• No se han encontrado resultados

Reacciones adversas a los aditivos alimentarios

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Reacciones adversas a los aditivos alimentarios"

Copied!
21
0
0

Texto completo

(1)

INTRODUCCIÓN

Los aditivos alimentarios son sustancias que no son consu-midas habitualmente como producto alimentario. Tienen un papel fundamental a la hora de mantener las cualidades y carac-terísticas de los alimentos que exigen los consumidores y hacen que dichos alimentos continúen siendo seguros, nutritivos y ape-tecibles.

Los aditivos llevan siglos utilizándose pero, a pesar de ello, siguen siendo un tema bastante desconocido dentro de la ali-mentación y que provoca cierta preocupación en los consumi-dores. A este grupo de sustancias se les ha atribuido con cierta frecuencia la capacidad de producir reacciones adversas, e incluso alérgicas, pero se ha demostrado que los aditivos alimentarios muy raramente provocan verdaderas reacciones mediadas inmu-nológicamente.

Definición de aditivo alimentario

Un aditivo alimentarioes “cualquier sustancia, que, nor-malmente, no se consuma como alimento en sí, ni se use como ingrediente característico en la alimentación, independiente-mente de que tenga o no valor nutritivo, y cuya adición inten-cionada a los productos alimenticios, con un propósito tecnoló-gico en la fase de su fabricación, transformación, preparación, tratamiento, envase, transporte o almacenamiento tenga, o pueda esperarse razonablemente que tenga, directa o indirec-tamente, como resultado, que el propio aditivo o sus subpro-ductos se conviertan en un componente de dichos prosubpro-ductos alimenticios”(1).

Las condiciones medioambientales pueden modificar la com-posición original de los alimentos. Los aditivos alimentarios cum-plen una misión fundamental en el mantenimiento de las cuali-dades y las características originales de los alimentos y permiten que éstos sean seguros, nutritivos y resulten apetecibles cuando llegan al consumidor.

Legislación acerca de los aditivos alimentarios

Los aditivos alimentarios poseen una reglamentación que regula las normas de su utilización. Los criterios necesarios para la autorización de su uso son los siguientes:

• Deben tener un propósito útil demostrado.

• Han de someterse a una valoración científica rigurosa y com-pleta para garantizar su seguridad.

• No deben inducir a error al consumidor.

Evaluación de la seguridad de los aditivos alimentarios

El Comité Científico para la Alimentación Humana de la Unión Europea(Scientific Committee for Food, SCF) es el encargado de evaluar la seguridad de los aditivos en Europa.

A escala mundial, la Comisión del Codex Alimentarius, una organización conjunta de la FAO y la OMS, que se encarga de desarrollar normas internacionales sobre seguridad alimentaria, está elaborando actualmente una nueva Normativa General sobre los Aditivos Alimentarios(General Standards for Food Additives, GSFA), con el propósito de establecer unas normas internacio-nales armonizadas, factibles e incuestionables para su comercio en todo el mundo. Sólo se incluyen los aditivos que han sido evaluados por el Comité Conjunto FAO/OMS de Expertos en Adi-tivos Alimentarios (Joint Expert Committee on Food Additives, JECFA)(2).

Estos comités realizan una valoración tras la revisión de todos los datos toxicológicos disponibles, incluidos los estudios reali-zados en humanos y animales. A partir del análisis de estos datos, se determinan dos conceptos:

• El nivel dietético máximo del aditivo, que no tenga efectos tóxicos demostrables, que se denomina nivel sin efectos adversos observados(no-observed-adverse-effect-levelo NOAEL). Se expresa en mg/kg peso corporal/día y después se divide por un factor (habitualmente, 100), que aporta un amplio margen de seguridad. El NOAEL se determina en ani-males y no en humanos, por lo que es prudente ajustar las posibles diferencias interespecie e intraespecie.

• Esta cifra (NOAEL/100), determina la cantidad de ingesta diaria admisible(IDA) para cada aditivo. Se define como la cantidad aproximada de un aditivo alimentario, expresada en relación con el peso corporal, que puede ser consumida en la dieta diariamente, durante toda la vida, sin que repre-sente un riesgo apreciable para la salud. Se representa como: mg/kg de peso corporal/día. Es una medida útil para deter-minar la seguridad de los aditivos alimentarios y permite que

E. González Mancebo, J.V. Castelló Carrascosa, E. Enrique Miranda,

Z. Pulido Marrero

(2)

estos niveles sean aplicados universalmente en todos los paí-ses y a todos los sectores de la población.

La legislación europea exige que se realicen estudios perió-dicos de los niveles de ingestión de aditivos en la población, para detectar cualquier variación que pudiera ocurrir en los hábitos de consumo, que provocara un aumento de la ingestión de un determinado aditivo, y que pudiera llevar a sobrepasar los lími-tes de la IDA. Si la comisión detectara un aumento de la IDA para un aditivo en determinados sectores de la población, eva-luaría la necesidad de revisar los niveles existentes del aditivo en los alimentos, o limitaría la gama de alimentos en que dicho adi-tivo está permitido. Por otro lado, si ocasionalmente la ingesta diaria sobrepasara la IDA, sería poco probable que se produjera algún daño, dado el amplio margen de seguridad que posee (superior a 100 veces)(3).

Regulación de la seguridad de los aditivos alimentarios

En 1989, la Unión Europea adoptó una Directiva Marco

(89/107/CEE), que establecía los criterios para la evaluación de aditivos y preveía la adopción de tres directivas técnicas especí-ficas:

Directiva 94/35/CE relativa a los edulcorantes(4).

Directiva 94/36/CE relativa a los colorantes(5).

Directiva 95/2/CE relativa a los aditivos alimentarios distin-tos de los colorantes y edulcorantes(6).

Estas tres directivas establecen la relación de aditivos que se pueden utilizar (excluyendo otros), los alimentos a los que se podrían añadir y los contenidos máximos admisibles.

Un número Eindica que un aditivo ha sido aprobado por la Unión Europea. Para que pueda adjudicarse un número E, el Comité Científico tiene que evaluar si el aditivo es seguro. El sis-tema de números E se utiliza además como una manera prác-tica de etiquetar los aditivos permitidos en todos los idiomas de la Unión Europea (Tabla I).

Aditivos alimentarios utilizados en Europa

Aditivos que mantienen la frescura e impiden el deterioro

Contribuyen a que los alimentos se puedan conservar durante más tiempo, protegiéndolos contra el deterioro provocado por la oxidación o los microorganismos. Se pueden clasificar en dos categorías:

Antioxidantes

Evitan la oxidación de las grasas de los alimentos e impi-den su enranciamiento y decoloración. Cuando un alimento se oxida, cambia de color y aparecen olores y sabores a rancio. Se utilizan en productos horneados, cereales, grasas y aceites, y en aderezos para ensaladas.

Ejemplos:

Tocoferoles(E306-309), BHA(butilhidroxianisol o E320) y BHT (butilhidroxitoluol o E321). Evitan que las grasas alimen-ticias, los aceites vegetales y los aderezos para ensaladas se enrancien.

Ácido ascórbico(E300) y ácido cítrico(E330). Conservan el color de las frutas y verduras recién cortadas.

Colorantes E 100 Curcumina E 101 Riboflavinas (i) Riboflavina (ii) Riboflavina-5’-fosfato E 102 Tartracina E 104 Amarillo de quinoleína

E 110 Amarillo ocaso FCF, amarillo anaranjado S E 120 Cochinilla, ácido carmínico, carmines E 122 Azorrubina, carmoisina

E 123 Amaranto

E 124 Ponceau 4R, rojo de cochinilla A E 127 Eritrosina

E 128 Rojo 2G E 129 Rojo allura AC E 131 Azul patente V

E 132 Indigotina, carmín de índigo E 133 Azul brillante FCF

E 140 Clorofilas y clorofilinas (i) Clorofilas (ii) Clorofilinas

Complejos cúpricos de clorofilas y clorofilinas E 141 (i) Complejos cúpricos de clorofilas

(ii) Complejos cúpricos de clorofilinas E 142 Verde S

E 150 a Caramelo natural

E 150 b Caramelo de sulfito cáustico E 150 c Caramelo amónico

E 150 d Caramelo de sulfito amónico E 151 Negro brillante BN, negro BN E 153 Carbón vegetal

E 154 Marrón FK E 155 Marrón HT Carotenos

E 160 a (i) Mezcla de carotenos (ii) Beta-caroteno

E 160 b Bija, bixina, norbixina, annato

E 160 c Extracto de pimentón, capsantina, capsorrubina E 160 d Licopeno

E 160 e Beta-apo-8’-carotenal (C 30)

E 160 f Ester etílico de ácido beta-apo-8’-carotenoico E 161 b Luteína

E 161 g Cantaxantina

E 162 Rojo de remolacha, betanina E 163 Antocianinas

Carbonatos de calcio E 170 (i) Carbonato cálcico

(ii) Carbonato ácido de calcio E 171 Dióxido de titanio

E 172 Óxidos e hidróxidos de hierro E 173 Aluminio

E 174 Plata E 175 Oro

E 180 Litolrubina BK

(3)

