Perfiles de bajo riesgo de desarrollar la enfermedad

pacientes diagnosticados de TB. Como respuesta han existido iniciativas nacionales de cribado en función de la incidencia de TB (40/100.00 en UK, 100/100.000 en Japón…) Pero realmente las limitaciones de la prueba de la tuberculina o el método por interferón, así como el antecedente de vacunación en su país de origen, hacen que los análisis hasta el momento sugieran un bajo beneficio de realizar cribado y tratamiento profiláctico sistemático de esta población, aunque tenga una muy alta presencia de infección tuberculosa latente.

• Trabajadores sanitarios: suponen una población con riesgo de infección nosocomial, cuanto menos superior a trabajadores de otros campos. Los factores de riesgo estarían en relación a sistemas de ventilación malfuncionantes en unidades hospitalarias, uso de material de protección inadecuado por el personal que realiza broncoscopias a enfermos TB o que atienden casos VIH no controlados, de zonas epidémicas. La OMS recomienda el cribado periódico de esta población tanto con prueba de tuberculina como IGRA en países con recursos medios y altos, y baja incidencia de TB.

• Presos, drogodependientes e indigentes: es una población con alta tasa de infección tuberculosa latente. Además presentan la dificultad de conseguir una buena adherencia al tratamiento. Numerosos estudios han demostrado el beneficio de tratar de forma profiláctica estos casos, si bien por el contrario está menos claro cuál es la pauta óptima.

broncopulmonar en todos los casos de infección respiratoria, por lo que respecto a no fumadores el riesgo de infección TB se estima entre el 2- 3.4. Así mismo tiene una tasa de reactivación y mortalidad superior. No obstante la alta prevalencia del tabaquismo ha hecho que el cribado generalizado se estime como inasumible y no se ha incluido en las estrategias de tratamiento profiláctico, y determinar mucho más rentable la promoción de programas contra el tabaquismo.

• Uso de corticoesteroides: no existe una evidencia fuerte respecto al tratamiento preventivo sistemático de ITL, pero es razonable evaluar los riesgos individuales de estos pacientes, sobre todo si se va a tratar con altas dosis y durante un tiempo prolongado.

• Estados de desnutrición/bajo IMC: se estima que el riesgo de reactivación de TB en estos casos puede ser de 2-3 veces, pero las evidencias de intervenir de forma preventiva son bajas y no se ha llegado a incluir como indicación específica en ninguna guía, si no se trata en el contexto de algún otro factor de riesgo ya mencionado.

Silicosis 30

Diabetes 2 – 4,1

Ins. Renal crónica/Hemodiálisis 10 – 25,3

Trasplante renal 37

Trasplante cardiaco 20-74

Gastrectomía 2 - 5

VIH 10 - 100

Tratados con anti-TNFalfa 1,6 - 25,1

Tratados con corticoides 2,8 – 7,7

Contacto estrecho con pacientes con TB

15

Personal sanitario 2,5

Bypass yeyuno - ileal 27 - 63

Carcinoma cabeza y cuello 16

Tabla1. Riesgo relativo de desarrollar TB

4)DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA

En todos los consensos se llega al acuerdo de que no se debe hacer búsqueda de infección TB de forma indiscrimada, si no orientarla de acuerdo a los grupos y perfiles de individuos con mayor riesgo de reactivación. A su vez hay que recordar que estos tipos de pacientes, la primera indicación es descartar la enfermedad tuberculosa en el momento del estudio, a partir de los datos clínicos, la radiología y pruebas microbiológicas.

La técnica habitual para diagnosticar la infección tuberculosa es la prueba de la tuberculina (PT), que tras la inyección de un derivado proteico purificado (PPD) pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad previo del organismo frente a dicha sustancia. El principal inconveniente del PPD se origina en que las proteínas utilizadas están presentes tanto en el del M. tuberculosis, como en otras micobacterias no tuberculosas y M. bovis, que disminuyendo la especificidad de la prueba.

De forma estándar, para la población general se establece como punto de corte de positividad al medir la induración generada por el PT:

- En personas no vacunadas ≥5mm.

- En personas vacunadas con BCG se considera infección y no reacción secundaria a la vacuna si el tamaño de la induración es > 15mm.

Generalmente la reacción vacunal no suele producir induraciones de más de 14 mm, y se considera que cuanto mayor sea el tamaño y más tiempo haya pasado desde la vacunación, más probable será que se deba a una infección tuberculosa y no a una reacción vacunal.

No obstante en pacientes vacunados a efectos prácticos se recomienda interpretar PT positiva con diámetro ≥5mm si son convivientes o mantienen contactos frecuentes con pacientes bacilíferos, si presentan radiografía de tórax con lesiones sugestivas de TBC antiguas y que nunca hubieran sido tratados, si están infectados por VIH o si son enfermos de neumoconiosis

En pacientes infectados por el VIH, una PT < 5mm no excluye el diagnóstico de infección, ya que puede deberse a la situación de anergia por el compromiso

inmunitario.

Las reacciones tuberculínicas con vesículas o necrosis en la zona de inoculación también se consideran indicativas de infección tuberculosa, independientemente del tamaño de la induración o del antecedente vacunal.

