2017 Información
2017 Resumen de Beneficios
Prominence Plus y Prominence Prime Health Plans (HMO)
por condados Cooke, Deaf Smith, Fannin, Gray, Grayson, Moore, Potter y Randall.
Para aprender mas sobre nuestros planes o para inscribirse
,
llámenos al número gratuito: 1-855-969-5882
TTY: 711
Horas:
1 de octubre hasta el 14 de febrero, siete días de la semana, 8 am a 8 pm
15 de febrero hasta el 30 de septiembre, lunes a viernes, 8 am a 8 pm
www.prominencemedicare.com
Prominence Health Plan es un plan de la Organización de mantenimiento de la salud
(Health Maintenance Organization, HMO), que tiene un contrato con Medicare. La
inscripción en Prominence Health Plan depende de la renovación del contrato
H7680, Planes 001 y 004
Este es un resumen de medicamentos y servicios de salud cubiertos
por Prominence Plus y Prominence Prime Health Plans (HMO) entre el
1.º de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017
Prominence Plus y Prominence Prime son planes de la Organización de Mantenimiento
de la Salud (HMO) que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en los planes
depende de la renovación del contrato.
La información sobre beneficios proporcionada es un resumen de lo que cubrimos y lo que
usted paga. No detalla todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o
exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, solicite la
“Evidencia de cobertura”.
Para inscribirse en Prominence Plus (HMO) o Prominence Prime (HMO), debe tener
derecho a la Parte A de Medicare, debe estar inscrito en la Parte B de Medicare y debe vivir
en nuestra área de servicios. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en
Texas: Cooke, Deaf Smith, Fannin, Gray, Grayson, Moore, Potter y Randall.
Prominence Plus (HMO) y Prominence Prime (HMO) tienen una red de médicos,
hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa los proveedores que no se encuentran en
nuestra red, es posible que el plan no pague estos servicios.
Primas y beneficios
Prominence Plus (HMO)
* H7680-001
Cobertura médica +
recetas
Prominence Prime
(HMO) * H7680-004
Solo cobertura médica
Qué debe saber
Prima mensual del
plan
Usted paga $0
Usted paga $0
Debe seguir pagando su
prima de la Parte B de
Medicare.
Pago de la prima de la
Parte B de Medicare
No aplicable
El plan pagará $25 de
su prima mensual de la
Parte B de 2017.
Deducible
Usted no paga nada
Usted no paga
nada
Estos planes no tienen un
deducible médico.
Responsabilidad
máxima de bolsillo (no
incluye medicamentos
con receta)
$3,400 por año
$6,700 por año
El monto máximo que paga por
copagos, coseguros y otros
costos de servicios médicos
para el año.
Cobertura
hospitalaria para
pacientes internados
Copago de $325 por día,
del día 1 al 5
Usted no paga nada por
día, del día 6 al 90. Usted
no paga nada por día, del
día 91 en adelante.
Copago de $275 por
día, del día 1 al 5
Usted no paga nada
por día, del día 6 al 90.
Usted no paga nada
por día, del día 91 en
adelante.
Nuestros planes cubren una
cantidad ilimitada de días
para la hospitalización de un
paciente internado. Se
requiere autorización previa.
Para obtener más
información, comuníquese
con el plan.
Visitas al médico
o
Atención primaria
o
Especialistas
Copago de $5 por visita
Copago de $40 por visita
Copago de $5 por visita
Copago de $45 por
visita
Primas y beneficios Prominence Plus (HMO) * H7680-001
Cobertura médica + recetas
Prominence Prime (HMO) * H7680-004 Solo cobertura médica
Qué debe saber
Atención preventiva (continuación)
Usted no paga nada Usted no paga nada
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por
Medicare durante el año de
contrato estará cubierto.
