Aspectos prácticos para la

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Aspectos prácticos para la

valoración del estado nutricional

Dr. Luis Carlos Blesa Baviera

Pediatra EAP CS Valencia Serrería II

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En una consulta cualquiera de un pediatra de

atención primaria…

• “Doctor/a, mi hijo no me come suficiente, ¿le

está afectando a su crecimiento?”

• “Doctor/a, estoy preocupada por el peso de

mi hija, creo que está demasiado gorda.”

• “Doctor/a, me ha dicho una amiga del parque

que a mi hijo le pasa algo malo, pues al

comentarle que está por debajo del percentil

3 me ha asegurado que eso es anormal.”

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Valoración nutricional, ¿qué es?

• El estado nutricional es el estado final del balance entre el

ingreso, la absorción, la metabolización de los nutrientes y las

necesidades del organismo, incluido el crecimiento en el niño.

• La valoración del estado nutricional consiste en la

cuantificación cuantitativa y cualitativa de los depósitos

energéticos y del contenido proteico del organismo, así

como sus vías de obtención.

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Valoración nutricional, ¿para qué?

• Su objetivo es determinar

la presencia o el riesgo

de malnutrición por

defecto (desnutrición) o

por exceso (obesidad) y

aportar herramientas

preventivas y

terapéuticas en los casos

en que sea necesario.

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Valoración nutricional, ¿por qué?

• Durante la infancia, el riesgo de alteración del

estado nutricional es alto, ya que mantener un

crecimiento y desarrollo normal exige un mayor

aporte proporcional de nutrientes.

• Nos permitirá

discriminar entre

niños con

nutrición

• Nos permitirá

discriminar entre

niños con

nutrición

adecuada, variantes de la normalidad y

desviaciones patológicas

.

• Se define malnutrición como un estado patológico

en que la deficiencia, el exceso o el desequilibrio de

nutrientes causan efectos adversos en los tejidos, la

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Introducción (1)

• Los trastornos nutricionales por defecto, o desnutrición, pueden

tener un origen primario por alimentación insuficiente o ser

consecuencia de distintas enfermedades agudas o crónicas, cuya

repercusión clínica variará en función del tiempo de evolución:

–

Cuando actúan sobre un periodo corto de tiempo, los efectos

predominarán sobre el almacenamiento de energía (grasa) y,

secundariamente, sobre el músculo, manifestándose como

adelgazamiento.

–

Sin embargo, si actúan durante un tiempo prolongado, se

producirá una disminución de la velocidad de crecimiento.

• Los trastornos por exceso, o sobrenutrición, obedecen a la

incorporación de energía por encima de las necesidades,

almacenándose en forma de grasa (obesidad). En la obesidad se

observa una aceleración de la talla y la maduración.

(7)

Introducción (2)

PEDIATRA DE AP:

Conocedor del crecimiento, desarrollo y estado nutricional del niño

Responsable de su seguimiento en los exámenes de salud del niño sano y en las circunstancias patológicas.

circunstancias patológicas.

Evaluación nutricional

mediante:

1. Anamnesis

2. Exploración clínica

3. Somatometría

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Anamnesis

Antecedentes familiares:

• Enfermedades crónicas o hereditarias, constitución y desarrollo puberal familiar

• Estructura familiar, datos socioeconómicos, circunstancias especiales.

Antecedentes personales:

• Datos perinatales

• Enfermedades (actuales o previas, agudas o

• Enfermedades (actuales o previas, agudas o crónicas), tratamientos, síntomas

acompañantes, actividad física

• Cronología de la alimentación

• Conducta frente a la alimentación.

Somatometría previa.

Encuesta dietética:

• Ingesta habitual: bien retrospectiva en un día cualquiera o recuerdo 24 horas previas o bien prospectiva de tres días; frecuencia de consumo por grupos de alimentos

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Encuesta nutricional

Recuerdo de ingesta 24h (día cualquiera o día previo)

Frecuencia de consumo de grupos de alimentos

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Inspeccionar al niño desnudo (o en ropa interior en el niño

mayor-adolescente):

• Hábito constitucional (asténico, pícnico, atlético, normal o intermedios) y semejanza con sus familiares

• Coloración cutáneo-mucosa, turgor cutáneo, presencia de pliegues cutáneos en axilas-ingles

• Cantidad y distribución del panículo adiposo

Exploración clínica (1)

• Cantidad y distribución del panículo adiposo

• Tono y masas musculares

• Faneras (pelo y uñas)

• Desarrollo puberal

Con estas observaciones distinguiremos

niños constitucionalmente delgados de

aquéllos que están perdiendo masa corporal,

con adelgazamiento de extremidades y

glúteos y piel laxa, señal de fusión del

panículo adiposo y masa muscular.