Punto de corte 2mm 6mm 10mm 16mm

Prevalencia TB V.P.P

1% 0,16 0,27 0,45 1

30% 0,89 0,94 0,97 1

80% 0,99 0,99 1 1

Tabla 2. Valor predictivo positivo en función de a prevalencia de TB.

Por tanto, cuando se trata de un estudio de contactos la interpretación se simplifica bastante, ya que no se debe tener en cuenta el antecedente vacunal y habrá que considerar una induración ≥5mm como indicativa de infección tuberculosa.

La positividad aparece entre 2 y 12 semanas después de la infección, por lo que existe un fenómeno ventana durante ese tiempo que puede obligar a repetir la prueba.

La PT debe limitarse a los niños e inmunodeficientes con sospecha de enfermedad TB, así como para el diagnóstico de infección en sujetos inmunodeprimidos, convivientes íntimos de enfermos con TB y personal sanitario para detectara los convertidores recientes. La práctica de la PT con fines diagnósticos en adultos que presentan síntomas respiratorios carece de fundamento.

La otra gran opción diagnóstica en la actualidad son las técnicas basadas en la liberación de interferón-gamma (interferon- reléase assays o IGRA) frente a la exposición a antígenos específicos del M. tuberculosis. Mediante técnica ELISA permite diferenciar los individuos infectados por M. tuberculosis de aquellos sensibilizados por la vacuna BCG (que perdió estos antígenos durante su elaboración) o por la mayoría de las micobacterias ambientales. Si el resultado es superior a 0,35 se considera positivo, y si es inferior negativo.

Las grandes ventajas de los IGRA van ligadas a su mejor reproductibilidad y fácil interpretación, no necesita de una segunda visita (no se pierden enfermos), se puede repetir inmediatamente sin efecto booster, y el hecho de que no tienen interferencia con

la vacuna BCG, entre otras. Sin embargo, no está claro que superen en sus resultados a la PT. Por lo tanto, en pacientes en los que interese mucho descartar infección tuberculosa, se debe realizar primero una de estas pruebas (PT o IGRA) y si es negativa recurrir a la otra. Si cualquiera de estas dos pruebas es positiva se acepta el diagnóstico de infección tuberculosa

5)INDICACIONES DE TRATAMIENTO

El tratamiento de la infección tuberculosa latente (ITL) tiene una finalidad preventiva: evitar el desarrollo de la enfermedad en un sujeto sano infectado que, por sus factores de riesgo, presentan más probabilidades que el resto de la población para desarrollar la enfermedad tuberculosa. Su beneficio persiste hasta 20 años en pacientes inmunocompetentes. En sujetos inmunodeprimidos, la duración de este tratamiento y la posibilidad de tener que repetirlo son temas controvertidos.

Las indicaciones de este tratamiento varían según los distintos países, en función de sus recursos sociosanitarios y económicos y la prevalencia de infección tuberculosa. Solamente hay cuatro colectivos en los que la indicación de iniciar tratamiento de infección tuberculosa latente es universal: sujetos con infección reciente (contactos infectados y personas que presentan una conversión de la prueba de la tuberculina en los últimos 2 años), pacientes coinfectados con VIH, individuos con lesiones en la radiografía de tórax sugestivas de tuberculosis residual que no han recibido tratamiento previo y pacientes con infección tuberculosa que van a iniciar tratamiento con fármacos biológicos, candidatos a trasplante o en los que se prevé o se conoce una inmunodepresión intensa. En el resto de grupos de riesgo la indicación es discutible y será una decisión individualizada de cada médico.

Por otra parte está la opción de la quimioprofilaxis primaria, que consiste en tratar a personas sanas, no infectadas, que mantienen contacto con pacientes bacilíferos. Está indicada en niños menores de 5 años de edad, adolescentes y personas con infección por VIH así como otros inmunodeprimidos, ya que tienen más riesgo de desarrollar una tuberculosis grave y rápida. La prueba de la tuberculina se repite a las 8-12 semanas del inicio de la quimioprofilaxis, pudiendo ser retirada si la

prueba de la tuberculina se mantiene negativa (teniendo especial cuidado con los falsos negativos, sobre todo pacientes con infección por VIH y/o inmunodepresión intensa).

Al resto de contactos que no cumplen estos criterios y presentan una prueba inicial de tuberculina negativa, se les repetirá la prueba de la tuberculina a las 8-12 semanas y se indicará tratamiento si existe conversión. Si la prueba de la tuberculina permanece negativa no se iniciará el tratamiento.

El tratamiento de la ITL se debe iniciar siempre y cuando se haya descartado enfermedad tuberculosa, de manera que, si se han solicitado cultivos para detectar micobacterias, es necesario esperar hasta que sean considerados negativos.

El paciente que está recibiendo tratamiento para la ITL debe tener una vigilancia estrecha por parte del personal sanitario hasta la finalización del tratamiento, con detección precoz de efectos adversos.

La OMS establece que no existe un aumento del riesgo de farmacorresistencia después del tratamiento de ITL con isoniazida y rifamicinas. Hay que prestar especial atención a los tratamientos que contienen rifamicina, debido a la escasez de datos al respecto.