tico; por otra parte, la precocidad de la administración de las medidas terapéuticas es de vital importancia ante la gravedad de la intoxicación. Presentamos cinco casos de intoxicación mortal por metanol diagnosticados en los Servicios de Urgen-cias de dos hospitales en un período de dos años, revisando sus características clínicas y el tratamiento utilizado.
OBSERVACIONES CLÍNICAS
Se presentan cinco casos de intoxicación mortal por me-tanol, 4 mujeres y un hombre. La edad media fue de 33 años (límites de 27-39 años). Los datos clínicos y de laboratorio más significativos se exponen en la Tabla 1.
Caso 1. Mujer de 34 años de edad con antecedentes de trastorno psiquiátrico no especificado con episodios previos de intoxicación por fármacos. Acude a urgencias por náuseas, vómitos, disnea, alteración del comportamiento y disminución
INTRODUCCIÓN
El metanol es un alcohol de bajo peso molecular con múl-tiples aplicaciones tanto en la industria como formando parte de diversas sustancias de uso doméstico1-3. Es el principal com-ponente del llamado “alcohol de quemar”, y su popularidad toxicológica deriva de haber sido utilizado como adulterante de bebidas alcohólicas, dando lugar a intoxicaciones epidémi-cas4. A pesar de su accesibilidad, la intoxicación por este pro-ducto es rara en la actualidad; se describen casos esporádicos con una mortalidad muy elevada. La exposición al tóxico se observa de forma casi exclusiva tras la ingesta oral, aunque la absorción transdérmica y pulmonar pueden dar lugar a una in-toxicación2-4. La susceptibilidad a los efectos tóxicos del meta-nol es variable, pero la ingesta de una pequeña cantidad puede dar lugar a una intoxicación grave1,2,4. La presentación clínica es relativamente uniforme y permite sospechar el cuadro e ins-taurar el tratamiento sin esperar a la confirmación del
diagnós-Intoxicación mortal por metanol
M. Varona Peinador, J.C. Sanz Prieto, M. García Cuevas(*), A. Gutiérrez Macías, J. Aguirre Herrero, F. Ugalde García, M. Martínez Ortíz de Zárate
SERVICIOS DEURGENCIAS. HOSPITAL DEBASURTO YHOSPITAL DEGALDAKAO(*). BILBAO.
Nota Clínica
Correspondencia: M. Varona. Servicio de Urgencias. Hospital de Basurto. Avenida de Montevideo, 18. 48013 Bilbao.
Fecha de recepción: 27-1-1999 Fecha de aceptación: 19-6-1999
E
l metanol es un alcohol de bajo peso molecular con múltiples aplicaciones tanto industriales como domés-ticas. A pesar de su accesibilidad, la intoxicación por este producto es rara. La presentación clínica es relativa-mente uniforme y permite sospechar el cuadro e instaurar el tratamiento sin esperar a la confirmación diagnóstica. Pre-sentamos cinco casos de intoxicación mortal por metanol diagnosticados en los Servicios de Urgencias de dos hospi-tales en un período de dos años, revisando sus característi-cas clínicaracterísti-cas, el tratamiento utilizado y las opciones terapéu-ticas disponibles.RESUMEN
Palabras Clave: Intoxicación por metanol. Key Words: Methanol poisoning.
M
ethanol is low molecular weight alcohol with many applications in both industrial and domestic areas. In spite of its accessibility, poisoning due to this pro-duct is rare. The clinical form is relatively uniform and ma-kes it possible to suspect the picture and initiate treatment without waiting for diagnostic confirmation. We present five cases of mortal poisoning due to methanol diagnosed in the Emergency Services of two hospitals in a period of two ye-ars and review their clinical characteristics, the treatment used and the therapeutic options available.ABSTRACT
del nivel de conciencia de unas horas de evolución. Sus acom-pañantes referían que había ingerido horas antes una cantidad de aproximadamente 75 mL de “alcohol de quemar”. En la exploración destacaba coma, con una punturación de 3 en la Escala de Coma de Glasgow (ECG), midriasis arreactiva bila-teral e hipotensión. Fue sometida a intubación orotraqueal y ventilación mecánica; se administraron líquidos intravenosos, bicarbonato, drogas vasopresoras, etanol en perfusión y ácido folínico y se realizó hemodiálisis. La paciente evolucionó fa-vorablemente durante los primeros días. Se practicó una to-mografía axial computadorizada (TAC) craneal que fue nor-mal. Posteriormente presentó una neumonía nosocomial,
distress respiratorio y fracaso multiorgánico (FMO), que
con-dujo a su fallecimiento a los 40 días del ingreso.