Existen algunos artículos que
no están cubiertos con un
costo de $0.
o Examen de detección de aneurisma de aorta abdominal;
o Asesoramiento para el consumo indebido de alcohol;
o Examen de densitometría ósea;
o Examen de detección del cáncer de mama (mamografía);
o Enfermedad cardiovascular (terapia conductual);
o Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares;
o Examen de detección del cáncer de cuello de útero o de vagina;
o Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de
detección de sangre en materia fecal, sigmoidoscopia flexible);
o Examen de detección de depresión;
o Exámenes de detección de diabetes;
o Examen de detección del VIH;
o Examen de detección de cáncer de pulmón;
o Servicios de terapia de nutrición médica;
o Asesoramiento y examen de detección de obesidad;
o Exámenes de detección de cáncer de próstata: antígeno específico prostático (Prostate Specific Antigen, PSA);
o Pruebas de detección y asesoramiento sobre infecciones de transmisión sexual;
o Asesoramiento para dejar el consumo de tabaco (asesoramiento para personas sin síntomas de enfermedades relacionadas con el tabaco);
o Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B, contra la neumonía;
o Visita preventiva única “Welcome to Medicare” (Bienvenido/a Medicare); o Visita “Wellness” (Bienestar) anual.
Atención de emergencia Atención de emergencia en todo el mundo
Copago de $75 por visita
Copago de $75 por visita
Copago de $75 por visita Copago de $75 por visita
No se aplica el copago de atención de emergencia si es hospitalizado por el mismo diagnóstico dentro de los 3 días desde la visita de atención de emergencia.
Servicios de atención de urgencia
Copago de $25 por visita Copago de $25 por visita No se aplica el copago de atención de urgencia si es hospitalizado por el mismo diagnóstico dentro de los 3 días desde la visita de atención de urgencia.
Servicios de diagnóstico/laboratorio/ imágenes
o
Servicios de radiología de diagnóstico (p. ej., CT, imágenes por resonancia magnética)o
Servicios de laboratorioo
Procedimientos y pruebas de diagnósticoo
Radiografías para pacientes ambulatoriosCopago de $250 por visita
Copago de $10 por visita Copago de $10 por visita Copago de $15 por visita
Copago de $200 por visita
Copago de $0 por visita Copago de $0 por visita Copago de $0 por visita
Se necesita una autorización previa para algunos servicios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
Servicios para la audición
o
Examen de audición de rutinao
Examen de audición cubierto por Medicareo
AudífonosCopago de $15 por visita
Copago de $40 por visita
Asignación anual de $390 Copago de $15 por visita Copago de $45 por visita Asignación anual de $390 Un examen de audición de rutina permitido anualmente. La asignación para audífonos es una asignación anual combinada, no para cada oreja.
Primas y beneficios
Prominence Plus
(HMO) * H7680-001
Cobertura médica +
recetas
Prominence Prime
(HMO) * H7680-004
Solo cobertura médica
Qué debe saber
Servicios dentales
o
Examen y limpieza
bucal
o
Servicios dentales
cubiertos por
Medicare
Visitas dentales
preventivas no
cubiertas
Copago de $40 por
visita
Visitas dentales
preventivas no
cubiertas
Copago de $45 por
visita
Servicios dentales limitados
(esto no incluye servicios
relacionados con la atención, el
tratamiento, el empaste, la
extracción o el reemplazo de
dientes). Se requiere
autorización previa para los
servicios dentales cubiertos por
Medicare. Para obtener más
información, comuníquese con
el plan.
Servicios para la visión
o Examen
oftalmológico de
rutina
o Examen
oftalmológico
cubierto por
Medicare
o Lentes
Copago de $25 por
visita
Copago de $40 por
visita
Asignación anual
de $100
Copago de $25 por
visita
Copago de $45 por
visita
Asignación anual
de $100
Un examen oftalmológico de
rutina permitido anualmente.
Nuestro plan paga hasta $100
para lentes recetados
complementarios todos los
años, que se puede aplicar para
lentes, marcos o lentes de
contacto.
Servicios de salud
mental
o
Visita como paciente
internado
o
Visita de terapia para
pacientes
ambulatorios
o
Hospitalización
parcial
Copago de $300
por día, del día 1 al
5.
Usted no paga nada
por día, del día 6 al
90.
Copago de $40 por
visita
Copago de $55 por
día
Copago de $275 por
día, del día 1 al 5.
Usted no paga nada
por día, del día 6 al
90.
