Seguridad del paciente

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(1)Seguridad del paciente.

(2) Del latín: cultivo-crianza.

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(4) Cultura Conjunto de modos de vida y costumbres, conocimientos y grado de desarrollo artístico, científico, industrial, en una época, grupo social, etc..

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(6) Cultura organizacional Conjunto de creencias, valores, actitudes que comparten los miembros de una organización y que se reflejan en sus acciones diarias.

(7) Cultura de seguridad de una organización Suma de valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de conducta individuales y grupales que determinan el estilo, la competencia y el compromiso de la gestión de la seguridad en una organización.

(8) Seguridad  certeza :. conocimiento seguro y claro de algo..

(9) Cultura de seguridad  Bien común del comunidad  Empatía  Autoestima  Confianza entre pares, entre distintos actores, en la. eficacia de las acciones  Clima de grupo de trabajo  Equipo complementario  Funciones relevantes y trascendentes.

(10) Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes. Uruguay en 2007  Establecer y consolidar. “Sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad y la calidad de la atención a la salud” En el marco: Programa Nacional de Seguridad de los Pacientes del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) Gestión proactivo, preventivo y de aprendizaje.

(11) Error  Se atribuye a Plutarco, cien años antes de Cristo, el. aforismo:. Errare humanum est, a partir del cual se aceptó que el ser humano es falible y por lo tanto siempre habrá errores en todos los órdenes de la vida..

(12) Definición del concepto de “error médico” y evento adverso Error médico  Acto generado por comisión u omisión que tiene consecuencias serias o potencialmente serias para el paciente y que ha o habría sido juzgado como errónea por pares con conocimiento o entrenamiento al momento de la ocurrencia o generación del mismo (Wu y col. 1997). Evento adverso  Es una injuria causada por el acto médico más que por la condición subyacente del paciente..

(13) Tipos de errores.  • Errores por omisión  • Errores por comisión  • Relación omisión/comisión: 2/1.

(14) Aprender de los errores  “Si buscas resultados distintos, no hagas. siempre lo mismo” Albert Einstein..

(15) Carlos Vaz Ferreira y Albert Einstein en Montevideo, 1925..

(16) Aprender de los errores  “El que es destacado por el Premio Nobel no es el que. lee más o sabe más, es el que sabe manejar la información” Noam Chomsky.

(17) IIH: infección intrahospitalaria; TGR: transfusión de glóbulos rojos; HIV: hemorragia intraventricular; ROP: retinopatía del prematuro; PCR: paro cardiorrespiratorio. Los EA relacionados al uso de catéter incluyen: infiltración, salida accidental y obstrucción. Otros: insuficiencia renal aguda, trombosis, lesiones isquémicas, enterocolitis necrotizante, salida de tubo de drenaje..

(18) La noche nos puede agradar, pero el cansancio favorece los errores.

(19) Los efectos en los profesionales en la deprivación del sueño en relación al cuidado de lo pacientes. Majekodunmi A, Landrigan CP. Am J Perinatol 2012;29:43-9  De 180.000 muertes por año 40 a 60% pueden ser evitadas y también    . . millones de injurias causadas. La mayoría de los errores en perinatología ocurren en la Unidades de Cuidado Intensivo La agenda cargada de trabajo termina con la disminución del tiempo de descanso y la deprivación de sueño Lleva a aumentar los errores, disminuyen las destrezas y aumentan errores de cálculos La deprivación de sueño es como la intoxicación alcohólica, afecta el tiempo de reacción, capacidad de razonamiento ante un problema. Pero es socialmente tolerado. Después de 24 h de guardia es como tener niveles de alcohol en sangre entre 0.05 y 0.10% (permitido en USA 0.08%). Los errores médicos aumentan 300%..

(20) Deprivación crónica de sueño Majekodunmi A, Landrigan CP. Am J Perinatol 2012;29:43-9.

(21) A pesar de todos los esfuerzos podemos continuar equivocándonos.

(22) Sistema  Conjunto de cosas que relacionadas entre sí. ordenadamente contribuyen a determinado objetivo.  Barrera: obstáculo  Sistema objetivo resolver problemas, con barreras para. evitar otros no existentes.  Listas de verificaciones, código de barras, entrenamiento (simulaciones)..

(23) Errores en el sistema  • “Modelo del queso suizo”.  • En el sistema se producen fallas activas por gente en. contacto con pacientes (deslices, lapsus, equivocación o errores).  • En el sistema hay condiciones latentes, que son los patógenos residentes inevitables del sistema.  • Ejemplos defectos de construcción, defectos en el diseño, defectos en manuales de procedimientos. Es decir, debilidades en las defensas del sistema..

(24) Modelo del queso suizo.. Todos los agujeros alineados en el momento de la producción del error..

(25) Riesgos. Beneficios.

(26) Protocolo de Londres  Se basa en modelo organizacional de accidentes de. James Reason.  Modelo organizacional de causalidad de errores y. eventos adversos.

