedades profesionales.
Si la meta de una propuesta de salud laboral, es el prevenir enfermedades e incapacidades, el camino más efectivo para realizarlo es mediante el control del tabaquismo. Un programa de tratamiento, rehabilitación y reinserción social del consumo de tabaco en el ámbito laboral
debe formar parte de los planes que todo Programa de Salud y Seguridad en el trabajo deben contener, dado que aborda un proceso peligroso, la adopción de decisiones eficaces con base en las necesidades sentidas de la masa laboral, para la prevención de accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales, de conformidad con el numeral 7 del artículo 56 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, publicada en Gaceta Oficial N° 38.596 del 02 de Enero de 2007.
1.5. BASAMENTOS LEGALES Y TEÓRICOS
MAPEO DE LA LEGISLACIÓN ANTITABÁQUICA EN
VENEZUELA.
Los usos del tabaco y sus derivados y los efectos del tabaquismo han llegado a constituir un grave problema de Salud Pública y como tal debe abordarse desde la base triple de un Programa Gubernamental, un Programa de Investigación Científica y un Programa de Participación Social, todos los programas especialmente el gubernamental deben estar apoyados sobre una base legal.
En relación al TABAQUISMO como problema de Salud Pública, las bases legales específicas han tenido su apoyo en el carácter democrático que ha privado en nuestra Carta Magna o Constitución Nacional la cual desde sus comienzos en el Congreso de Angostura hasta el último texto de la República
Bolivariana de Venezuela, han sido diseñados para garantizar la vida de un individuo libre, sano y bien informado. Dentro de este contexto las legislaciones nacionales han tomado en cuenta el riesgo de exposición a las drogas para los jóvenes menores de edad; así pues la Ley del Deporte y la Ley de Protección del Menor contemplan en artículos específicos la prohibición del contacto de estas drogas con nuestra población de menor edad, prohibiendo la promoción, venta y consumo del tabaco en estas áreas y en las actividades deportivas.
El grupo de instrumentos legales específicos para la protección del venezolano contra el tabaquismo puede dividirse en tres sub grupos, al saber:
1. Decretos Presidenciales y de Consejos de Ministros,
2. Resolución de Instituciones Gubernamentales y Ministeriales, y 3. Ordenanzas del Régimen Municipal.
Todos estos instrumentos desde 1.978 hasta el 2.000 han servido para disminuir el consumo del cigarrillo en el país y han significado una decisión gubernamental para la protección del venezolano contra el factor de riesgo a la salud de mayor y creciente magnitud desde el pasado y para el presente y futuro de nuestra sociedad.
Al dar un vistazo a la tabla de prevalencia para adultos se encuentra la demostración fehaciente de la fortaleza de todo el conjunto legal en la
disminución de los porcentajes de prevalencias. En realidad no se ha logrado un cuerpo de Ley a pesar de 2 intentos; el 1ro. en la década del 80 titulado "Ley de Protección de la Salud del Venezolano Contra el
Tabaquismo" y el 2do. en la década pasada titulado: “Ley para el Control de la Producción, Venta, Promoción y Consumo del Tabaco". Ambos
proyectos de leyes promovidos por la Comisión de Salud del Congreso fueron introducidos, admitidos y aprobados en la primera discusión pero por distintas razones no pasaron a la 2da., discusión y en consecuencia en la actualidad las únicas bases legales disponibles para la defensa de la salud del venezolano lo constituyen; los Decretos Presidenciales, Las Resoluciones Gubernamentales incluyendo Ministerios y las Ordenanzas Municipales a las cuales se hará referencia.
En la actualidad la Organización Mundial de la Salud (OMS) fundamentada en criterios de Salud Pública, proyecta un instrumento legal universal para lograr el compromiso de los Estados Miembros sobre medidas básicas, llamado Convenio Marco de Lucha Antitabáquica, destinado a disminuir a nivel mundial, el consumo de tabaco, toda vez que el tabaquismo es el responsable actual de la muerte de 4 Millones de personas anualmente, es decir 1 cada 8 segundo y en las próximas 2 décadas las estimaciones asumen pérdidas de la vida de 10 Millones de las cuales el 70% corresponderá a países sub desarrollados. Esta tarea es ahora prioritaria y los Estados que adquieran este compromiso deben basar sus instrumentos legales de acuerdo al instrumento marco de la OMS.
Corresponde a esta información:
1. mencionar uno por uno cada uno de estos instrumentos y
2. hacer un análisis sucinto de sus beneficios en la reducción del consumo del tabaco del venezolano.
I. DECRETOS PRESIDENCIALES Y DE CONSEJOS DE
MINISTROS.
La primera resolución de Consejos de Ministros, tomada por el Presidente de la República el año 78 fue la "PROHIBICIÓN DE FUMAR EN
REUNIONES DE CONSEJOS DE MINISTROS Y LAS DE ALTO GOBIERNO".
Esta decisión fue anunciada en prensa por el Presidente de la República justificándola por haber recibido de un grupo de científicos venezolanos un informe sobre los daños a la salud provocados por el cigarrillo y convirtió a estas reuniones en "LIBRES DE HUMO DE TABACO" como se dice hoy día, el primero en Latinoamérica. Correspondió esta primera medida a la presión científica generada por médicos de la especialidad respiratoria.
1.- El primer decreto publicado en Gaceta Oficial Nº 2.309 del 14-09-78 fue la Ley de Impuestos sobre Cigarrillos y Manufacturas del Tabaco, mediante el cual:
1.2.A- se eleva el impuesto sobre cigarrillos al 45% de precio de venta al público y los tabacos y picaduras al 30%,
1.2.B- en su artículo 16, obliga a publicar la Advertencia en letra no menores de 2 mm., de que "SE HA DETERMINADO QUE EL FUMAR
CIGARRILLOS ES NOCIVO PARA LA SALUD".
Constituyó esta medida un respaldo consecuente del gobierno venezolano a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Pone a Venezuela, entre los países Latinoamericanos en una posición pionera; posición que se mantiene hasta el presente. Las compañías publicitarias se encargaron de idear todo tipo de imagen escrita o verbal para que esta advertencia fuera lo más imperceptible posible.
