DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA HISPANO-AMERICANA

ARCHIVOS

DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA

HISPANO-AMERICANA

1921 – F

EbrEro

Contribución al estudio de los chancros sifilíticos de los párpados y de la conjuntiva

Manuel Marín Amat 57

De la estricnina en oftalmología

ARCHIVOS DE OFTALMOLOGÍA

H I S P A N O -A M E R I C A N O S

I . — TRABAJOS ORIGINALES

C O N TRIBU CIÓ N A L E S T U D IO D E L O S C H A N C R O S

S IF IL ÍT IC O S D E L O S P Á R P A D O S Y D E L A CON­

J U N T IV A

*

P o r el D

r

. M

a n u e l

M

a r í n

A

m a t

O cu lista del H osp ital P r o v in c ia l de A lm e ría

Los chancros sifilíticos extragenitales son bastante fre­

cuentes, uno por cada ocho o nueve del aparato genital, según

Berdal (i), y asientan, como es sabido, en todas las regiones,

si bien los de la cabeza constituyen aproximadamente las tres

cuartas partes de los mismos. La boca, mentón, mejillas, apa­

rato de la visión, nariz, frente y cuero cabelludo, pueden pre­

sentarlos y casi por el orden en que van mencionados. El

abandono en que se tienen en general los servicios de higiene

pública de una parte, y de otra, el refinamiento y vicio de la

sociedad moderna, explican el crecido número de sifilíticos

con lesión in ic ia l fuera de los órganos genitales. Tanto en

unos casos como en otros, debe tenerse en cuenta que la

sífilis constituye el principal motivo de ruina económica y

orgánica del individuo, de la familia y de la raza.

Por lo que a nuestra especialidad se refiere, los chancros

sifilíticos pueden presentarse en la ceja, párpados, conjuntiva,

aparato lagrimal y córnea. Los de los párpados son los más

frecuentes, como puede comprenderse por lógicas razones

anatómicas, y la casuística y a es tan numerosa, que sería difícil

hacer una recopilación. S e g ú n T e rrien (2), forman un 4 o un

5 por 100 del total de los extragenitales. E n cambio, los

de la conjuntiva constituyen verdaderas rarezas patológicas,

dada que esta membrana sólo se encuentra sin la protección

natural de los velos p arp ebrales en una extensión limitadísima

de su superficie, y a donde llegan m uy difícilmente las subs­

tancias portadoras del contagio. Pons y M arqués (3), en 1 9 1 3 ,

refiriéndose a los chancros sifilíticos de la conjuntiva bulbar,

eleva el número de los publicados hasta entonces, a 19, si

bien no in clu ye los de la carúncula, rep liegu e semilunar, con­

ju n tiv a parp ebral y fondos de saco.

Con respecto a los de la conjuntiva parpebral (en los que

se pueden incluir los de los fondos de saco), los casos p ubli­

cados hasta 1 9 1 3 , fueron recopilados p or Mendel K ou -

p lia n sk y (4), con motivo de un caso personal y ascendían a la

cifra de 53.

No es, pues, a título de la rareza de la afección, aunque

todavía pudiera admitirse para una de las observaciones, p o r

lo que dedicamos este modesto trabajo a la Sociedad O ftalm o­

lógica H isp an o-A m erican a, sino desde otros puntos de vista,

especialmente dos, de gran utilidad en la práctica.

E l primero se refiere

al diagnóstico

de los chancros sifilí­

ticos de los párpados y conjuntiva. E s sorprendente, que

siendo la lesión inicial de la lúes de sintom atología tan clara y

característica en el aparato de la visión, como en el resto del

organism o, y cu ya

tríada fundam ental:

de

induración, erosión

e

infartos ganglionares,

ligeramente modificada por los carac­

teres que le imprime la región , más los dependientes de la

reacción general del organism o, frecuentemente pase d esaper­

cibida, y lo que es peor, mal interpretada no sólo por médicos

generales, sino por sifiliógrafos y oculistas. Y es debido, de

una parte, es verdad, a su poca frecuencia, pero principalmente

a la costumbre de efectuar, de ordinario, los reconocim ientos

con cierta, y en ocasiones, in exp licable precipitación. A s í

veremos que de las tres observaciones que presentamos, la

primera fué diagnosticada p o r un oculista de orzuelo, la

segunda, por varios médicos generales, de flemón gan gren oso

del párpado, y la tercera nos fué enviada por un querido

compañero, distinguido bacteriólogo y sifiliógrafo.

E l segundo punto de vista está relacionado con el trata”

miento de elección en los chancros indurados de los párpados

y de la conjuntiva. No estamos y a en los tiempos en que se

discutía si el tratamiento de la lesión inicial

in situ

debía o no

practicarse y si se debía o no esperar para comenzar la medi­

cación general a que hubieran aparecido las manifestaciones

del período secundario. Sin em bargo, ya dentro de la c on cep ­

ción médica actual de em plear tratamientos generales en afec­

ciones de orden general y con la m ayor rapidez posible, al

objeto de impedir el avance de las lesiones, razones de índole

oftalm ológica y social inducen a pensar que en los casos espe­

ciales que nos ocupan, este

p rin cip io

que debe ser funda­

mental en Medicina, debem os elevarlo hasta el máximum de

perfección. H e aquí las tres ob servacion es:

O b s e r v a c i ó n i

,a

—

C han cro in d u ra d o d e l b o r d e p a r p e b r a l in fe r io r

p ró x im o a la com isu ra e x tern a .

D o n J . L . , d e v e in t e a ñ o s , e s tu d ia n te de D e r e c h o y n a tu ra l d e A lm e r ía , s e p r e s e n t ó a c o n s u lt a r n o s e l d ía 2 8 d e J u n i o d e 1 9 1 3 , r e f i r i é n ­ d o n o s q u e h a c ía d o s d ía s h a b ía r e g r e s a d o d e G r a n a d a , d o n d e un o c u ­ lis ta le h a b ía v is t o , d ic ié n d o le q u e p a d e c ía un o r z u e lo , y q u e c o n e l tr a t a m ie n t o q u e le h a b ía r e c o m e n d a d o no h a b ía s e n t id o m e jo r ía .

R e c o n o c id o , e n c o n t r a m o s : u n a p e q u e ñ a e r o s ió n c u tá n e a s u p e r ­ fic ia l, c a s i p la n a , s itu a d a e n la p a r t e m ás e x t e r n a d e l p á r p a d o in fe r io r d e r e c h o , q u e s e e x t e n d ía a la v e z s o b r e e l b o r d e c il ia r y la c o n ju n tiv a p a r p e b r a l c o r r e s p o n d ie n t e , e s d e c i r , q u e e s t a b a , co m o c lá s ic a m e n te s e d ic e , m o n ta d a a c a b a llo s o b r e e l b o r d e p a r p e b r a l . E s t a e r o s ió n d e fo rm a e líp t ic a , e s t a b a r e c u b i e r t a p o r u n a te n u e p e líc u la g r i s á c e a y s e e x t e n d ía en s e n tid o v e r t ic a l a u n o s 7 m ilím e t ro s en la d ir e c c ió n d e la p ie l y un p o c o m e n o s en la d e la m u c o s a , s ie n d o s u s d im e n s io n e s t r a n s ­ v e r s a l e s , d e p a r e c id a s p r o p o r c i o n e s ; a s e n t a n d o s o b r e u n a r e g ió n l i g e ­ r a m e n te h ip e r é m ic a y fr a n c a m e n t e in d u r a d a . L o s g a n g li o s p r e a u r ic u la r y s u b m a x ila r e s d e l la d o d e r e c h o , e s ta b a n in fa r t a d o s , c o n lo s típ ic o s c a r á c t e r e s d e lo s g a n g li o s s a t é lit e s d e la le s ió n c h a n c r o s a s if ilít ic a , e s d e c i r , d u r o s , m o v ib le s e in d o lo r o s . E l p a c ie n t e s e q u e ja b a d e tr a s t o r n o s