Caso 2. Mujer de 33 años de edad con antecedente de
eti-lismo crónico y síndrome depresivo con intentos autolíticos previos. Acude a urgencias tras presentar varias crisis convul-sivas generalizadas, sin que se pudiera determinar la existen-cia de síntomas previos. A su llegada a urgenexisten-cias se observaba cianosis, hipotermia, hipotensión y coma con una puntuación de 3 en la ECG y pupilas midriáticas y arreactivas. En los da-tos de laboratorio destacaban acidosis metabólica, con hiato aniónico (AGAP) elevado y aumento del lactato sérico. La de-tección de otros tóxicos fue negativa. En el servicio de urgen-cias presentó un episodio de asistolia del que fue recuperada con adrenalina, atropina y masaje cardíaco externo. Se proce-dió a recalentamiento activo externo, intubación orotraqueal y ventilación mecánica; se administró diazepam, difenilhidantoí-na, bicarbonato, drogas inotrópicas, perfusión de etanol y áci-do folínico y se realizó hemodiálisis. El fallecimiento se pro-dujo a las 32 horas del ingreso.
Caso 3. Mujer de 27 años de edad, sin antecedentes de
interés excepto síndrome de ansiedad en tratamiento con ben-zodiacepinas. Es traída a urgencias por vómitos, tendencia al sueño e inestabilidad en la marcha. A su ingreso presentó una crisis convulsiva tónico-clónico generalizada y coma con ECG
de 3 puntos. En la exploración destacaban pupilas midriáticas y arreactivas e hipotensión. Fue intubada y conectada a venti-lación mecánica, se practicó TAC craneal y punción lumbar que fueron normales. En los datos de laboratorio destacaban acidosis metabólica con AGAP alto y concentraciones de lac-tato elevadas. Se realizaron determinaciones de antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas, salicilatos, barbitúricos, carbo-xihemoglobina, etanol, cianuro y etilenglicol, que fueron ne-gativos. La determinación de metahemoglobinemia fue del 1,5%. La paciente fue tratada con difenilhidantoína, bicarbo-nato, drogas inotrópicas y azul de metileno. La muerte se pro-dujo a las 20 horas del ingreso, en situación de shock refracta-rio.
Caso 4. Varón de 32 años de edad sin antecedentes de
in-terés excepto probable hepatopatía alcohólica. Acude a urgen-cias por cuadro de 24 horas de evolución consistente en cefa-lea, somnolencia, vómitos, disminución de agudeza visual y disnea. A su llegada al hospital estaba consciente y orientado con una puntuación de 15 en la ECG, presentaba una midria-sis bilateral arreactiva y taquipnea a 24 respiraciones por mi-nuto. Durante su estancia en urgencias, presentó status epilép-tico controlado con diazepam, difenilhidantoína y pentobarbital, hipotensión grave y coma con una puntuación en la ECG de 3 puntos. Entre las determinaciones de laborato-rio destacaba una acidosis metabólica. Se procedió a intuba-ción orotraqueal y ventilaintuba-ción mecánica y se administró trata-miento con bicarbonato, tiamina, piridoxina, perfusión de etanol y fármacos vasopresores que no revirtieron la situación de shock. El paciente falleció a las 48 horas del ingreso.