2. El 27 de Agosto de 1.979 se decreta la Reforma Parcial del reglamento anterior y se publica el reglamento a esta ley el cual en su artículo 66 especifica la separación de áreas para fumadores en las unidades de transportes públicos, en locales cerrados, áreas deportivas, sala de esperas, cines, hospitales, etc. Esta medida tuvo efecto en las áreas del transporte urbano sin embargo, no fue así en los otros espacios de utilización pública debido a que nacionalmente no se contaba con la experiencia y las capacidades necesarias para conducir esta medida al terreno de la realización práctica. Así pues todo el texto del Artículo Nº 67 de la página 7 de esta Gaceta, no pudo ser utilizado en su totalidad sino parcialmente donde las condiciones le dieron más fácil viabilidad.
3. El Decreto Nº 849 de la Gaceta Oficial Nº 32.116 del 21-11-80 prohíbe la transmisión televisora de toda publicidad comercial que induzca directa o indirectamente al consumo del cigarrillo y demás productos derivados de la manufactura del tabaco.
Este Decreto fue realmente una acción valerosa del gobierno nacional a un alto costo político ya que las compañías publicitarias vaciaron todo el veneno concentrado en el poder de sus recursos económicos contra el gobierno. Por otro lado los grandes intereses beneficiados de la publicidad del tabaco y los licores derivaron sus programas hacia la prensa escrita en todos los estilos, las vallas publicitarias y la gran difusión en los espacios interiores de bares, restaurantes, oficinas, etc., repartiendo gratuitamente todas las marcas de sus últimas ofertas de cigarrillos. Además se crearon para la televisión unas series de modelos de promoción de cigarrillos camuflageando la promoción indirecta.
4. El Decreto Nº 996 de 1.981 prohíbe la transmisión por la Estación de Radiodifusora Sonora, de toda publicidad comercial que induzca directa o indirectamente al consumo de cigarrillos y demás derivados del tabaco. La naturaleza de este medio dificulta los trucos para burlar el Decreto como sucedió con la televisión. Sin embargo en lo que se refiere al alcohol se han presenciado muchas formas para inducir al ciudadano indirectamente a consumir alcohol.
5. Gaceta Oficial Nº 32.271 del 16 de Julio de 1.981. Materia: Art. 1 y 2. Aumento de impuestos sobre cigarrillos, importados o nacionales (50%) y
tabaco y picaduras (35%). Este Decreto tuvo efectos favorables, económicos por el aumento de los ingresos al fisco y por la disminución del consumo percapita de tabaco por el venezolano.
II. RESOLUCIONES DE INSTITUCIONES
GUBERNAMENTALES:
MINISTERIOS E INSTITUTOS AUTÓNOMOS.
1. Gaceta Oficial Nº 33.098 del 06 de Noviembre de 1.984, publicando la Resolución Nº 7 del 23- 10-84 del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, estableciendo el Programa Nacional Antitabáquico y las 3 estructuras: Comité Ejecutivo, Consejo Nacional y Unidad de Apoyo Técnico, encargada de desarrollar el Programa Antitabáquico. Esta resolución oficializa la existencia de un Programa Antitabáquico, reconoce al tabaco como un problema de Salud Pública y establece un presupuesto para el funcionamiento de una Unidad de Apoyo Técnico de carácter multidisciplinario integrada por: Epidemiólogos, Psicólogos, Sociólogos, Comunicadores Sociales y Personal de Secretaria.
Esta resolución realiza las aspiraciones de un grupo de sanitaristas de la Sociedad Venezolana de Tisiología y Neumonología, llevadas en el año
1.973 al Ministro de Sanidad para solicitar una posición oficial para el establecimiento de un programa contra el hábito de fumar. El único recurso presupuestario solicitado fue para el pago de honorarios y gastos de funcionamientos de la Unidad de Apoyo Técnico. Esta Unidad estuvo concebida con un carácter multidisciplinario de acuerdo a las características de los efectos sobre la salud física, mental y social del tabaquismo. Coincidiendo con este primer hecho oficial y sus recursos, se procedió a realizar la Primera Encuesta Epidemiológica Sobre Las Características del Hábito de Fumar en Venezuela, con una metodología de alta seguridad técnica y siguiendo los diseños de la Organización Mundial de la Salud a través de la Unión Internacional Contra el Cáncer. Para este momento solo se contaba el conocimiento de las características del hábito de fumar para la ciudad de Caracas hechos el año 1.970 por la Oficina Sanitaria Panamericana con un estudio global con las otras capitales latinoamericanas a raíz de las recomendaciones de la Asamblea General de la OMS de 1.970. A partir de esta encuesta se vienen realizando periódicamente encuestas de la Zona Metropolitana de Caracas (5 en total) y en todo el país nacional (3 en total). El objetivo de estas encuestas es el de conocer los comportamientos del venezolano, sus creencias y sus actitudes frente al hábito de fumar.
Los últimos estudios han comprendido encuestas especiales para la clasificación del grado de adicción nicotínica de los fumadores.
2. 1.985. Resolución del Instituto Venezolano del Seguro Social, prohibiendo fumar en las instalaciones administrativas y de atención médica. El IVSS pasó a formar parte del Comité Ejecutivo de la Lucha Antitabáquica.
3. 1.987. Resoluciones de prohibición de fumar y vender cigarrillos y productos derivados del tabaco en:
1) Instituto nacional de Capacitación y Educación (INCE): aulas y áreas administrativas y 2) Congreso de la República: Prohibición de fumar durante las sesiones del Soberano Cuerpo.
4. Gaceta Oficial Nº 33.390 del 15 de Enero de 1.986. Materia: Normas destinadas a mejorar la eficiencia y productividad de la Atención Médica. Norma Nº 16. Prohibición de fumar dentro de los establecimientos asistenciales.
Este fue la Primera Resolución del Ministerio de Sanidad prohibiendo fumar en las instalaciones de Salud. Como no se instrumentó debidamente tuvo poco efectos y aún hoy las instituciones de salud están lejos de convertirse en instituciones libres de humo de tabaco.
5. Resolución Nº G: 1.203 del 26 de Octubre de 1.988. Materia: Prohibición de fumar en Instalaciones Administrativas, Hospitales adscritos al Despacho, Casa de Salud, Sanatorios, Ambulatorios, Medicaturas Rurales y cualesquiera otros establecimientos de Salud dependientes del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Este aparte merece los mismos comentarios del aparte anterior.
6. Gaceta Oficial Nº 267.875 del 02 de Diciembre de 1.988. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social y Ministerio de Educación. M.S.A.S. Nº G:330 y M.E. Nº 1.201 (01-12-88). Art. 1 y 2. Prohibición de fumar en planteles educativos tanto públicos como privados y en las instalaciones administrativas del M.E.