Conservantes E 200 Ácido sórbico E 202 Sorbato potásico E 203 Sorbato cálcico E 210 Ácido benzoico E 211 Benzoato sódico E 212 Benzoato potásico E 213 Benzoato cálcico E 214 Etil p-hidroxibenzoato E 215 Etil p-hidroxibenzoato sódico E 216 Propil p-hidroxibenzoato E 217 Propil p-hidroxibenzoato sódico E 218 Metil p-hidroxibenzoato E 219 Metil p-hidroxibenzoato sódico E 220 Dióxido de azufre

E 221 Sulfito sódico E 222 Sulfito ácido de sodio E 223 Metabisulfito sódico E 224 Metabisulfito potásico E 226 Sulfito cálcico E 227 Sulfito ácido de calcio E 228 Sulfito ácido de potasio E 230 Bifenilo, difenilo E 231 Ortofenil fenol E 232 Ortofenil fenol sódico E 233 Tiabendazol E 234 Nisina E 235 Natamicina E 239 Hexametilentetramina E 242 Dimetil dicarbonato E 249 Nitrito potásico E 250 Nitrito sódico E 251 Nitrato sódico E 252 Nitrato potásico E 281 Propionato sódico E 282 Propionato cálcico E 283 Propionato potásico E 284 Ácido bórico

E 285 Tetraborato sódico (bórax) E 1105 Lisozima

Antioxidantes E 300 Ácido ascórbico

E 301 Ascorbato sódico E 302 Ascorbato cálcico

Ésteres de ácidos grasos del ácido ascórbico E 304 (i) Palmitato de ascorbilo

(ii) Estearato de ascorbilo E 306 Extracto rico de tocoferoles E 307 Alfa-tocoferol E 308 Gamma-tocoferol E 309 Delta-tocoferol E 310 Galato de propilo E 311 Galato de octilo E 312 Galato de dodecilo E 315 Ácido eritórbico

TABLA I. Aditivos alimentarios autorizados por la UE (continuación) E 316 Eritorbato sódico E 320 Butilhidroxianisol (BHA) E 321 Butilhidroxitoluol (BHT) Edulcorantes E 420 Sorbitol (i) Sorbitol

(ii) Jarabe de sorbitol E 421 Manitol

E 950 Acesulfamo-K E 951 Aspartamo

E 952 Ácido ciclámico y sus sales de sodio y calcio E 953 Isomaltosa

E 954 Sacarina y sus sales de sodio, potasio y calcio E 957 Taumatina

E 959 Neohesperidina DC Maltitol

E 965 (i) Maltitol

(ii) Jarabe de maltitol E 966 Lactitol

E 967 Xilitol

Emulgentes, estabilizadores, espesantes y gelificantes E 322 Lecitinas E 400 Ácido algínico E 401 Alginato sódico E 402 Alginato potásico E 403 Alginato amónico E 404 Alginato cálcico E 405 Alginato de propano-1,2-diol E 406 Agar E 407 Carragenato

E 407 a Algas marinas transformadas del género Eucheuma E 410 Goma de semillas de algarrobo

E 412 Goma guar E 413 Goma tragacanto E 414 Goma arábiga E 415 Goma xantana E 416 Goma karaya E 417 Goma tara E 418 Goma gellan E 425 Konjac

(i) Goma konjac

(ii) Glucomananos de konjac

E 432 Monolaurato de sorbitano polioxietinelado (polisorbato 20)

E 433 Monooleato de sorbitano polioxietinelado (polisorbato 80)

E 434 Monopalmitato de sorbitano polioxietinelado (polisorbato 40)

E 435 Monoesterato de sorbitano polioxietinelado (polisorbato 60)

E 436 Triestearato de sorbitano polioxietinelado (polisorbato 65)

E 440 Pectinas (i) Pectina

(ii) Pectina amidada

TABLA I. Aditivos alimentarios autorizados por la UE (continuación)

(4)

E 442 Fosfátidos de amonio

E 444 Acetato isobutirato de sacarosa

E 445 Ésteres glicéridos de colofonia de madera E 460 Celulosa

(i) Celulosa microcristalina (ii) Celulosa en polvo E 461 Metilcelulosa E 463 Hidroxipropilcelulosa E 464 Hidroxipropilmetilcelulosa E 465 Etilmetilcelulosa

E 466 Carboximetilcelulosa (carboximetilcelulosa sódica) E 468 Carboximetilcelulosa sódica entrelazada

E 469 Carboximetilcelulosa sódica hidrolizada enzimáticamente E 470 a Sales sodio, de potasio y de calcio de los ácidos grasos E 470 b Sales magnésicas de los ácidos grasos

E 471 Mono y diglicéridos de ácidos grasos

E 472 a Ésteres acéticos de los mono y diglicéridos de ácidos grasos

E 472 b Ésteres lácticos de los mono y diglicéridos de ácidos grasos

E 472 c Ésteres cítricos de los mono y diglicéridos de ácidos grasos

E 472 d Ésteres tartáricos de los mono y diglicéridos de ácidos grasos

E 472 e Ésteres mono y diacetiltartáricos de los mono y diglicéridos de ácidos grasos

E 472 f Ésteres mixtos acéticos y tartáricos de los mono y diglicéridos de ácidos grasos

E 473 Sucroésteres de ácidos grasos E 474 Sucroglicéridos

E 475 Ésteres poliglicéridos de ácidos grasos E 476 Polirricinoleato de poliglicerol

E 477 Ésteres de propano-1,2-diol de ácidos grasos E 481 Estearoil-2-lactilato de sodio E 482 Estearoil-2-lactilato de calcio E 483 Tartrato de estearilo E 491 Monoestearato de sorbitano E 492 Triestearato de sorbitano E 493 Monolaurato de sorbitano E 494 Monooleato de sorbitano E 495 Monopalmitato de sorbitano E 1103 Invertasa Otros

(acidulantes, correctores de la acidez, antiaglomerantes, antiespumantes, agentes de carga, soportes y disolventes soportes, sales fundentes, endurecedores, potenciadores del sabor, agentes de tratamiento de la harina, espumantes, agentes de recubrimiento, humectantes, almidones modificados, gases de

envasado, gases propulsores, gasificantes y secuestrantes) E 170 Carbonatos de calcio

(i) Carbonato cálcico (ii) Carbonato ácido de calcio E 260 Ácido acético

E 261 Acetato de potasio

TABLA I. Aditivos alimentarios autorizados por la UE (continuación) E 262 Acetato de sodio E 263 Acetato de calcio E 270 Ácido láctico E 290 Dióxido de carbono E 296 Ácido málico E 297 Ácido fumárico E 325 Lactato sódico E 326 Lactato potásico E 327 Lactato cálcico E 330 Ácido cítrico E 331 Citratos de sodio

(i) Citrato monosódico (ii) Citrato disódico (iii) Citrato trisódico E 332 Citratos de potasio

(i) Citrato monopotásico (ii) Citrato tripotásico E 333 Citratos de calcio

(i) Citrato monocálcico (ii) Citrato dicálcico (iii) Citrato tricálcico E 334 Ácido L(+) - tartárico E 335 Tartratos de sodio

(i) Tartrato monosódico (ii) Tartrato disódico E 336 Tartratos de potasio

(i) Tartrato monopotásico (ii) Tartrato dipotásico

E 337 Tartrato doble de sodio y potasio E 338 Ácido fosfórico

E 339 Fosfatos de sodio (i) Fosfato monosódico (ii) Fosfato disódico (iii) Fosfato trisódico E 340 Fosfatos de potasio

(i) Fosfato monopotásico (ii) Fosfato dipotásico (iii) Fosfato tripotásico E 341 Fosfatos de calcio

(i) Fosfato monocálcico (ii) Fosfato dicálcico (iii) Fosfato tricálcico E 343 Fosfatos de magnesio

(i) Fosfato monomagnésico (ii) Fosfato dimagnésico E 350 Malatos de sodio

(i) Malato sódico (ii) Malato ácido de sodio E 351 Malato potásico

E 352 Malatos de calcio (i) Malato cálcico (ii) Malato ácido de calcio E 353 Ácido metatartárico E 354 Tartrato cálcico E 355 Ácido adípico E 356 Adipato sódico

TABLA I. Aditivos alimentarios autorizados por la UE (continuación)

(5)

E 357 Adipato potásico E 636 Ácido succínico E 380 Citrato triamónico

E 385 Etilen-diamino-tetracetato de calcio y sodio (EDTA cálcico disódico)

E 422 Glicerol

E 431 Estearato de polioxietileno (40) E 450 Difosfatos

(i) Difosfato disódico (ii) Difosfato trisódico (iii) Difosfato tetrasódico (iv) Difosfato tetrapotásico (v) Difosfato dicálcico (vi) Difosfato ácido de calcio E 451 Trifosfatos

(i) Trifosfato de pentasodio (ii) Trifosfato de pentapotasio E 452 Polifosfatos

(i) Polifosfato de sodio (ii) Polifosfato de potasio (iii) Polifosfato de sodio y calcio (iv) Polifosfato de calcio E 459 Beta-ciclodextrina

E 479 b Aceite de colza oxidado térmicamente en interacción con mono y diglicéridos de ácidos grasos

E 500 Carbonatos de sodio (i) Carbonato sódico (ii) Carbonato ácido de sodio (iii) Sesquicarbonato sódico E 501 Carbonatos de potasio

(i) Carbonato potásico (ii) Carbonato ácido de potasio E 503 Carbonatos de amonio

