Mortalidade com 24 horas de vida de recém‐nascidos pré‐termo de muito baixo peso da Região Nordeste do Brasil

(1)

www.rpped.com.br

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

ARTIGO

ORIGINAL

Mortalidade

com

24 horas

de

vida

de

recém-nascidos

pré-termo

de

muito

baixo

peso

da

Região

Nordeste

do

Brasil

Eveline

Campos

Monteiro

de

Castro

a_,_∗

_,

_Álvaro

_Jorge

_Madeiro

_Leite

b

_e

_Ruth

_Guinsburg

a

EscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(EPM-Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil b

UniversidadeFederaldoCeará(UFC),Fortaleza,CE,Brasil

Recebidoem27defevereirode2015;aceitoem21demaiode2015 DisponívelnaInternetem27deoutubrode2015

PALAVRAS-CHAVE

Recém-nascido pré-termo; Recém-nascidode muitobaixopeso; Mortalidade neonatal;

Mortalidadeneonatal precoce

Resumo

Objetivo: Avaliarosfatoresassociadosaoóbitoneonatalaté24horasapósonascimentode recém-nascidospré-termodemuitobaixopeso.

Métodos: Coorteprospectivadosnascidosvivoscomidadegestacionalde230/7_-316/7_semanas, pesoaonascerde500-1.499gsemmalformaçõesem19maternidadespúblicasdenovecapitais naRegiãoNordestedoBrasilde julhoadezembro de2007.Os19hospitais foramavaliados comrelaçãoaosrecursos físicos,equipamentos,recursoshumanoseiniciativas debuscade qualidadenoatendimento.Ascaracterísticashospitalares,maternaseneonatais,amorbidade neonatal, osprocedimentoseasintervenções neonataisforamcomparadosentreos recém--nascidospré-termoquemorreramousobreviveramaté24horas.Asvariáveisassociadas ao óbitoaté24horasapósonascimentoforamdeterminadasporregressãologística.

Resultados: Dos627recém-nascidosincluídosnoestudo,179(29%)morreram até168horas devida,dosquais59 (33%)até24horase97(54%)até48horas.Asvariáveisassociadas ao óbito<24hforam:peso<1.000g(2,94;1,32-6,53),Apgar5◦minuto<7(7,17;3,46-14,88),sexo masculino(2,99;1,39-6,47).Amelhorestruturahospitalarfoifatordeproteçãoparaoóbito neonatalprecoce(OddsRatio0,34;IntervalodeConfiança95%0,17-0,71).

Conclusões: AelevadamortalidadeneonatalnoprimeirodiadevidanascapitaisdoNordeste brasileiroassocia-seavariáveisbiológicas,comoopesoeosexodorecém-nascido,assimcomo àbaixavitalidadeaonascereàpiorinfraestruturadohospitalnoqualopartoocorreu. ©2015SociedadedePediatriadeSãoPaulo.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Esteéumartigo OpenAccesssobalicençaCCBY(https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.pt).

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2015.12.008

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](E.C.M.Castro).

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KEYWORDS

Pretermnewborn; Verylow-birthweight newborn;

Neonatalmortality; Earlyneonatal mortality

Mortalityintheﬁrst24hofverylowbirthweightpreterminfantsintheNortheastof

Brazil

Abstract

Objective: Toevaluatefactorsassociatedwithneonataldeathwithin24hoursafterbirthin verylowbirthweightpretermnewborns.

Methods: Prospective cohort oflive births with gestationalage of 230/7_-316/7 _weeks, _birth weightof500-1499gwithoutmalformations,in19publicmaternityhospitalsinninecapitals innortheasternBrazilfromJulytoDecember2007.The19hospitalswereassessedinrelation tophysicalresources,equipment,humanresourcesandaimingatqualityincareinitiatives. Hospital,maternalandneonatalcharacteristics,neonatalmorbidity,neonatalproceduresand interventionswerecomparedbetweenpretermnewbornsthatdiedorsurvivedupto24hours oflife.Thevariablesassociatedwithdeathwithin24hoursafterbirthweredeterminedby logisticregression.