Los mismos comentarios referente a la implantación de las medidas decretadas en una resolución para el M.S.A.S (Ministerio de Sanidad y Asistencia Social) cabe a las del M.E.( Ministerio de Educación) y este decreto tuvo sin duda mucha importancia pero su cumplimiento dejó mucho que desear hasta el sol de hoy.
7. Gaceta Oficial Nº 34.341 del 07 de Noviembre de 1.989. Materia: Resoluciones del Ministro de Transporte y Comunicaciones suspendiendo el permiso para operar por un lapso de 24 horas a las siguientes televisoras comerciales: Venevisión, RCTV y Televen por violación del Decreto Nº 849. Esta medida fue tomada después de haber realizado una encuesta en el Área Metropolitana donde se solicitaba a la comunidad su opinión sobre un nuevo tipo de promoción indirecta de cigarrillos camuflageados en otros productos manteniendo las características secundarias idénticas de tal forma que el público fácilmente se daba cuenta de que se trataba de promover una determinada marca de cigarrillos. Constituía esta promoción una burla a las autoridades, a la comunidad y a la inteligencia del hombre común y corriente y así fue interpretado por la comunidad y la comunidad solicitó en la encuesta mencionada el cierre de estas televisoras. El gobierno al tomar esta medida rectificó la necesidad sentida por la población.
8. Gaceta Oficial N° 34.844 del 19 de Noviembre de 1.991. Resolución conjunta de los Ministerios de Sanidad y Asistencia Social, Transporte y Comunicaciones y Ambiente y Recursos Naturales Renovables. Materia: Prohibición de fumar en las aeronaves durante los vuelos comerciales que cubre rutas nacionales. A partir de este año las aeronaves venezolanas ofrecieron a sus pasajeros un ambiente libre de humo de tabaco y se suspendió para siempre el permiso de fumar en la parte posterior de la nave como se acostumbraba desde años atrás, exponiendo a los niños a veces enfermos al humo de cigarrillo evitándose de este modo severas complicaciones en personas de todas las edades especialmente niños, quienes se veían obligados por razones de cupos a tolerar durante una hora o más un ambiente sobrecargado de humo de tabaco.
9. Resolución Nº 0102 del 03 de Junio de 1.996 del Ministerio de Desarrollo Urbano (MINDUR). Materia: Prohibición de fumar en lugares de uso común (Oficinas, Salas de Esperas, Bibliotecas, Ascensores, Salas de Conferencias, Baños, Pasillos y Áreas de trabajo común de (MINDUR). La importancia de esta resolución reside en los considerandos de la institución donde enfatiza la necesidad de mantener un ambiente sano y contar los sitios de trabajos seguros y confortables además de los daños a la salud ocasionados por el hábito tabáquico.
10. Resolución del M.S.A.S. (Ministerio de Sanidad y Asistencia Social) del 19 de Noviembre de 1.996 Gaceta Oficial Nº 36.089. Ubicando el Programa Nacional Antitabáquico dentro del conjunto de unidades programáticas que constituyen la dirección del programa de Salud de la Dirección General Sectorial de Salud denominándose: Programa Nacional
Tabaco o Salud. Esta Resolución deja establecidas las mismas estructuras funcionales desde 1.984 pero modifica la composición de las mismas ampliándolas con un número mayor de organismos tanto del sector oficial como institucional no gubernamental.
11. Resolución N° 243 del 19 de Junio de 2000 del Ministerio de Salud y Asistencia Social, Gaceta Oficial N° 314.201, prohibiendo fumar en todas las áreas de la salud, tanto del sector público como privado.
III. ORDENANZAS MUNICIPALES: ALCALDÍAS
El Régimen Municipal recuperó en el país su valor como el representante más inmediato de la unidad comunitaria del territorio y en consecuencia los consejos municipales de mayor edad tomaron sus decisiones políticas frente al tabaquismo. 1.990. Decreto Nº 7 de la Alcaldía de Caracas, Distrito Federal, Municipio Libertador: Prohibiendo fumar cigarrillo, picaduras y otros derivados del tabaco, tanto en las áreas administrativas como asistenciales:
1) En los Servicios de Salud Municipales. 2) Dentro de las instalaciones educativas.
3) Dentro de las unidades de transporte público.
4) Instalaciones que sirven a la preparación y expendio de alimentos. 5) En las dependencias administrativas de la Alcaldía.
Artículo 2º. “En los restaurantes se establecerán áreas o zonas separadas
para No Fumadores equivalente por lo menos al 50% de los espacios destinados para los comensales.”
Una demanda de nulidad de este Decreto, salió de inmediato de las compañías tabacaleras quienes utilizaron a un grupo de abogados de reconocido prestigio nacional.
La Corte Suprema de Justicia aceptó la demanda y finalmente falló contra el Proyecto de Ley propuesto por el Consejo Municipal de Caracas.
El Consejo Municipal del Municipio Baruta (Área Metropolitana) del Estado Miranda, emitió una ordenanza con el objeto de limitar en los restaurantes las áreas de los fumadores para que los no fumadores pudieran disponer de la mitad de estas áreas, esta ordenanza ha tenido buena acogida aunque un porcentaje de las áreas no corresponde a lo estipulado por la ordenanza y además por que la disposición del personal de estos restaurantes, no están preparado culturalmente para conocer el gran alcance de los beneficios a la salud que el cumplimiento de esta ordenanza significa y persiste aún un grado de complacencia con los esquemas antiguos de mal comportamiento conductual que no favorece la mejor aplicación en la práctica de estas.
En la actualidad una nueva esperanza se abre en este nuevo milenio, gracias a una posición honesta, decidida, madura e irreversible de la Organización Mundial de la Salud (OMS), bajo el liderazgo de la Dra. Gro Harlem Brundland al enfocar sus mayores esfuerzos hacia el logro de un Convenio Marco para la Lucha Antitabáquica, que obligue a los 191 Estados Miembros del Mundo actual, a adoptar y cumplir unas series de medidas básicas consideradas mediante dilatadas y estudiosas investigaciones a disminuir el consumo de tabaco en el mundo para impedir que los próximos 20 años del milenio, las víctimas del tabaco asciendan a los 10 Millones anuales.
A pesar de los avances en la lucha contra el tabaco logrados durante los últimos 22 años no cabe duda que los requerimientos del Convenio Marco mejoraran aún más la calidad del sustratum legal de Lucha Antitabáquica.