Caso 5. Mujer de 39 años de edad con antecedentes de
etilismo crónico y síndrome depresivo con episodios previos de intoxicación medicamentosa. Es traída a urgencias por cua-dro de vómitos, dolor abdominal y disminución del nivel de conciencia. A su llegada a urgencias se objetiva una tensión arterial normal, taquipnea, depresión del nivel de conciencia con una puntuación de 6 en la ECG y midriasis bilateral
arre-TABLA 1. Intoxicación por metanol. Datos clínicos y de laboratorio más significativos
E/S Coma Convulsiones Midriasis Shock pH CO3H Metanol sérico (mEq/L) (g/L)
Caso 1 34/M S’ No S’ S’ 6,99 3,1 1,49
Caso 2 33/M S’ S’ S’ S’ 6,6 4,2 2,8
Caso 3 27/M S’ S’ S’ S’ 6,57 1,4 1,68
Caso 4 32/H S’ S’ S’ S’ 6,78 7,8 0,4
Caso 5 39/M S’ No S’ No 6,74 2,4 0,5
activa. Se inició tratamiento con flumazenil (con mejoría par-cial del nivel de conciencia), lavado gástrico y administración oral de carbón activado. En las exploraciones complementa-rias destacaban acidosis metabólica con AGAP elevado y cre-atinina de 2 mg/dL. Posteriormente presentó una parada cardía-ca en asistolia, resuelta con masaje cardía-cardíaco, intubación orotraqueal y ventilación mecánica, así como adrenalina y atropina. La detección de otros tóxicos en sangre y orina mos-tró únicamente la existencia de benzodiacepinas en orina. Se inició tratamiento con bicarbonato, hemodiálisis y ácido fóli-co. En un TAC realizado a los 12 días del ingreso se ponía de manifiesto una amplia necrosis de la sustancia blanca subcor-tical y profunda de disposición simétrica. El curso clínico posterior se vio complicado con una neumonía con sepsis y FMO que condujo a su fallecimiento a las 3 semanas del in-greso.
DISCUSIÓN
La intoxicación por metanol sigue siendo en la actuali-dad un problema de gran interés toxicológico. Forma parte de numerosos productos de uso industrial y doméstico, co-mo anticongelantes, disolventes de pintura, barnices, lacas, líquidos de impresión, aditivos de gasolina, líquidos limpia-parabrisas, combustibles para calefacción doméstica, etc1-4.
La dosis tóxica es variable; debe considerarse mortal una dosis de 30 mL de metanol al 100% en adultos y como tó-xica, o posiblemente mortal, cualquier dosis ingerida. No hay unidad de criterio respecto a los niveles plasmáticos tó-xicos; en general se consideran tóxicas las concentraciones superiores a 0,2 g/L, cifras superiores a 0,5 g/L indican en-venenamiento grave y las superiores a 0,9 g/L son poten-cialmente letales2-5. Por lo común aparecen síntomas
neuro-lógicos cuando las concentraciones rebasan 0,2 g/L; los problemas oculares se relacionan con concentraciones ma-yores de 0,5 g/L1-3.
El metanol es rápidamente absorbido desde el tubo diges-tivo, dando picos plasmáticos a los 30-90 minutos. La vida media sérica oscila entre 14 y 30 horas; se distribuye libre-mente y su volumen de distribución es de 0,6-0,7 L/Kg. Una pequeña cantidad de metanol se encuentra en el aire espirado de sujetos normales por producción metabólica endógena. El riñón, en pacientes no tratados, elimina menos del 5% y el resto se elimina por biotransformación hepática a través del alcohol deshidrogenasa (ADH), formándose formaldehído que, posteriormente, a través de la aldehído deshidrogenasa se transforma en ácido fórmico2,6,7. En estadios avanzados de la
intoxicación puede formarse lactato como consecuencia de la
inhibición mitocondrial por el formato y por hipoxia hística, exacerbando la acidosis metabólica2,6. El metanol por sí
mis-mo no es tóxico; la acción tóxica depende de la cantidad de metabolitos tóxicos que se formen, el más importante de los cuales es el ácido fórmico2,5,6. Por tanto, las estrategias
tera-péuticas se basan en la prevención de la formación de éstos o en su extracción.