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Signos carenciales específicos:

Signos más valiosos Deficiencia posible

Pelo ralo, despigmentado o frágil, Hierro, cinc, vitaminas A, K o grupo B, uñas distróficas, frágiles o en cuchara proteínas y/o calorías

Dermatitis Cinc

Edemas Proteínas

Estomatitis, queilitis Hierro, vitaminas B o C Craneotabes, rosario costal Vitamina D

Exploración clínica (2)

Craneotabes, rosario costal Vitamina D

Signos de obesidad:

– Estrías

– Acantosis nigricans

– Hepatomegalia

Signos sospechosos de enfermedad:

Distensión abdominal, retraso psicomotor, anomalías fenotípicas, megalias viscerales, etc.

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Antropometría

Medidas básicas:

Peso y talla

+/- perímetro cefálico (en < 2 años),

+/- perímetro braquial (si valoramos desnutrición)

+/- pliegues grasos cutáneos y/o perímetro cintura (si valoramos sobrepeso).

(si valoramos sobrepeso).

Evaluación dinámica:

mediciones seriadas a lo largo del tiempo,

fundamentales las coincidentes con los exámenes de salud, que permitirán: Construir perfil de desarrollo (sobre gráficos percentilados)

Calcular velocidad de crecimiento.

Interpretación:

Una vez recogidas, contrastarlas con patrones de referencia, preferentemente locales, mediante percentiles o calculando puntuaciones Z.

(15)

Pero…

¿¿¿sabemos reconocer

e interpretar

correctamente

una gráfica

percentilada???

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Gráficas percentiladas

Los percentiles indican el porcentaje de niñ@s sanos de la misma edad y sexo de la población de referencia que se encuentran por encima y por debajo para una determinada medición. El p50 corresponde a la mediana.

Generalmente se expresan en gráficos y se representan los siguientes: p3 (p5), p10, p25, p50, p75, p90, y p97 (p95).

Orbegozo 1988

Orbegozo 2004

Orbegozo 2011

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Percentiles y valor Z (o índice

de desviación estándar)

Equivalencias: p3 (Z= - 1,88); p5 (Z = - 1,65); p10 (Z= - 1,28); p25 (Z= - 0,41); p50 (Z = 0); p75 (Z = + 0,41); p85 (Z = 1); p90 (Z = + 1,65); p95 (Z = + 1,65); p97 (Z = + 1,88).

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Cálculo del valor zeta

Niña de 8 años, P = 20,2 kg.

p50 de peso para niñas 8 años: 26,33 kg DS para niñas de 8 años: 4,83 kg

Valor Z = peso real – peso en p50 / DS Valor Z = 20,2 - 26,33 / 4,83 = -1,27 Valor Z = 20,2 - 26,33 / 4,83 = -1,27 (aproximadamente p10)

Si no se dispone de la tabla original, se puede obtener un valor aproximado a partir de los percentiles: para valores > p50 la DS se calcula dividiendo el valor de la

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Perfil de desarrollo

(o curva de crecimiento)

Perfil sugestivo de niño sano Perfil sugestivo de patología

2 niños distintos de 6 años de edad, con mismo peso (15 kg, = p < 3),

pero diferente perfil de desarrollo

Perfil sugestivo de niño sano constitucionalmente pequeño

Perfil sugestivo de patología reciente, a partir de los 5 años

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(23)

(24)

3 años 4 años P 3 Kg P= 13 Kg P= 16 Kg P= 13 Kg P= 16 Kg T 8 cm T= 90 cm T= 98 cm El incremento de peso es de 3 kg desde los 3 a los 4 años;

trasladados los datos a la gráfica corresponde a un p75-90.

El incremento de talla es de 8 cm en el mismo periodo, corresponde a un p50-75.

(25)

Velocidad de crecimiento: edad decimal

Cálculo sencillo

:

Mediante regla de 3 pasar los meses transcurridos a decimales de año, y

calcular entonces el crecimiento conseguido en un año.