Results: Of the 627newborns enrolled inthe study,179 (29%) died within168 hoursafter birth,ofwhich59(33%)upto24hoursand97(54%)upto48hoursafterbirth.Thevariables associatedwithdeath<24hwere:weight<1000g(2.94;1.32-6.53),5th_minute_Apgar_<7_(7.17; 3.46-14.88),malegender(2.99;1.39-6.47).Abetterhospitalstructurewasaprotectivefactor forearlyneonataldeath(oddsratio:0.34;95%conﬁdenceinterval:0.17-0.71).

Conclusions: ThehighneonatalmortalityontheﬁrstdayoflifeincapitalcitiesofNortheast Brazilisassociatedwithbiologicalvariablessuchasweightandgenderofthenewborn,aswell aslowvitalityatbirthandaworseinfrastructureofthehospitalwherethebirthoccurred. ©2015SociedadedePediatriadeSãoPaulo.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBYlicense(https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

A mortalidade neonatal vem assumindo importância cres-cente como componente mais expressivo da mortalidade infantil.Detodososóbitosneonatais,3/4ocorremna pri-meira semana de vida. O primeiro dia de vida apresenta o maiorrisco de morte e representa 25-45% de todas as mortes.1

NoBrasil, ataxademortalidade neonatalpersiste ele-vada, é de 10/1.000 nascidos vivos em 2011, 2,5 vezes superior à dos Estados Unidos e do Canadá e cerca de dez vezesmaiordo quea doJapão nomesmo ano.2

Des-sas mortes, noBrasil, 26% acontecem no primeiro dia de vida,valoresessessubestimadosemdecorrênciadapouca notiﬁcac¸ão.3 _Na _Região _Nordeste, _a _taxa _de _mortalidade

neonatal precoce, referente aos óbitos ocorridos entre onascimentoatéseisdiasdevida,é duasvezesmais ele-vadadoqueadaRegiãoSul.3_O_elevado_número_de_óbitos

naprimeirasemanadevidanoBrasil,maisconcentradono primeirodia,temrelac¸ãocomaassistênciaprestadaà ges-tante e ao recém-nascido durante os períodos pré-parto, intraparto e pós-parto. Ac¸ões dirigidas à melhoria dessa assistênciatêmsidorecomendadasparareduzirasmortes neonataisprecoces.4

A prevalência da prematuridade vem crescendo nos últimos anos no Brasil, decorrente, por um lado, da disseminação de técnicas de reprodução assistida e, de outro,daqualidadedaassistêncianopré-nataledoaumento significativodafrequênciadeinterrupçõesantecipadasda gravidezporpartoscirúrgicos.5 _Essa _constatac_¸ão_constitui

motivodepreocupac¸ão,umavezqueaprematuridade per-siste como umadasprincipais causas deóbito noperíodo neonatal e a sua frequência aumentada tem anulado os

avanc¸os conseguidos na sobrevida de recém-nascidos de baixopesocomamelhoriadaatenc¸ãoneonatal.5

Além dedesigualdadesnocenáriointernacionale regi-onal, existem diferenças na mortalidade neonatal em diferentes instituições de saúde. Não são claras as cau-sas dessas diferenças, mesmo após ajuste para diversas características dos pacientes. Os cuidados hospitalares desempenham papel fundamental na variação de morta-lidade encontrada entre os diversos centros. Tal fato se revestedeimportância,umavezqueamaioriadospartos noBrasilocorreeminstituiçõesdesaúde.6_Sugere-se_que_as

práticasassistenciaisexpliquemasdiferenças encontradas nodesfechoclínicodosrecém-nascidos e, especialmente, dos neonatos pré-termo; no entanto, é difícil identifi-caracombinaçãodepráticasconsideradaspotencialmente melhoresparapromoverimpactonareduçãodamortalidade neonatal.7_A_identificac_¸ão_de_falhas_{específicas}_na_qualidade

de atendimento constitui ponto de partida e pode subsi-diarintervenc¸õesmaisefetivasnareduc¸ãodamortalidade neonatal.8

Nesse contexto, a presente pesquisa tem por objetivo avaliarosfatoresassociadosaoóbitoneonatalaté24horas após o nascimento de neonato pré-termo de muito baixo peso,nascidosemhospitaispúblicosnascapitaisdaRegião Nordeste.