g e n e r a le s , c o n s is te n te s e n v io le n t a s c e fa le a s n o c tu r n a s , in a p e t e n c ia , q u e b r a n ta m ie n to g e n e r a l y l i g e r a r e a c c ió n f e b r i l v e s p e r t in a , y p o r p a r t e d e l a p a r a t o v is u a l en s e n s a c ió n d e q u e m a z ó n e n lo s p á r p a d o s y l i g e r a fo to fo b ia y la g r im e o , c o n s e c r e c ió n c a t a r r a l en g r a d o m ín im o . I n t e r r o g a d o e n e s t e s e n t id o , n o s m a n ife s tó q u e h a c ía c a t o r c e o q u in c e d ía s , a l te r m in a r lo s e x á m e n e s , e s tu v o c o n s u s c o m p a ñ e r o s en u n a c a s a d e p r o s t it u c ió n , d o n d e r e a liz ó c o n ta c to s m a n u a le s en lo s ó r g a n o s g e n it a le s d e la s p r o s t it u t a s , n o te n ie n d o la p r e c a u c ió n d e la v a r s e d e s p u é s , y a b r ig a n d o e l te m o r d e h a b e r s e to c a d o lo s o jo s , lo q u e r e a liz a fr e c u e n te m e n t e , p o r p a d e c e r d e u n a b le f a r it is c r ó n ic a q u e s e le e x a c e r b a c o n to d a s la s t r a n s g r e s i o n e s d e r é g im e n , ta n to o c u la r co m o g e n e r a l. A p e s a r d e a n a m n e s is y d e s in t o in a t o lo g ía ta n e x p r e s i v a s , s e le m a n d ó h a c e r u n a r e a c c ió n d e W a s s e r m a n n , q u e r e s u lt ó p o s it iv a , in s ti­ tu y e n d o en e l m o m en to e l t r a t a m ie n t o g e n e r a l

y

lo c a l. | E l p r im e r o c o n s is t ió en c u a t r o in y e c c io n e s i n t r a v e n o s a s , u n a c a d a se m a n a , a la d o s is d e 1 5 , 3 0 , 4 5 y 6 0 c e n t ig r a m o s , r e s p e c t iv a m e n t e , d e n e o s a lv a r s á n , y p o s t e r io r m e n t e , v a r i a s d e a c e it e g r i s . L o c a lm e n t e , s ó lo u tiliz a m o s la v a d o s c o n c lo r u r o d e s o d io a l 4 p o r 10 0 0 y a p lic a c io n e s de p o m a d a d e ó x id o a m a r illo de m e r c u r io a l 1 0 p o r 1 0 0 . L a m e jo r ía n o s e h iz o e s p e r a r . A la s c u a r e n t a y o c h o h o r a s , la e r o ­ s ió n c u t á n e a e s t a b a r e d u c id a a la m itad d e s u s d im e n s io n e s , a p r e c i á n ­ d o s e m e n o r c o lo r a c ió n y d u r e z a e n e l p á r p a d o , lo s s ín to m a s g e n e r a le s ta m b ié n h a b ía n d is m in u id o d e in t e n s id a d . A la s e g u n d a in y e c c ió n , e l c h a n c r o q u e d ó r e d u c id o a u n a lín e a b la n q u e c in a , t r a n s v e r s a lm e n t e c o lo c a d a s o b r e e l b o r d e c il ia r . L a in d u r a c ió n h a b ía d is m in u id o c o n s id e r a b le m e n t e , e ig u a lm e n te lo s in fa r t o s g a n g li o n a r e s . C o n la t e r c e r a i n y e c c ió n d e n e o s a lv a r s á n , c u r ó to ta lm e n te la le s ió n p a r p e b r a l , q u e d a n d o u n a fa lta d e p e s t a ñ a s ( a lo p e c ia lo c a liz a d a ) en la r e d u c id a z o n a o c u p a d a p o r e l c h a n c r o , q u e d a n d o c a s i im p e r c e p t ib le s lo s g a n g li o s s a t é lit e s . D e s p u é s s e le p u s o la c u a r t a in y e c c ió n d e n e o s a lv a r s á n , y c in c o m á s, u n a p o r s e m a n a , d e a c e it e g r i s dtí 8 c e n t ig r a m o s c a d a u n a , s in q u e d u r a n t e e l tie m p o q u e e s t u v o s o m e tid o a tr a ta m ie n to h ic ie s e su p r e s e n ­ ta c ió n n in g u n a m a n ife s ta c ió n d e l p e r ío d o s e c u n d a r io ; r e c o m e n d á n d o le q u e p o s t e r io r m e n t e s e t r a t a s e d e su a fe c c ió n g e n e r a l.

Ob s e r v a c i ó n 2 . a

— C h an cro sifilítico fa g ed é n ic o d e l p á r p a d o supe­

r io r , con destru cción ca si total d e l mismo,

D o n C . J . , d e tr e in t a y o c h o a ñ o s , e m p le a d o , c a s a d o y n a tu r a l d e V e le z R u b io ( A lm e r í a ) , n o s c o n s u lt ó e l d ía 28 d e S e p t ie m b r e d e 1 9 1 8 ,

p r e s e n ta n d o un g r a v e e s ta d o d e d e b ilit a c ió n g e n e r a l, d e m a c r a d o , fe b r il y a c u sa n d o e x t r a o r d i n a r i o s d o lo r e s q u e le im p e d ía n to d o r e p o s o , y e l o jo d e r e c h o c u b ie r t o co n un a p ó s it o e m p a p a d o d e p u s , q u e s u p r im id o n o s m o s tró u n a e x t e n s ís im a ú lc e r a q u e o c u p a b a to d o e l p á r p a d o s u p e r io r d e r e c h o h a s ta e l s u r c o ó r b i t o p a r p e b r a l, c o n p é r d id a d e to d o e l b o r d e c il ia r , d e a s p e c t o r e p u g n a n t e y c o n e x t r a o r d i n a r i a e in a g o t a b le s u p u ­ r a c ió n .

Antecedentes.

— A m e d ia d o s d e A g o s t o d e l m ism o a ñ o , fu é a un p u e b lo p r ó x im o a e je c u t a r u n o s t r a b a jo s d e o fic in a , e s ta n d o e s c r ib ie n d o d u r a n te v a r i a s n o c h e s c o n s e c u t iv a s , c o n u n a fu e r tís im a ilu m in a c ió n e lé c t r ic a ( d e b a jo d e un p o te n te fo c o d e a r c o v o l t a i c o ) , n o ta n d o q u e e l p á r p a d o s u p e r i o r d e r e c h o s e le h in c h ó c o n s id e r a b le m e n t e y le d o lía , y co n e s te m o tiv o m a r c h ó a su p u e b lo , d o n d e le a p r e c ia r o n ( d ic e e l p a c ie n t e ) u n a p la c a g a n g r e n o s a q u e i n t e r p r e t a r o n co m o un fle m ó n g a n ­ g r e n o s o y t r a t a r o n p o r c a u t e r iz a c io n e s r e p e t id a s c o n s u b s t a n c ia s q u ím ic a s , co n lo q u e p r o g r e s iv a m e n t e ib a e m p e o r a n d o , d e c id ie n d o m a r c h a r a L o r c a ( M u r c i a ) , d o n d e e s t u v o d ie z y n u e v e d ía s en t r a t a ­ m ien to . E n e s ta c iu d a d s e a g r a v ó tan e x t r a o r d in a r ia m e n t e en el e s ta d o g e n e r a l y lo c a l, s u fr ie n d o y a d e v io le n t o s d o lo r e s d e la c a b e z a , d e la r e g ió n o r b i t a r i a d e r e c h a y d e fie b r e p o r la t a r d e y n o c h e , q u e s ig u ie n d o lo s c o n s e jo s d e u n a p e r s o n a lid a d d e M a d r id , a c u d e a n o s o t r o s p a r a s o m e te r s e a n u e s t r a s p r e s c r i p c io n e s .