(27) Protocolo de Londres.  Es para referirse a errores o eventos adversos que     . . ocurren durante el proceso clínico asistencial Implica ir más allá de identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa Enfoque estructura y sistemático Protocolo que cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones Evita sobredimensionar la culpa a una persona Debe de ser punto de partida ya que la asignación inmediata de culpa distorsiona y dificulta una posterior investigación seria y reflexiva. Debe realizarse en un ambiente abierto y justo..

(28) Protocolo de Londres. para investigación y análisis de eventos adversos  Para investigación y análisis de incidentes clínicos  Factores contributivos que pueden influir en la. práctica clínica:  Paciente.  Tareas y tecnología  Integrantes del staff  Equipo de trabajo  Factores ambientales  Organización y gerencia  Contexto institucional.

(29) Árbol de decisión para evento adverso.  Test de daño deliberado, ¿acción premeditada?,. ¿consecuencias adversas intencionadas?  Test de incapacidad, ¿mala salud o abuso de drogas?. ¿Diagnóstico médico reconocido?  Test de previsión, ¿salió de los protocolos establecidos o de los procedimientos seguros? ¿asumió riesgo inaceptable?  Test de sustitución: ¿se comportaría otra persona proveniente del mismo grupo o profesión con la misma calificación y experiencia de la misma manera bajo circunstancias similares?.

(30) Análisis Causa Raíz (herramienta desde 1997 por JCICPS)  10% sufren daño vinculado a la asistencia sanitaria. (Joint Comission International Center form Patient Safety)  Involucra al lider de la Institución así como a las personas participantes.

(31) Evento Centinela Genera lesión o secuelas físicas o psicológica permanentes o transitorias Muerte inesperada oportunidad.

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(33) Diagrama de espina de pescado (Ishikawa), acción insegura.

(34) Factores contributivos. Éstas son condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras relacionadas con:       . carga de trabajo y fatiga; conocimiento, pericia o experiencia inadecuados; supervisión o instrucción insuficientes; entorno estresante; cambios rápidos al interior de la organización; sistemas de comunicación deficientes; mala o equivocada planeación o programación de turnos; mantenimiento insuficiente de equipos e instalaciones.. Todos estos factores son condiciones que pueden afectar el desempeño de las personas, precipitar errores y afectar los resultados para el paciente..

(35) Las acciones dependen de otros y son condicionadas por:  El ambiente físico (ruido, luz, espacio)  Social (clima laboral, relaciones interpersonales) y de. trabajo  Decisiones y directrices organizacionales, originadas en los niveles gerencial y directivo de la institución:  políticas relacionadas con uso de personal temporal o. flotante,  educación continua, entrenamiento y supervisión, y disponibilidad de equipo y suministros..

(36) Comportamiento disruptivo Palabras inadecuadas Avergonzar a los demás Comentarios degradantes Argumentos inapropiados Violación de límites Comentarios gratuitos negativos Emitir un juicio grave o censurar a colegas frente a otros Explosión de ira Comentarios insensibles sobre la condición médica del paciente  Comentarios despectivos sobre raza, etnia, religión, orientación sexual, edad, apariencia física, o nivel socioeconómico o educativo         .

(37) Puede estar desde mucho tiempo atrás.

(38) Acciones inapropiadas  Tirar o romper cosas  Negativa a cumplir con las normas, pautas, prácticas. conocidas, poniendo en riesgo la seguridad del paciente  Amenaza o uso de fuerza física injustificada  Incumplimiento reiterado en responder a las llamadas o solicitudes de información  Negarse a trabajar en colaboración o cooperación con los demás.

(39) Objetivo  Apoyar una cultura que valore la integridad, la. honestidad y el trato justo.  Promocione un ambiente seguro para los pacientes, médicos, enfermeros y otros trabajadores del sistema sanitario.

(40) Propuesta de trabajo  Racionalizar los recursos humanos  Equilibrar horas de trabajo y descanso  Coordinar horas de trabajo dentro del Servicio y fuera del .   . Servicio Trabajar en protocolos de funcionamiento (cuidados de piel, termorregulación, fijación de SET, cuidados de vías, diluciones de medicación, dosis precalculadas, mediación segura, protocolos de estabilización hemodinámica, etc.) Analizar en forma periódica los eventos adversos Fomentar los Consejos de Seguridad del Paciente Evaluar en forma periódica la percepción de Seguridad.

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(42) “Si asumes que existe un instinto hacia la libertad existen oportunidades de cambiar las cosas” Noam Chomsky.

(43) “Pensar por sistemas o pensar por ideas, se trata de deshacer las confusiones y buscar la verdad ”(Lógica viva, Carlos Vaz Ferreira).

(44) “Comienza a manifestarse la madurez cuando sentimos que nuestra preocupación es mayor por los demás que por nosotros mismos” (Albert Einstein).

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