Método

Coorte prospectiva de base hospitalar dos nascidos vivos com idade gestacional de 230/7 _a ₃₁6/7 _semanas _e _peso

≥500g e <1.500g, nascidos em 19 maternidades públicas de referência nas capitais dos nove estados da Região Nordeste,dejulhoadezembrode2007.Foramexcluídosos

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pacientesportadoresdemalformaçõescongênitasmaiores, aqueles transferidos de outrasinstituições e osque mor-reramemsaladeparto.Apesquisausouobancodedados da Rede Norte-Nordeste de Saúde Perinatal (Renospe), uma iniciativa do Ministério da Saúde por intermédio da ÁreaTécnicadeSaúdedaCriança.Oprojetofoiaprovado pelo Comitê deÉtica em Pesquisa da Maternidade Escola Assis Chateaubriand e Unifesp e obtido o Termo de Fiel DepositárioparausodosdadosdaRenospe2007.

ApesquisadesenvolvidapelaRenospe,comdados cole-tadosdas UnidadesdeTerapiaIntensivaNeonatal,avaliou 36hospitaisnosestadosdoNordeste.Nopresenteestudo, foramincluídossomenteoshospitaislocalizadosnascapitais deestado(29).Desses,foramexcluídosdoispornãoterem maternidadeeoitocomnúmerodepacientesinferiora20 noperíododacoleta.Foram,portanto,incluídos19emnove capitaisdoNordestebrasileiro.

Oshospitaisselecionadosatendiamexclusivamente paci-entesdo SistemaÚnico de Saúde.A coleta dos dadosfoi feita desde o momento da internação até a ocasião da altaouóbito,apartirdoprontuáriodorecém-nascido,de formaprospectivaporumpesquisador decampotreinado pelaRenospe.Foramincluídasnessacoletaas característi-cashospitalares,ascaracterísticasdemográficasmaternase neonataiseaevoluçãoclínicadosrecém-nascidosavaliados. Os19hospitais-maternidadesforamavaliadospormeio deformulário preenchido por profissionais de saúde,com relaçãoaosrecursosfísicos,equipamentos,recursos huma-noseiniciativasdebuscadequalidadenoatendimento,de acordocommetodologiapublicadaanteriormente,9_e_foram

propostasduascategorias:Nível1(N1)paraas13 materni-dadescommelhorinfraestruturaeNível2(N2)paraasseis cominfraestruturamenosqualiﬁcada.

Foramcoletadas variáveis relacionadasàs característi-cas demográficas maternas,intercorrências na gestaçãoe usodocorticoideantenatal,considerado presentesepelo menosumadosedecorticoidefoiaplicadaantesdoparto; etipodeparto.Osdadosneonataisavaliados relacionaram-seàscaracterísticas dospacientes,aosprocedimentosem saladeparto,efoidefinidoousodeventilaçãocom pres-são positiva (VPP) quando aplicada com balão e máscara oucânulatraquealeapresençadereanimação avançada, se VPP com massagem cardíaca e/ou medicações. Foram coletadas informações relativas à temperatura do recém--nascidonaadmissãoàUTI,consideradahipotermia<36◦C,10

síndromedodesconfortorespiratório(SDR),segundo crité-rios clínicos e radiológicos, e sepse precoce até72 horas devidacomhemoculturapositiva.Foramcoletadosdados relacionados a procedimentos e intervenções para o cui-dadoneonatal,comopresençadetransporteemincubadora entreasaladepartoea UTI;ultrassonografia transfonta-nelar,seexamefeitoemqualquermomentodainternação; usodepressãopositivacontínuanasviasaéreas(CPAP)em qualquer momento dainternação; uso de ventilação pul-monar mecânica convencional em qualquer momento da internação; administração de surfactante, independente-mentedomomentousado;cateterismoumbilical,definido comointroduçãodecateternaartériae/ouveiaumbilical; uso de cateter central de inserção percutânea (PICC) em algummomentodainternação;avaliaçãodadoremalgum momento dainternação,definida pelaaplicação de qual-quer escalade dorvalidadaparao recém-nascido;usode nutriçãoparenteral(NPP),quandoessafoiusadaem qual-quermomentodainternaçãoesefoianotadoseseuinício foianteriora24 horasdevida.Odesfechoprincipalfoi o óbitoaté24apósonascimento.