La LEY ORGÁNICA DEL TRABAJO de la República de Venezuela Gaceta Oficial N° 5.152 de fecha 19 de junio de 1997, De la Higiene y Seguridad en el Trabajo establece:
Artículo 236. “El patrono deberá tomar las medidas que fueren necesarias
para que el servicio se preste en condiciones de higiene y seguridad que respondan a los requerimientos de la salud del trabajador, en un medio ambiente de trabajo adecuado y propicio para el ejercicio de sus facultades físicas y mentales.”
Artículo 237. “Ningún trabajador podrá ser expuesto a la acción de agentes
físicos, condiciones ergonómicas, riesgos sicosociales, agentes químicos, biológicos o de cualquier otra índole, sin ser advertido acerca de la naturaleza de los mismos, de los daños que pudieren causar a la salud, y aleccionado en los principios de su prevención.”
Si se parte de conceptuar al tabaco o al hábito de fumar como un riesgo para la seguridad en el trabajo cuando concurre con algunos equipos de trabajo o condiciones de trabajo. Es desde esta singular perspectiva que normalmente se prohíbe fumar, tratando no sólo de disminuir el riesgo, sino sobre todo de eliminarlo por completo.
De igual manera la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (Gaceta Oficial N° 38.236 del 26 de julio de 2005), estable en:
Capítulo I Del Objeto y Ámbito de Aplicación de esta Ley,
Artículo 1.
El objeto de la presente Ley es:
1. Establecer las instituciones, normas y lineamientos de las políticas, y los órganos y entes que permitan garantizar a los trabajadores y trabajadoras, condiciones de seguridad, salud y bienestar en un ambiente de trabajo adecuado y propicio para el ejercicio pleno de sus facultades físicas y mentales, mediante la promoción del trabajo
seguro y saludable, la prevención de los accidentes de trabajo y las enfermedades ocupacionales, la reparación integral del daño sufrido y la promoción e incentivo al desarrollo de programas para la recreación, utilización del tiempo libre, descanso y turismo social.
2. Regular los derechos y deberes de los trabajadores y trabajadoras, y de los empleadores y empleadoras, en relación con la seguridad, salud y ambiente de trabajo; así como lo relativo a la recreación, utilización del tiempo libre, descanso y turismo social.
Artículo 53 Derechos de los Trabajadores y las Trabajadoras.
Los trabajadores y las trabajadoras tendrán derecho a desarrollar sus labores en un ambiente de trabajo adecuado y propicio para el pleno ejercicio de sus facultades físicas y mentales, y que garantice condiciones de seguridad, salud, y bienestar adecuadas. En el ejercicio del mismo tendrán derecho a:
4. No ser sometido a condiciones de trabajo peligrosas o insalubres que, de acuerdo a los avances técnicos y científicos existentes, puedan ser eliminadas o atenuadas con modificaciones al proceso productivo o las instalaciones o puestos de trabajo o mediante protecciones colectivas. Cuando lo anterior no sea posible, a ser provisto de los implementos y equipos de protección personal adecuados a las condiciones de trabajo presentes en su puesto de trabajo y a las labores desempeñadas de acuerdo
a lo establecido en la presente Ley, su Reglamento y las convenciones colectivas.
Artículo 54 Deberes de los Trabajadores y las Trabajadoras Son deberes de
los trabajadores y trabajadoras:
14. “En general, abstenerse de realizar actos o incurrir en conductas que puedan perjudicar el buen funcionamiento del Régimen Prestacional de Seguridad y Salud en el Trabajo”.
El 26 de junio del 2009, se crea el Fondo Nacional Antidroga, mediante Decreto N° 6.778, publicado en la gaceta Oficial N° 39.21 de fecha 01 de julio del 2009, como órgano técnico financiero para el cumplimiento de las políticas y estrategias del estado, enmarcadas en el Plan Nacional Antidrogas 2009-2010, el cual a través de la Oficina Nacional Antidrogas
(ONA) como órgano rector, se encargará de financiar los planes, programas
y proyectos en materia de la lucha contra las drogas; con cargo a los aportes previstos en los artículos 96 y 97 en la Ley Orgánica Contra el Trafico Ilícito y el Consumo de Sustancias Estupefacientes y psicotrópicas (LOCTICSEP) su reglamento.
En tal sentido, el Fondo nacional Antidrogas es el encargado de realizar los procesos concernientes a la evaluación, financiamiento, control e inspección de los planes, programas y proyectos en materia de la lucha contra las drogas. Para ello la ONA diseño una Guía para la Formulación de Programas y Proyectos de Protección Integral a ser financiados por los
Fondos de promoción Social y Protección Social del País, con el propósito de establecer los parámetros técnicos, métodos e instrumentos que estandaricen los procesos de programación de los programas y proyectos dirigidos a garantizar la atención integral de todos los venezolanos y venezolanas, y las acciones en pro de le Prevención Integral Social en materia de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas, alcohol y Tabaco. Es esa guía la que brinda los parámetros estructuras de la propuesta que motiva este informe.
El presupuesto del proyecto deberá estar ajustado al cincuenta (50%) del uno (1%) de la ganancia neta anual liquidada ante el Fondo Nacional Antidrogas en el ejercicio fiscal anterior que cerro.
Ahora bien, desde la perspectiva estrictamente laboral, lo cierto es que el bien jurídico protegido no es tanto la salud del trabajador fumador como de manera directa la salud del trabajador expuesto a TPI (Tabaquismo Pasivo
e Indirecto). Y, en este punto, la justificación de la Ley vuelve a ser diáfana,
por cuanto en su Exposición de Motivos dice que “hay evidencias científicas de que el humo del tabaco en el ambiente (consumo pasivo o involuntario de tabaco) es causa de mortalidad, enfermedades y discapacidad”. La Agencia Internacional de Investigación del Cáncer de la OMS ha determinado que la exposición al aire contaminado con humo del tabaco es carcinogénica en los seres humanos”. Partiendo de esta premisa, se concluye que el derecho de la población no fumadora a respirar aire no contaminado por el humo del trabajo prevalece sobre el de las personas fumadoras.
De alguna forma, evidentemente se coloca ante un riesgo para la salud del trabajador que no es específicamente laboral. Así pues, frente a este riesgo inespecíficamente laboral que parte del hecho de que a priori el trabajador que no fuma no tiene normalmente la capacidad de escoger entre trabajar con un fumador o con un no fumador. Es por ello por lo que resulta tan importante que la Ley haya hecho prevalecer de modo casi absoluto el derecho al trabajo seguro y saludable sobre cualquier otro condicionante socio cultural o incluso económico.