Cálculo exacto

*Niño que en 15 meses crece 10 cm: 12 meses → 1 año 15 meses → x x = 1,25 años 1,25 años → 10 cm 1 año → x’ x’ = 8 cm x’ = Velocidad de crecimiento en un año

Cada fecha del año se corresponde a una fracción expresada en milésimas entre el 0 y el 1, que se añade

(26)

Fecha nacimiento: 23-05-1998 (1998,389) Fecha 1ª medición: 16-01-2003 (2003,041); Edad decimal 1ª medición: 2003,041 –

1998,389 = 4,652 años

Fecha 2ª medición: 07-11-2003 (2003,849); Edad decimal 2ª medición: 2003,849 –

(27)

a) < 2 años: mediante pesabebés con

precisión 10 g

b) ≥ 2 años: mediante báscula clínica

con precisión 100 g

Niño desnudo, o con ropa interior

en niños mayores y adolescentes.

Peso

en niños mayores y adolescentes.

Valora fundamentalmente la

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Talla

a) < 2 años: Longitud en decúbito supino

mediante tallímetro horizontal con

precisión 1 mm

b) ≥ 2 años: Estatura en bipedestación

mediante tallímetro vertical con precisión

1 mm

Permite calcular la velocidad de

crecimiento (aumento de talla por unidad

de tiempo, expresada en cm/año)

Se altera junto con el peso en la

malnutrición crónica, por lo que la

valoración conjunta permite sugerir entre

desnutriciones de corta y larga evolución.

(29)

(30)

Índices con peso y talla (1)

RELACIÓN PESO/TALLA:

Independiente de la edad

Mediante patrones percentilados Detecta malnutrición aguda

(afectación peso con talla normal) En la malnutrición crónica, los valores

podrán ser variables

(incluso normales si peso y talla están afectados en la misma intensidad)

(31)

Relación peso/talla:

Curva percentilada - puntuación Z • Normal: p90-p10 (Z ± 1,28) • Sobrenutrición: > p95 ó p97 (Z > 1,65 ó 1,88) • Riesgo de sobrenutrición: > p90 (Z > 1,28) • Riesgo de sobrenutrición: > p90 (Z > 1,28) • Riesgo de subnutrición: < p10 (Z < 1,28) • Subnutrición: < p5 ó p3 (Z < 1,65 ó 1,88)

(32)

Porcentaje de peso para la talla en p50:

(peso real / peso en p50 para la talla en p50) x 100

Normal = 90-110%

Desnutrición leve = 80-89%

Índices con peso y talla (2)

Desnutrición leve = 80-89%

Desnutrición moderada = 70-79%

Desnutrición severa < 70

• También conocido como Índice de Waterlow para el peso • Válido para todas las edades

• Informa de desnutrición aguda (o wasting)

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Índices con peso y talla (3)

Porcentaje de talla para la edad:

(talla real / talla en p50 para la edad) x 100

Normal >95%

Desnutrición leve = 90-94%

Desnutrición moderada 85-89%

Desnutrición grave < 85%

• También conocido como Índice de Waterlow para la talla • Válido para todas las edades

• Informa de desnutrición crónica (o stunting)

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Índices con peso y talla (4)

Índice nutricional de Shukla

(o peso/talla/edad):

[(peso real / talla real) / (peso en p50 para su edad /

talla en p50 para su edad)] x 100

Obesidad ≥ 120%

Sobrepeso 110-119%

Normal = 90-110%

Desnutrición leve = 85-89%

Desnutrición moderada 75-84%

Desnutrición grave < 75%.

• Muy útil en lactantes

• Peso en p50 = peso ideal; talla en p50 = talla ideal.

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Cálculo de índices nutricionales

con peso y talla. Ejemplo

Niña de 9 años;

P = 18 kg (< p3); T = 120 cm (p3)

p50 del peso para 9 años = 30 kg

p50 de la talla para 9 años = 132 cm

p50 del peso para la talla en p50 = 23.5 kg

% peso para la talla en p50 =

132

% peso para la talla en p50 =

18 /

23.5 = 76.6% (DN moderada)

% talla para la edad =

120 /

132 = 90.9% (DN leve)

Índice nutricional de Shukla =

(18 / 120) / (30

/

132 ) =

0.15 / 0.23 = 65% (DN grave)

18

120

23,5

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Índices con peso y talla (5)

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) O DE QUETELET:

Peso (kg) / talla2 _(m).