27.991 nascidos vivos nos 19 hospitais do estudo

1.083 neonatos com peso ao nascer 500-1499g (4%)

456 recém-nascidos excluídos: - 75 malformações congênitas - 21 óbitos em sala de parto

- 73 transferidos de outras instituições - 24 com idade gestacional ≥37 semanas - 10 com i

dade

gestacional <23 semanas - 253 com idade gestacional 32-366/7_semana_s

Idade gestacional 23-316/7_semana_s Peso ao nascer 500-1499g Sem malformações

Alagoas (n=40), Bahia (n=126), Ceará (n=158), Maranhão (n=74), Paraíba (n=25), Pernambuco (n=107), Piauí (n=48), Rio Grande do Norte (n=22) e Sergipe (n=27)

627 recém-nascidos com:

Figura1 Recém-nascidosquecompuseramaamostradoestudocombasenobancodedadosdapesquisadaRedeNorte-Nordeste deSaúdePerinatal(Renospe)2007.

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Tabela 1 Variáveis maternas,deacordocoma presenc¸a deóbito neonatal com24 horasapósonascimentode neonatos pré-termodemuitobaixopesonascapitaisdaregiãoNordeste

Óbitos<24h (n=59)

Vivos_≥24h (n=568)

p-valor

Idadematerna(anos)a ₂₄_±₇ ₂₅_±₇ _0,313

Idade<20anos 19(32%) 140(25%) 0,134

Escolaridade<8anos 32(54%) 272(48%) 0,214

Sempré-natal 19(35%) 88(15%) 0,003

Gestac¸ãomúltipla 9(15%) 78(14%) 0,436

Diabetesnagestac¸ão 0 8(2%) 0,500

Síndromehipertensiva 7(15%) 178(34%) 0,004

Infecc¸ãoperiparto 13(25%) 186(36%) 0,205

Corticoideantenatal 15(27%) 275(51%) 0,001

Partocesárea 16(28%) 270(48%) 0,003

a _Variável_descrita_em_média_±_{desvio-padrão.}

Na análise estatística, inicialmente compararam-se as variáveis de acordo com a presença ou ausência do des-fecho por meio do teste t ou de Mann-Whitney para as variáveis quantitativas e porqui-quadrado outeste exato de Fisher para as variáveis qualitativas. Para verificar os fatoresassociadosaoóbitoaté24horasapósonascimento, efetuou-sea regressão logística com a estratégia passo a passo, com o método backward. Os fatores independen-tesintroduzidosnomodeloinicialforamtodosaquelesque apresentaramvalordep<0,20àanáliseunivariadaesedevia manter p<0,05para permanecer nomodelo. A associação entreasvariáveisindependenteseasvariáveis-respostafoi expressaemrazãodechances(OR)eintervalodeconfiança de95%(IC95%).Oajuste domodelofinal foiavaliado pelo testedeHosmer-Lemeshow.Emtodaaanáliseestatística,o

softwareusadofoioSPSS17.0(IBMSPSSStatisticsfor Win-dows,Version17.0.Armonk,NY:IBMCorp)efoisigniﬁcativo

p<0,05.

Resultados

No período do estudo ocorreram 27.991 nascimentos de recém-nascidos vivos nas 19 maternidades incluídas no estudo, dos quais 1.083 recém-nascidos com peso de 500-1499g,quecorresponderama4%dototalde nascimen-tos.Desses,foramexcluídosdoestudo456recém-nascidos e elegíveis 627 neonatos pré-termo com idade gestacio-nal entre 230/7 _e ₃₁6/7_, _peso _entre ₅₀₀ _e _1.499g _e _sem malformac¸õescongênitas(ﬁg.1).Dosneonatosanalisados, 76%nasceramnos13hospitaisdeNível1.

Dentreos627recém-nascidosdoestudo,179(29%) mor-reram antes de 168 horas de vida, dos quais 59 (33%) antesde24 horas. Observa-sea seguinte distribuic¸ão dos óbitosde acordo com a idade gestacional: 216 pacientes com23-27 semanas, dos quais 38 (18%) faleceram até24 horas,e411neonatoscom28-31semanas,dosquais21(5%) faleceramaté24horas.