(i) Carbonato amónico (ii) Carbonato ácido de amonio E 504 Carbonatos de magnesio

(i) Carbonato magnésico (ii) Carbonato ácido de magnesio E 507 Ácido clorhídrico E 508 Cloruro de potasio E 509 Cloruro cálcico E 511 Cloruro magnésico E 512 Cloruro de estaño E 513 Ácido sulfúrico E 514 Sulfatos de sodio

(i) Sulfato sódico (ii) Sulfato ácido de sodio E 515 Sulfatos de potasio

(i) Sulfato potásico (ii) Sulfato ácido de potasio E 516 Sulfato cálcico

E 517 Sulfato amónico E 520 Sulfato de aluminio

E 521 Sulfato doble de aluminio y sodio E 522 Sulfato doble de aluminio y potasio E 523 Sulfato doble de aluminio y amonio

TABLA I. Aditivos alimentarios autorizados por la UE (continuación) E 524 Hidróxido sódico E 525 Hidróxido potásico E 526 Hidróxido cálcico E 527 Hidróxido amónico E 528 Hidróxido magnésico E 529 Óxido de calcio E 530 Óxido de magnesio E 535 Ferrocianuro sódico E 536 Ferrocianuro potásico E 538 Ferrocianuro cálcico

E 541 Fosfato ácido de sodio y aluminio E 551 Dióxido de silicio

E 552 Silicato cálcico E 553 a Silicatos de magnesio

(i) Silicato magnésico (ii) Trisilicato magnésico E 553 b Talco

E 554 Silicato de sodio y aluminio E 555 Silicato de potasio y aluminio E 556 Silicato de calcio y aluminio E 558 Bentonita

E 559 Silicato de aluminio (caolín) E 570 Ácidos grasos E 574 Ácido glucónico E 575 Glucono-delta-lactona E 576 Gluconato sódico E 577 Gluconato potásico E 578 Gluconato cálcico E 579 Gluconato ferroso E 585 Lactato ferroso E 620 Ácido glutámico E 621 Glutamato monosódico E 622 Glutamato monopotásico E 623 Diglutamato cálcico E 624 Glutamato monoamónico E 625 Diglutamato magnésico E 626 Ácido guanílico E 627 Guanilato disódico E 628 Guanilato dipotásico E 629 Guanilato cálcico E 630 Ácido inosínico E 631 Inosinato disódico E 632 Inosinato dipotásico E 633 Inosinato cálcico E 634 5’-ribonucleótidos cálcicos E 635 5’-ribonucleótidos disódicos E 640 Glicina y su sal sódica E 650 Acetato de cinc E 900 Dimetilpolisiloxano

E 901 Cera de abejas blanca y amarilla E 902 Cera candelilla

E 903 Cera carnauba E 904 Goma laca E 905 Cera microcristalina E 912 Ésteres del ácido montánico E 914 Cera de polietileno oxidada

TABLA I. Aditivos alimentarios autorizados por la UE (continuación)

(6)

Conservantes

Limitan, retardan o previenen la proliferación de los micro-organismos. Se emplean en los productos horneados, el vino, el queso, las carnes curadas, los zumos de frutas y la margarina, entre otros.

Los conservantes físicosson muy efectivos pero, en muchos casos, tienen una corta duración y un coste elevado. Los con-servantes físicos serían el frío (refrigeración o congelación), la liofilización y el envasado al vacío.

Por otro lado, tendríamos los conservantes químicosque, según su origen, se pueden dividir en:

• Minerales: ejemplos:

Cloruros: cloruro sódico o sal común, es el primer con-servante químico utilizado y un agente antimicrobiano muy eficaz.

– El dióxido de azufrey los sulfitos(E220-228): ayudan a evi-tar los cambios de color en frutas y verduras secas. Los sul-fitos también inhiben la proliferación de bacterias en el vino y en los alimentos fermentados, en algunos aperiti-vos y en productos horneados. Tienen, además, propieda-des antioxidantes. En la industria farmacéutica se han uti-lizado en la conservación de suspensiones y soluciones.

Nitratosy nitritos(sales potásicas y sódicas) (E249-252). Se utilizan como conservantes en el procesamiento de carnes, como el jamón y las salchichas, para garantizar la seguri-dad de los productos e inhibir el crecimiento de la bacte-ria botulínica.

• Orgánicos: ácidos grasos saturados y sus derivados, ácido sórbico y sorbatos, ácido benzoico y benzoatos, antioxidan-tes fenólicos y antibióticos. Ejemplos:

Ácidos grasos saturados y sus derivados:

- Ácido acético y acetatos: utilizados en las conservas de aves y salsas preparadas, son activos frente a bacterias y levaduras.

- Ácido fórmico y formiatos: acción anticontaminante en las superficies de las carnes.

- Ácido propiónico y propionatos: son producidos de forma natural por algunos quesos; siendo muy activos frente a los hongos, se utilizan, además, en la conservación del pan, productos de pastelería y en el tratamiento de la superficie de frutas y legumbres.

Ácido sórbico y sorbatos: son ácidos grasos poliinsatura-dos, muy eficaces como fungistáticos; se utilizan para el tratamiento de superficies así como incorporado a los ali-mentos; también tiene actividad frente al Cl. botulinum. – Ácido benzoico y benzoatos: inhiben el crecimiento de

bac-terias y levaduras, siendo menos activos frente a mohos. Se utilizan en la conservación de preparados de pescado, zumos de frutas, compotas, etc.; también en bebidas carbonatadas, en preparados farmacéuticos (suspensiones y soluciones) y en la industria cosmética. Los benzoatos se encuentran en forma natural en las ciruelas y la canela. Junto con los bisul-fitos, son los más relacionados con reacciones adversas. – Antioxidantes fenólicos: su principal acción es antioxidante,

aunque también poseen acción antimicrobiana.

Antibióticos: a pesar de su reconocida acción antimicro-biana, son poco utilizados en el campo de los aditivos por el riesgo de efectos indeseables y la posibilidad de pro-ducir cepas microbianas resistentes; no obstante, alguno de ellos es utilizado como conservante alimentario, como la nisina, que inhibe el crecimiento de los Clostridium. Los conservantes actúan de diferentes formas frente a los microorganismos. La mayoría inhiben el desarrollo de levaduras y hongos y sólo algunos son efectivos frente a las bacterias. Por este motivo, generalmente se utiliza más de un conservante en cada alimento.

Aditivos que aumentan o potencian las cualidades sensoriales

Los aditivos también pueden utilizarse para conferir ciertas características a los alimentos, que mejoran su textura y facili-tan su procesamiento. Algunos ejemplos son:

Modificadores de sabor y textura

Emulsionantes y estabilizantes

Estos aditivos alimentarios se emplean para mantener la consistencia de la textura y evitar que se disgreguen los ingre-E 920 L-cisteína (sólo como agente de tratamiento de la harina)

E 927 b Carbamida E 938 Argón E 939 Helio E 941 Nitrógeno E 942 Óxido nitroso E 943 a Butano E 943 b Isobutano E 944 Propano E 948 Oxígeno E 949 Hidrógeno E 999 Extracto de quilaya E 1200 Polidextrosa E 1201 Polivinilpirrolidona E 1202 Polivinilpolipirrolidona E 1404 Almidón oxidado E 1410 Fosfato de monoalmidón E 1412 Fosfato de dialmidón

E 1413 Fosfato de dialmidón fosfatado E 1414 Fosfato de dialmidón acetilado E 1420 Almidón acetilado

E 1422 Adipato de dialmidón acetilado E 1440 Hidroxipropil almidón

E 1442 Fosfato de hidroxipropil almidón E 1450 Octenil succinato sódico de almidón E 1451 Almidón oxidado acetilado

E 1505 Citrato de trietilo

E 1518 Triacetato de glicerilo (triacetina) E 1520 Propilenglicol

Tabla tomada de www.eufic.org(8).

TABLA I. Aditivos alimentarios autorizados por la UE (continuación)

(7)

dientes en productos como la margarina, las pastas para untar bajas en grasas, los helados, los aderezos para ensaladas y la mayonesa. Hay muchas versiones bajas en grasas o bajas en calorías de alimentos comunes que dependen de esta tec-nología. Cualquier proceso que requiera mezclar ingredientes que normalmente no se mezclarían, como la grasa y el agua, requiere emulsionantes y estabilizantes que confieran y man-tengan la consistencia deseada en dichos alimentos. Entre otros ejemplos están la lecitina, los monoglicéridos y los digli-céridos.

Espesantes

Estas sustancias ayudan a incrementar la viscosidad de los alimentos. Se añaden a alimentos como los aderezos de ensala-das y los batidos de leche. Frecuentemente se utilizan como espe-santes sustancias naturales, como la gelatina o la pectina.

Edulcorantes

Tanto los edulcorantes “de carga” como los edulcorantes “intensos” confieren un sabor dulce a los alimentos y se utilizan en productos bajos en calorías, y en los productos para diabé-ticos. Los edulcorantes intensos, como el acesulfamo K (E950), el aspartamo (E951) y la sacarina (E954) son, respectivamente, 130-200, 200 y 300-500 veces más dulces que el azúcar y tie-nen cero calorías. La taumatina (E957), que es una proteína edul-corante natural que se extrae de la fruta de la planta Thauma-tococcus danielli, es 2.500 veces más dulce que el azúcar y se utiliza en cantidades muy pequeñas, por sus propiedades aro-matizantes. Los edulcorantes de carga, incluidos el sorbitol (E420), la isomaltosa (E953) y el maltitol (E965), se pueden incorporar en edulcorantes de mesa y en alimentos bajos en calorías, para aportar volumen y sabor.

