Sensibilidad y resistencia de antibióticos para

Enfermedades lnfeccio5a5 ARTfCULO ORIGINAL

Sensibilidad

y resistencia

de

antibióticos

para

Escherichia

coli

en

infección

de

vías

urinarias

en

edad

pediátrica

La

infeCCión

¿c r'ías urinarias

(r\L)

es un problema de salud

pública, r'a que es una enfermcdacl en la que no se ralora su impactol

l

frecuencia, además de las complicaciones guves <¡ue se pueden pre-rcntar en forma secundaria .r erre ¡roceso.

Hace 50 años, un estudio de

IVU

ptesentó los casos de daño en el

parénquima renal en 210 de 597 niños tr¡tados por IVU recurrentes.l

()tro

estudio, reportado hace 50 años, que incluía pacientes en

eda-dcs de 11 a 27 años, con un seguimiento en 72 niños hospitaüzados por infección de vías utinarias, rcportó que el 1801, murió, 8% turo

insu6ciencia renal progresiva v 2201, tu!'o infección rccutrente.2 Estos dos estudios muest¡an el impacto tan grare de uoa IVU mal uatada.

I?s

M

es uno de los ptincipalcs motivos de consulta cn atención primaria de la salud. Son enfcrmcdades que se presentan desde las etapas de recién nacido, Iactantes, preescolarcs, adolescentes v adul-tos. Estas etapas son importantes porquc las complicaciofles de Ia

I\¡U

son inversamcnte proporciorrales a la edad (a mcnor edad mator posibiüdad de complicaciones anatómicas del tracto urinario).

La sospecha diag'nóstica, especialmente

er

menores de un año, se

vuelve complicada si no se picnsa en la enfermedad, ya que los datos clinicos puedcn se¡ tan sutiles como la prescncia de liebrer única-mente (se ha rcportado que 600ro dc los niños con

IVU

febril en esta

cdad puerlen tener defectos en los estudios de imagcn cncontrando alteraciones en el paréngüma renal)

o

Ia dcrención de peso _{_v} ralla. Se ha reportado también que alrctlecior del 7 al 8% de niñas 1' 270 de niños menr¡¡es dc ocho años de edad han cursado con IVU. La pretalencia dc IVU en niñas febriles de dos meses a dos años de edad cs maror que en niños (riesgo relatiro 2.2f , Ia preralencia de I\'u- en

Marte Hemández

Porras.

¡

Infectrikrgo

Pccliatra,

Instiruto

Nacional

de

Pccliat¡ía.

Aleiandro

Ioredo

Mayet

¡

Pcdiatra. Institt.rto

Nacional

de

Pediatría.

Napoleon

Gonzílez

Saldáñ*

t

Jele

dcl Scn'icio

cle

Intcctolo¡{a,

Institut<¡

Nacional dc Pccliaría'

Javiet Ordóñez

Ortega.

I

lnfcctólogo

Pecliatra,

Hospital

Angcles de

lntcrlomas.

Petici¿ A¡zate

Batbosa- ¡

Labo¡a¡¡rio

de

Bactcrokrgí¡,

f

PN.

niñas menores dc un r.,.u cle edad es dc _{6.57n 1} en niños de 3.3%, _¡ la

prc\-alcncia de niñas ent¡e uno

l

dos años edad es cle 8.1o,t, r'cn niños cs l.oo".' En l,rs tarones menores dr scis meses 5e presenta con má. frccuencia la enfermedad, en cspecial en los niños no circuncidados;

a pattit de los dos años las niiias ticndcn a presentat con ma1,ot fte-cucncia la I\¡Ll.

En los aduhos, los pacienres prcscntan cofactores que facilitan la

I\¡l-,

como embamzo,t diabetes

_¡/o

ütiasis renal, sonda r-esical por petio-dos prolongapetio-dos, hipertro6a prostática, uso de diafra¡'ma, prolapso recto vaginal, menopausia, etc.