Tabela 2 Característicasneonatais, deacordocom apresenc¸a de óbitoneonatal com24 apósonascimentode neonatos pré-termodemuitobaixopesonascapitaisdaregiãoNordeste

Óbitos<24h (n=59) Vivos≥24h (n=568) p-valor PN<1000g 45(76%) 242(43%) <0,001 Pesoaonascer(g)a ₈₅₄_±₂₃₅ ₁₀₄₀_±₂₅₂ _<0,001 IG<28semanas 38(64%) 178(31%) <0,001 IG(semanas)a ₂₇_±₂ ₂₈_±₂ _<0,001 Sexomasculino 40(68%) 278(49%) <0,001 Apgar1minuto<3 25(45%) 57(10%) <0,001 Apgar5minutos<7 34(61%) 81(15%) <0,001 UsodeVPPnaSP 46(82%) 338(60%) <0,001

Reanimac¸ãoavanc¸ada 11(21%) 26(5%) <0,001

Temp.àadmissão(◦C)a _35,3_±_0,8 _35,6_±_0,7 _0,003

Hipotermiaàadmissão 41(91%) 429(82%) 0,008

SDR 51(90%) 487(87%) 0,360

SepseprecoceHC+ 2(4%) 32(6%) 0,436

a _Variável_descrita_em_média_±_{desvio-padrão;}_PN,_peso_ao_nascer;_IG,_idade_gestacional;_VPP,_ventilac_¸ão_com _pressão_positiva;_SP,

saladeparto;reanimaçãoavançada,VPPcommassagemcardíacae/oumedicações;SDR,síndromededesconfortorespiratório;HC+,

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Tabela3 Procedimentoseintervenc¸õesparaocuidadoneonataldiagnósticoeterapêutico,deacordocomapresenc¸adeóbito neonatalcom24apósonascimentodeneonatospré-termodemuitobaixopesonascapitaisdaregiãoNordeste

Óbitos<24h (n=59) Vivos_≥24h (n=568) p-valor Transporteemincubadoraa ₁₄_(26%) ₂₄₈_(45%) _0,004 Usodesurfactante 35(59%) 366(64%) 0,260

Surfactanteaté2horasdevida 23(66%) 243(66%) 0,533

CPAP 11(19%) 423(75%) <0,001

Ventilac¸ãomecânica 51(86%) 418(74%) 0,018

UStransfontanelar 1(2%) 316(56%) <0,001

Cateterismoumbilical 43(73%) 436(77%) 0,300

PICC 1(2%) 133(23%) <0,001

Usoescaladedorb ₂_(4%) ₁₅₂_(28%) _<0,001

Nutric¸ãoparenteral 5(9%) 415(73%) <0,001

NPP<24h[nNPP<24h/nNPP(%)] 2/5(40%) 192/420(46%) 0,571

Categoriahospitalar(N1)c ₃₃_(56%) ₄₄₃_(78%) _<0001

a_Transporte_do_Centro_Obstétrico_à_UTI_ao_nascimento;_HV,_horas_de_vida;_CPAP,_pressão_de_distensão_contínua_em_vias_aéreas_por

prongasnasais;US,ultrassom;PICC,catetervenosocentraldeinserc¸ãopercutânea.

b _Uso_de_qualquer_escala_validada_de_avaliac_¸ão_da_dor;_NPP,_nutric_¸ão_parenteral;_NPP24,_início_da_alimentac_¸ão_parenteral_nas_primeiras

24horasdevida.

c _Categoria_hospitalar_N1_quando_o_hospital_atendeu_mais_de_60%_dos_itens_descritos_no_método.

A distribuição das características maternas de acordo comapresençadoóbitodorecém-nascidoaté24horasde vidaémostradanatabela1.Ascaracterísticasneonatais,as intervençõesnasaladepartoe asintercorrênciasclínicas nasprimeiras24horasdevida,deacordocomapresençade óbitodorecém-nascidonoprimeirodiadevida, encontram--se na tabela 2. Na tabela 3 estão dispostas as variáveis relacionadasaos procedimentos e às intervenções para o cuidadoneonatal,deacordocom asobrevidaouóbito no primeirodiadevida.Ressalta-sequedos19hospitais sele-cionados13(68%)situavam-senacategoriaN1,detentores da melhor infraestrutura hospitalar, e, neles, a mortali-dadenoprimeirodia devidados476RNMBPatendidosfoi de7%, enquanto nos seis hospitais dacategoria N2e nos 151pacientesassistidosessenúmerofoide17%.