En todo caso, no cabe duda que la Ley “sufre” de una fijación “excesiva” en la protección del trabajador expuesto a TPI (Tabaquismo
Pasivo e indirecto). Y se dice que “excesiva” por cuanto, como se tendrá la
oportunidad de señalar posteriormente, se ha dejado de proteger al trabajador-fumador, en el sentido de que no se aborda de manera adecuada la situación de este último trabajador en cuanto trabajador “enfermo” (en virtud de su dependencia del tabaco).
NICOTINA Y TABAQUISMO
El tabaquismo es un proceso complejo en el que influyen factores psicológicos, farmacológicos y sociales. El tabaquismo es un hábito, de fuerte arraigo, que llega a formar parte de la identidad de las personas fumadoras y por tanto, no resulta fácil de modificar. Además de ser un hábito, el tabaquismo es una forma de drogodependencia. La nicotina, principio activo del tabaco, es una droga adictiva y como tal, tiene las
características de otras drogas: tolerancia, dependencia farmacológica y psicológica, y síndrome de abstinencia.
La nicotina es la droga principal que tiene la facultad de estimular ciertas substancias químicas cerebrales (la dopamina que da sensación de bienestar) que dan origen a la adicción, activa las glándulas suprarrenales generando hormonas que someten el corazón a un mayor esfuerzo, incrementando la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca. Los alquitranes son tóxicos y provocan entre otros efectos la obstrucción de los capilares y vasos sanguíneos, origen del dolor de cabeza y reducción de la capacidad de concentración mental, así como de la obstrucción de las vías circulatorias origen de las afecciones coronarias y circulatorias.
El monóxido de carbono inhalado diluye el oxígeno de las células de la sangre privando al corazón, cerebro y resto del cuerpo de este elemento imprescindible para la oxigenación y la restauración de las funciones celulares. La concentración del tabaco provoca en mucosas y tejidos un olor desagradable que afecta al gusto y al olfato provocando mal aliento y reseca y arruga la piel y cabellos.
De la multitud de substancias químicas que llegan al cuerpo para inhalación de humo de tabaco, se han detectado venenos como el cadmio, el cianuro y el arsénico y más de 40 compuestos conocidos que son claramente tóxicos y cancerígenos.
La nicotina se distribuye rápidamente en la sangre y en los tejidos. Además, actúa sobre el sistema cardiovascular y sobre el sistema gastrointestinal. Es la acción de la nicotina la responsable de la dependencia, dado que es el sistema encargado de regular las sensaciones placenteras en nuestro organismo. En definitiva, al incrementar la sensación de placer, el individuo presenta una avidez por la administración de dicha sustancia (nicotina), lo que explicaría también el porqué del síndrome de abstinencia en su ausencia. El síndrome de abstinencia puede causar una sintomatología: nerviosismo, irascibilidad, agresividad, cansancio, ansiedad, vértigos, dificultad de concentración, trastornos del sueño y alteraciones del apetito. La mayoría de estos síntomas se manifiestan con mayor intensidad entre las 24 y 48 horas después de dejar de fumar y paulatinamente van disminuyendo en las semanas siguientes.
En los adultos los efectos del humo ambiental se manifiestan en dolencias pulmonares, asmáticas y cardiovasculares de diversa índole. Además, las personas con problemas de asma, bronquitis, enfermedades cardiovasculares, resfriados o alergias, padecen considerablemente al agravarse estas afecciones con la exposición a la emisión del humo. La exposición involuntaria al humo de tabaco en el medio ambiente está generando un grave problema de salud. El tabaquismo pasivo supone un riesgo para las personas no fumadoras que han de permanecer y compartir espacios con otras personas fumadoras.
Hace ya algún tiempo que pudo demostrarse que la inhalación del humo de tabaco ambiental no solo producía simples molestias sino que contribuía a la aparición de una serie de problemas graves para la salud.
El humo del tabaco contiene alrededor de 4.500 componentes químicos cuya toxicidad y carcinogénesis se ha podido comprobar, de los cuales al menos 50 han demostrado ser carcinógenos. Los no fumadores o fumadores pasivos, están expuestos a estos componentes tóxicos emitidos en el humo de tabaco de las personas que fuman. Al quemar productos derivados del tabaco se producen tres fuentes principales de humo: el humo de la corriente principal, que es aspirado por el fumador a través de la boquilla del cigarrillo, el humo de la corriente lateral o secundaria, que queda en el aire mientras el cigarrillo se consume espontáneamente y el humo exhalado a la atmósfera por los fumadores. El humo de tabaco ambiental está compuesto por el 85% del humo de la corriente lateral y solo el 15% restante corresponde al humo exhalado por el fumador. El impacto del humo de tabaco ambiental sobre la morbi-mortalidad humana es dos veces mayor que el impacto producido por el conjunto de contaminantes ambientales reconocido como tóxicos y que son objeto de control por las autoridades del medio ambiente.
Está demostrado que la corriente de humo lateral contiene mayores cantidades de compuestos carcinogénicos que el humo de la corriente principal. Así la pro porción de nicotina y de alquitrán es tres veces más elevada en la corriente secundaria, y la de óxido de carbono, cinco veces más. Esta corriente secundaria es la que va a afectar a las personas no fumadoras que conviven con los fumadores activos.
La OMS define al tabaquismo como una enfermedad adictiva crónica que evoluciona con recaídas. La nicotina es la sustancia responsable de la adicción, actuando a nivel del sistema nervioso central. Es una de las drogas
más adictivas (con más “enganche”), aún más que la cocaína y la heroína. Por ello es importante saber que aunque el 70% de los fumadores desean dejar de fumar, de ellos sólo el 3% por año lo logran sin ayuda.
Otras definiciones más amplias “…es una enfermedad contagiosa, adictiva, sistémica y crónica, secundaria al consumo de tabaco, que salvo excepciones, comienza en la adolescencia. Presenta una compleja patogenia y una evolución progresiva, con posibles ciclos o alternancias (abstinencia/recaída/abstinencia permanente), es invalidante y provoca enfermedades letales, dando lugar a un elevado costo humano y socio sanitario. Es de difícil manejo, aunque se pueden aplicar subsidiariamente eficaces medidas preventivas y terapéuticas en los diferentes aspectos de la enfermedad…” (23)
El Tabaquismo es una adicción ya que cumple con las siguientes características:
• Conducta compulsiva, repetitiva.