E sta d o actu al

.-— T a n t o la s m a n ife s ta c io n e s g e n e r a le s c o m o la s lo c a le s q u e p r e s e n t a b a e s t e e n fe r m o , e r a n g r a n d e m e n te a p a r e n t e s y de e x t r a o r d in a r ia g r a v e d a d . L o c a lm e n t e , p r e s e n t a b a e l p á r p a d o s u p e r i o r d e r e c h o ( f i g . i ) , c o n v e r t id o to d o é l en u n a e x t e n s a u lc e r a c ió n q u e h a b ía d e s t r u id o to d a la p ie l y e l b o r d e c il ia r en to d a su lo n g it u d , en c u y o lu g a r e x i s t í a un b o r d e c u r v ilín e o c o r ta n te en u n o s s it io s y co n e s c o t a d u r a s en o t r o s , fo rm a n d o p o r e l c a r t í la g o t a r s o a l d e s c u b ie r t o . L o s b o r d e s d e la u lc e ­ r a c ió n e r a n c a s i a p la n a d o s , en p e n d ie n te s u a v e y a lc a n z a b a n a l s u r c o ó r b i t o p a r p e b r a l s u p e r i o r , y e l fo n d o fo r m a d o p o r la c a r a a n t e r io r d e l t a r s o y d e l lig a m e n to s u s p e n s o r io d e l m ism o , e s t a b a c u b ie r t o p o r fu n g o ­ s id a d e s g r is á c e o a m a r ille n t a s s u p u r a n t e s y q u e s a n g r a b a n a l m e n o r c o n ta c to . L a s u p u r a c ió n e r a d e ta l a b u n d a n c ia , q u e n e c e s it a b a la r e n o ­ v a c ió n d e l a p ó s it o im p r o v is a d o q u e e l p a c ie n te u s a b a , c a d a d o s h o r a s . A d e m á s , e x is t ía in t e n s a c o n ju n t iv it is , c o n fo to fo b ia y la g r im e o y s e c r e ­ c ió n p u r u le n t a . L a c o lo r a c ió n d el p á r p a d o y te jid o s lim ítr o fe s e r a r o ja o b s c u r a co m o d e h e c e s d e v in o , C o m o s ín to m a s e n s it iv o , e l s u je to s e q u e ja b a de in t e n s a y c o n tin u a s e n s a c ió n d e q u e m a d u r a en to d o e l p á r ­ p a d o ir r a d ia d o al o jo y ó r b it a , q u e le im p e d ía e l m e n o r d e s c a n s o .

to d a s la s s e ñ a le s d e u n a in t e n s a lin f a n g it is y e l g a n g lio p r e a u r ic u la r m u y a b u lt a d o , a d h e r e n te y d o lo r o s o a la p r e s ió n , c o n to d o s lo s c a r a c ­ t e r e s d e u n a in fla m a c ió n a g u d a , m ás q u e d e la típ ic a d e lo s g a n g li o s s a t é lit e s d e l c h a n c r o d u r o , e ig u a l e s ta d o o fr e c ía n lo s s u b m a x i la r e s , q u e

F ig .

1 d a b a n la s e n s a c ió n d e un g r u e s o b lo q u e ú n ic o , c o m o p u e d e v e r s e en la f ig u r a i . C o m o s ín to m a s g e n e r a le s , e x is t ía n d o lo r e s fo r tís im o s d e c a b e z a p o r la s n o c h e s , d o lo r e s e r r á t i c o s y fie b r e v e s p e r t in a . M a s a n te s de p a s a r a d e la n te , fo r m u la m o s n u e s tr o d ia g n ó s t ic o d e :

chancro sifilítico

fa g ed é iiico ,

q u iz á p o r e x c it a c ió n d e lo s c á u s t ic o s y tr a ta m ie n to s in te m ­ p e s t iv o s . S i n e m b a r g o , c o m p le ta n d o la e x p lo r a c ió n , e n c o n tra m o s q u e c o m e n z a b a a h a c e r su a p a r ic ió n la r o s é o la c u t á n e a , q u e e x is t ía n n u m e ­ r o s a s p la c a s m u c o s a s e n la b o c a y f a r i n g e y a lo p e c ia .

L a r e a c c ió n d e W a s s e r m a n n , r e a liz a d a e l m ism o d ía , fu é in t e n s a ­ m e n te p o s it iv a .

T ratam iento.

— L o c a lm e n t e , d o s a p lic a c io n e s d ia r ia s d e p o m a d a de ó x id o a m a r illo d e m e r c u r io a l 1 0 p o r 1 0 0 , c o n l i g e r o a p ó s ito c o n te n tiv o .

Como tratam iento g e n e ra l,

e l s ig u ie n t e :

D ía 27 d e S e p t i e m b r e d e 1 9 1 8 : 2 c e n t ím e tr o s c ú b ic o s d e b iy o d u r o de m e r c u r io a l 1 p o r 1 0 0 en in y e c c ió n in t r a v e n o s a .

D ía 28 d e S e p t i e m b r e : s e g u n d a i n y e c c ió n d e la m ism a n a tu ­ r a le z a .

F i g . 2

D ía 2 9 d e S e p t i e m b r e : 1 5 c e n t ig r a m o s d e n o v o a r s e n o b e n z o l b illo n , en in y e c c ió n in t r a v e n o s a . A l d ía s ig u ie n t e , s o r p r e n d e n t e m e jo r ía : la ú lc e r a s e h a lim p ia d o e n su fo n d o y la s u p u r a c ió n h a d is m in u id o c o n s id e r a b le m e n t e , a s í c o m o la s m a n ife s ta c io n e s g e n e r a le s y lo s d o lo r e s . D ía i . ° , 3 y 5 d e O c t u b r e : u n a in y e c c ió n in t r a v e h o s a d e c ia n u r o de m e r c u r io , no p u d ie n d o c o n tin u a r e l t r a t a m ie n t o a r s e n ic a l p o r no e n c o n t r a r en to d a E s p a ñ a ni 6 0 6 , ni n e o s a lv a r s á n , ni n o v o a r s e n o ­ b e n z o l b illo n . P o r o t r a p a r t e , el s u je to p r e s e n t a u n a in t o le r a n c ia g a s t r o in t e s ­ tin a l e x t r a o r d i n a r i a p a r a e l c ia n u r o , y te n ie n d o la b o c a h e c h a u n a lla g a y lo s d ie n te s en m al e s ta d o , n o s v e m o s p r e c is a d o s a c e s a r en su e m p le o . E n t o n c e s le p r e s c r ib im o s un tr a ta m ie n to c o m b in a d o , c o n s is te n te

en y o d u r o p o tá s ic o a l in t e r io r a la d o s is d e 2 g r a m o s , q u e lo t o le r a b a m u y b ie n , y en a c e it e g r i s a la d o s is d e 5 c e n t ig r a m o s en in y e c c ió n i n t r a m u s c u la r ; p o n ié n d o s e le la p r im e r a in y e c c ió n e l d ía 1 5 , la s e g u n d a , e l d ía 2 2 , y la t e r c e r a , e l d ía 2 8 d e O c t u b r e , y la c u a r t a y la q u in t a , lo s d ía s 6 y 1 3 d e N o v ie m b r e . L a m e jo r ía in ic ia d a c o n la s o la in y e c c ió n d e n o v a r s e n o b é n z o l, c o n tin u ó d e un m o d o r á p id o , d e s a p a r e c ie n d o la s u p u r a c ió n , la h in c h a z ó n p a r p e b r a l y g a n g li o n a r , y c o m e n z a n d o la r e p a r a c ió n c ic a t r i c i a l , q u e fu é c o m p le ta p a r a e l 1 5 d e N o v ie m b r e d e 1 9 1 8 ( f i g . 2 ) , q u e d a n d o c o n u n a c ic a t r iz m u y p o c o p e r c e p t i b le , s i b ie n c o n la fa lta d e l b o r d e p a r p e b r a l en su t o t a lid a d , a l i g u a l q u e e n la a n t ig u a a b la c ió n d e l b o r d e c il ia r u o p e r a c ió n d e F l a r e r , q u e e n o t r o s tie m p o s lle g ó a e je c u t a r s e c o m o tr a t a m ie n t o d el e n t r o p ió n .

A su v e z , to d a s la s m a n ife s ta c io n e s g e n e r a le s d e s a p a r e c ie r o n , y y a e l s u je to c o n a s p e c t o d e b u e n a s a lu d , fu é d a d o d e a lta en e l d ía ú ltim a ­ m e n te m e n c io n a d o , a lo s c u a r e n t a d ía s d e tr a t a m ie n t o , s i b ie n s e le r e c o m e n d ó un p la n m e d ic a m e n to s o a n tis ifilít ic o q u e h a b ía d e l l e v a r a c a b o su m é d ic o , y la s r e g l a s d e h ig ie n e q u e e l s u je to h a b ía d e o b s e r v a r en lo s u c e s iv o .

C o n s e g u r i d a d , e l tie m p o s e h u b ie r a r e d u c id o a m e n o s d e la m ita d , d e h a b e r p o d id o u t i l i z a r l a m e d ic a c ió n a r s e n i c a l en v e z d e la m e r c u r ia l.

Ob s e r v a c i ó n 3 . a —

C han cro sifilítico de la co n ju n tiva p a r p e b r a l

i n fe r io r .

J . V . M ., d e v e in t ic in c o a ñ o s , c a s a d o , fo n ta n e ro y n a tu r a l d e A lm e r ía , n o s fu é e n v ia d o p o r un q u e r id o a m ig o y c o le g a p a r a q u e t r a ­ tá se m o s s u a fe c c ió n o c u la r , e l d ía 1 5 d e M a y o d e 1 9 2 0 .