Se interpreta en comparación con estándares validados percentilados, variables con la edad. Muy útil en escolares y adolescentes.

Si está elevado indica sobrepeso en sentido amplio: Si está elevado indica sobrepeso en sentido amplio:

Por exceso de masa grasa: obesidad

Por exceso de masa magra: constitución atlética.

Obesidad > p95

Sobrepeso (en sentido estricto) = p85-95

Normopeso = p25 -85 Delgadez = p10-25

Riesgo desnutrición = p3-10 Desnutrición < p3.

(37)

Índice de masa corporal

.

Niña de 3 años con P=11kg y T=92cm.

(38)

(39)

(40)

Perímetro braquial

PERÍMETRO BRAQUIAL (PB)

Se mide de pie, en cm, con cinta flexible e inextensible, la

circunferencia del brazo no

dominante relajado, en el punto equidistante entre acromion y equidistante entre acromion y olécranon.

Útil para valoración nutricional en países en vías de desarrollo; es una medida de los depósitos musculares y grasos.

Un valor < 85% de la media para su edad y sexo refleja

(41)

(42)

(43)

Perímetro abdominal

PERÍMETRO CINTURA (o ABDOMINAL)

Perímetro mayor entre las costillas y la pala ilíaca, generalmente a la altura del ombligo

Refleja la obesidad central (típica androide, o de forma de manzana). androide, o de forma de manzana).

PERÍMETRO CADERA

Medido en el punto más ancho de las nalgas

Refleja la obesidad periférica (típica ginecoide, o de forma de pera)

ÍNDICE CINTURA-CADERA (ICC)

Perímetro cintura / perímetro cadera. Útil para predecir riesgo

(44)

(45)

Pliegues cutáneos grasos

• Son medidas en mm con el lipocalibrador (o caliper) del

espesor del pliegue de la piel en el pellizco realizado con los

dedos índice y pulgar (precisión

0,2 mm).

–

Troncales: subescapular

(debajo del ángulo inferior

escapular) y suprailíaco

(debajo del ángulo inferior

escapular) y suprailíaco

–

Periféricos: tricipital (punto

medio distancia

acromion-olécranon) y bicipital.

• A partir de la medición de distintos pliegues es posible,

mediante fórmulas adecuadas, calcular la masa grasa corporal

total.

• Principal inconveniente: gran variabilidad interobservador e

incluso intraobservador (requiere entrenamiento).

(46)

Valoración de la

composición corporal

Uno de los objetivos de la valoración nutricional es la

determinación de la composición corporal.

La antropometría puede orientar, pero existen métodos más

precisos basados en principios físicos, técnicas de imagen o

determinaciones bioquímicas.

– Métodos eléctricos: impedancia bioeléctrica

– Métodos isotópicos: determinación del agua corporal total o del potasio corporal total, análisis de activación de neutrones

– Métodos de imagen: DEXA, ultrasonidos, TC, RM

– Otros: espectrofotometría, pletismografía…

Muchas veces son complementarios, pues cada método es diferente y valora distintos aspectos.

Unos son sencillos, rápidos y baratos, otros son muy costosos y están poco disponibles.

(47)

Exploraciones complementarias (1)

Evaluación proteica:

determinación de

proteínas séricas de producción hepática.

• Albúmina para estados de

malnutrición crónica, por su mayor

vida media (18-20d);

• Prealbúmina para malnutrición

aguda, por su menor vida media

(2d).

Evaluación grasa:

determinación sérica del colesterol

total y sus fracciones y triglicéridos.

(48)

Exploraciones complementarias (2)

Evaluación micronutrientes:

o

Hierro:

hemograma y ferritina.

o

Cinc:

cinquemia

.

o

Ácido fólico y vitamina B12:

o

Ácido fólico y vitamina B12:

concentraciones séricas de las

mismas, informan del estado

absortivo del duodeno e íleon

proximal, respectivamente.

o

Calcio, fósforo y vitamina D:

sus

concentraciones nos informan del

metabolismo calcio-fósforo.

(49)

Exploraciones complementarias (3)

Parámetros inmunológicos:

Número de leucocitos

Cuantificación de inmunoglobulinas Pruebas funcionales

Radiografía de carpo mano no

dominante:

Radiografía de carpo mano no

dominante:

Valora maduración esquelética y permite, mediante su comparación con los patrones del atlas de

Greulich y Pyle, obtener la edad ósea y relacionarla con la edad cronológica.