Potenciadores del sabor

El más conocido es el glutamato monosódico (GMS; E621), que se emplea para realzar y potenciar el sabor de los alimen-tos a los que se añade. Se utiliza principalmente en producalimen-tos salados y en una gran variedad de platos orientales.

Otros

Acidulantes, correctores de la acidez (que se usan para con-trolar la acidez y la alcalinidad de varios tipos de productos ali-menticios), antiaglomerantes(que se usan para que los pol-vos queden sueltos), antiespumantes(que reducen la formación de espumas, por ejemplo, cuando se hierven mermeladas), gases de envasado(que se usan en ciertos tipos de envases herméti-cos para carne, pescado, marisco, verduras y ensaladas precoci-nadas), etc.

Colorantes

Los colorantes se emplean en los alimentos para añadir o restaurar color, con el objetivo de mejorar su aspecto visual. Los colorantes no afectan al valor nutricional, sabor o seguridad de un alimento. Su importancia radica en que hacen que el ali-mento sea más apetecible.

Desde el punto de vista de su origen, los colorantes alimen-tarios se pueden clasificar en colorantes naturales, colorantes mineralesy colorantes de síntesis.

Dentro de los colorantes de síntesis, existen dos grupos prin-cipales:

Azoicos: tartrazina, amarillo naranja, rojo cochinilla, ama-ranto…

No azoicos: eritrosina, amarillo quinoleína e indigosina. Según el lugar donde se añaden pueden ser de dos tipos: • Los que se añaden directamente al alimento y se pueden

consumir con ellos. En la Unión Europea se identifican con la letra E seguida de un número de tres cifras.

• Los que se utilizan para dar un determinado color al exterior de algunos alimentos y que no se suelen consumir. En la Unión Europea se identifican con la letra C, seguida de un número. Ejemplo: los colorantes que cubren la corteza de algunos quesos(7,8).

EPIDEMIOLOGÍA

En la actualidad se desconoce la prevalencia exacta de las reacciones adversas por aditivos. En general, se asume que la patología por aditivos es poco frecuente.

Sulfitos

La prevalencia de las reacciones adversas a sulfitos no se conoce exactamente, y sólo podemos llegar a establecer una estimación de la misma. La validez de muchas publicaciones es escasa, debido a la diferencia de criterios de selección de los pacientes, los métodos de provocación y los criterios de positi-vidad utilizados para establecer la prevalencia de la intolerancia a sulfitos dentro del grupo de los asmáticos en general (Tabla II). Autores Número de pacientes Prevalencia (%)

Simon y cols.(9)* 61 8,2

Koepke y Selner(10)* 15 7,0

Buckley y cols.(11)* 134 4,6

Wüthrich y cols.(12)** 87 17,2

Bush y cols.(13) 83 asmas 8,4

corticodependientes

120 asmas 0,8

no corticodependientes

Olaguíbel y cols.(14) 50 0

Prieto y cols.(15) 44 4,5

*Poblaciones con una elevada proporción de asmáticos corticodependientes.

**Selecciona pacientes con sospecha clínica de intolerancia a sulfitos y no especifica la proporción de asmáticos corticodependientes.

TABLA II. Prevalencia de intolerancia a sulfitos en asmáticos adultos

(8)

La prevalencia real en la población asmática en general pro-bablemente sea menor del 3,9% y algo mayor dentro del grupo de asmáticos corticodependientes. En niños asmáticos (Tabla III) la prevalencia de intolerancia a sulfitos parece algo mayor que la de los adultos. No obstante, no se puede establecer, por los estudios publicados, si esa diferencia es real o es debida a ses-gos por la diferente metodología utilizada en la realización de las pruebas de provocación (cápsulas versussoluciones ácidas). Los pacientes diagnosticados de asma corticodependiente sí pueden presentar un mayor riesgo de intolerancia a sulfitos que el resto. Aunque se han descrito casos de asmáticos con into-lerancia a AINE y sulfitos, no existe un mayor riesgo dentro de este grupo.

Glutamato monosódico (GMS)

La prevalencia del “síndrome del restaurante chino” (SRC) actualmente parece bastante baja. Inicialmente, un estudio epi-demiológico realizado a través de un cuestionario por Rif-Leh-rer, en 1977(22), muy criticado posteriormente por la

abundan-cia de sesgos que contenía, estableció la prevalenabundan-cia del SRC en un 25%. En un estudio posterior, realizado por Kerr(23), en que

se eliminaron dichos sesgos, ninguna de las personas que con-testó el cuestionario había presentado síntomas típicos del SRC tras comer en un restaurante chino, y solamente un 6,6% pre-sentaron sintomatología que se podría haber calificado de pro-bable SRC.

Respecto a la relación entre el GMS y el asma, algunos tra-bajos publicados sugieren que puede provocar broncoespasmo. En 1981, Allen publica el caso de dos mujeres jóvenes que habían presentado broncoespasmo severo entre 12 y 14 horas tras inge-rir GMS que contenía la comida china(24). Posteriormente se les

realizó una prueba de provocación oral simple ciego no contro-lada con placebo a las 2 pacientes, en la que presentaron bron-coespasmo entre 11 y 12 horas tras la ingesta de 2,5 g de GMS. En otra publicación, estos mismos autores estudian a 12 pacientes que referían síntomas asmáticos en relación con la ingesta de GMS. En esta ocasión, también se realizó una provo-cación simple ciego no controlada con placebo en la cual se obje-tivaron síntomas asmáticos en 7 pacientes entre 1 y 2 horas tras la provocación y el resto hasta 12 horas después(25).

Estas dos publicaciones(24,25)presentan importantes sesgos

metodológicos: nunca han sido confirmados mediante protoco-los de PODECP, protoco-los pacientes incluidos eran asmáticos modera-dos-severos, algunos corticodependientes, a los que se les sus-pendía la teofilina 12 horas antes de la primera provocación (placebo), no se especifica si los pacientes utilizaban broncodi-latadores antes de la provocación e incluso la naturaleza retar-dada de muchas de las reacciones asmáticas nos hace reflexio-nar si verdaderamente se trata de una respuesta a la provocación con GMS o si puede ser debido a otras causas, como la dismi-nución de los niveles séricos de teofilina.

Otros investigadores no han podido demostrar, en estudios doble ciego, que el GMS sea capaz de inducir reacciones asmá-ticas. Schwartzstein no observó ninguna exacerbación asmática tras provocar a 12 asmáticos con 25 mg de GMS por kilo de peso corporal(26). No obstante, en este caso hay que destacar que se

realizó en asmáticos moderados sin antecedentes de reacciones adversas con GMS o tras comer en restaurantes chinos y la dosis utilizada en las pruebas de provocación fue menor que la utili-zada por Allen(24,25).

Más recientemente, Woods(27)realizó un protocolo en el que

se realizaba PODECP con GMS de forma aleatoria, para identi-ficar las reacciones asmáticas inmediatas y tardías. En este estu-dio, que incluyó a 12 asmáticos adultos que referían empeora-miento de su asma tras ingesta de este aditivo alimentario, fue incapaz de demostrar que el GMS pudiera provocar reacciones asmáticas inmediatas o tardías. Además, no se observó ningún cambio en la hiperreactividad bronquial ni en los marcadores inflamatorios (proteína catiónica del eosinófilo, triptasa, etc.).

Actualmente podemos decir que hay poca evidencia que implique al GMS como causa de crisis broncoespásticas en algu-nos asmáticos y que se precisan estudios más amplios y bien diseñados (PODECP) para que se pueda establecer la implicación del GMS en pacientes que han presentado broncoespasmo tras la ingesta de alimentos que contenían este aditivo y, por otra parte, se pueda saber la prevalencia de la intolerancia a GMS entre los pacientes asmáticos en general.

Hay poca bibliografía que estudie la implicación del GMS como causa de urticaria y angioedema y dichos estudios tam-poco clarifican si éste fue necesariamente o no, el agente desen-cadenante. Por lo tanto, también se necesitan más estudios con PODECP para evaluar la capacidad del GMS en inducir urtica-ria y angioedema.

Tartrazina

La prevalencia de la intolerancia a la tartrazina entre la pobla-ción asmática general y la intrínseca no se conoce actualmente. En las primeras series publicadas de pacientes asmáticos varía entre el 8 y el 22%(28,29), aumentando hasta el 25-50% en

pacien-tes intoleranpacien-tes a la aspirina (AAS)(29,30). Sin embargo, hay que

destacar que estos estudios presentan importantes sesgos: las pruebas de provocación habitualmente no son doble ciego ni están controladas con placebo, las dosis administradas son varia-bles, en muchas series no se aportan datos sobre las caracte-rísticas clínicas de los enfermos ni su relación con la dieta, las Autores Número de pacientes Prevalencia (%)

Towns y cols.(16)* 29 66 Friedman y cols.(17) 51 36 Steinman y cols.(18) 37 22 Boner(19) 56 7 Sanz(20) 20 20 Ibero(21) 18 0

*En este estudio los pacientes considerados intolerantes a sulfitos realizaron una dieta exenta de sulfitos durante 3 meses, sin llegar a evidenciar una mejoría significativa de su asma.