R econocim iento

. —- A l e x a m e n s im p le , p r e s e n t a r u b ic u n d e z d e l p á r ­ p a d o in f e r i o r iz q u ie r d o , m ás a c e n t u a d a en la p r o x im id a d d e la c o m is u r a in t e r n a y q u e v a d e s a p a r e c ie n d o p a u la tin a m e n te h a s ta la m e jilla ,, s ig u ie n d o e l t r a y e c t o d e lo s v a s o s lin fá tic o s . P o r p a lp a c ió n , s e c o m ­ p r u e b a n d o s g a n g li o s c o n s id e r a b le m e n t e e n g r o s a d o s : e l p r e a u r ic u la r y o t r o c o lo c a d o d e b a jo d e l ló b u lo d e la o r e ja , y so n m o v ib le s , a u n q u e d o lo r o s o s a la p r e s ió n . E n to d a e s t a r e g ió n ( m e jilla iz q u ie r d a ) , h a y a u m e n to d e c a lo r , d e n u n c ia d a a l ta c t o , a s í co m o u n a in d u r a c ió n n o d u la r p r o fu n d a en la m ita d in t e r n a d e l p á r p a d o in fe r io r , m u y m a n ifie sta a l p r e t e n d e r p l e g a r p a r a le la m e n t e a s u s c a r a s , d ic h o p á r p a d o e n t r e e l p u lg a r y e l ín d ic e . T o d a la c o n ju n tiv a b u lb a r iz q u ie r d a p r e s e n t a un fu e r te q u e m o s is q u e r o d e a e n fo r m a d e r o d e te a la c ó r n e a , m ás p r o m i­ n e n te e n la p a r t e in fe r io r . R a n v e r s a d o e l p á r p a d o in f e r i o r , n o s e n c o n t r a m o s u n a p e q u e ñ a e r o s ió n d e la c o n ju n tiv a p a r p e b r a l , d e fo r m a p e r fe c ta m e n t e r e d o n d e a d a

y d e l d iá m e tr o d e u n o s 6 0 7 m ilím e t r o s , y q u e s e e x t e n d ía d e s d e el fo n d o d e s a c o h a s ta e l la b io p o s t e r io r d e l b o r d e c il ia r , in m e d ia ta m e n te d e b a jo d e l p u n to la g r im a l i n f e r i o r , y p o r ta n to , e n la p r o x im id a d d e la c o m is u r a in t e r n a . L o s b o r d e s e r a n p la n o s , a p e n a s m a r c a d o s , y e l fo n d o , c a s i s u p e r f ic ia l, e s t a b a r e c u b ie r t o d e u n a l i g e r a c a p a d e e x u d a d o b la n ­ q u e c in o . E l p a c ie n t e s e q u e ja b a d e d o lo r e s o c u la r e s y p e r i o c u la r e s , a la v e z q u e d e s e n s a c ió n d e q u e m a z ó n y d e c u e r p o e x t r a ñ o s u b p a r p e b r a l ; y co m o s ín to m a s g e n e r a le s d e v io le n t a s c e fa le a s n o c t u r n a s , li g e r a r e a c c ió n f e b r i l c o n e x a c e r b a c ió n v e s p e r t in a , in a p e t e n c ia y q u e b r a n t a ­ m ien to g e n e r a l. i: I n t e r r o g a d o c o n v e n ie n t e m e n t e , n o s m a n ifie s ta q u e lo s t r a s t o r n o s o c u la r e s y g e n e r a le s , lo s p e r c ib i ó h a c ía t r e s d ía s , no r e c o r d a n d o q u e le h a y a c a íd o n in g ú n c u e r p o e x t r a ñ o en e l o jo . T a m p o c o e s t u v o , en ra z ó n d e su o fic io , en c a s a s d e p r o s t it u c ió n , y s o la m e n te r e c u e r d a q u e h a c ía d ie z o d o c e d ía s , e s t u v o en u n a t a b e r n a a c o m p o n e r u n a tu b e r ía , d o n d e s e e n c o n t r ó a un c o n o c id o q u e e s t a b a b o r r a c h o y q u e le tu v o d e c o n v e r s a c ió n un fu e r te r a t o , a la v e z q u e e s c u p ía fr e c u e n t e ­ m en te.

D iagnóstico.

—

C h an cro sifilític o en evolución de la conjuntiva

p a r p e b r a l in fe r io r d e l ojo izq u ierdo .

S in e m b a r g o , le o r d e n a m o s q u e n u e s tr o a m ig o y c o l e g a , q u e h a b ía d e t r a t a r le , p o r s e r e l e n fe r m o d e p e n d ie n te d e su fa m ilia , le h ic ie s e u n a r e a c c ió n d e W a s s e r m a n n y u n a in v e s t ig a c ió n d e l e s p ir o q u e t o S c h a u d in y H o ffm a n n , en la l i g e r a s e c r e c ió n c o n ju n tiv a l q u e p r e s e n t a b a y q u e in m e d ia ta m e n te in s t it u y e r a e l tr a t a m ie n t o a r s e n ic a l. ' A l d ía s ig u ie n t e , v u e l v e a la c o n s u lt a c o n e l e d e m a e x t r a o r d i n a r i a ­ m en te a u m e n ta d o en e l p á r p a d o in f e r i o r y y a e x t e n d id o a l s u p e r i o r , sin p o d e r a b r i r lo s p á r p a d o s , y lo s g a n g li o s in fa r t a d o s m ás a b u lt a d o s y c a lie n t e s . N o s d ijo h a b e r p a s a d o la n o c h e c o n e x t r a o r d i n a r i a a g it a c ió n , fo r tís im o d o lo r d e c a b e z a y fie b r e a lt a . S e p a r a d o s lo s p á r p a d o s , e n c o n ­ tra m o s la c o n ju n tiv a b u lb a r h a c ie n d o p r o la p s o e n tr e lo s p á r p a d o s , en fo r m a .d e r o d e te s a lie n t e , q u e c u b r í a g r a n p a r t e d e la c ó r n e a , la p u p ila m u y c o n tr a íd a e in filt r a d o e l i r i s . L a e r o s ió n d e la c o n ju n tiv a p a r p e b r a l ( c h a n c r o , in c ip ie n t e ) h a b ía a u m e n ta d o en e x t e n s ió n y p r o fu n d id a d ,, s ie n d o y a u n a v e r d a d e r a ú lc e r a , s i b ie n c o n lo s t íp ic o s c .i r a c t e r e s d el c h a n c r o s ifilít ic o . S e le in s tiló a t r o p in a y s e h izo u n a a p lic a c ió n e n el fo n d o d e s a c o c o n ju n tiv a l i n f e r i o r , d e p o m a d a d e ó x id o a m a r illo de m e r c u r io a l 1 0 p o r 1 0 0 .

N u e s t r o c o le g a h a b ía a c e p t a d o n u e s tr o d ia g n ó s t ic o y no h a b ía c r e íd o n e c e s a r io c o m p le t a r lo c o n lo s d a to s d e la b o r a t o r io , s i b ie n n o s o tr o s lo h a c ía m o s co n c a r á c t e r c ie n tífic o , m ás q u e d ia g n ó s t ic o , q u e

n o e r a p r e c is o , y le h a b ía c it a d o p a r a h o r a s m á s t a r d e in y e c t a r le 3 0 c e n t ig r a m o s d e n o v o a r s e n o b e n z o l b illó n p o r v ía e n d o v e n o s a . D ía 1 8 d e M a y o d e 1 9 2 0 : a la s c u a r e n t a y o c h o h o r a s d e la i n y e c ­ c ió n , v u e lv e a n u e s t r a o b s e r v a c ió n c o m p le ta m e n te t r a n s f o r m a d o ; lo s p á r p a d o s a b i e r t o s , e l q u e m o s is to ta lm e n te d e s a p a r e c id o , a u n q u e la c o n ju n t iv a b u lb a r s e c o n s e r v a b a u n ifo r m e m e n te in y e c t a d a . E l e d e m a d e l p á r p a d o s u p e r i o r h a b ía d e s a p a r e c id o p o r c o m p le t o , y e n e l in fe r io r q u e d a b a r e d u c id o a u n a p e q u e ñ a zo n a d e la p a r t e in t e r n a d e l m ism o . L a ú lc e r a e r o s i v a n o r a d ic a b a s o b r e te jid o tan in d u r a d o ( e r a m á s b la n d o ) , y e s t a b a c a s i c u r a d a , p u e s a p e n a s e r a p e r c e p t i b le , r e s u lt a n d o r e a lm e n te m ila g r o s a la m e d ic a c ió n ( * ) . L a s m o le s tia s , ta n to o c u la r e s co m o g e n e r a le s , h a b ía n c a s i d e s a p a r e c id o , y h a b ía p o d id o d o r m ir tr a n q u ila m e n te la n o c h e a n t e r io r . E n lo s d ía s s u c e s iv o s , la m e jo r ía , a u n q u e no tan a p a r e n t e , fu é en a u m e n to p r o g r e s i v o , a la v e z q u e la s m o le s tia s ib a n d e s a p a r e c ie n d o . L a c o n g e s t ió n d e l i r i s c u r ó t o t a l­ m en te.