Dada Ia extensión de las

I\r[i

en los aduhos, el prescntc estudio fue llerzdo exclusiramcnte al área pediátrica, ra que muchos articulos pu l¡licados hacen una mezcla de los agentes bacterianos pr<rluctores de

M,

ta¡to

en edad pediátrica como en pacientes adultos con o sin morbilidades

_!

esto pu€de condicionar resultados difc¡cntes en los

ageotes bactcrianos productores de

IYt',

tanto como en sus sensibi

lidades o resisrcncias.

En México las IVU ocupaban el tercer lugar dentro de las infeccioncs en los programas dc salud púbJica dcs¡ués de las infecciones respira-torias v gastrointestinales.í En la actualidad ocupan el segundo lugar dent¡o de las patologias infecciosas más frecuentes, después de Ias

infecciones rcspiratorias.

Sc puede de6nir la

I\a.

como uo proccso inflamatornr originado

ge-neralmentc por un mictootganismo pa«-rgeno localizado cn cualquier sitio del úacto urinario.' EI cuadro clínico es r-a¡iable

l

Ia clcsdc sinto matología inespecílica (fiebre, r'ómi¡<¡, irritabiüdad, ictcricia. etc.)

ta signos urinarios especíEcos (disuriá, polaqüuria, h€maruria, etc.). F)n un estudio cn que se recopilaron una seric de datos tanto en hos pitalcs públicos como pivados clc I.IUA, sc analizeron 36,568 hospi talizacio¡es en el año 2000 cfl menores de 18 años de cdad, cncon-trando eo 51 por cada 100,000 habitantes

IVU

como pdmeÉ causa de ingreso'

Orr¿ problenrática en el manejo de la

I\tl

es d desgo de recurrencú bac-teriana tres uria primer¿ infección que puede ser de hasta el 70lo; ap¿¡e-ciendo como el ageote bacteri¡no más fucueore de recurtencias Ia

E

¿¿L

Se describen tres vías de acceso eri las cuales los patógenos de

I\tl

ingresan en las vías utinatias:

2

Vh

hco¡tógEúa

En la clasificación de IVU la forma más práctica de estudiace es

cla-silicándola como pielonefritis o infeccirin de las vías urinarias altas,

r

cistitis

o

infección dc r'í¡s udnarias bajas, cada una de ellas con difctcntes manifestacio¡es clnicas. No se d€be olvidar que en las

I\¡L'

del paciente pediátrico el cuadro clínico va a tlepcndcr dc la edad

del paciente, incluso cxisrcn subdivisi<¡ncs cn cl estudio clnico de las

I\t

cn pacicntcs menores dc 60 a 90 días, r'a que la sintomatología

es altamente inespeci6ca.:

I-os métodos diagnósticos van dcsde un cxamcn gencral de orina has-ta un urocultivo, si son positivos se continuará con exámefles de gabi

nete como ulrasooido, cistouretrograffa o gamagramá r€nal.r

Debido al diagnóstico inadccuado y al abuso

l

mancio dc antibióticos efl forma indiscriminada se ha eridenciado un aumento €o la prc\?-Iencia de la resist€ocia a antibióúcos de fuch¿ricbia coli

e¡

las

I\lJ

a ni\-el global.s

En trIéxico, en la literatura médica, se reportan resultados parecidos,

¡or

Io que

'e requieren esrudx,. acrual(s 9uc nu! p(rm,lan cn nu(\rro mrdrr¡ idcndlicar a los anubiót,cos m¡s eticxc€s.

Un factor para el incremen«) de resistcncia a krs antibióticos cn

I\¡U

es cl uso indiscriminado de antibióticos v por lo tanto el manejo pata

esta parologia se ha modi6cado.*

Por lo anterior, en un hospitalde terccr nivel, cl lnstituto Nacional de

Pedütriá (INP, México

DI.)

se llevri a cakr un €studio para conoccr Ja prelalencia dc la ¡csistcncia a antibióticos de E. r¿l eo

uroculti-'t'os de pacientes p€diátricos, r,a que los rcporrcs mundialcs Io señalan

como cl agente más frecuente producbr d€ [\¡U.e

Dicho estudio, descriptivq rcttospectivo y retrolectivo, se realizó del 1" de enem de 2012 al

3l

dc diciembre de 2013, inclul'eodo a todos Ios pacientes con infección de vias urinarias v cultivos positil'os con más de >100 mil UFC de E. coli con registro de susceptibüdad a anti-bióticos medianre co¡centración minima iohibitoria @{IC) reporudo por el sistema de Nficrobiología Automatizado BD Phoenit (l-abota-torio de Bacteriología del INP) evaluando scnsibilidad v resiste¡cia de

20 antibióticos usados en el maneio de

M

por E.