La clínica depende de la dosis de metanol, de la velocidad de incorporación y de la vía de entrada. Los síntomas no se manifiestan hasta las 12-18 horas, que es el tiempo necesario para la biotransformación del metanol. Los más frecuentes son: cefalea, vértigo, náuseas, dolor abdominal, visión borrosa y disminución del nivel de conciencia1,4,8. Los síntomas más
característicos son los oculares; es posible observar disminu-ción de la agudeza visual, fotofobia, visión borrosa, diplopia, déficit campimétrico y escotomas. Puede aparecer midriasis con pérdida del reflejo fotomotor y edema de papila. Las ma-nifestaciones neurológicas varían desde un estado de embria-guez hasta el coma, pasando por cuadros de agitación psico-motriz, cefalea, parestesias, convulsiones, etc9,10. La TAC y la
resonancia magnética revelan, en ocasiones, necrosis de los ganglios basales (fundamentalmente en el putamen); esta zona es particularmente sensible a la hipoxia por su alta demanda metabólica10-13. La neurotoxicidad selectiva es el resultado de
la hipoxia que produce el ácido fórmico tras la inhibición de la citocromo oxidasa. Estudios clínicos han demostrado mejo-ría de la visión tras corrección de la acidosis, debido al movi-miento del ácido fórmico fuera de la célula1,6,14. El metanol es
un potente irritante de la mucosa y provoca dolor abdominal, náuseas, vómitos y en ocasiones pancreatitis y hemorragia di-gestiva2,4,5. No produce toxicidad pulmonar, excepto en caso de
inhalación. La disnea y taquipnea presentes en estos enfermos suelen traducir un trastorno metabólico o neurológico, o aspi-ración secundaria al bajo nivel de conciencia. En los datos de laboratorio es característica una acidosis metabólica, debida al ácido fórmico y láctico, que estará en relación con la cantidad de metanol ingerida, y cursa con hiatos aniónico y osmolar elevados6,15,16.
La intoxicación por metanol puede acarrear consecuencias mortales y, superando el episodio agudo, dar lugar a secuelas oculares y neurológicas irreversibles2,6. La evolución se
corre-laciona mejor con la gravedad de la acidosis que con la con-centración sérica de metanol. El pronóstico mejora si simulta-neamente se ha ingerido etanol y si el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el tratamiento es lo menor posible4,5,7.
diag-nóstico diferencial debe incluir situaciones que cursen con acidosis metabólica e incremento del AGAP, fundamental-mente intoxicaciones por etilenglicol, salicilatos, tolueno, pa-raaldehído, acidosis láctica y asociada con fallo renal, cetoaci-dosis y rabdomiólisis1,2,7.
Las medidas terapéuticas incluyen el tratamiento sintomá-tico de las complicaciones, la corrección de la acidosis, la ad-ministración de etanol para disminuir la transformación del metanol en sus metabolitos tóxicos y la extracción de los mis-mos con diálisis1,2,4,7. Si el paciente acude en las dos primeras
horas después de la ingestión, debe realizarse lavado gástrico; no está indicado el carbón activado, ya que no se une bien al metanol7. Se realizará un soporte respiratorio adecuado, con
intubación y ventilación mecánica si son necesarios. Se admi-nistrarán fluidos intravenosos para mantener un balance hidro-electrolítico y diuresis adecuados. El tratamiento con bicarbo-nato debe ser agresivo para mantener un pH cercano al normal6,7,15,17,18.
El etanol inhibe de forma competitiva el metabolismo de metanol por la ADH. La afinidad del etanol por la enzima es 10 a 20 veces mayor que la del metanol, evitando así la for-mación de metabolitos tóxicos. En la pauta de administra-ción de etanol el objetivo es el mantenimiento de los niveles séricos entre 1-1,5 g/L1,7. Debe administrarse una dosis de
carga en bolo de 0,6 g/kg seguida de una dosis de manteni-miento de 66-154 mg/Kg/h, que será mayor en alcohólicos1.