(9)

poblaciones estudiadas no son homogéneas, habitualmente se trata de asmas inestables moderados-graves a los cuales se les priva de la medicación, los criterios de positividad de las prue-bas de provocación son variables, etc.

Por otra parte, otros autores no han podido demostrar la existencia de una intolerancia a tartrazina entre pacientes asmá-ticos, ni entre asmáticos intolerantes a la aspirina(31-33).

Steven-son provocó a 150 pacientes asmáticos intolerantes a la aspirina con dosis de tartrazina de 25 y 50 mg. Durante la provocación con enmascaramiento simple, 6 de 150 (4%) presentaron un descenso del FEV1del 20% o mayor. Posteriormente se volvió a

provocar a dichos pacientes mediante una PODECP sin objetivar ningún descenso del FEV1. En este estudio los

broncodilatado-res no fueron suspendidos durante el periodo en el que se rea-lizó la provocación y todos presentaron una prueba de provoca-ción positiva con aspirina, por lo que se confirmaba el diagnóstico de asma con intolerancia a aspirina, a pesar del tratamiento bron-codilatador.

La intolerancia a la tartrazina en pacientes diagnosticados de urticaria crónica sigue siendo desconocida. Las primeras publi-caciones comunicaban prevalencias del 21%(34), 30%(35)y 34%(36).

Estos estudios, al igual que ocurría con los pacientes asmáticos, también presentaban sesgos metodológicos (no se realizaban PODECP, las características clínicas de los pacientes no se espe-cificaban claramente, suspensión de los antihistamínicos, etc.). Estudios posteriores con una metodología más rigurosa (inclu-yendo PODECP) realizados por Stevenson(37)y por Murdoch(38)

encontraban una prevalencia del 5,2 y el 8,3%, respectivamente, entre la serie de pacientes estudiados con urticaria crónica que referían empeoramiento de su proceso al tomar tartrazina en alimentos, medicamentos, bebidas, etc. o mejoría al seguir una dieta exenta de dicho aditivo. Además, en estos estudios los pacientes diagnosticados de urticaria crónica o recurrente con agravamiento tras la toma de aspirina no presentaron reactivi-dad cruzada con tartrazina.

Más recientemente, Ortolani(39)y Tabar(40)encuentran una

prevalencia del 7,8 y del 0%, respectivamente. Estos últimos estudios metodológicamente presentan mejoras indudables; sin embargo, el escaso número de pacientes que incluyen y la selec-ción estricta de los mismos hace inviable extraer conclusiones sobre la prevalencia real de la intolerancia a la tartrazina en los pacientes con urticaria crónica. Por lo tanto, podemos concluir que la tartrazina es capaz de provocar reacciones urticariales en un escaso número de pacientes y que parece poco probable que la tartrazina sea la responsable, por la exposición continuada, de la sintomatología en pacientes con urticaria crónica.

Benzoatos y parabenes

La prevalencia de intolerancia a benzoatos entre pacientes diagnosticados de urticaria crónica no se conoce en la actuali-dad. Según algunos estudios, puede variar entre el 10 y el 20%(41),

mientras que otros encuentran una prevalencia mucho más baja (1,25%)(42).

La prevalencia de intolerancia a benzoatos en asmáticos tam-poco se conoce debido también a la falta de estudios

riguro-sos que utilicen protocolos de PODECP. Weber observó que la intolerancia a benzoatos raramente era causa de broncocons-tricción entre asmáticos severos(31). Encontró tras provocar a

43 pacientes, con enmascaramiento simple, con benzoato y ácido parahidroxibenzoico, que sólo 2 presentaron intolerancia. No obstante, tras reprovocar posteriormente a estos pacientes mediante un protocolo de PODECP, sólo 1 de 43 (2%) presentó intolerancia. Tarlo(33), en un estudio que incluía a 28 asmáticos

crónicos, encontró sólo a un paciente con intolerancia (3,5%) a benzoato sódico.

Østerballe(43), tras provocar abiertamente a 46 niños

diag-nosticados de asma perenne, con benzoato sódico y ácido ben-zoico, observó que 11 de 46 (23%) presentaron intolerancia a benzoato sódico y ácido parahidroxibenzoico. Posteriormente, estos 11 pacientes fueron reprovocados con PODECP, encon-trando sólo a 3 pacientes intolerantes (6,5%). García, tras pro-vocar a 62 pacientes asmáticos intrínsecos corticodependientes con 500 g de benzoato sódico, no encontró ninguna intoleran-cia(42).

Butilhidroxianisol (BHA) y butilhidroxitolueno (BHT)

En la actualidad no existen publicaciones bien documenta-das que impliquen al BHA y al BHT como agentes capaces de producir broncoespasmo. Weber(31)no encontró ninguna

res-puesta asmática tras provocar, con enmascaramiento simple, a 43 asmáticos moderados-severos con dosis progresivas de 125 y 250 mg de BHA y BHT.

La importancia de estos antioxidantes como causa o factor de agravamiento de la urticaria crónica no se ha establecido con claridad y la incidencia de reacciones adversas urticariales pro-ducidas BHA y BHT son desconocidas. Goodman(44)fue el

pri-mero que demostró, mediante múltiples PODECP, la relación del BHA y BHT como causa de urticaria crónica en dos pacientes. Estudios publicados inicialmente que establecían una preva-lencia del 13 al 15%, de reacciones con estos antioxidantes en pacientes diagnosticados de urticaria crónica, claramente supo-nen una sobrestimación, ya que se trata de estudios con escaso rigor metodológico(35,45,46).

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

Los mecanismos fisiopatológicos a través de los cuales los aditivos producen reacciones adversas no son bien conocidos. Existen distintas hipótesis que intentan explicar el mecanismo fisiopatológico subyacente en estas reacciones.

Sulfitos

Las manifestaciones clínicas descritas por sulfitos son muy amplias e incluyen diarrea, dolor abdominal, náuseas, vómitos, urticaria, prurito, angioedema localizado, dificultad para deglu-tir, debilidad, cefalea, dolor torácico, pérdida de conciencia, ana-filaxia, broncoespasmo, exantemas cutáneos inespecíficos y “cambios en la temperatura corporal” y en la “frecuencia car-diaca”(47).

(10)

La broncoconstricción producida por sulfitos en asmáticos dependerá del tipo de ion inhalado (influenciado, a su vez, por el pH), la vía de administración (oral o inhalada)(48)y el sistema

de provocación utilizado (cápsulas o soluciones ácidas)(49).

Fine y cols. demostraron que la broncoconstricción se pro-ducía en asmáticos cuando inhalaban dióxido de sulfuro o bisul-fito (HSO3-) pero no con sulfito (SO3=)(50).

Los mecanismos por los cuales se producen las reacciones adversas a sulfitos son actualmente desconocidos. Se han pro-puesto varias hipótesis dependiendo de la ruta de exposición.

Inhalación durante la deglución

Un mecanismo propuesto por algunos autores establece que sería la inhalación del SO2, liberado a partir de las sales de

sul-fito, en el medio ácido de la boca y del estómago, el que pasa-ría a las vías aéreas produciendo broncoespasmo.

Delohery(51)estudió a 10 asmáticos sensibles a sulfitos. Todos

reaccionaron a una solución de metabisulfito cuando se les admi-nistró en forma de enjuague bucal o tragada, pero no cuando se les administró por sonda nasogástrica. Estos mismos indivi-duos no modificaron su función pulmonar cuando interrumpían la respiración al tragar la solución. Los investigadores conclu-yeron que algunos individuos respondían a estas formas de vocación porque inhalaban el dióxido de sulfuro durante el pro-ceso de deglución. No obstante, no explican por qué un pequeño número de asmáticos presentan broncoespasmo tras la ingesta de sulfitos preparados en cápsulas.

Conexión con la hiperreactividad bronquial

Existen algunos estudios en los que se ha intentado demos-trar una conexión entre la sensibilidad a sulfitos y la hiperres-puesta bronquial a histamina y metacolina.

Investigadores australianos(51)fueron incapaces de

demos-trar la existencia de una relación entre el grado de respuesta de la vía aérea a la inhalación de histamina y la presencia de into-lerancia a sulfitos. Otros estudios en niños asmáticos(19)no

encon-traron ninguna relación entre la hiperreactividad bronquial y la sensibilización a sulfitos.

Reflejo colinérgico

El dióxido de sulfuro puede producir broncoconstricción a tra-vés de un mecanismo colinérgico. La inhalación de atropina blo-queó la respuesta de la vía aérea a sulfitos en 3 de 5 pacientes y la inhibió parcialmente en 2 de estos individuos(52). Un estudio

experimental realizado por Mansour(53)con ovejas demostró que

la broncoconstricción inducida por sulfitos se asociaba con un incremento 9 veces superior en las quininas inmunorreactivas, por lo que concluyeron que la brococonstricción inducida por sul-fitos en ovejas implica la estimulación del receptor b2 de la bra-diquinina y la subsiguiente activación del sistema colinérgico.

