Gregorio Romero Candel, Nuria Monteagudo Martinez
resistentes. Se requieren tres o más, idealmente cuatro medicamentos a los que M. tuberculosis sea sensible o se sospeche sensibilidad. Al menos dos de estos medicamentos deben ser bactericidas.
-Necesidad de períodos prolongados para eliminar todas las poblaciones bacilares. Al menos 6 meses para la TB sensible y 9 meses para la TB multidrogorresistente (MDR). En general el tratamiento de la TB sensible consta de dos fases (6), una intensiva (2 meses) seguida de una fase de continuación (4-7 meses), se prefiere la terapia diaria sobre la intermitente(6), tanto en la fase intensiva como en la de mantenimiento.
-Conveniencia de administrar los fármacos en una sola toma para optimizar la eficacia y de manera supervisada para asegurar la adherencia.
La supervisión de paciente es necesaria y la administración de los medicamentos debería ser directamente observada (“DOTS”: directly observed therapy strategy). Esta supervisión es individualizada y no implica necesariamente asistencia diaria a un centro sanitario. Puede mejorarse la adherencia buscando la supervisión en casa o trabajo con el apoyo de un familiar o allegado (9).
Fracaso del tratamiento y recaída: el fracaso del tratamiento se refiere a cultivos positivos después de cuatro meses de tratamiento antituberculoso. La recaída se refiere a la recurrencia de la tuberculosis en cualquier momento después de la finalización del tratamiento con cura aparente.
Si se confirma o sospecha una fallo o recaída en el tratamiento, el aislado de M.
tuberculosis obtenido en ese momento debe enviarse a los centros correspondientes para la prueba de susceptibilidad a los medicamentos(6). Los factores de riesgo para el fracaso del tratamiento y la recaída incluyen:
• Inadecuada adherencia al tratamiento
• Gran carga de enfermedad clínica (presencia de enfermedad cavitaria, enfermedad bilateral y / o enfermedad extrapulmonar)
• Resistencia a los medicamentos
• Malabsorción
• Malnutrición
• Diagnóstico alternativo
Resistencia a los medicamentos: los regímenes antituberculosos deben modificarse en áreas con una alta prevalencia conocida de TB farmacorresistente y en el tratamiento de pacientes con enfermedad conocida resistente a los medicamentos.
2)CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS PARA LA TUBERCULOSIS.
Los fármacos de primera línea son: isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Deben administrarse conjuntamente para sincronizar el pico de concentración sérica y generalmente con el estómago vacío, en ayunas. Se pueden administrar con algo de comida para minimizar las reacciones adversas gastrointestinales en vez de dividir las dosis diarias o cambiar a agentes de segunda línea (6).
Los fármacos de segunda línea deben emplearse en caso de resistencias, contraindicaciones o intolerancias a los de primera línea (6,12). Incluyen fluorquinolonas, agentes inyectables (aminoglucósicos y capreomicina) y otros fármacos utilizados son: linezolid, cicloserina, dosis altas de isoniazida, bedaquilina, delamanid, ácido para-aminosalicílico, amoxicilina/clavulánico y carbapenémicos como meropenem.
En la tabla 2 se presenta la clasificación de los fármacos antituberculosos adoptada de la OMS (10).
GRUPO FARMACO(abreviatura)
1. Antituberculosos ORALES de primera línea Isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E)
2. Antituberculosos INYECTABLES Estreptomicina (S), kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm)
3. Fluoroquinolonas (segunda línea) Moxifloxacino (Mfx), gatifloxacino (Gfx), levofloxacino (Lfx)
4. Antituberculosos orales bacteriostáticos de segunda línea
Protionamida (Pto), etionamida (Eto), cicloserina (Cs), ácido p-aminosalicílico (PAS)
5. Otros fármacos (potencialmente útiles de eficacia no demostrada)
Clofamicina (Cfz), linezolid (Lzd), claritromicina (Clr), tiazetazona (Th), amoxicilina-clavulánico (Amx/Clv), meropenem
Tabla 2.Clasificación Fármacos Antituberculosos
3)FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA PARA LA TUBERCULOSIS (Tabla 3)
Farmaco Administración
Actividad Eliminación Dosis diaria Presentacion Efectos Adversos Penetración SNC
Isoniacida En ayunas Bactericida
Hepática 5mg/kg/d 300 mg/d
Comp de 100 mg, 300 mg
Hepatitis tóxica Excitación de SNC Síndrome seudo-lúpico Reaciones de hipersensibilidad
Concentración igual a las sericas
Rifampicina Ayunas Bactericida
Hepática 10mg/kg/d 600mg/d
Capsulas 300mg Jarabe 20mg dl
Intolerancia Gastrica.
Hipersensibilidad cutanea Hepatitis tóxica Reacciones inmunologicas Leves: sdm pseudogripal.
Graves PTT,trompocitopenia Anemina helolitoca. Ins. renal aguda Interaciones farmacológicas.
Coloracion naranja de fluidos corporales,ropas y lentes de contacto
10-20% de los niveles séricos, Mejora con la inflamación menigea
Pirazinamida Ayunas Bactericida
Metabólica 25mg/kg/dia Comp 250mg
Hepatitis tóxica
Tastornos gastrointestinales Artritisgotosa;Hiperuricemia asintomatica Rash cutaneo Dermatitis fotosensible
Concentraciones iguales a las séricas
Tabla 3. Caraterísticas de los fármacos de primera línea para el tratamiento de la tuberculosis en adultos
4.FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA
La selección de agentes antituberculosos de segunda línea debe guiarse por los resultados de susceptibilidad in vitro, con la participación de un experto en el tratamiento de la tuberculosis. La dosificación y los efectos adversos para los agentes de segunda línea se resumen en la tabla 4. En el caso de una enfermedad grave, es posible que deba iniciarse el tratamiento con agentes de segunda línea antes de que haya disponibilidad de los resultados de la susceptibilidad a los medicamentos. En tales casos, las decisiones de tratamiento deben basarse en regímenes de tratamiento previos (es decir, se prefieren los agentes que no se han utilizado previamente) y la probabilidad de resistencia cruzada basada en los agentes previos utilizados.(10)
Farmaco Administración
Actividad Eliminación Dosis diaria Presentacion Efectos Adversos Penetración SNC
Etambutol Ayunas Bacteriostático
Renal 20 mg/kg/d IM o
EV Comp 400m mg Neuritis óptica retrobulbar (dosi-dep) Reaacciones cutaneas. Alopecia
Penetracion escasa aun con inflación
Estreptomicina Ayunas Bactericida
Renal
15mg/kg/ o IM o IV en infusión lenta
Ampolas 1gr Ototoxidad,Nefrotoxicidad
Neurotoxicidad(parestesia peribucal)
10-30 % de los niveles séricos Mejora con inflamación meníngea
Tabla 4. Fármacos de segunda línea
5) ESQUEMA PARA LOS TRATAMIENTOS DE LA TUBERCULOSIS SENSIBLE A