C UIDADOS DE ENFERMERIA TRANSTORNOS NEUROLOGICOS
PAE EN PACIENTES NEUROLOGICOS MÉDICO - QCO
O BJETIVOS
GENERAL:
Desarrollar PAE en pacientes adultos con transtornos neurológicos
ESPECIFICOS:
Desarrollar las etapas del PAE en paciente adulto
Desarrollar las etapas del PAE en paciente adulto con transtornos neurológicos:
- Valoración de enfermería, exámen neurológico - Diagnósticos de Enfermería, reales, riesgo
- Identificar complicaciones potenciales - Elaborar Plan de Cuidados
- Ejecución de los procedimientos
- Evaluación del plan
V ALORACION EN ENFERMERIA
VALORACION DE ENFERMERIA
Historia clínica, anamnesis
Revisión de documentos: datos médicos,etc
Entrevista :
Dirigido al paciente, cuidador, familiares Estado actual y eventos relacionados
Estado actual y eventos relacionados
Exámen Físico:
- Aspecto general - Estado mental - Postura
- Movimientos
- Estado afectivo
V ALORACION NEUROLOGICA
Dolor: agudo o crónico
Convulsiones: aislados o inducidas
Mareo: o vértigo (mareo especìfico)
especìfico)
Transtornos visuales:
disminución agudeza visual, ceguera
Debilidad: súbita,
permanente (apoplejía), o progresiva (esclerosis)
Sensibilidad anormal:
parestesia
Lesión Izquierda Lesión Derecha
Déficit motor Debilidad Derecha Debilidad Izquierda
V ALORACIÓN NEUROLOGICA
Comportamiento Cautela
Laboriosidad Cuidado
Impaciencia Impulsividad
Falta Introspección
Percepciones Afasia Receptiva Problema espaciales Descuido lado
izquierdo
E XPLORACION FISICA
Divide en 5 partes:
1.- Función Cerebral
2.- Nervios Craneales
3.- Sistema Motor
4.- Sistema Sensorial
5.- Reflejos
1.- V ALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
Las problemas cerebrales
pueden producir
Comunicación,
Funciones síquicas,
Funciones intelectuales
Conducta emocional
Alteraciones de la
las siguientes alteraciones:
Alteraciones de la percepción
Alteraciones motoras
Alteraciones del lenguaje
Alteraciones del modo
de vida
1.- V ALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.1) Estado Mental:
Aspecto
Higiene Postura
Gestos
Forma de hablar
Expresión facial
Nível de Conciencia Orientación: TEP
Postura
Movimientos
Conducta general
Aspecto vestimenta
Arreglo personal
Actividad motora
Orientación: TEP
1.- V ALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.2) Función Intelectual:
a)
Contar y repetir 7 digitos
b)
Contar a la inversa 5
c)
Interpretar proverbios Preguntas de integración
d)
Preguntas de integración
e)
Preguntar similitudes
f)
Hacer juicio de situaciones
1.- V ALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.3) Contenido del Pensamiento:
Espontáneo Claro
Claro
Pertinente
Coherente
1.- V ALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.4) Estado Emocional:
Natural
Irritable
Iracundo Angustiado
Angustiado
Apático
Eufórico
Animo fluctuante
Animo alegre
Animo triste
1.- V ALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.5)Percepción:
funciones corticales sups
Agnosia:
incapacidad incapacidad
interpretar objetos por los sentidos
Puede ser:
Auditiva
Tactil
Visual
1.- V ALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.6) Habilidad Motora:
(Integración motora cortical )
Pedir al individuo que realice una actividad
Evaluar capacidad de entender la activ.