Útil para diferenciar variantes de la normalidad:

• Retraso constitucional del crecimiento:

maduración ósea retrasada, corresponde a la edad en la cual la talla del niño estaría en p50.

• Talla baja familiar: edad ósea = edad cronológica.

(50)

Exploraciones complementarias (4)

• Perfil básico en el niño desnutrido:

–

Hemograma y bioquímica: glucosa, proteínas totales,

albúmina, prealbúmina, transaminasas, urea, creatinina,

colesterol total y fracciones, triglicéridos, ferritina,

sideremia, iones, calcio, fósforo y fosfatasas alcalinas

–

Sistemático de orina (con/sin urocultivo)

–

Serología celíaca (anticuerpos antitransglutaminasa tisular

–

Serología celíaca (anticuerpos antitransglutaminasa tisular

de clase IgA) e IgA sérica

–

Edad ósea si afectación de talla, sobre todo en ≥ 6 años.

–

Determinación del nutriente implicado si sospecha de

deficiencias específicas: zinc, vitaminas A o D, ácido fólico

y/o vitamina B

₁₂

…

–

Pruebas específicas por sospecha de enfermedad: test del

sudor, parásitos intestinales, reactantes de fase aguda,

(51)

Exploraciones complementarias (5)

• Perfil básico en el niño obeso:

–

Perfil lipídico

–

Glucemia e insulinemia basales

–

Función hepática

–

Función hepática

–

Estudio tiroideo

–

Si sospechas específicas: cortisolemia-cortisoluria

24 horas, otras determinaciones hormonales,

(52)

Valoración de los requerimientos

• Una vez conocido el estado nutricional, lo siguiente sería valorar los

requerimientos de energía y comprobar en qué medida se encuentran cubiertos por la ingesta.

• Gasto Energético Total (GET) = Metabolismo basal + gasto por actividad

física (20-30%) + gasto por crecimiento (muy elevado en el lactante,

disminuye con la edad, mayor en el varón que en la mujer adolescente) + termogénesis inducida por la dieta (10-12%) +/- pérdidas extraordinarias termogénesis inducida por la dieta (10-12%) +/- pérdidas extraordinarias de energía.

• El gasto basal puede determinarse por técnicas no invasivas, como la

calorimetría indirecta, o calcularse mediante ecuaciones predictivas; una

vez conocido éste, el GET se calcula aplicando un factor que incluye el

resto de componentes. Estas determinaciones se escapan del ámbito de la AP.

• En nuestro medio nos contentaremos con la determinación de las

necesidades nutricionales (calóricas, proteicas…) apropiadas a edad y actividad física.

(53)

Errores más frecuentes (1)

Considerar patológico todo niño por debajo o por

encima de cierto percentil.

Tener presente que una medida con valor inferior al

percentil 3 o superior al percentil 97 significa

exclusivamente que es “anormal” desde el punto de vista

estadístico, expresando que no está situada en el

“intervalo de normalidad” (media +/- 2 desviaciones

estándares) de una variable que sigue una distribución

normal, que necesitará de nuestra evaluación, pero no

necesariamente significa patología.

Ejemplo: Pau Gasol es “anormalmente” alto, pues su talla es claramente superior a p97, pero no tiene ninguna enfermedad.

(54)

Errores más frecuentes (2)

Es importante excluir a los pacientes con “falso fallo

de medro”:

1. Talla o peso bajos de origen familiar

2. Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo

3. Prematuros o niños con crecimiento intrauterino retardado 3. Prematuros o niños con crecimiento intrauterino retardado

4. Adecuación a su carril genético o catch down: niños nacidos con

pesos superiores a su potencial genético y que alcanzan su percentil a los 2 años de vida

Tener en cuenta que en los primeros 2 años de vida, la evolución del crecimiento puede divergir de los estándares normales en cualquier momento. Se ha observado que un 5% de los lactantes sanos nacidos a término suben o bajan un percentil desde su

nacimiento hasta las 6 semanas de edad; desde esta edad hasta el año, otro 5% cruzará 2 percentiles y un 1% cruzará 3

5. Además, el crecimiento infantil es escalonado, de modo que hasta el

20% de niños sanos puede presentar periodos de falta de crecimiento de hasta 3 meses.