D ía 2 4 d e M a y o : s e g u n d a in y e c c ió n d e n o v o a r s e n o b e n z o l b illó n ( 4 5 c e n t ig r a m o s ) . D ía 2 6 d e M a y o : lo s t r a s t o r n o s g e n e r a le s han d e s a p a r e c id o c o m ­ p le ta m e n te y c o n r e la c ió n a l e s t a d o lo c a l, q u e d a u n a l i g e r a r u b ic u n d e z d e la p ie l d e l p á r p a d o i n fe r io r y a l g o d e in y e c c ió n p e r iq u e r á t ic a . E l c h a n c r o h a q u e d a d o r e d u c id o a la m á s m ín im a e x p r e s ió n , u n a p e q u e ñ a e r o s ió n c o m o la c a b e z a d e un a lfile r .

D ía 3 1 d e M a y o : t e r c e r a in y e c c ió n in t r a v e n o s a d e l m ism o p r e p a ­ r a d o ( 6 0 c e n t ig r a m o s ) . D ía 2 d é J u n i o : e l c h a n c r o e s t á to ta lm e n te c u r a d o ( e n d ie z y s e is d í a s ) , s in q u e d a r la m e n o r p é r d id a d e s u b s t a n c ia e p it e lia l, n o tiñ é n - d o s e ni p o r e l a z u l d e m e t ile n o , ni la f lu o r e s c e ín a , h a b ie n d o d e s a p a r e c id o ta m b ié n la in d u r a c ió n p a r p e b r a l y lo s in fa r t o s g a n g li o n a r e s . E l e s ta d o g e n e r a l d e l s u je t o e s e n e x t r e m o s a t is fa c t o r io .

A lt a p o r c u r a c ió n en e s t e d ía , s i b ie n c o n la r e c o m e n d a c ió n e x p r e s a d e s e g u ir t r a t á n d o s e su a fe c c ió n g e n e r a l.

H aciendo ahora un estudio analítico de lo observado en

los tres casos que presentam os, resultan múltiples puntos de

interés que nos detendrán varios instantes, para después tratar

del principal m otivo de esta comunicación, cual es, como al

princip io liemos dicho, lo referente al diagnóstico y trata­

( * ) I g u a le s los he obten ido en la s ir itis , p ero han sido fu g a c e s. E n la s le sio n e s c u tá n e a s lo s efe c to s no son ta n ráp id o s.

miento de los chancros indurados o sifilíticos de los párpados

o conjuntiva.

Solam ente estos tres casos de lesiones sifilíticas iniciales

del aparato de la visión, hemos tenido en diez y siete años de

ejercicio de la especialidad y en un total de cerca de 35,000

enfermos, mientras que a diario observam os múltiples mani­

festaciones sifilíticas desarrolladas durante los distintos p erío­

dos admitidos en esta enferm edad cuando es adquirida o en la

transmitida por herencia, lo cual indica la poca frecuencia del

chancro del ojo, como comúnmente se denomina, desde Ricord,

a todo el que radica en el aparato visual. Y de estos tres casos,

dos han sido del párpado y uno de la conjuntiva, es decir, en

la proporción d e d o s a uno. L o s tres recaían en varones y

adultos, de acuerdo con las publicaciones sobre el particular,

que acusan una superioridad numérica en el se x o masculino.

De las dos observaciones de chancro del párpado, una

radicaba en el inferior (la i . a) y otra en el superior (la 2 .a), es

decir, en igual proporción, y en ambas el borde ciliar se

hallaba interesado: destruido parcialmente en el pequeño sitio

ocupado por él, en la i . a, y con desaparición total del mismo

en la 2.a, de acuerdo con la noción corriente de que el borde

ciliar es el sitio de elección (P an as).

E l chancro en nuestra 3 . a observación, radicaba en la con­

ju n tiv a parpebral (inferior), sitio de más frecuencia, si se con­

sulta la bibliografía, que la porción bulbar de esta membrana,

siendo la proporción de 53 en la conjuntiva parpebral, por

22 (S p r a tt) ( 5), 19 (Pons M arqués) (6) y 25 (T errien ) (7 ) de

la conjuntiva bulbar, entre los que hemos podido encontrar

en la literatura oftalm ológica a nuestro alcance.

L o s

medios portadores

del contagio fueron en nuestras

tres ob servacion es: los dedos en la i . a ; desconocido (aunque

abrigo la presunción de que fueron los labios en el acto de

besar (*) en la 2.a); y la saliva en la 3 .a A los que habría que

añadir, y que se citaba en los casos publicados, la lengua, el

cigarro, la p royección de líquido amniótico, esponjas, pañuelos,

leche de m ujer empleada en algunas comarcas en las afeccio­

nes oculares, instrumentos de ciru gía, etc.; teniendo bien

entendido que el chancro sifilítico del aparato de la visión,

como en general, todos los chancros, puede p roven ir de una

lesión de la misma naturaleza, cuanto de los accidentes sifilí­

ticos, especialmente de las placas mucosas, hecho bien esta­

blecido p or el profesor R o llet (6), de L y ó n , en 1859.

E l

período de incubación

en nuestras tres observaciones,

no ha sido posible precisarlo con detalle, pero parece dedu­

cirse, por los datos que hemos podido reco ger, que ha oscilado

alrededor de dos o tres semanas.

S igu ien d o el estudio analítico que nos hemos propuesto,

diremos que los síntomas especiales (aparte de los comunes a

todos y que y a hemos referido (*), los tres chancros sifilíticos

de los párpados y conjuntiva, al ser observados por nosotros,

eran los siguientes: en la primera observación aparecía con los

carácteres del llamado p or los autores

chancro infectante o rdi­

nario, de superficie erosiva.

H abía comenzado en la base de

las pestañas bajo el aspecto de una ligera elevación circuns­

crita, como un botón de acné, e interpretado como un orzuelo,

apareciendo más tarde en su natural evolución, la erosión,

quedando ya constituido el chancro en su período de estado

(en él fué observado por nosotros) y en el que habría de con­

tinuar por algún tiempo, de no haber sido transformado favo­

rablemente por la medicación. L a forma era elíptica, de eje

m ayor vertical, indoloro, asentando sobre una base indurada

como cartilaginosa, sin supurar, y los síntomas reaccionales

de parte de la conjuntiva, eran mínimos.

E n el segundo caso, el chancro también debió comenzar

por el borde ciliar y en él radicaban los m ayores desperfectos.

Presentaba los caracteres típicos del llamado

chancro sifilítico

fagedénico

(T h ib ie rg e ) ( 9 ) ; modalidad bastante rara y que se

desarrolla, según este autor, en las personas debilitadas, siendo

debido a una infección de otro género, sobreañadida a la

específica, que destruye los tejidos en profundidad y én exten ­

sión, con bastante rapidez y cu ya superficie toma un aspecto

sucio, difteroide, que supura en abundancia. E l a s p e c t o .d e

esta lesión en nuestro enfermo, era de m alignidad: el párpado

superior extraordinariamente inflamado y de color violáceo,

destruida toda la piel y todo el borde ciliar; al descubierto

el cartílago tarso que o cu p ab a el fondo de una úlcera co­

rrosiva, grisácea, cubierta de fungosidades y con supura­

ción inagotable; coincidiendo con un estado general g r a v í­

simo.