,rr:

Se seleccionaron niños delgéncro masculino r' f€menino enrre 0

_]

18

anos de edad, con el diagnósdco de

IVU

I

con cultivo de orina con

más de >100 mil UFC dc

l.

r¿1.

Se recopilaron del laborato¡io de bacteriofagia del

INP

un total de

718 muest¡as de urocultivc¡s positivos, donde 182 (25.347") corres pondian al género mascuüno

y

536 (74.65oto) al género femenino, mostrándo u¡a relación l:2.9.

La distribución por cdad nos muestra que el 18o1, (132 pacientcs) son menores de un añq 207 (29%) er¡tre uno y cinco años y 379 (537o) ma1'or dc cinco años.

Llama la atención que dcl «)ral de estos 718 urocultivos,363 (50.55%)

se ¡epotraJon en pacientes con alguna altcnción cn vías _{urinarias )}

355 (49.,147o) en pacieotes sin aLeraciones de vias udnarias. Fil grupo de pacientes con alguna alteración de les vías uri¡arias se dividió en tres grupos con dos categorías cada uno:

2

Ibr

dü¡ción

n.ri-

dc tipo obrtrucivo y oo obltrucriro

3lbt.lt

r¡ción

ñin-;4

dc tipo coqéoito o edquiddo

Los pacientes hospitalizados

por

M

fueron 287, de los cuales 357o pertenecian al género masculino v 657n al femenino; los pa-cientes ambulatorios fueron 431, de los cuales 197o pertenecían al

génelo masculino y 817o al femenino. La media¡a de cdad dc los paciefltes hospitalizados era de cinco años y la de l<¡s ambulato¡ios de sicte.

Resulados

Sensibilidad ¿ ¿núbióticos

Sensibüdad en el roral dc urocultivos

De los 718 urocultivos de E- ral, los antibiriticos quc se rcportaron con una sensibiüdad arriba del 909" por t¿cnica de mic¡r¡dilucitin compararila cofl NflC son: mcropenem 716 (99.72ol"), imipenem 713 (99.307o), amikacina 698

(91.2f/.)

_!

nitrofurantoína 657 (91.50"0)

Qua:e Crzdto 1).

Revista Enfermedades lnfecc¡osas en

Pediatría

_l2S

1 Vla ¿sccadc¡tc

3 ExtcosióÁ dircct

Enfermedades lnfecc¡osas ARTfCULO ORIGINAL

Rcsistcncia cn el rotal rlc krs urtrulriros.

I-os antibióticos e los que coo

malot

ftecuencü se

ref»rta¡

resrs-tenci¡s del 50plo

o

más en los 718 utocultÑos fuemn: empicilina

(rO5 (U.26yo), tetr¿cidina

l)5

_O0.33olo), ampicilina/sulbactam 482 (67.13010),'IMP/SI\D( 471 (66.43Y"\, cefazoho 388 (1.037o) y cipro-floxacioo 359 (5Ülo) (arare Cuedrc 2)

Sensibilidad de entibióticos en pacientes sin alte¡acioocs de las vías

urinarias:

l¡s

antibióticos que se rcpott¡ñ coñ buen¡

sensibüü4

arritr¿ del

90olo, en p¡cientes sm alter¿ciones de les vías urinanas son meroPe-nem 355 (99.17o) e imipenem 353 (99/o), emikecina 348 (987o) y ni-troturantoina 327 (957o).