A tabela 4 mostra o resultado da análise multivariada parao desfechoóbitonoprimeirodia devida.Observa-se que a melhor infraestrutura hospitalar, ouseja, hospitais categorizadoscomo Nível 1, foi fatorde protec¸ão para o desfechoanalisado,opesoaonascer<1.000g,oBoletimde Apgar5◦minuto<7eosexomasculinosecomportaramcomo fatoresderisco.Omodeloderegressãologísticafoiajustado

Tabela 4 Variáveis independentesassociadas à variável--resposta‘‘óbitoaté24horasapósonascimentodeneonatos pré-termodemuitobaixopesonascapitaisdaregião Nor-deste’’:modeloﬁnaldaanálisederegressãologística

OddsRatio Intervalode conﬁanc¸ade96%

CategoriahospitalarN1 0,34 0,17-0,71

Pesoaonascer<1.000g 2,94 1,32-6,53

Apgar5minutos<7 7,17 3,46-14,88

Sexomasculino 2,99 1,39-6,47

Modelofoiajustadoparapresenc¸adepré-natal,partocesárea

eusodecorticoideantenatal.

para as variáveis presenc¸a de pré-natal, parto cesárea e usodecorticoideantenatal.OtestedeHosmer-Lemeshow mostraajusteadequadodomodelo,comp=0,712.

Discussão

Esteestudomulticêntricorevelaqueamortalidadeneonatal nasprimeiras24horasdevidaéelevadanosrecém-nascidos pré-termo de muito baixo peso nas capitais da região Nordeste,secomparadacomaderegiõesmais desenvolvi-dasdoBrasilecompaísesdesenvolvidos:dos627neonatos estudados, 59 (9,4%) morreram nas primeiras 24 horas. No estudo da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, em 2004, com maternidades públicas universitárias do Sul e Sudeste,dos560neonatosavaliados,excluídososóbitosem saladeparto, 25(4,5%)morreramnasprimeiras24horas. Salienta-sequeforamincluídosnoestudocitadopacientes com peso entre400e 1.499g,o quepodeter contribuído paraelevartalpercentual.11 _Mohamed_et_al.,12 _em _estudo

decoorteentre1997e2004nosEstadosUnidosemneonatos compesoaonascerentre500-1.499g,observaramque den-treos91.578estudados4.579(5%)morreramnasprimeiras 24 horas.Quanto maisprecoceo óbitodorecém-nascido, mais ligado está às condições antenatais, ao periparto e aopartopropriamentedito.Destaca-se,paraasmortesno primeiro dia apóso nascimento,asua ligação com deter-minantessociaiseeconômicosrelacionadosàqualidadede atenção àsaúdedagestante.13 _Foi _nesse_contexto _que_se

buscouentendercomosecomportavamosfatores associa-dosaoóbitocom24horasapósonascimento.

Dentreos fatoresassociados ao óbito neonatal no pri-meiro dia de vida, ressaltam-se três grupos de variáveis: as ligadasà qualidade do atendimento perinatal (catego-riahospitalar),aquelasrelacionadasàsvariáveisbiológicas neonatais(pesoaonasceresexomasculino)easque reﬂe-temoatendimentoaotrabalhodepartoeaoparto(Apgar de5minutos).

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Noquedizrespeitoàestruturahospitalar,todosos hospi-taisdoestudopertenciamaoSistemaÚnicodeSaúde(SUS) eváriosautoresindicamtaxasdemortalidadeneonatal ele-vadasemhospitaispúblicosdoSUS.6,13,14_É_preciso_lembrar

queascaracterísticassocioeconômicasdapopulac¸ãousuária doSUS,porsi,podemacarretarpioresresultadosde sobre-vida.Entretanto,Allemanetal.15_apontam_que_as_diferenc_¸as