Hay que determinar con frecuencia los niveles de etanol y ajustar la dosis para mantenerlos en el rango deseado. El eta-nol debería administrarse hasta que no se detecten niveles plasmáticos de metanol y la acidosis se haya corregido1,7. La
administración intravenosa de etanol es más segura que la oral, aunque es irritante venoso y puede producir trombofle-bitis superficial. La solución óptima debe contener etanol al 10% y dextrosa al 5%. Puede administrarse etanol oral al 20-30%; aunque se han utilizado dosis superiores, éstas pue-den producir gastritis. El etanol es dializable, por lo que se deben tener en cuenta las pérdidas por esta vía con el fin de mantener los niveles1,7,19. Las indicaciones para la
administra-ción de metanol son: niveles plasmáticos de metanol por en-cima de 0,2 g/L, ingesta superior a 0,4 mL/kg de peso, o cualquier paciente sintomático y con acidosis metabólica con AGAP aumentado, hasta que se confirme la intoxicación1,6,14.
Una propuesta terapéutica de interés es la administración de dosis bajas de etanol; teóricamente, niveles séricos entre 0,3-0,6 g/L de etanol deberían ser efectivos, reduciendo la pro-ducción de metabolitos tóxicos sin bloquear completamente la ADH7.
El 4-metilpirazol (4-MP) (fomepizole) es un antídoto que actúa de forma similar al etanol, inhibiendo de forma
compe-titiva la ADH19-21. Las ventajas con respecto al etanol son
va-rias; su afinidad por la enzima es superior, posee una vida media larga (lo cual significa larga duración de acción y co-modidad en la dosificación), no requiere una monitorización continua de niveles y tiene menos efectos adversos7,21. Se han
realizado estudios experimentales en primates que demuestran su efectividad, y actualmente están en curso ensayos clínicos en seres humanos; la experiencia en este momento se limita a casos aislados21. Existen otros derivados pirazólicos que han
demostrado ser inhibidores más potentes de la ADH; sin em-bargo, no existe aún experiencia en humanos7. Tanto el
trata-miento combinado (etanol y 4-MP), como la utilización de cantidades menores de etanol, son puertas abiertas a una futu-ra investigación que puede perfeccionar el tfutu-ratamiento de la intoxicación por metanol, reduciendo los efectos adversos del tratamiento con antídotos7,20.
El folato es un cofactor del catabolismo del ácido fórmico y, por lo tanto, es de especial importancia proporcionar suple-mentos de folato, sobre todo a pacientes alcohólicos, en los que puede existir un déficit previo1,2,7. Se ha demostrado que
es efectivo si se administra hasta 10 horas después de la in-gestión de metanol. Se recomienda su administración en todos los pacientes, a razón de 50 mg por vía intravenosa, cada 4 horas1,6,7.
La hemodiálisis moviliza el metanol y el formato de la circulación, reduciendo su vida media. La hemodiálisis es pre-ferible a la diálisis peritoneal porque produce un aclaramiento más rápido. Los criterios del tratamiento con hemodiálisis han cambiado a lo largo del tiempo; hoy se considera de utilidad cuando los niveles de metanol exceden de 0,5 g/L, en ingestas superiores a 30 mL, evidencia de acidosis metabólica con AGAP elevado y existencia de alteraciones visuales y del SNC1,6,19.
Un reto pendiente es la instauración del tratamiento en fa-ses precoces de la intoxicación. La mayor parte de los pacien-tes, como los presentados en este trabajo, reciben atención médica en fases avanzadas de la intoxicación. El retraso en el diagnóstico y el tratamiento influyen decisivamente en la evo-lución1,3,5-7,22. Los antídotos utilizados pierden gran parte de su
eficacia cuando la mayor parte del metanol ha sido metaboli-zado a sus productos tóxicos, que son los causantes del daño hístico irreparable.
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