Reacciones posiblemente mediadas por IgE

La hipótesis de un mecanismo mediado por IgE se basa en las publicaciones de casos puntuales de asmáticos con intoleran-cia a sulfitos en los que las pruebas cutáneas con sulfitos e incluso,

en algunos casos, la prueba de transferencia pasiva de la sensi-bilidad o PK (test de Prausnitz-Kustner) fueron positivos(54-57).

Algu-nas publicaciones, incluso, describen casos de reacciones adver-sas inmediatas tras la realización de pruebas cutáneas(54,58). Estas

observaciones sugieren la posibilidad de un mecanismo mediado por IgE. Sin embargo, otros estudios no han encontrado resulta-dos similares(55,59). Hasta el momento actual no se han

encon-trado anticuerpos IgE específicos frente a sulfitos conjugados con albúmina sérica humana(60,61).

Existen estudios que han investigado la capacidad de los sul-fitos para producir una liberación de mediadores por los masto-citos y basófilos en ausencia de IgE. Hay trabajos que detectan una liberación de histamina y otros mediadores, por leucocitos de sangre periférica al exponerse a sulfitos(55,62), y, sin embargo,

otros estudios no observan ningún cambio(59,61).

Independientemente del mecanismo fisiopatológico por el que los sulfitos son capaces de desencadenar broncoespasmo, también se ha encontrado una evidencia indirecta de la implica-ción de los mediadores de los mastocitos. Simon(52)encontró que

la inhalación de cromoglicato disódico inhibía totalmente el asma inducida por sulfitos en 4 de 6 pacientes y parcialmente en otros 2. Schwartz(63)publicó que la administración a un paciente de

una dosis de 200 mg vía oral de cromoglicato era capaz de blo-quear la respuesta asmática tras la provocación oral con sulfitos.

Déficit de sulfito oxidasa

Esta hipótesis propone que los individuos que presentan bron-coespasmo tras la ingesta de sulfitos presentarían un déficit par-cial de la enzima sulfito oxidasa, que cataliza el paso del ion sul-fito al sulfato inactivo.

Simon(64)encontró en 6 pacientes diagnosticados de

into-lerancia a sulfitos mediante prueba de provocación una activi-dad menor de la enzima sulfito oxidasa en fibroblastos que en pacientes controles. Sin embargo, hay que destacar que la mayor fuente de sulfito oxidasa en humanos no se encuentra en los fibroblastos sino en el hígado. No se han publicado más inves-tigaciones en este sentido.

Glutamato monosódico

El SRC es una reacción caracterizada clínicamente por pares-tesias, sensación ardiente en cuello, tórax y miembros, palpita-ciones y debilidad. Habitualmente ocurre alrededor de los 20 minutos tras comer comida china y en el que se ha implicado al GMS como sustancia responsable. Los mecanismos fisiopato-lógicos por los cuales se produce el SRC son actualmente des-conocidos, aunque se han establecido algunas hipótesis.

Ghadimi(65)propuso que dichos síntomas estaban ligados a

un aumento de la acetilcolina. Este grupo fue capaz de mostrar una atenuación de los síntomas en sujetos pretratados con atro-pina. Gajalakshmi(65)también apoyó esta teoría cuando

demos-tró la capacidad del GMS para producir la contracción del mús-culo liso del íleo aislado de cobaya, que podía ser bloqueada con atropina. No obstante, estos hallazgos se podrían explicar si con-sideramos que el ácido glutámico es un precursor de la acetil-colina.

(11)

También se han barajado otros mecanismos en la patogéne-sis del SRC como la deficiencia de vitamina B(67,68), la

disfun-ción esofágica o esofagitis por reflujo(69)y, más recientemente,

el óxido nítrico(70). Tartrazina

Desde la publicación del trabajo de Weber(31), se

estable-cieron claramente dos líneas de pensamiento respecto a la pato-genia de las reacciones asmáticas producidas por la tartrazina en pacientes asmáticos intolerantes a la aspirina.

Una línea establecía que la tartrazina era un agente capaz de desencadenar reacciones broncoespásticas en pacientes asmáticos(71), y la otra pensaba que los investigadores, lo único

que habían comunicado era la actividad asmática espontánea coincidiendo con la toma de tartrazina. Actualmente conti-núa siendo un tema controvertido. Muchos de los trabajos publi-cados que comunican reacciones asmáticas inducidas por tar-trazina, probablemente reflejen asmas inestables a los cuales se les han suspendido los broncodilatadores matutinos. Esta hipótesis está avalada por los trabajos de seis grupos de inves-tigadores(31-33,37,72,73)y por el hecho de que la tartrazina no inhibe

la ciclooxigenasa(74,75), una característica farmacológica de los

AINE que explica la reacciones de intolerancia y la reactividad cruzada entre diferentes grupos de AINE y el ácido acetilsalicí-lico(76).

Otra posibilidad, que se ha apuntado, es que las reaccio-nes respiratorias a tartrazina se deban a un mecanismo de hiper-sensibilidad inmediato mediado por la IgE, sobre todo, en algu-nos casos asociados a urticaria(37,38). Bajo estas circunstancias,

cualquier relación con la sensibilidad a aspirina podría ser pura-mente casual. Sin embargo, la hipótesis de un mecanismo mediado por la IgE carece de soporte ya que no se ha podido demostrar la existencia de IgE específica a tartrazina en pacien-tes intoleranpacien-tes(77).

Finalmente, todavía se puede volver más controvertido este tema si pensamos que el responsable de las reacciones puede ser un contaminante o un metabolito de la tartrazina. Bajo este punto de vista se ha implicado la aminopirazolona, débil inhibi-dor de la ciclooxigenasa y un potencial hapteno, o el p-azoben-cenosulfonato(78,79).

Ninguna de las hipótesis anteriores están avaladas por inves-tigaciones bioquímicas, por lo que los mecanismos implicados en la intolerancia a la tartrazina en general, y en pacientes con asma e intolerancia a AINE, si existe, son desconocidos. Actual-mente, debido al gran número de trabajos que comunican prue-bas de provocación negativas con tartrazina, sería difícil reco-mendar a los pacientes asmáticos con intolerancia a AINE que evitasen de forma sistemática la tartrazina u otros colorantes. Si sospechamos clínicamente que la ingesta de un colorante ha desencadenado una reacción asmática, deberíamos demostrarlo mediante PODECP.

Benzoatos y parabenes

Los mecanismos por los que se producen las reacciones adver-sas por benzoatos son actualmente desconocidos. Estudios

ini-ciales sugieren que el benzoato sódico y otros aditivos alimen-tarios estimulan la incorporación de timidina tritiada in vitroen linfocitos(80)y la producción del factor inhibidor de leucocitos por

células mononucleares de sangre periférica. Estudios más recien-tes demuestran la capacidad del benzoato sódico para estimu-lar la liberación de histamina y 6-keto-prostaglandina F1αde la

mucosa gástrica después de realizar una provocación oral en pacientes diagnosticados de asma, dermatitis atópica y urtica-ria crónica(81). También se aumenta la excreción urinaria de

angio-tensinas I y II tras la provocación oral en pacientes con historia de intolerancia a aditivos o a fármacos(82).

El mecanismo por el cual en pacientes con urticaria crónica los benzoatos pueden actuar como desencadenantes de los bro-tes o sensibilizadores es desconocido(82).

Butilhidroxianisol (BHA) y butilhidroxitolueno (BHT)

Algunas reacciones adversas a BHA y BHT pueden estar mediadas por un mecanismo inmunológico.

La hipersensibilidad retardada se ha implicado como meca-nismo de acción en casos de dermatitis eccematosa en los que se evidencian pruebas epicutáneas positivas a BHA y BHT y prue-bas de provocación positivas(83).

Moneret-Vautrin describió, en 1986, un caso de vasculitis producido por BHT. La biopsia cutánea reveló la presencia de infiltrados perivasculares de linfocitos en la dermis superior y se detectaron mediante inmunofluorescencia depósitos de IgM, C1q, C3, C9 y fibrinógeno(84).

Aunque se ha descrito la capacidad del BHA/BHT de liberar histamina al entrar en contacto con linfocitos, en la actuali-dad, los datos existentes, no apoyan la hipótesis de que las reac-ciones adversas se produzcan por un mecanismo específico de tipo inmunológico.

Aunque algunos autores han sugerido que las reacciones cutáneas producidas por BHA o BHT tienen un mecanismo seme-jante a las producidas por la aspirina y otros AINE (metabolismo del ácido araquidónico), no existen datos que apoyen este meca-nismo de acción de los antioxidantes fenólicos.

Goodman(44)no evidencia alteraciones en el complemento,

ni en los metabolitos de las prostaglandinas, tras provocación positiva de un paciente con urticaria crónica.

Por lo tanto, parece que BHA y BHT actúan en estas circuns-tancias por un mecanismo farmacológico desconocido en la actualidad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Colorantes

Se han descrito numerosos síntomas inducidos por coloran-tes, entre ellos urticaria (aguda, crónica, recidivante, de con-tacto), angioedema, asma, asma profesional, rinitis, eccema ató-pico, púrpura, dermatitis de contacto, prurito, anafilaxia y reacciones pseudoalérgicas o anafilactoides. Entre los coloran-tes, los azoicos son los que más frecuentemente están implica-dos en reacciones adversas.

(12)

Amarillo tartrazina

Este colorante se ha involucrado en reacciones cruzadas con los derivados pirazolónicos así como en múltiples reacciones alér-gicas.