de mortalidade neonatal entre as diversas unidades não podemserexplicadassomentepeladiversidadedas carac-terísticasdospacientesaíadmitidos,masdevemestarmais relacionadas ao uso de intervenções preditoras de sobre-vida.Nessesentido,observa-sequeamelhorinfraestrutura hospitalar, nopresenteestudo, protegeu o recém-nascido emrelaçãoaoóbitoaté24horasapósonascimento, dimi-nuiuachancedesuaocorrênciaem 66%.Ressalta-seque, na ausência de um modelo padronizado de avaliação de maternidades associado ao risco de morte neonatal, foi estabelecidoumescoreponderadodascaracterísticas rela-cionadas àestrutura hospitalar,no qualascaracterísticas menosfrequentesforam maisvalorizadas.Deacordo com esseescore,observou-sequeamortalidadenoprimeirodia devidadosRNMBPfoimaisdeduasvezesmaiornoshospitais compiorinfraestrutura(N2)comparadoscomosque conta-vamcommelhorescondições(N1).Dentreascaracterísticas estudadas, recursos tecnológicos mais sofisticados, como ultrassonografiaeecocardiografianoleito,eapossibilidade de refletir sobrea prática médicaempregada e aprender compossíveiserroseomissõespormeiodereuniõesclínicas estavamausentes damaioria dasinstituições classificadas comoN2.Ouseja,embora todasasmaternidades analisa-das fossempúblicas e ligadas ao SUS,algumasinvestiram mais em recursos diagnósticos para pacientes prematu-ros, dependentes de tecnologia para sua sobrevivência, e algumas investiram mais na capacitação de recursos humanos, fundamentais para aplicar os recursos tecnoló-gicos nessa população de recém-nascidos extremamente vulneráveis.

Noqueconcerneaosfatoresbiológicosligadosao óbito neonatal até 24 horas após o nascimento, destacam-se o extremobaixopesoaonascereosexomasculino.Dentreos 287recém-nascidos<1.000ganalisadosnopresenteestudo, 45(15,7%)morreramaté24horas,perﬁzeram76%dos neo-natosquemorreramnesseperíodo.Opesoaonascer<1.000g aumentou em três vezes o risco de morte nas primeiras 24horas,comparadocomopesode1.000-1.499g.Narede americanaNeonatalNetwork,dentreos6.780neonatos pré--termodeextremobaixopesonascidosentre1998e2003,a mortalidadefoide14,3%nasprimeiras24horas.16_Em_coorte

debasepopulacionalemSãoPaulo entre2000e2001,dos óbitosocorridosaté12horasdevida,86%tinhampesoao nascer<1.000g.17 _Lee _et_al.18 _propuseram_um_modelo_que

incluitantoaidadegestacionalcomoopesodenascimento paraanalisaroriscodeóbito,comelevac¸ãodetalrisco a cadadecréscimode100gnopesodenascimentoedeuma semananaidadegestacional.Nopresenteestudo,nos109 RNMBPentre500-749g,amortalidadenasprimeiras24horas foi de 19,3%, enquanto nos 178 com 750-999g esse valor foide13,5%. Mohamedetal.12 _analisaram_a _sobrevida_de

RNMBP entre1997e 2004 nosEstados Unidos. Nos18.863 neonatos compeso entre500-749g, amortalidade no pri-meirodia devida foide19,6%, enquanto nos17.433 com peso entre750-999gfoide3,1%.Provavelmente, amenor

mortalidade na faixa de peso ao nascer entre 500-749g das maternidades nordestinas comparada com as ameri-canas reflete um número grande de recém-nascidos com restrição de crescimentointrauterino e idade gestacional maisavançada,o quefavorecea chancedesobrevida.De fato,dos109RNcompesoentre500-749g,26(24%)tinham idadegestacionalde28-31semanas.Ressalta-seaindaque, nopresenteestudo,dentreos627neonatoscomidade ges-tacionalde23 semanasa31 semanase seisdias,peso ao nascerentre500e1499gesemmalformações,21(3%) mor-reramnasaladepartoeperderam,assim,aoportunidade daassistêncianaUnidadedeTerapiaIntensiva.

O sexo masculino apresentou forte associac¸ão com o óbitonasprimeiras24horas devida,comrisco trêsvezes maior de morte comparado com o feminino. O mesmo achadofoievidenciadona mortalidadeintra-hospitalarem outrosestudos.19,20_Itabashi_et_al.21_avaliaram_3.065

recém--nascidos japonesesde extremo baixo peso e observaram risco1,6maiordemortehospitalarnosexomasculino. Acha-dosdepesquisaaustralianaapontamqueocrescimentoea sobrevidafetalsãomediadospor funçõessexo-específicas daplacentahumana,commelhoradaptaçãoerespostaao estresseoxidativonosexofeminino.22