E l tercer caso, se presentó a nuestro examen en los

comienzos de la a fe c c ió n ; el chancro estaba en evolución y jos

síntomas eran grandem ente ex p re siv o s, al contrario de lo indi"

cado por el Dr. Cuilleret ( i o ) , al hablar del chancro que nos

ocupa (de la conjuntiva p arp ebral), que dice es de comienzo

más insidioso y sosegado, que el de la piel del párpado y el

del borde ciliar. En nuestra observación, los síntomas locales

(y generales) eran aparatosos: edema considerable de ambos

párpados y mejilla, quemosis muy acentuado, haciendo p ro ­

lapso en la abertura p arp ebral, congestión del iris, intensa

sensación de quemazón y de cuerpo extraño subparpebral,

considerable infarto gan glio n ar con las señales de una flogosis

aguda (como la observada por el D i. M o ra x (i i) en un médico),

síntomas de im pregnación general del organism o p or virus

sifilítico. E n este caso, el chancro (con sus carácteres típicos)

estaba localizado en la conjuntiva parpebral inferior, en región

del lago lagrim al, sitio donde van a parar, arrastradas por la

corriente lagrim al, las partículas extrañas caídas en la cavidad

conjuntival. S e g ú n K o u p lia n s k y (12), los chancros de la con­

jun tiva parpebral, se localizarían casi p o r igu al en la del pár­

pado superior que en la del inferior (2 1 veces en aquél y 20 en

éste), entre las observaciones que cita.

E l

pronóstico

de los chancros que nos ocupan, merece

también unas líneas; pero hay que distin guir entre el p ron ós­

tico de la lesión inicial en sí (chancro propiamente dicho) y

con relación a la enfermedad q ue inocula (sífilis) tanto por

parte del ojo, cuanto del resto del organismo.

E l pronóstico de la lesión

in siiti,

es benigno en los de

localización exclusivam ente cutánea (p a r p e b r a l); y a lo dicen

los autores y nosotros podemos afirmarlo con nuestra obser­

vación 2 .a (fig. 2). L a lesión cura con el mínimum de tejido

cicatricial y no queda, aun en las más extensas, el menor

ectropión parp ebral. En cambio, los que radican en el borde

ciliar, pueden dejar tras sí lesiones irreparables: alopecia

total con destrucción del borde ciliar en totalidad (o bserva­

ción 2.a). L o s de la conjuntiva, cuando la lesión es única, el

restitutio ad íntegrum

es completo (observación 3 . a); pero

cuando a la vez están interesadas las hojas bulbar y parpebral

de esta membrana, se pueden formar adherencias (simbléfaron),

de los que G a le z o w s k y citó un caso y suelen llegar hasta nece­

sitar la intervención quirúrgica.

Con relación al aparato de la visión y al resto del o r g a ­

nismo, el pronóstico ya varía. P o r de contado, se sabe que en

general el pronóstico de la sífilis siem pre es g ra v e, sea cu al­

quiera su puerta de entrada y la benignidad aparente de la

infección, puesto q ue accidentes mortales suelen ap arecer en

el curso de sífilis que pasaron desapercibidas. Mas en el caso

especial que estudiamos (chancros del o jo), el juicio pronós­

tico ha sido in terpretado de modo distinto según las épocas.

E n otros tiempos, se creía que los accidentes sifilíticos conse­

cutivos al chancro cefálico (*), eran más g ra v es y más precoces,

que los que seguían a los de cualquier otra parte del cuerpo.

F o u rn ier, en cambio, asignó igual graved ad a unos y otros.

Posteriormente, se tiende a la noción antigua. D ieu lafoy ( 1 3 )

admite que los chancros sifilíticos extragenitales, son, en

general, más g raves que los genitales, y Sourdille ( 1 4 ) co n ­

cede al chancro conjuntival una m ayor gravedad , en razón de

las relaciones estrechas que existen entre la circulación con­

jun tival, ocular y cerebral, y se ha visto coincidir el chancro

de la conjuntiva con queratitis y ulceración de la córnea (de

Lap ersonn e), de queratitis parenquim atosa (T reach er Collins),

de iritis (F o u rn ie r , S a v y ) , de congestión precoz de iris (nues­

tra observación 3 .a).

De todos modos, parece, y nosotros nos inclinamos a ello,

que el chancro de la conjuntiva tiene una g ravedad especial,

por lo que al ojo se refiere, no haciendo excepción a los he­

chos que la clínica nos m uestra: conjuntivitis infecciosas (de

neumococo y de estreptococo particularm ente) que se acom­

pañan de iritis con sus fatales consecuencias, sin que exista la

menor alteración corneal. L a s am plias anastomosis vasculares

existentes entre la circulación conjuntival anterior (procedente

de la ciliar) y la p osterior (dependiente de la p arpebral), dan

de ello acabada explicación.

Y y a estamos de lleno en lo que constituye el motivo

principal de esta p u b lic ac ió n : el

diagnóstico y tratamiento

de

los chancros indurados de los párpados y conjuntiva.

E l diagnóstico en O ftalm ología, como en Medicina g e n e ­

ral, es la parte de m ayor interés científico de la patológica.

Sin diagnóstico no hay tratamiento racional, así como sin tra­

tamiento no h a y curación posible. Y a S ém ola perpetuó la

frase d e: «una buena terapéutica (aspiración máxim a del p a­

ciente) es hija legítim a de una buena patológica (ideal supremo

del m édico)».

E l chancro de los p árpados asienta en el borde ciliar, en

las comisuras (principalmente en la interna) y en la cara cutá­

nea, por el orden en que van expuestos. S u s síntomas princi­

pales sobre los que han de fundamentarse el diagnóstico son:

la

indolencia

, la

induración,

la

adenopatía satélite

de los g a n ­

glios preauricular, subm axilares, masetéricos y cervicales,

afectando, de ordinario, el

tipo erosivo.

L a forma es más o

menos redondeada, casi ovalada en los de la cara cutánea, en

forma elíptica y como montados a caballo eff los del borde

ciliar y de ramas de compás o de V (F o u rn ie r) los de la comi­

sura externa. A d em ás, se acom pañan de edema parpebral,

irritación conjuntival (e xcep to los de la cara cutánea) y sensa­

ción de quemazón o de picor. L o s síntomas generales, cefaleas

nocturnas, dolores osteóscopos, quebrantamiento general,

inapetencia, y alguna reacción febril vespertina no faltan

jam ás.

S e com prende q ue con sintom atología tan clara no d e­

biera existir motivo de e r ro r; pero h a y que tener en cuenta

que el chancro del p árp ado y de la conjuntiva, como en ge n e­

ral todos los chancros, evolucionan presentando primero la

induración circunscrita, y después aparece la erosión o ulcera­

ción, que constituye su período de estado; no de otro modo

se exp lica ( y a falta de un reconocimiento prolijo) que el

chancro parpebral no sea diagnosticado algu n a vez hasta por

oculistas competentes, como en nuestra Observación i . a y en

el caso citado por Cuilleret ( 1 5). Por otra parte, los

fr o t is

ponen

fuera de duda.

L a s sifilides secundarias de los párpados (pápulas) son

m uy raras y presentan, cuando radican en las comisuras, la

forma de fisuras, otras veces presentan estrías y frecuentemente

son dolorosas (H utchinson).

L o s gom as sifilíticos ulcerados de los párpados son más

profundos, más extensos, de evolución más rápida y gra n d e­

mente invasores, dejando lesiones cicatriciales o destructivas

indelebles.

L a erisipela, la pústula maligna y el orzuelo presentan los

caracteres típicos de agudeza de todos conocidos.

E l chaláción en modo algu n o debe prestarse a confusión,

así como tampoco las lesiones ulcerosas de las blefaritis supu­

radas.

L a úlcera cutánea tuberculosa del párpado es rarísim a; se

presenta más frecuentemente en la juven tud y sus caracteres

son completamente distintos a los del chancro; así: ulceración

en forma de cráter, con bordes irregulares, anfractuosos y des­

p egados, con fondo sucio, supurante y sin induración; los

fr o tí s

y la inoculación al co b ay o completarán las diferencias.

Solam ente tienen de común ambas afecciones la adenopatía

satélite y la indolencia.

*

E l epitelioma de los párpados es afección de la vejez, de

evolución muy lenta, sin síntomas reaccionales locales ni ge n e­

rales y los gan glio s se interesan muy tardíamente y en ocasio­

nes falta la adenopatía. E l estudio anatom opatológico de una

porción del mismo confirmará el diagnóstico clínico, p or otra

parte, fácil.

L a esporotricosis parp ebral tiene caracteres clínicos que

le diferencian del chancro. Presenta la forma de una elevación

circunscrita única o múltiple, blanda, que al ulcerarse p on e al

descubierto un tejido amarillento y se acom paña de infartos

ganglionares y en ocasiones de cordones linfagíticos [fo to gra­

fía en el libro del Dr. M o r a x (16)]. L a siembra en gelosa de

trozos de gom as esporotricósicos da lugar a colonias del

spo-

rotriclmtn Beurm anni

y responde m u y bien al empleo interno

del y od u ro potásico.