Urticaria

En 1976, Settipane(85)estudió a 38 pacientes con urticaria

crónica a los que se les realizó PODECP con tartrazina, encon-trando una sensibilización del 8%. Se ha encontrado relación entre la urticaria recurrente en pacientes intolerantes a aspi-rina y la exposición a 8 diferentes aditivos, entre ellos la tartra-zina(86). Genton, en 1985(87), realiza provocación oral con

dife-rentes aditivos entre los cuales estaba la tartrazina; 14 de los 17 pacientes con urticaria crónica resultaron intolerantes. Cadahia(88)

realizó provocaciones orales (PO) con diversos colorantes en 100 pacientes con urticaria crónica y 10 con angioedema. Sólo 3 pacientes presentaron una reacción positiva a tartrazina. Nettis y cols.(89)cuantificaron la IgE frente a inhalantes y alimentos y

realizaron provocaciones orales controladas con placebo (POCP) en un estudio retrospectivo con 102 pacientes que referían epi-sodios de urticaria aguda y/o angioedema después de la inges-tión de alimentos que contenían tartrazina. Un 18% mostraron una reacción positiva frente al menos un alimento y sólo un sujeto (1%) presentó reacción tras 5 mg de tartrazina. Los autores con-cluyeron que la incidencia de urticaria aguda/angioedema indu-cido por tartrazina es muy baja.

Asma

Existen numerosas publicaciones que implican a la tartrazina en exacerbaciones de asma bronquial. El asma inducido por aspi-rina ha sido asociado con intolerancia a la tartrazina en diversos trabajos(29,75,90). También ha sido estudiada la reactividad

bron-quial en niños asmáticos provocados con tartrazina(73). En el

mismo trabajo mencionado anteriormente(87), Genton realiza

provocación oral con diferentes aditivos entre los cuales estaba la tartrazina, resultando intolerantes 6 de los 17 pacientes estu-diados que sufrían asma.

En 1985, Morales(91)realizó POCP con tartrazina en 47

pacien-tes con asma asociado a intolerancia a AAS (tríada ASA). Con-cluyó que la incidencia de reacción respiratoria relacionada con la ingesta de este aditivo en pacientes asmáticos es muy poco frecuente y que, por lo tanto, la rutinaria exclusión de la tartra-zina de la dieta no beneficiaría a la mayoría de los pacientes asmá-ticos. Un reciente metaanálisis(92)incide también en este mismo

sentido. Se seleccionaron artículos que relacionaban a la tartra-zina con reacciones asmáticas, tanto en adultos como en niños. En ninguno de los estudios en los que se provocó con tartra-zina o en los que se llevó a cabo una dieta de exclusión con dicho colorante se modificó significativamente la respuesta asmática. Otros

Existe un caso descrito de choque anafiláctico tras la ingesta de tartrazina(93). También se ha observado que la tartrazina y

otros aditivos (benzoatos y nitritos) pueden ser un factor agra-vante de la dermatitis atópica(94). En este trabajo se realizaron

POCP con dichos aditivos, y se detectó un incremento en la pro-ducción de leucotrienos en los pacientes en los que se exacerbó la dermatitis atópica. Se recogen también en la literatura otros cuadros cutáneos en los que se ha identificado a la tartrazina como responsable: púrpura vasculitis(95), erupción fija por

tartra-zina(96), púrpura pigmentosa progresiva(97).

En un reciente trabajo(98)se estudiaron 226 pacientes

afec-tos de rinitis persistente en los que se realizó PODECP con diver-sos aditivos. Un 0,8% de los pacientes presentaron un resultado positivo para tartrazina.

Rojo carmín

También conocido como ácido carmínico, se obtiene a par-tir de la maceración de las hembras del insecto conocido popu-larmente como cochinilla (Dactylopius coccus). Es un colorante de color rojo intenso y no debe ser confundido con el mismo colorante de origen sintético llamado rojo cochinilla. Es amplia-mente utilizado en la industria alimentaria y cosméticos, y fre-cuentemente se ha implicado en casos de reacciones adversas, habiéndose demostrado un mecanismo IgE.

Urticaria

Como ya se ha referido anteriormente, Lindemayr halló rela-ción entre la urticaria recurrente en pacientes intolerantes a aspi-rina y la exposición a diversos aditivos, entre ellos el rojo car-mín(86).

Asma

Existen varios casos de asma ocupacional por rojo carmín con demostración de mecanismo IgE. Un trabajador de una fábrica de manufactura de colorantes, con asma y rinoconjun-tivitis en relación a la manipulación de carmín(99), y dos

carni-ceros que presentaban asma con la elaboración de salchichas a las que añadían este mismo colorante(100). Recientemente, se

evaluó la prevalencia de sensibilización y asma debido al carmín en una fábrica que, de forma habitual, usaba este colorante natural, encontrándose una incidencia de 48,1% de sensibiliza-ción y 18,5% de asma ocupacional(101).

Otros

Se han publicado reacciones anafilácticas con demostración de IgE específica a carmín al ingerir bebidas con colorantes(102,103),

y se ha descrito un caso de neumonitis por hipersensibilidad secundario a este colorante(104).

Amarillo naranja

Su uso está muy extendido en la industria alimentaria, far-macéutica (jarabes) y en cosmética.

En el estudio de Cadahia(88)en el que se incluyeron 100

pacientes con urticaria crónica y 10 con angioedema, a los que se realizó PO con diversos colorantes, sólo un paciente reaccionó al amarillo-naranja. Eseverri y cols. estudiaron la patología por colorantes en 50 niños con síntomas de urticaria y/o angioe-dema, eritemas cutáneos, prurito recidivante, eccemas y moles-tias gastrointestinales(105). Se realizó provocación controlada con

(13)

tartrazina, amarillo naranja, rojo cochinilla, eritrosina y aspirina, observándose 61 pruebas positivas de las cuales 14 lo fueron al amarillo naranja, así como la intolerancia concomitante al ácido acetilsalicílico.

Rojo cochinilla

Es un colorante de síntesis muy utilizado en la industria pas-telera y en heladería, en la conservación del color de los frutos rojos y de las conservas de marisco.

En 1993, Wüthrich(106)describe a 5 pacientes con choque

anafiláctico tras la ingesta de bebidas que contenían rojo cochi-nilla, con demostración de mecanismo mediado por IgE. En los estudios de Cadahia(88)y Eseverri(105)se describieron 2 adultos y

17 niños, respectivamente, sensibles a este colorante.

Eritrosina

Es un polvo marrón que disuelto proporciona una tonalidad roja, y tiene posibilidad de reacción cruzada con eosina.

De nuevo en los estudios de Cadahía y Eseverri(88,105)se

des-criben 5 adultos y 14 niños, respectivamente, sensibles a este colorante. En el estudio de Pacor y cols.(98)en el que se incluyó

a 226 pacientes con rinitis persistente y a los que se realizó PODECP con diversos aditivos, se observó un 3% de resulta-dos positivos para eritrosina.

Conservantes

Ácido benzoico y benzoatos

Urticaria

Como ya se ha referido anteriormente, Lindemayr halló rela-ción entre la urticaria recurrente en pacientes intolerantes a aspi-rina y la exposición a diversos aditivos, entre ellos el benzoato sódico(86), observando mejoría de los síntomas en un 20% de los

pacientes tras dietas de evitación. Juhlin(45)aporta datos

simila-res en 330 pacientes afectados de urticaria recurrente. Reciente-mente, Nettis(107)realiza un estudio retrospectivo de pacientes con

urticaria aguda/angioedema tras la ingesta de alimentos que con-tenían benzoato sódico, encontrando una baja incidencia (2%).

Se han descrito casos de urticaria de contacto por ácido ben-zoico y ácido sórbico en región perioral en 18/20 niños de una guardería por una mayonesa que contenía estos aditivos (demos-trado por pruebas epicutáneas)(108). También se han comunicado

3 casos de trabajadores de una compañía farmacéutica que desa-rrollaron urticaria de contacto aerotransportada debido al ben-zoato sódico(109).

Petrus(110)estudió a 16 niños con intolerancia a benzoatos

con clínica de asma en 1, urticaria recurrente en 7, eccema ató-pico en 2 y síndrome dermorrespiratorio en 2.

Rinitis

En los últimos años, se han descrito casos de rinitis persis-tente por intolerancia a benzoatos(111). Un estudio posterior(98)

incluyó a 226 pacientes afectos de rinitis persistente en los que se realizó PODECP con diversos aditivos. Se obtuvo un resultado positivo en un 8,4% de los pacientes provocados con benzoato sódico y un 1,3% con p-hidroxibenzoato. En el 8,8% del total

de los pacientes mejoraron los síntomas de rinitis y se produjo una reducción de las resistencias nasales tras una dieta libre de estos aditivos.

Asma

Weber(31)estudió la incidencia de broncoespasmo debido a

aspirina, colorantes azoicos y no azoicos, conservantes (benzo-ato de sodio y ácido parahidroxibenzoico) y antioxidantes (BHA y BHT) en 45 pacientes con asma moderada-grave persistente, encontrando una baja incidencia de broncoespasmo clínicamente relevante debido a estos aditivos.