• No poder parar aún sabiendo el daño que causa.
• Tolerancia: cada vez se necesita más sustancia para conseguir el mismo efecto.
• Síndrome de abstinencia: aparición de síntomas que causan disconfort cuando disminuye o cesa el consumo.
Como en todas las adicciones se encuentran presentes factores biológicos, psicológicos y sociales (predisposición genética, personalidad vulnerable, modelos identificatorios, presión de los pares, etc).
GRADO DE ADICCIÓN
La medición del grado de dependencia física que los fumadores tienen por la nicotina es una de las determinaciones de mayor trascendencia dentro del examen clínico del tabaquismo. El test de Fagerström ha demostrado ser la herramienta más útil entre las que se dispone en el momento actual para medir dicho grado de dependencia. Otros test fueron desarrollados pero, sin duda, éste ha sido el más universalmente utilizado y el que mejores parámetros de calidad ha demostrado tener.
Se trata de un test de seis preguntas con respuestas múltiples. Dependiendo de la respuesta que cada fumador a cada una de las preguntas se obtiene una determinada puntuación. Al sumar los puntos ganados en cada una de las cuestiones se obtiene una puntuación total que oscila entre 0 y 10 puntos. La valoración del test, no sólo servirá para conocer el grado de dependencia física que el fumador tiene por la nicotina, sino que también puede ser utilizado con fines pronósticos y de indicación terapéutica. La valoración se hace de acuerdo con el siguiente esquema:
De 0 a 1 puntos el grado de dependencia física es muy bajo. Aproximadamente sólo el 20% de los fumadores obtienen esta puntuación. De 2 a 3 puntos lo obtienen el 30% de los fumadores y muestra un grado de dependencia bajo. La utilización del tratamiento farmacológico para dejar de fumar en este grupo de pacientes es útil.
De 4 a 5 puntos indica moderado grado de dependencia física por la nicotina y un riesgo significativo de padecer enfermedades asociadas al consumo del tabaco.
Aproximadamente el 30% de los fumadores tienen esta puntuación y en sus intentos de abandono de consumo de tabaco deberían utilizar tratamiento farmacológico.
Los fumadores con 6 ó 7 puntos padecen alto grado dependencia física y tienen un elevado riesgo de padecer enfermedades asociadas al consumo del tabaco. El 15% de los fumadores obtienen esta puntuación. Es imprescindible que utilicen tratamiento farmacológico para dejar de fumar cuando realicen un serio intento de abandono del mismo.
De 8 a 10 puntos indican grado extremo de dependencia. El 5% de los fumadores obtienen esta puntuación y su riesgo de desarrollar enfermedades asociadas al consumo del tabaco es muy elevado.
Resumiendo, el test de Fagerström es la herramienta más útil para medir el grado de dependencia física por la nicotina. Además, puede ser empleado con fines pronósticos y terapéuticos.
GRADO DE MOTIVACIÓN PARA DEJAR DE FUMAR
Etapas de cambio. Todos los fumadores atraviesan por diversos
grados de motivación que van desde no tener ninguna intención de dejar de fumar hasta estar completamente decidido a ello. Se pueden considerar a los pacientes, según los siguientes grados de motivación:
• NO PREPARADOS
Pacientes que no han considerado hasta el momento el abandono del tabaquismo.
• PREPARABLES
Pacientes que ya están pensando en la posibilidad del abandono aunque todavía tienen una gran ambivalencia.
• PREPARADOS
Pacientes que ya han decidido cambiar su conducta.
Estas son las etapas de cambio por las que un paciente pasa en su proceso hacia el abandono del tabaquismo, no siempre cumpliéndose en este orden.
A) Etapa de pre-contemplación: los fumadores no conocen o no
consideran tener problemas con la adicción y no contemplan la posibilidad cierta de dejar de fumar.
B) Etapa de contemplación: los fumadores reconocen tener un
problema físico o psíquico causado por la adicción pero se muestran ambivalentes ante la decisión de cambio.
C) Etapa de preparación: la ambivalencia se va transformando en
determinación para cambiar y aparece un plan de dejar de fumar. D) Etapa de acción: el fumador puede entrar en acción y modificar su
conducta respecto de su adicción.
E) Etapa de mantenimiento: la persona desarrolla estrategias para
mantenerse sin fumar.
F) Etapa de recaída: el adicto vuelve a fumar, hecho altamente
frecuente como parte del proceso de recuperación.
La recaída es parte de este proceso, y debería tomarse como aprendizaje para nuevos intentos de cesación. Cabe destacar que los antecedentes de logros de cesación del paciente son muy importantes: cuantos más intentos se hayan realizado, más cerca se está del abandono definitivo.
Existe amplia experiencia clínica a nivel mundial de la utilización de este modelo teórico para la evaluación de la motivación para dejar de fumar y la adecuación de las intervenciones acorde a dichas “etapas de cambio”. Tal es su difusión, que al menos 16 guías de prácticas clínicas revisadas, provenientes de diversos lugares del mundo, recomiendan este marco teórico para la evaluación de la motivación y el abordaje terapéutico.
INTERVENCIONES EN EL TRATAMIENTO
ANTI TABÁQUICO
La enfermedad del tabaquismo puede definirse como un síndrome de daño multisistémico, lentamente progresivo, asociado con la adicción a la nicotina. Se trata de una droga altamente adictiva que produce dependencia física, debido a que estimula directamente al núcleo accumbens; psicológica, por su asociación con múltiples experiencias vivenciales placenteras, y social, en virtud de la legalidad, la aceptación social y la mercadotecnia de los productos de tabaco. El fumador es un enfermo que puede llegar a enfrentar una adicción severa y, por consiguiente, desarrollar síntomas del síndrome de supresión de la nicotina al abandonar el consumo de tabaco. Hay dos tipos de fumador: aquel que no quiere dejar de fumar y el que sí quiere hacerlo. Por esta razón, las estrategias terapéuticas para abordarlos son diferentes. El primero está en una Etapa que se conoce como de pre-contemplación. En ella, el fumador ni siquiera considera la posibilidad de dejar de fumar; por lo tanto, ninguna de las intervenciones de las que se hablará más adelante le funcionará. Para este primer tipo de fumador, la principal intervención consiste en brindarle continuamente información suficiente para que empiece a considerar la posibilidad real de dejar de fumar; es decir, hacerlo entrar a la Etapa que se conoce como de contemplación. En cambio, al fumador que ya tiene la motivación para abandonar el consumo de tabaco se le debe proporcionar las alternativas propuestas más adelante según su grado de adicción.