E l diagnóstico del chancro de la conjuntiva p arpebral, en

realidad, es más difícil. E s t á oculto p or el párpado y los inten­

sos síntomas reaccionales que la conjuntiva presenta, y en

ocasiones hasta el g lo b o ocular, enmascaran la lesión, espe­

cialmente antes de que haya hecho su aparición la erosión de

la mucosa. S in em bargo, cuando la úlcera está constituida con

su cortejo de síntomas: indolora, sobre base indurada, de b o r­

des planos, de pendiente suave, haciendo cuerpo con la con­

juntiva, de fondo casi plano, sin supurar y de superficie fre­

cuentemente erosiva y por excepción ulcerosa, húmeda y

recubierta por ligero exu d ad o; con adenopatía del lado corres­

pondiente y los trastornos generales concomitantes, el d ia g ­

nóstico se impone. Y si se quiere precisar aún más, se inves­

tigarán los treponem as en los

f r o i is

de la serosidad del

chancro [M orax (17)] o en la secreción lagrimal, exam inados

con el ultram icroscopio. E l W asserm ann, que al principio es

negativo, pocos días después se va haciendo cada vez más in­

tensamente positivo.

L a s placas mucosas de la conjuntiva se caracterizan p o r la

ausencia de induración y de infartos ganglionares, a la vez que

coinciden con otras manifestaciones del período secundario.

L o s gom as de la conjuntiva son rarísimos y presentan,

cuando se ulceran, los caracteres de una verdadera úlcera p ro ­

funda, extensa y sucia. L o s antecedentes, la ausencia de infar­

tos gan glion ares y la eficacia del y o d u r o potásico (F o u rn ier)

establecerán aún más la diferencia.

E l orzuelo interno o meibomiano, el chalación, el herpes

corneal y aun la misma tarsitis'sifilítica, presentan sintomato-

logía bien distinta, p o r lo que no es fácil la confusión.

E l chancro blando de la conjuntiva ha sido observado

algu n a vez, pero sin pruehas etiológicas, dice el Dr. Mo-

r a x ( i 8 ) . S u s caracteres son: ulceración con bordes tallados a

pico, fondo amarillento y supurante, dolorosa, sin base indu­

rada y con adenopatía tipo de bubón. A d em ás, los frotis mues­

tran el bacilo de D u c rey y es autoinoculable.

E l tubérculo prim itivo ulcerado de la conjuntiva (*) y las

tubercúlides ulcerosas (** ), presentan una semiología m uy dis­

tinta: preferencia p or la infancia o juventud, ulceración de

fondo sucio, con fungosidades y bordes festoneados y desp e­

gados y base no indurada. Frecuentem ente las ulceraciones

son múltiples y alternan con lesiones de la misma naturaleza y

de tipo vegetante. Solam en te tienen de común con el chancro

el ser indoloras y acom pañarse de adenopatía s a télite; en cam­

bio, los frotis, la inoculación al c o b ay o y la cutirreacción, acla­

ran las pocas dudas de la clínica.

L a esporotricosis prim itiva de la conjuntiva (nosotros

hemos tenido tres casos que radicaban en la conjuntiva p arp e­

bral inferior) recuerda más bien el tipo de las neoplasias m a­

lignas que el del chancro sifilítico. Consiste en una tumoración

de volumen variable, algu n a vez con alternativas en el mismo,

de superficie mamelonada y ulcerada que muestra un conte­

nido caseoso amarillento, sin secreción ni reacción conjuntival,

ligeramente dolorosa, que invade rápidam ente los gan glio s

faciales y cervicales y todo el organism o con un sello especial

de gravedad , siendo, p o r otra parte, su diagnóstico

microscó-( * ) D e l que p resen tam o s un c aso a esta m ism a A sa m b le a . ( * * ) D e la s que ten em os v a r io s c aso s de n u e stra p rá c tica .

pico y su tratamiento relativamente fácil, como hemos dicho

al hablar de la localización parpebral.

Por último, nos vamos a ocupar del

tratamiento

de elec­

ción en los

chancros indurados de los parpadas y de la con­

juntiva.

L a profilaxis social del chancro y , por tanto, de la sífilis,

constituye uno de los problem as más interesantes de la higiene,

y cuanto se trabaje en este sentido será laborar por la conser­

vación y v ig o r del individuo y de la raza. De esperar es que

en plazo no lejano se vacu n e contra la lúes, con la misma se­

guridad que hoy se vacuna contra la viruela. Mas, mientras

que este ideal de la T e rap éu tic a no se alcance, será prudente

poner en práctica todos los medios de profilaxis individual, en

evitación de tan g ra v e afección. P o r lo que respecta a la profi­

laxis al chancro genital, es conocida la fórmula de Metchni-

k o ff y R o u x , de pomada de calomelanos y mercurial doble,

que, si no es infalible ni mucho menos (como diche Gaucher),

es de positivos resultados en la práctica. Y p or lo que respecta

a los chancros faciales, y entre ellos los oculares, no es de

olvidar la recomendación del Dr. M o r a x (19), de practicar un

buen enjabonado de la cara seguido de una loción de una sal

mercurial (sublim ado, cianuro, biyodu ro), después de p r o y e c ­

ciones de saliva o de otros productos sospechosos sobre el

rostro, con cu yo proceder ha podido evitar el chancro de los

párpados en algunos médicos.

E l

tratamiento curativo

de los chancros que nos ocupan,

comprende dos p artes: una referente a la lesión anatómica en

en sí y otra por lo que respecta a la infección general (sífilis)

de que es portador.

E l tratamiento local del chancro ha sido diversamente in­

terpretado según las épocas, fuera cualquiera su localización.

Los cáusticos físicos y químicos, los antisépticos, astrin gen ­

tes, etc., producían efectos muchas veces contraproducentes,

llegando F o u rn ier (20) a decir: «cuanto menos se toca el

chancro, mejor va y más pronto se cu ra». Sin em bargo,

la ex ­

cisión

del mismo ha sido motivo de gran des controversias, por

haberse obtenido algunos éxitos aislados, pero no ha llegado

a tomar carta de naturaleza, porq ue autores de la categoría de

Fou rn ier, K a p o s i, T h i r y , T a y l o r , etc., no creen en la posibili­

dad de hacer abortar la sífilis por la excisión del chancro. E n

cambio, el Dr. Nicolás (21) es ecléctico, creyendo que es v e n ­

tajoso ex tirp ar el chancro cuando la ablación sea fácil, q u i­

tando de este modo el foco de pululación del virus, a la vez

que se activa considerablemente la cicatrización.

No se nos ocultará que la existencia del chancro de los

p árpados, especialmente cuando asienta en el borde ciliar o en

las comisuras, así como el de la conjuntiva, en modo alguno

se debe practicar. R azones anatomofisiológicas m uy atendibles

la contraindican, puesto que a la intervención q u irú rgica había

de seguir una pérdida de substancia de fatales consecuencias,

tanto en sí (cuando radica en el borde ciliar), cuanto por el

estado cicatricial que había de segu irle (ectropión, simbléfa-

ron), mientras que, p o r otra parte, los resultados habían de

ser inciertos y hasta quizá contraproducentes. E n igu al sen ­

tido debemos expresarn os con relación a los cáusticos físicos

y químicos que aumentan la destrucción celular, dejando cica­

trices in d e le b le s; lo que no ocurre cuando cura espontánea­

mente, y sobre todo cuando se emplea el tratamiento esp e­

cífico.

L o s distintos antisépticos (y o d o fo rm o , aristol, calom ela­

nos, etc.), que se utilizan en los chancros genitales, tampoco

son los más a propósito para los del párpado y conjuntiva.

F o u rn ie r y a se oponía al empleo del yodoform o o calomelanos

en el chancro de la conjuntiva (*). A nosotros tampoco nos ha

ido bien con esta práctica. E n cambio, nos parece ideal, por

lo que se refiere a estos chancros, el consejo de F o u r n ie r de

tocarles lo menos posible.