Copago de $40 por
visita
Copago de $55 por
día
Se requiere autorización previa
para las hospitalizaciones para
pacientes internados y
hospitalizaciones parciales.
Para obtener más información,
comuníquese con el plan.
Centro de enfermería
especializada (SNF)
o
Por período de
beneficio
$0 por día, del día 1
al 20
$160 por día, del
día 21 al 100
$0 por día, del día 1
al 20
$160 por día, del día
21 al 100
Nuestro plan cubre hasta 100
días en un SNF. Se requiere
autorización previa. Para
obtener más información,
comuníquese con el plan.
Servicios de
rehabilitación
o
Visita de terapia
ocupacional
o
Visitas de
fisioterapia y de
patologías del habla
y el lenguaje
Copago de $40 por
visita
Copago de $40 por
visita
Copago de $40 por
visita
Copago de $40 por
visita
Se permiten 10 visitas de terapia ocupacional, 10 de fisioterapia y 10 de terapia del habla y del lenguaje anualmente sin
autorización previa. Se requiere autorización previa para más de 10 visitas. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
Primas y beneficios
Prominence Plus
(HMO) * H7680-001
Cobertura médica +
recetas
Prominence Prime
(HMO) * H7680-004
Solo cobertura médica
Qué debe saber
Ambulancia
Copago de $250 por
segmento
No se aplica el
copago si le
hospitalizan como
resultado del viaje
en ambulancia.
Copago de $250 por
segmento
Se requiere autorización previa
para el transporte en ambulancia
que no sea de emergencia. Para
obtener más información,
comuníquese con el plan.
Transporte
Sin cobertura
Sin cobertura
Cuidado de los pies
(servicios de podiatría)
o
Exámenes y
tratamiento de
podiatría
o
Cuidados rutinarios
de podología
Copago de $40 por
visita
Sin cobertura
Copago de $45 por
visita
Sin cobertura
Equipo y suministros
médicos
o
Equipo médico
duradero (Durable
Medical Equipment,
DME) (p. ej., sillas de
ruedas, oxígeno)
o
Dispositivos
protésicos (p. ej.,
frenillos dentales,
extremidades
artificiales)
o
Suministros para la
diabetes
Coseguro del 20 %
Coseguro del 20 %
Coseguro del 20 %
Coseguro del 20 %
Coseguro del 20 %
Coseguro del 20 %
Se requiere autorización previa
para todos los artículos de DME,
dispositivos protésicos y
suministros médicos con un
precio de compra superior a $500
o $38.50 por mes si son
alquilados. Para obtener más
información, comuníquese con el
plan.
Abbott Laboratories es un
proveedor preferido de
suministros de pruebas para
diabéticos. Si se utilizan los
productos de Abbot, su costo
compartido será 20 % del
descuento.
Programas de
bienestar (p. ej.,
acondicionamien
to físico)
Usted no paga nada
por la membrecía en
Silver & Fit
Usted no paga nada
por la membrecía en
Silver & Fit
El beneficio de Silver & Fit Fitness
ofrece acceso a centros de
acondicionamiento físico, clases
y equipos para ejercicio en el
hogar
Medicamentos de la
Parte B de Medicare
El 20 % del costo
para medicamentos
de quimioterapia y
otros
medicamentos de la
Parte B
El 20 % del costo
para medicamentos
de quimioterapia y
otros
medicamentos de la
Parte B
Se requiere autorización previa
para todos los medicamentos de
la Parte B con un costo superior a
$100. Para obtener más
información, comuníquese con el
plan.
Medicamentos
recetados para
pacientes ambulatorios
Consulte la tabla que
está a continuación
Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios
Primas y beneficios
Prominence Plus (HMO)
H7680-001
Cobertura médica + recetas
Qué debe saber
Deducible para
medicamentos recetados
$200
El deducible se aplica solo a los
medicamentos de los niveles 4 y 5.