En general, la mayoría de los fumadores –sin especificar el grado de adicción–, puede dejar de fumar por su propia voluntad, siempre y cuando tenga la decisión de hacerlo. Si esta decisión se encuentra reforzada por el consejo médico, se incrementa su probabilidad de éxito. Se considera que hasta 25% de los fumadores son capaces de abandonar el consumo de tabaco sin desarrollar el síndrome de supresión de la nicotina. Los fumadores con mayor adicción a la nicotina pueden ayudarse con terapias de reemplazo con nicotina y/o utilizando alguna de las intervenciones con que se cuenta para el control de esta adicción.
El tabaquismo está considerado como un padecimiento, por lo cual la condición de los pacientes de no fumador, fumador activo, fumador pasivo o ex fumador debe registrarse en el expediente clínico, y la adicción a la nicotina debe considerarse como antecedente personal patológico. Las intervenciones para el control del tabaquismo se dividen en Psicológicas (En donde la Terapia cognitivo-conductuales ha mostrado mayor beneficio) y farmacológicas. Las estrategias farmacológicas más utilizadas son la terapia de reemplazo con nicotina en parches, en chicles o en inhaladores
(Nicorette ®), el uso de antidepresivos como el Bupropion (Wellbutrin ®) y
recientemente se ha introducido en el mercado medicamentos específicos para el tratamiento de la adicción a la nicotina como la Vareniclina (Champix
®).
En principio, cuando un adicto a la nicotina no quiere curarse, no hay posibilidad de éxito a menos que éste modifique su actitud. Se han propuesto estrategias para lograrlo, pero se desconoce el grado de impacto de las mismas. Por ejemplo, a cada paciente se le debe explicar, de acuerdo
a sus riesgos específicos y/o a sus antecedentes familiares o circunstanciales, por qué dejar de fumar es importante para él. Se le pide identificar los riesgos que el consumo de tabaco implica para su salud, para las personas que le rodean y para el medio ambiente; se enfatiza que los cigarrillos con filtro o con bajo alquitrán son incapaces de eliminar estos riesgos. También se le pide identificar los posibles beneficios (para su salud, para mejorar su olfato y gusto, los beneficios económicos, de bienestar, de seguridad a otros, de desempeño físico, de envejecimiento, etc.) que le traería el abandono del hábito tabáquico y se enfatizan los más relevantes para él. Se identifican los impedimentos o barreras (miedo a fallar o ganar peso corporal, poco apoyo, depresión, placer por el tabaco, etc.) que existen para lograr el abandono del tabaco.
INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS
1. Técnica de información y educación: Se utiliza en la modalidad de
terapia de grupo. La persona que dirige la sesión influye como líder haciendo uso de su capacidad y habilidad para elevar la motivación, estimular la participación y generar adicionalmente en la interacción grupal.
2. Técnica cognitivo-conductual: Se utiliza para el tratamiento de las
dependencias física, psicológica y social asociadas con el consumo de tabaco. Se trabaja en las modalidades de terapia grupal o de terapia individual. Esta técnica parte del enfoque cognitivo-conductual, cuyo
objetivo es la reestructuración cognoscitiva. En ella se destaca el papel de los procesos cognitivos en el desarrollo, mantenimiento y modificación de la conducta. Las técnicas de reestructuración cognoscitiva identifican y modifican las cogniciones desadaptativas del paciente. Se destaca el papel perjudicial sobre la conducta y las emociones del paciente para sustituirlo por otras cogniciones más adecuadas. La reestructuración cognoscitiva se integra mediante diferentes técnicas (asertividad, motivación, autorregistros), pero esencialmente se nutre de los marcos teóricos cognoscitivos personales. En estos marcos se toman en cuenta los procesos cognitivos (la atención, la percepción, la interpretación de los estímulos, etc.) que median entre los estímulos y las respuestas que se dan y que son los que desencadenan un comportamiento desadaptado. Esta técnica busca lograr que el paciente modifique las conductas observadas, y que se enfrente a sus percepciones y concepciones erróneas con el fin de lograr el cambio.
3. Técnica del aquí y el ahora: Se trabaja con las personas a través del
grupo, mediante las interrelaciones entre sus miembros; se hace énfasis en las relaciones intragrupales, en el aquí y en el ahora. Esta técnica utiliza el pasado únicamente para entender el aquí y el ahora; se estimulan las relaciones positivas y se analizan los sentimientos negativos; se clarifican los patrones de comportamiento con el fin de modificar las actitudes, el comportamiento y los enfoques existenciales por medio de la autoadvertencia y las experiencias emocionales.
MODALIDADES DE LAS TERAPIAS PSICOLÓGICAS
TERAPIA DE GRUPO
Se aplica en personas con dependencia a la nicotina, leve, moderada o severa, en estadios psíquicos de cambio en acción y mantenimiento, sin comorbilidad psiquiátrica o enfermedad médica grave. Esta modalidad utiliza fundamentalmente aspectos sociales para influir en los cambios psíquicos a través de la interacción humana. Se realiza a través de una serie de sesiones en grupo en las que se informa sobre los motivos de iniciación en el tabaquismo y sobre las recaídas; asimismo, se ofrecen estrategias para controlar la adicción, ayuda para identificar los riesgos de la recaída y se realiza una valoración médica para determinar, de ser necesario, el tratamiento farmacológico que deberá seguirse.
TERAPIA INDIVIDUAL
Se utiliza en personas con dependencia severa a la nicotina, cuyos síntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos indiquen que el individuo continúa consumiendo tabaco a pesar de padecer una enfermedad relacionada con este consumo (algún tipo de cáncer), y/o se encuentre en tratamiento oncológico, así como en pacientes con comorbilidad psiquiátrica (trastorno del estado de ánimo, de ansiedad y depresión y otros problemas psicosociales).
TERAPIA FAMILIAR
La evaluación se basa en la teoría general de sistemas para detectar disfunciones que puedan dificultar el objetivo del tratamiento: dejar de fumar. Se lleva a cabo en pacientes con dependencia severa a la nicotina y con comorbilidad psiquiátrica.