Deseada
Evaluar fuerza motora
normal
1.- V ALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.7) Habilidad del Lenguaje:
(hablado y escrito)
Respuestas relevantes
leer frases en un diario
leer frases en un diario
explicar significado de lo leído
escribe su nombre
copia figura simple
dificultad en lenguaje (ver
afasia)
V ALORACION
T IPOS DE AFASIA
TIPO DE AFASIA AREA CEREBRAL AFECTADA
Auditiva-receptiva Lòbulo Temporal
Visual-receptiva Area parieto-occipital
Expresiva del habla Areas frontales inferiores o posteriores
Expresiva de la escritura Area frontal posterior
1.- V ALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.8) Impacto en el Estilo de Vida:
alteraciones del rol personal
personal
alteraciones del rol familiar
evaluar funcionamiento en
las AVD
2.- V ALORACIÓN
FUNCIÓN DE NERVIOS CRANEALES
Valorar nervios craneales
Comparar ambos lados de cara y cuello
de cara y cuello
2.- V ALORACIÓN
FUNCIÓN DE NERVIOS CRANEALES
2.- V ALORACIÓN
FUNCIÓN DE NERVIOS CRANEALES
3.- V ALORACIÓN
E XÁMEN DEL SISTEMA MOTOR
En el sistema motor, incluye:
Postura corporal y marcha
Equilibrio muscular Coordinación
Signos de atrofia
Movimientos involuntarios
Temblores o tics
Espasticidad
Coordinación
Simetría
Tamaño
Fuerza
Tono
Flaccidez
Rigidez
3.- V ALORACIÓN
E XÁMEN DEL SISTEMA MOTOR
4.- V ALORACIÓN
E XÁMEN DE LOS REFLEJOS
Reflejos analizados:
R.tendinosos profundos Bíceps
Tríceps
Patelares
Del tobillo
Del tobillo
Supinador largo
R. Superficiales o Plantares
cutáneos
Abdominales
Babinski
4.- V ALORACIÓN
E XÁMEN SENSORIAL
Vibración y sensibilidad de posición (propiocepción)
Sensación proximal y distal
distal
Sensación táctil (algodón)
Pruebas sensación táctil
Dolor superficial
4.- V ALORACIÓN
E XÁMEN SENSORIAL
Consideraciones Gerontológicas:
Cambios estructurales Alteraciones motoras
Alteraciones motoras
Alteraciones sensoriales
Alteraciones del gusto y del olfato
Alteraciones del tacto y la vista
Regulación de la temperatura
Percepción del dolor
Estado mental
V ALORACION DIAGNOSTICA
TAC
T AC por emisión de positrones (PET)
Resonancia Nuclear Magnética
Angiografía cerebral
Mielografía
Doppler
EEG
Estudios de potenciales evocados
EEM
Estudios de conducción nerviosa
P.L. y análisis del L.C.R.
EQUIPO
L A VALORACIÓN NEUROLÓGICA GENERAL EN ESTADO DE COMPROMISO DE CONCIENCIA
1. Nivel de conciencia 2. Orientación
3. Tamaño y reacción pupilar
4. Reflejos, normales y patológicos.
5. Tipos de respiración 6. Posturas que adopta
7. Sensibilidad: presión, dolor, temperatura.
EQUIPO
VALORACIÓN
ESTADO DE CONCIENCIA
1.- Alerta: despierto, LCO
2.- Letárgico: somnoliento, pero despierta con facilidad
3.- Obnubilado: responde, pero se duerme mientras lo examinan o le están dando un medicamento.
examinan o le están dando un medicamento.
4.- Estuporoso: responde a estímulos dolorosos, no está completamente alerta.
5.- Comatoso: sin respuesta ni reflejos .