Andb¡óticos

Amikacina 6ea

Íe7.21)

Ampicilina 111(1s.4s) Ampi/Sulbactam 13s (18.80) Aztreonam 388 (54.03) Cefazolina 310 (43.17) Cefepime 39s (ss.01) Ce[oxitina 600 (83.s6) Ceftazidime 383 (s3.34) Ceftriaxona 376 (52.36) Cefuroxime 3s7 (49.72) Ciprofloxacino 342 _{4? .63) Gentamicina 459 (63.92) lmipenem 713 (99.30) Levofloxacino 37e (52.78) Meropenem 716 (99.?2)

Nitrofurantolna

6S7 (91.s) Piperacilina/Tazo s0B [70.75) Tetrac¡clina 192 (26.7 4) Tobramicina 373 (51.e4) TMP/SMX 242 (33.70)

Cuadro

1.

726

Rev¡sta Enfermedades lnfecc¡osas eñ Pediatría

Antibióticos senslble Frecuencla (Yo) = 714 Amikacina Ampicil¡na Ampi/Sulbactám Cefazolina Cefepime Cefoxitin¿ Ceftazidime Ceftriaxona Cefuroxime Ciprofloxacino Centamicina Imipenem Levofloxacino Meropenem Nitrofurantofna Piperáciline/Iazo Tetraciclina Tobramicina TMP/SMX

Cuadro

2.

Sensibiliclad dc a¡tib¡rlticr)s co _fx.icnrcs con alguna altctrción de las

I-a sensibüdad de antibióticos, arriba del 9ülo, en paciefltes con e.lte

raciones de les vías urina¡ias son meropenem 361 (99.17o), imipenem 360 (98.99lo), maikacina 350 (9670) y nitmturantoioa 330 (99o§.

Sensibilirlad dc antib¡-rric()s cn pxcicrlr!s x,lLullr«)rio-.:

I¿*

anribróticor gue con mavr)r frecr¡encia se r€port,rn como

sen-sibles en pacientes ambulatorios son meropenem 431 (99-lo/"), it\tl penem 430 (997o), amikzci,na 421 (98o/o), ni|üotur'¡ntoina 398 (959/0) y cefoxitina

4ff

(937o). l-os aotibióticos que más se reportan como resistentes en pacientes ambulatorios son: ampicilina 331 (/77"), te

¡¡adÁt¡a 276 (66%),

TMP/SMX

266 (620/0), ampicilina/sulbactem 239 (55o/.) '" cetazo\na 150 (34o/.). r 11 (1s.4s) 388 _[s4.03) 310 [43.17) 376 tsZ.36)

---firi14-342 _147.63) 713 (e9.3o) 716

(99.72'

6s7 (91.s)

Discusión

En la revisión del presente trabaio se obruvieroo 718 muest¡as de

cultivos exclusivamente de E. cot (a¿ente más frecuente en IVLI) en

pacientes pediátricos con

I\rU.

I¡

relación hombre mujer del total de urocultivos fue de 1:2.9, donde del origen total de las muestras,

el 60!o

Í*

de pacientes arnbulatorios y 40% de hospitalizados. El 50.557" de los urocultivos tue reportado en pacientes con alguna al-teración de las I\¡U.

Eo el presente estudiq los ¡ntibióticos que preseritan uoa serisibili-dad del 9070 o mayor son meropenem (99.72%), imipenem (99.37o),

^rnik^cina (97.21y.) y ittroñrantoíoa (91.570). Y los antibióticos con ma1.or resistencia reportada son ampicüne (84.2670), teEaciclina Q0.33!o), amp\c inz/sulbactam (67.137o),

TMP/SI,D(

(66.43Vo) y

ceÍazohna (54.03Yo).

Conclusión

Es irnportánte contiÍuar heciendo estudios de sensibilidad en pa-cientes con

tVU

para evaluar cembios en las sensibilidades de los anribióticos.

2,

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_{J. Sosa,} Denis

K.,

Am¿bile C. r' ct¡ls. Antimicrobial

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Springr

Aqr¡&clmhñto para la QFB Patricia Arzate 8¿rbosa dellaboratorio deBacterologia del lnstitutoNacrcñal dePedrar,a.