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICA
1. Terapias de reemplazo con nicotina (TRN): Al dejar de fumar
puede presentarse el síndrome de supresión de la nicotina, caracterizado por disforia o depresión, insomnio, irritabilidad, frustración y enojo, inquietud, pereza, deseo o ansiedad por el tabaco, dificultad para concentrarse, bradicardia y aumento de apetito y de peso. El clímax de este síndrome se da durante los tres primeros días y disminuye en el transcurso de las siguientes 3 o 4 semanas. El deseo de fumar puede durar meses, y sólo desaparece con el tiempo. Pueden presentarse casos de depresión, sobre todo entre los fumadores con antecedentes de esta enfermedad. En cuanto al peso corporal, al dejar de fumar se ganan en promedio entre 4 y 5 kg, pero el incremento puede controlarse con medidas dietéticas y ejercicio. Adicionalmente, el fumador debe de controlar los aspectos conductuales de la abstinencia.
La razón para usar substitutos de la nicotina es que éstos disminuyen o evitan el síndrome de supresión de la misma. El potencial adictivo de los sustitutos es menor al del cigarrillo y estos sustitutos presentan la ventaja de estar libres de las otras sustancias tóxicas que contiene el humo de tabaco. Estas terapias son necesarias únicamente en pacientes con alta dependencia física, y deben iniciarse el mismo día en que se deja de fumar, al levantarse, o bien en las horas previas.
Independientemente de la marca de los parches de nicotina, la presentación que contiene la mayor dosis se utiliza al principio del tratamiento durante cuando menos seis a ocho semanas, la intermedia y la más baja deben usarse al menos durante dos semanas cada una. Con el fin de obtener óptimos resultados, el curso de tratamiento de 10 semanas (ocho semanas para los fumadores ligeros), deberá completarse y no deberá exceder las 10 semanas consecutivas; sin embargo, se puede volver a utilizar algún tratamiento para pacientes que continúan fumando que disminuyeron el hábito de fumar.
2. Uso de antidepresivos: El bupropión (Wellbutrin®) es un
antidepresivo que produce una inhibición de la absorción neuronal de norepinefrina, serotonina y dopamina, al aumentar su concentración en la sinapsis neuronal. Esta deplección de mediadores parece ser la causa del síndrome de abstinencia de la
nicotina, con lo cual su función sería la de reemplazar esta falta, al hacer desaparecer o disminuir los síntomas de la ausencia de nicotina. El uso de 300 mg diarios de bupropión da como resultado 23 a 30% de abstinencia anual; se ha observado que éste tiene efecto aditivo cuando se usa en combinación con los parches de nicotina. Por otra parte, el uso de bupropión tiene un cierto efecto que evita el incremento de peso y se asocia a una probabilidad muy buena para dejar de fumar. Se toman dos tabletas diarias de 150 mg durante ocho semanas. Una tableta se toma por la mañana (6-8 a.m.) y la otra por la tarde (4-6 p.m.), y se dejan pasar al menos 10 horas entre una y otra. Durante la primera semana del tratamiento el paciente todavía fuma, pero establece su fecha para dejar de fumar a los ocho días después de haberlo iniciado. Se recomienda comenzar con la mitad de la dosis recomendada durante la primera semana, administrada por las mañanas, para identificar oportunamente a personas intolerantes al medicamento. Este medicamento no debe utilizarse en pacientes que estén tomando tranquilizantes, ansiolíticos o antidepresivos, ni en pacientes alcohólicos, bulímicos, anoréxicos o con antecedentes de epilepsia o trauma cefálico.
3. Medicamentos Anti tabáquicos: La vareniclina (Champix®) Es
un medicamento no nicotínico para dejar de fumar. Básicamente actúa reduciendo el efecto de la nicotina en el cerebro y reduciendo la ansiedad causada por el síndrome de abstinencia. El tratamiento se inicia mientras el paciente aún sigue fumando. Los tres primeros días toma una pastilla de media dosis, y los cuatro siguientes dos medias dosis al día (mañana y tarde). La
respuesta durante estos días entre los pacientes es variada: algunos dejan de fumar prácticamente al instante, otros reducen los cigarrillos fumados y la mayoría mantienen más o menos la cifra habitual. Al llegar al octavo día el paciente debe dejar absolutamente el tabaco, pasando a tomar una dosis por la mañana y otra por la tarde. A partir de aquí el paciente debería seguir tomando esta dosis durante varias semanas (12 según el propio fabricante), aunque este aspecto dependerá también de lo que sienta cada persona. Es aconsejable que pasadas las primeras semanas se consulte con el médico para ir manteniendo o reduciendo las dosis hasta dejar el medicamento por completo. En caso de efectos secundarios molestos, debe suspenderse cautelarmente el tratamiento y acudir al médico o farmacéutico. La vareniclina (Champix®) por si sola no elimina las ganas de fumar ni evita que surjan los típicos síntomas que aparecen cuando un fumador deja de fumar (ansiedad, cambios de humor, etc.), aunque también es cierto que los reduce. Es importante destacar que el paciente debe estar convencido de su decisión de abandonar el tabaco y asumir que, pese a la ayuda del medicamento, va a tener que pasar unas cuantas semanas con molestias. También debe tenerse en cuenta que como muchos medicamentos, su efecto es diferente en cada persona, así como sus efectos secundarios. Durante el tratamiento no pueden usarse otros medicamentos para dejar de fumar, tanto si son nicotínicos (parches o chicles de nicotina) como si son otros medicamentos anti-tabaco.
El esquema sugerido de uso para este medicamento es: Días 1 a 3: 0,5 mg una vez al día
Días 4 a 7: 0,5 mgr dos veces al día Día 8 a la semana 12: 1 mgr dos veces al día
4. Otros Tratamientos: El ejercicio y los medios de comunicación
masiva pueden ser excelentes auxiliares para ayudar a dejar de fumar; sin embargo, no hay estudios suficientes que apoye estas observaciones. Esta categoría es importante y debe ser explorada más.
Los tratamientos de ayuda para dejar de fumar resultan costosos cuando se administra en un lapso de dos a cuatro meses, ya que el chicle, el parche o el inhalado de nicotina y el bupropión tienen un costo elevado. Sin embargo, tienen un índice costo-efectividad mayor que mucho programas de salud considerados estándar, como el tratamiento antihipertensivo el tratamiento antilipemiante y mucho mayor que la detección de cáncer cervicouterino y mamario.