EQUIPO
VALORACION : ORIENTACIÓN
La disfunción de la memoria provoca específicamente desorientación:
1° de tiempo 1° de tiempo
2°de espacio
3°de personas
VALORACION OCULAR
Pupilas: observar
Tamaño
Igualdad
Reacción a la luz
Isocóricas
Anisocóricas
Fijas / Irregulares
Puntiformes
Mioticas
(narcóticos/protube
Reacción a la luz (narcóticos/protube
Rancia encefalica)
Midriáticas (PCR,
Atropina)
V ALORACIÓN PUPILAR
Tamaño, igualdad , reactividad
Pupilas iguales / reactividad normal Coma tóxico o metabólico
Diámetro pupilar igual o desigual Signo de localización
Dilatación progresiva Aumento PIC
Pupilas fijas dilatadas Lesión del mesencefálo
Movimientos oculares Ausentes en el coma profundo Reflejo corneal
(tocar con un algodón limpio, la cornea y esperar lagrimeo)
Pares V (trigémino) y VI (facial) Si es unilateral: localización
Ausente: en el coma profundo
V ALORACIÓN
SIMETRIA / DEGLUCION / CUELLO
Simetría facial Asimetría Desigualdad
Ausencia arrugas
Signo de parálisis
Deglución Ausencia de reflejo Ausencia en el coma Deglución Ausencia de reflejo
Babeo
Ausencia en el coma Parálisis p.craneales : X (vago) XII (gloso)
Cuello Cuello rígido HSA / Meningitis Ausencia movimientos
espontáneos cuello
Fractura / luxación columna vertebral
V ALORACIÓN EXTREMIDADES
Respuesta EE (estímulos nocivos)
Presión firme en EESS y EEIIs
Respuesta asimétrica en parálisis
Reflejos Observar Ausente en el coma profundo.
Reflejos tendinosos profundos
Observar
movims.espontáneos.
Percusión de
tendones rotuliano y bicipital
Ausente en el coma profundo.
Respta.rápida como signo localización
Respta asimétrica:parálisis
Reflejos patológicos
Presión firme en planta del pie.
c/desplazamiento lateral
Ausente en el coma
Dorsi-flexión dedos pie (R.B) x alt.corticoespinal
V ALORACIÓN POSTURA
Postura Anormal
Postura espontánea Lesión del encéfalo
Alteraciones hemisfero cerebral Respuesta a estímulos nocivos Alt. hemisfero cerebral
Depresión metabólica encefálica Flacidez c/ausencia respta.
motora
Alt. hemisfero cerebral
Depresión metabólica encefálica P.Descortezamiento
(flexión y rotación interna antebrazos y manos)
Edema cerebral
Descerebración (extensión y rotación externa)
Transtornos tallo encefálico Pronóstico sombrío
P OSTURA DESCEREBRACION
V ALORACIÓN
PATRON RESPIRATORIO
Patrón Resp.
Cambios en el patrón respiratorio Alt en el centro regulador en el encefalo producen alteraciones Cheyne Stokes Lesiones de ambos hemisferios
cerebrales, ganglios basales, y porción sup. del tallo encefálico (Meningitis, sobredosis)
Hiperventilación Comienzo problema metabólico Daño tallo encefálico
Respiración atáxica
Irregular en profundidad y frecuencia
Lesión en centro bulbar
R. de Biot: resps rápidas,
profundas, marcadas por períodos de apnea
Lesión encefálica
Apnea: ausencia de respiración, paro respiratorio.
Daño cerebral severo
D IAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
D IAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Deterioro de la deglución R/C parálisis cerebral M/P ….babeo, caída de la comida de la boca, tos….
Incontinencia urinaria R/C deterioro neurológico
Incontinencia urinaria R/C deterioro neurológico M/P …micciones involuntarias en pañal, uso de dispositivos urinarios………
Afección de la movilidad física R/C daño
cerebral M/P…hemiparesia, pérdida del
equilibrio, descoordinación motora…
ALUMNOS:……….
Formular otros diagnósticos asociados a pacientes con problemas de salud
neurológicos………..
PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS
ALUMNOS………..
OBJETIVOS DE PACIENTE
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (MIN 5)
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (MIN 5)
INTERVENCIONES INTERRELACIONADAS
(MIN 5)
EVALUACION
ALUMNOS:……….