Receta en
farmacia
minorista
suministro de 30
días
Pedido por correo
suministro de 90
días
Fase 1: cobertura inicial
Nivel 1: medicamentos
genéricos preferidos
Nivel 2: medicamentos
genéricos
Nivel 3: medicamentos de marca
preferidos
Nivel 4: medicamentos de
marca no preferidos
Nivel 5: medicamentos
especializados
Usted paga $3
Usted paga $14
Usted paga $45
Usted paga $100
Usted paga el
29 %
Usted paga $6
Usted paga $28
Usted paga $90
Usted paga $200
No disponible
El costo compartido puede cambiar
según la farmacia que elija y si
ingresa en otra fase del beneficio de
la Parte D. Para obtener más
información sobre las fases de
beneficio, llámenos o acceda a
nuestra Evidencia de cobertura en
línea en
www.prominencemedicare.com
.
Beneficios adicionales
Primas y beneficios
Prominence Plus
(HMO) * H7680-001
Cobertura médica +
recetas
Prominence Prime (HMO)
* H7680-004
Solo cobertura médica
Qué debe saber
Examen físico anual
Copago de $0
Copago de $0
Usted paga el monto de costo compartido del plan para los exámenes de control y/o pruebas de diagnóstico recibidas como parte de la preparación para esta visita o indicadas como resultado de esta visita.Atención quiropráctica
o
Visita quiropráctica cubierta por Medicare (Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones)Copago de $20 por visita
Copago de $15 por visita
Se requiere autorización previa para más de 10 visitas por año. Para obtener más información, comuníquese con el plan.La discriminación es ilegal
Prominence Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Prominence Health Plan no excluye a las personas ni las trata de forma distinta sobre la base de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Prominence Health Plan:
Brinda dispositivos de ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen de forma efectiva con nosotros, como los siguientes:
○
Intérpretes de lengua de señas calificadoso Información escrita en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)
•
Ofrece servicios gratuitos en otros idiomas para las personas cuya lengua madre no es inglés, como los siguientes:○
Intérpretes calificados○
Información escrita en otros idiomasSi necesita estos servicios, comuníquese con Servicio al Cliente.
Si considera que Prominence Health Plan no le ha brindado estos servicios o le discriminó de otra manera sobre la base de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja por agravios a la siguiente dirección: Servicio al Cliente, 1510 Meadow Wood Lane, Reno, NV 89502, 855-969-5882, TTY/TDD: 711, o fax 775-770-9360. Puede presentar una queja por agravios en persona o bien por correo o fax. Si necesita ayuda para presentar una queja por agravios, Servicio al Cliente está a su disposición para ayudarle.
También puede presentar una queja relacionada con sus derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, electrónicamente a través del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, que está disponible en
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, por teléfono o correo en la siguiente dirección: U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Los formularios de quejas se encuentran disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Cirugía ambulatoria
o
Centro hospitalario o centro de cirugía ambulatoria (Ambulatory Surgery Center, ASC)Copago de $300
Copago de $300
Se requiere autorización previa para la cirugía ambulatoria. Para obtener más información,
comuníquese con el plan.
Artículos de venta
libre
(Visite nuestro sitio
web del plan para ver
la lista de artículos de
venta libre cubiertos).
Copago de $0
Asignación mensual de
$35
Copago de $0
Asignación mensual de
$15
Cualquier cantidad no utilizada
de la asignación mensual no
podrá transferirse al mes
siguiente. Los artículos que se
soliciten con este programa se
le entregarán de manera
gratuita.
Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual
“Medicare & You” (Medicare y usted). Puede verlo en línea en http://www.medicare.gov u obtener una copia
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información,
comuníquese con el plan. Se pueden aplicar algunas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1.º de enero de cada año.
Este documento está disponible en otros formatos alternativos, como en letra grande.
This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-855-969-5882 for additional information. (TTY/TDD users should call 711). Hours are 8 a.m. to 8 p.m. seven days a week from October 1 to February 14. From February 15 through September 30, hours are 8 a.m. to 8 p.m. Monday through Friday.
Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, póngase en contacto con nuestro número de Servicio al Cliente al 1-855-969-5882 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Horario es de 8 am a 8 p.m. los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, las horas son 08 a.m.-8 p.m. de lunes a viernes. Prominence Health Plan complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex.
Prominence Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Prominence Health Plan tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên bang và không phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật, hoặc giới tính.
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-969-5882 (TTY/TDD: 711).
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-969-5882 (TTY/TDD: 711).