Dentreosfatores relacionadosà atenc¸ãoao parto que seassociaramàmortalidadenasprimeiras24horasapóso nascimento,destaca-se o Escorede Apgar com 5minutos <7. Em uma investigac¸ão de base populacional nos Esta-dos Unidos, entre 2001-2002, Lee et al.18 _avaliaram _uma

coortede690.933neonatosentre24-36semanasdeidade gestacionale observaramassociação debaixosescoresde Apgar no 5◦ minuto de vida com mortalidade neonatal. NaSuécia, entre2000 e 2002, a análise de 156 neonatos pré-termocom23e24semanasdeidadegestacional iden-tificoutambém associação de baixosescores deApgar no 5◦ minuto com a mortalidade neonatal nas primeiras 24 horasdevida.23 _O_correlato_da_baixa_vitalidade_ao_nascer_é

anecessidadedeprocedimentosavançadosdereanimação neonatal, definidos como intubação e/ou massagem car-díacae/ouusodemedicaçõesemsaladeparto.Estudoda RedeAmericanadePesquisasNeonatais,comdadosde9.565 neonatospré-termoentre22-28semanas,mostra que67% receberam ventilação ao nascer por meio de cânula tra-queal, 8% necessitaram de massagem cardíaca e 5% de medicações.24 _Dados _nacionais_indicam _que _a_necessidade

dereanimac¸ãoavanc¸adaemneonatos pré-termodemuito baixo peso aumenta em duas vezes a chance de óbito intra-hospitalarou de sobrevidacom displasia broncopul-monare/ouhemorragiaintracranianagrave.25_No_presente

estudo,observou-seforteassociação doBoletimde Apgar no 5◦ minuto <7 com o óbito nas primeiras 24 horas de vida.Talriscofoi 7,2maiordoque odaqueles comApgar no5◦ minuto de 8-10. A adequada atenção ao parto dos recém-nascidos pré-termo nascidos nas maternidades de referênciadascapitaisnordestinasdelineia-secomomedida prioritáriaparaatenuarasdificuldadesdetransiçãoparaa vidaextrauterina,facilitaraadaptaçãocardiorrespiratória epossibilitarestabilidadeclínicaereduçãodamortalidade noprimeirodiadevida.

Éimportante enfatizarqueo usodedadossecundários apresenta limitac¸ões e diﬁculdades inerentes à própria metodologia e favorece falhas no preenchimento dos formulários. Assim, oito hospitais foram excluídos da

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pesquisa por apresentar amostra não representativa de suasinstituições.Alémdomais,olapsodeseteanosentre coletadedadose suaanálise mostra asdificuldadespara a consolidação de informações em unidades em que não há capacitação para a pesquisa. Apesar disso, trata-se do primeiro estudo com coleta prospectiva de dados de maternidadesdereferênciadaRegiãoNordestequepermite delinearumretratodoatendimentoaonascimentoeparto deneonatospré-termodemuitobaixopeso,quecontribuem substancialmenteparaamortalidadeneonataleinfantile influenciam o índice de desenvolvimento humano desses locais. Nesse contexto, os resultados permitem concluir que a mortalidade neonatal precoce especialmente nas primeiras 24 horas é elevada nos pacientes pré-termo de muito baixo peso nas capitais da Região Nordeste se comparadacomaderegiõesmaisdesenvolvidasdoBrasile adepaísesdesenvolvidos.Osachadosrevelamaexistência defalhasnasunidadesdeterapiaintensivaavaliadas,com infraestruturahospitalardeficienteeelevadacontribuição doextremobaixopesoedaasfixiaperinatalparaa morta-lidadenasprimeiras24horas devida.Asuperação desses dados requer uma política governamental que, de forma clara, atribua responsabilidades para ações direcionadas à melhoria de qualidade, com definições de priorida-des, seleção e definições de intervenções e avaliação constantes.

Financiamento

Renospe (Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,porintermédio doDepartamento deAções Progra-máticasEstratégicasedaÁreaTécnicadeSaúdedaCriança eAleitamentoMaterno).

Conﬂitos

de

interesse

AJMLcoordenaa RedeNorte-Nordeste deSaúdePerinatal (Renospe).Osautoresdeclaramnãoterrelaçãocom qual-quer pessoa ou organização que poderia influenciar este estudodeformaindevida.

Agradecimentos

ÀDra.AnaCecíliaSLSucupiraeàProf.Dra.ElsaGiugliani, CoordenadorasdaCoordenac¸ãoGeraldaSaúdedaCrianc¸a eAleitamentoMaternodoMinistériodaSaúdedoBrasilno períododoestudo,porajudaremaconcretizaraRede Norte--NordestedeSaúdePerinatal.

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