Revista Enfermedades lnfecciosas en

Pediatria

₇₂₇ Yá existian reportes de la ¡esistencia de E. col

c¡

meno¡es de

cin-co años en Méxicq donde el 707n presenta resistencia a ampicilina y TMP-SMX en pacientes hospitalizados, se ha venido obser%rdo un incremento en la resistencia a los antibiriticos o¡ales comúnmente

usados en elúetamiento de I\¡U, incluyendo fluoroquinolonas,ro estas

ultimas que van de variaciones de 770 en Urugu

^y zl32o/o

e

Venezne

la, donde E. rotr fue responsable de 717o de infecciooes en el géne¡o femeoino y 487o en el masculinorl

Ia

prevalencia de una alta resistencia reportada en el ptesente estudio

es de llamar la atención en cefalosporin¿s de tercera y cuÍúta geoela ción de uso parenteral, así como de fluoroqünolonas que prcsentan

resistencias arriba del ¿[07o.

Llama la atención que la sensibilidad a antibióticos no muest¡a dife-lencias estadísticameflte signiÉcativas cntre pacientes co¡ alteraciooes de las

IVU

y los que

no

presentaron ninguoa alteración eo üas uri

narias. Teoiendo un comportarnieoto de sensibüdad homogéneo en ambos gruFús.

Las

IVU

continúan sie¡do uri problema médico va que los aflti biódcos de uso común para

I\¡U

han incrementado su ¡esistencia bacteriana, antibióticos como ampicüná, TNÍP/SN{X han estado reportándose a nivel global con resistencias mayores del 6070, ante el agente más ftecuente de

IVU

que es E. .ar. En el presente estu dio, con resistencias de antibióticos tan altas no deberian ser para uso de plimcra elección. EI tesultado muestte para uso pa¡enteral a

meropenem, imipenem y amikacina con sensibilidad arriba del90%,

v para tútamientos orales nit¡ofurantoína resultó con uoa sensibili dad mayor del 9070.

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Enfermedades lnfecciosas Núm. 1

l4

FE OE ERRATAS

Sensibilidad y resistencia

de

antibióticos

para

Escherichia

coli

en

infección

de

vías

urinarias

en

edad

pediátrica

Cuadro

l.

Sensibüdad cn el total de urocultivos

De

los 718 uroculti.os de

E.

ali,los

aítibióticos

que se reportaron

con

una sensibiüdad a¡tiba

del

9070

por

técnica

de

microdilución comparativa coo

MIC

soo: meropenem ?16

(99.72yo),iÍipÉre¡n713

(99.30olo), amikacina 698 (91.210/.)

y niroturantoina

657 (91.5U/.)

Q,iarc

C!

¿ro

l).

Patrici¡ Arzate

Ba¡bos¿

I

Lab<¡rato¡io dc Bactcrología,

Instituto

.rvacional de Pediatría.

Cuadro

2.

Resistencia en el total de los urocultivos.

l¡rs

antibióticos a los que con mayor frecuencia se reportan

resis-teocias

del

5070

o

más

en los 718

umcultivos fueron: ampicilina 605 (84.26"A, tetraciclina 505

p0.33%),

ampicilina/sulbactam 482

(rr7.137"), TMP/SI,O{ a?7 (66.43fo), cefazolira 388 _{(5a-03olo) }'} cipro-lloxacino 359 _{(507o) Qnau} Cj.ndro 2).

¡r (1.531 60s (84.26) 482 (67.13' 309 (43.0:U 333 (s4-03) 319 (44.421 59 (8.21) 3191't4.42) 33r (46.101 145 (44.13) !s9 (50) 25r (35.s1) ¡ (0.55) ,30145.96) r3 (1.811 25 (3.48) 124177.211 505 (70.331 280(r3_99i 477 (65..1)

748

Revista Enfermedades Infe€c¡osas en Pediatria

698 (97_2¡) 395 (55.01) 60018r.561

,r,

(49.r¡) 617 (91.5, 1t2125,74) r7r (5r.94t 247lat,70l 1A! ¡Sr lr¿l