Se han descrito casos de empeoramiento de asma en pacien-tes asmáticos por la presencia de conservanpacien-tes (benzoatos y sul-fitos) en los fármacos antiasmáticos que utilizan(112,113). Pero, por

otro lado, existen publicaciones que inciden en que una dieta exenta de tartrazina y benzoatos no modifica los síntomas en pacientes con asma crónica(33).

Otros

Ibero(114)encuentra un 34% de reacciones positivas tras

pro-vocación con benzoatos; 58% con colorantes y 8% con aspi-rina en niños con clínica sugestiva de alergia a alimentos. Existe un caso descrito de exantema fijo por benzoato de sodio(115). Los

colorantes y los benzoatos se han involucrado en otras reac-ciones infrecuentes, como dolor de cabeza, migraña, hiperac-tividad, dificultad en la concentración y atención, así como artral-gias, confirmados por provocación oral controlada(116). Se ha

estudiado el efecto de estos aditivos mediante PODECP en niños con hiperactividad, encontrando al parecer una reducción sig-nificativa del comportamiento hiperactivo durante la fase de evi-tación de estos aditivos(117).

Sulfitos

Asma

Existen numerosas referencias en la literatura que relacionan reacciones asmáticas y la ingesta de sulfitos. Los datos de pre-valencia de sensibilización a sulfitos varían entre un 3,9% en población asmática(13), un 8% en pacientes con asma extrínseca

y hasta un 20% en pacientes con la tríada ASA(118). Se ha

des-crito una prevalencia del 20% en provocaciones orales con meta-bisulfito sódico en una población de niños asmáticos corticode-pendientes(20).

Los sulfitos se encuentran como conservantes en múltiples fármacos utilizados en el ámbito hospitalario (adrenalina, nora-drenalina, dexametasona, dobutamina, dopamina, fenilefrina, procainamida). Se han descrito casos de complicaciones severas con posible implicación de sulfitos. Un estatus asmático en un paciente con asma intrínseca e intolerancia al alcohol, tras la administración de doxiciclina con metabisulfito como conser-vante y un broncoespasmo severo durante la realización de una broncoscopia en la que se le administró lidocaína con adrena-lina que contiene sulfito(118). También encontramos casos de

reac-ciones anafilácticas y asmáticas severas asociadas a la presencia de sulfitos en anestésicos locales, gentamicina, metoclopramida, doxiciclina y vitaminas del complejo B(119).

(14)

Los sulfitos también están presentes en la industria alimenta-ria en la conservación de bebidas alcohólicas, fundamentalmente en los vinos. En la literatura se han descrito diversas reacciones por alimentos donde los sulfitos son los agentes implicados. En un tra-bajo publicado por Vally en el año 2000(120), se estudia la

frecuen-cia de reacciones asmáticas desencadenadas por bebidas alco-hólicas en una cohorte de 366 pacientes asmáticos. El 33% habían presentado al menos en dos ocasiones asma desencadenada por bebidas alcohólicas, siendo el vino el más frecuentemente impli-cado y existiendo una mayor prevalencia del sexo femenino. El mismo autor(120)sugiere que existe una sobreestimación del papel

de los sulfitos y/o intolerancia al vino como desencadenante de respuestas asmáticas en pacientes con asma bronquial.

Existen varias descripciones de asma ocupacional por expo-sición a sulfitos(121-124).

Urticaria

Los sulfitos también se han implicado en diversos casos de urticaria(125-127).

Otros

Se han descritos otros cuadros cutáneos por sulfitos: un caso de hipersensibilidad tipo IV por metabisulfito sódico presente en un anestésico local(128), dermatitis de contacto por metabisulfito

en un panadero(129), dermatitis alérgica de contacto por

metabi-sulfito en crema antihemorroidal(130), edema periorbital como

única manifestación de sensibilización a sulfitos presente en coli-rio de dexametasona(131), y dermatitis de contacto profesional

y asma por metabisulfito en un técnico de fotografía(132).

En un estudio(98)en el que se realizó PODECP con diversos

aditivos a pacientes con rinitis persistente, se observó un 2,6% de resultados positivos para metabisulfito sódico.

Nitritos y nitratos

Se encuentran en productos cárnicos curados, derivados del pescado y quesos. La formación de nitrosaminas es considerada cancerígena.

Se ha publicado un cuadro de anafilaxia debido a sales de nitrato y nitrito tras la ingestión de carne procesada, diagnosti-cado por PODECP(133), y una dermatitis alérgica por spray nasal

debido a la sensibilización a nitrito(134). Antioxidantes

Las reacciones adversas más descritas han sido por butilhi-droxianisol (BHA) y butilhidroxitoluol (BHT).

Weber(31)estudió la incidencia de broncoespasmo debido a

aspirina, colorantes azoicos y no azoicos, conservantes (benzo-ato de sodio y ácido parahidroxibenzoico) y antioxidantes (BHA y BHT) en 45 pacientes con asma moderada-grave persistente, encontrando una baja incidencia de broncoespasmo clínicamente relevante debido a estos aditivos.

Se han descrito casos de urticaria de contacto por BHT en artículos de plástico(135), dermatitis de contacto facial por BHA

presente en cosméticos(136,137), y una urticaria vasculitis por BHT

presente en chicle(84).

Se ha señalado a los antioxidantes (BHA y BHT) como agen-tes precipitanagen-tes de urticaria crónica y dermatitis atópica(43,138).

Juhlin estudió a 330 pacientes con urticaria recurrente que fue-ron provocados con BHT y BHA así como con colorantes, benzoa-tos y otros aditivos, resultando positivo 1 de cada 3 pacientes(45). Agentes potenciadores del sabor o aromatizantes

Síndrome del restaurante chino

En personas sensibles el GSM puede provocar el SRC carac-terizado por síntomas de opresión torácica, cefalea, eritema facial, rigidez en cara, cuello y tórax. Estas manifestaciones apa-recen a los pocos minutos de empezar la comida y se mantie-nen durante unas 2 horas. A veces puede aparecer tardíamente (más de 14 horas tras la ingesta) broncoespasmo(139). Varios

auto-res han descrito este síndrome, implicando al GMS como auto- res-ponsable(25,140-142), alguno tras la realización de PODECP, aunque

el mecanismo de acción es desconocido(143).

Urticaria

Existen trabajos que han relacionado el GMS con patología cutánea pediátrica (urticaria, angioedema y dermatitis ató-pica)(144,145). Otros estudios han concluido que el GMS es un

inu-sual exacerbante de urticaria crónica idiopática(146).

Asma

La relación entre asma y GMS ha sido objeto de numero-sos trabajos, llegándose prácticamente en todos ellos a la misma conclusión, que es que la existencia de asma inducida por GMS, aun en pacientes con historia positiva, no puede establecerse categóricamente(27,147-150).

Otros

En un reciente trabajo(98)se estudiaron 226 pacientes

afec-tos de rinitis persistente en los que se realizó PODECP con diver-sos aditivos. Un 3,5% de los pacientes presentaron un resultado positivo para GMS. Se han publicado casos de granulomatosis oro-facial secundarias al GMS(151,152).

DIAGNÓSTICO DE LAS REACCIONES ADVERSAS A ADITIVOS Problemas en el diagnóstico de la alergia a aditivos

El primer problema respecto a la descripción de los métodos y técnicas empleadas en el diagnóstico de las reacciones adver-sas a aditivos hace referencia a las múltiples descripciones biblio-gráficas que asocian estos productos a procesos clínicos muy heterogéneos(153,154). Es más, debido a que la mayoría de los

estu-dios realizados son simples descripciones anecdóticas o son meto-dológicamente incorrectos, la relevancia clínica de estas sustan-cias en estos procesos alérgicos aún no está aclarada.

Debido a esto, únicamente los estudios metodológicamente correctos, basados en pruebas de PODECP, pueden ayudar real-mente a esclarecer el papel de los aditivos en las patologías alérgi-cas implicadas(155). Estos estudios refieren una menor relevancia de

Referencias

Documento similar

Reglamento (CE) nº 1069/2009 del parlamento Europeo y del Consejo de 21 de octubre de 2009 por el que se establecen las normas sanitarias apli- cables a los subproductos animales y

4.- Másteres del ámbito de la Biología Molecular y Biotecnología (9% de los títulos. Destaca el de Biotecnología Molecular de la UB con un 4% y se incluyen otros

Este libro intenta aportar al lector una mirada cuestiona- dora al ambiente que se desarrolló en las redes sociales digitales en un escenario de guerra mediática mantenido por

o esperar la resolución expresa" (artículo 94 de la Ley de procedimiento administrativo). Luego si opta por esperar la resolución expresa, todo queda supeditado a que se

- Un curso formativo para los técnicos de laboratorio de la UPV sobre la prevención de los residuos en los laboratorios, que se llevará a cabo los días 23, 24, 25, 26 y 27

El tercero tiene notas bajas pero la mayor es estadística, una de las temáticas trabajadas de forma más mecánica, asimismo el último arquetipo muestra que, aun con notas buenas,

Volviendo a la jurisprudencia del Tribunal de Justicia, conviene recor- dar que, con el tiempo, este órgano se vio en la necesidad de determinar si los actos de los Estados

La heterogeneidad clínica de esta patolo- gía hizo que se considerasen a numerosos genes de pro- teínas de la matriz extracelular (elastina, fibronectina, genes de los colágenos de