No debe p erderse de vista, que en realidad el chancro

adulto no es otra cosa que una manifestación local, dentro y a

de la infección general, siquiera sea incipiente, que sufre el

organism o; y de acuerdo con esta concepción actual, teórica­

mente se com prende lo que la clínica enseña, y es, q ue el

chancro se cura tanto más pronto cuanto antes se em plea el

tratamiento antisifilítico. E s decir, q ue puede prescindirse del

tratamiento

in sitii

del chancro p arp ebral y conjuntival, con

lo que ya se lleva mucho gan ado de no hacerlo b i e n ; a condi­

ción, bien entendido, de empezar el tratamiento ge n e ral tan

pronto se presenta el paciente a nuestra observación.

Sin em bargo, las reglas más elementales de higiene, a la

vez que de moral médica, aconsejan el no abandonar el chan­

cro a su natural evolución, puesto que aparte de lo p oco esté­

tico que resulta tal afección descuidada, puede ser a la vez

manantial de contagio para los que les rodean. De suerte que

pueden y deben armonizarse en beneficio del paciente y de la

higiene el postulado médico de

prim o non noceve

(recom en­

dado en estos casos p or la alta autoridad de F o u rn ier); con el

aseo, la antisepsia y la aceleración de la curación en lo que

buenamente se pueda.

Nosotros hemos em pleado en nuestras tres observaciones

un tratamiento de acuerdo con este modo de pensar, consistente

en lavados tibios de solución de cloruro de sodio al 14 p or 10 0 0

y en aplicaciones locales de pomada de óx id o amarillo de mer­

curio al 2 p o r 100 , dos veces por día, o las aplicaciones de

soluciones neutras del viejo salvarsán ; tratamiento que los en­

fermos, no sólo toleran bien, sino que se muestran a g ra d e c i­

dos de su empleo. Cuando el chancro radica en el borde ciliar

o en la conjuntiva (O bservaciones 1 .a y 3 . a), la región parpe-

broorbitaria la hemos protegido con vendajes flotantes esteri­

lizados y frecuentemente renovados, y cuando ha sido una zona

extensa la interesada (O bservación 2.a), hemos utilizado un

vendaje monóculo contentivo. E ste es, a nuestro juicio, el tra­

tamiento local de elección.

Con respecto al tratamiento general de los chancros que

nos ocupan y de la infección que les acompaña, la sífilis, debe

tenerse en cuenta, aparte de la gra ved ad especial que parece

seguir a los de la conjuntiva en relación con el g lo b o ocular,

que y a sería bastante para acelerar el tratamiento; que estas

regiones son las más visibles del organism o y sus afecciones

de las que más se realzan y llaman la atención ; de modo que

existe una justificada razón social para imponer el tratamiento

general lo más pronto posible, a la vez que elegir el de éxito

más rápido y seguro.

L o s preparados mercuriales solubles, en inyecciones en­

dovenosas (cianuro, benzoato, b iy o d u ro ), serían de recom en­

dar, dada la rapidez de su absorción y la facilidad de su dosifi­

cación, y a ellos podemos echar mano cuando no dispongamos

de otros mejores.

L a introducción en terapéutica, por Ehrlich, del salvarsán

y neosalvarsán, hizo- dar un paso de gig an te en el tratamiento

de ciertas afecciones luéticas, cu yas principales indicaciones, a

nuestro juicio, son : i . a Cuando corre peligro la vida (placas

y gom as laríngeos, etc.); 2 .a Cuando se desea obtener la des­

aparición rápida de los accidentes (chancros, pápulas, placas

mucosas, etc.), y 3 .a E n caso de intolerancia del mercurio. No

es que creamos nosotros en la

terapia Sterilisaus magna

del

sabio alemán, en la que no creimos jam ás, ni que dichos p re­

parados sean superiores al mercurio. L e jo s de ello, creemos

que este medicamento es superior a aquél, no sólo como cu ra­

tivo, sino como a título de

ración

medicamentosa de

entrete­

nimiento,

en los períodos de latencia de la sífilis; y , por otra

parte, las contraindicaciones de la medicación arsenical son

múltiples y las del mercurio m uy escasas. S in em bargo, en los

casos de chancro de los párpados y de la conjuntiva, el 606,

el 9 14 y el prep arad o francés novoarsenobenzol billon, p r o ­

ducen verdaderos m ilagros, dada la rapidez con que le hacen

desaparecer, y desde este punto, ellos son los que deben tener

la suprem acía [de acuerdo cón S . J . F r a d k in e (22)] en el tra­

tamiento de dicha afección. Con una sola inyección la d ecolo­

ración cambia por completo y la curación se obtiene a la se­

gunda o tercera, cuando más.

T am bién se puede em plear el tratamiento de R a v a u t, y

que nosotros utilizamos en las iritis de esta naturaleza: una

inyección semanal de neosalvarsán e inyecciones en días alter­

nos de cianuro de mercurio p or vía venosa.

E l yod u ro potásico nos ha dado gran resultado en nues­

tra Observación 2 .a (de chancro fagedénico p arp ebral), aso­

ciado al tratamiento mercurial, y el Dr. Nicolás (23) reco­

mienda su empleo en los chancros de esta naturaleza.

S ó lo queda por añadir, que la higiene más cuidadosa y la

continuación del tratamiento se imponen en estos casos, al

igual que en la sífilis, cu ya puerta de entrada radica en cual­

quier otro sitio del organism o.

B I B L I O G R A F Í A

(1) B e r d a l:

Tratado práctico de la sífilis y enferm edades venéreas.

T rad u cció n esp añ o la, tom o I, p á g . 39.

(2) T e r r ie n :

Syphilis de l'œ il et de ses anexes,

p á g . 74. P a r ís , 1905. (3) P o n s y M arqu és : « U n c aso de ch an cro s ifilític o de la c o n ju n tiv a bul- b a r» . Ar c h i v o s d e Of t a l m o l o g í a H isp an o- Am e k i c a n o s, p á g . 1. E n e ro , 1913.

i4) M endel K o u p lia n sk y : « L e c h an c re sy p h ilitiq u e de la co n jo n ctive p a r ­ p eb ral» ,

Tesis,

de P a r ís , 1913. Jo u v e y Com p.a , ed ito re s.

(5) S p r a t t : C itad o por L . D o r en « L e tra ite m e n t d e là s y p h ilis o c u la ire » .

Libro de Actas

de la S o c ie d a d F r a n c e s a de O fta lm o lo g ía , p á g . 115. 1914. (6) P o n s y M arq u és :

Loe. cit.,

(3) m ism a p á g in a .

(7) T e r r ie n :

Loe. cit.

(2), p á g . 7 2.

(8) J . C u ille re t (L y ó n ): « S ífilis , en el T ra ta d o de en ferm ed ad es e sp e c ia ­ les».

Medicina Clínica y Terapéutica

, tom o V I I , p á g . 731.

(9) T h ib ie r g e ; « E n fe rm ed ad es v e n é r e a s » , tom o 2.°, p á g . 250 del

Tratado

de Medicina,

de C h a rc o tt y B o u c h a rd , edició n esp añ o la.

(10) J . C u ille re t :

Loe. cit.

(8), p á g . 765.

(11) M o r a x :

Encyclopédie fra n ç a ise d 'Ophtalmologie,

tom o V , p á g . 411. (12) M enden K o u p lia n sk y :

Loe. cit.

(4), p á g . 23.

(13) D ie u la fo y :

Patología interna.

T ra d u c c ió n esp añ o la d é la 11.“ edición fran cesa, tom o I I I , p á g . 301.

(14) S o u rd ille : C itad o p o r T e r rie n .

Syp h ilis de l'œil,

p á g . 87. (15) C u ille re t :

Loe. cit.,

p á g . 764.

(16) M o r a x :

Précis d'O phtalm ologie,

p á g . 55. P a r ís , 19Í3. (17) M o ra x :

ídem id.,

p á g . 190. P a r ís , 1913.

(18) M o r a x :

Encyclopédie fra n ç a ise d'O phtalm ologie

, tom o I V , p á g . 340. (19) M o r a x ,

Idem id. id .,

tom o V , p á g . 412.

(20) R . d u C a s t e l: « T ra ta m ie n to de la s ífilis » .

Tratado de Terapéutica

aplicada,

de A . R o b in , tom o I I, p á g . 609.

(21) N ic o lá s : « S ífilis » .

Tratamiento de las Enferm edades cutáneas y

venéreas,

p á g . 559, de la B ib lio te c a de T e ra p é u tic a , de G ilb e rt

y

C arn o t, edi­ ción esp añ o la.

(22) J . S . F r a d k in s : « L ’a rse n o b en zo l et le n éo arse n o b e n zo l en th érap e u ­ tique o p h talm o lo g iq u e» ,

Tesis,

de P a r ís , p á g . 112, 1913.