Actualmente se estima que al menos un tercio de la población mundial está infectada con el germen, independientemente del resultado. Hipócrates de Cos atribuyó así la causa de la tuberculosis a un exceso de moco producido en el cerebro.
Tratamiento
Parece seguro que ni el agua, ni la tierra, ni los utensilios de cocina u otros interfieren en la transmisión de la enfermedad. Una persona infectada de tuberculosis con VIH tiene un riesgo anual del 5-10% de desarrollar la enfermedad.
Estrategia para el fin de la tuberculosis
Informe mundial sobre tuberculosis
Las muertes por tuberculosis fueron 1,4 millones, a las que hay que sumar 0,4 millones de personas infectadas por el VIH. Aunque entre 2000 y 2015 las muertes disminuyeron un 22%, en 2015 la tuberculosis seguía estando entre las diez principales causas de muerte en todo el mundo.
España 2016
La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica nos dice que en 2014 el 30% de los casos de tuberculosis nacieron fuera de España, un total de 1.446 casos. El principal problema es que el porcentaje de tuberculosis multirresistente es mayor entre los nacidos fuera de España.
Castilla La Mancha
La reactivación de la tuberculosis también se conoce con muchos otros términos, como tuberculosis posprimaria, tuberculosis crónica o reinfección endógena. Hasta en el 90% de los casos en personas inmunodeprimidas, la tuberculosis resulta de alguna forma de reactivación, generalmente de un foco previo que contiene bacilos de M.tuberculosis desde el momento de la infección primaria.
Tuberculosis endobronquial
Las principales consecuencias a evitar son úlceras y/o perforaciones por rotura de ganglios linfáticos adheridos a la luz bronquial, aparición de obstrucción, atelectasias y estenosis de la luz traqueal o bronquial. Enfermedad primaria que se desarrolla mediante invasión directa de bacilos laríngeos.
Afectación de campos pulmonares inferiores por tuberculosis
Enfermedad secundaria, que se desarrolla a partir de la propagación de una forma de tuberculosis pulmonar, hematógena o linfática. Existen entidades del tracto respiratorio superior que provocan un cuadro clínico similar y que deben incluirse en el diagnóstico diferencial, lo que puede dificultar el diagnóstico precoz de la tuberculosis laríngea, como es la laringitis.
Tuberculoma
Complicaciones de la tuberculosis pulmonar
Epidemiología
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la tuberculosis miliar representa alrededor del 1-2% de todas las formas de tuberculosis extrapulmonar. Hay una serie de factores que predisponen a padecerla, como tener algún tipo de inmunosupresión, pacientes con serología positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), desnutridos, con alguna forma de neoplasia activa, consumo de drogas parenterales, alcoholismo activo o diabéticos.
Patogenia
Clínica
Diagnóstico
Tratamiento
Epidemiología
Patogenia
Clínica
Consiste en la inflamación local de uno o más niveles de la médula espinal, implicando una encapsulación gradual de la misma por un exudado gelatinoso o fibroso.
Diagnóstico
Tratamiento
Epidemiología
Patogenia
Clínica
Cuando la afectación es cervical se conoce como “escrófula”, y suele ser la localización más frecuente (70%), y suele ser unilateral. Del resto de localizaciones cabe destacar la afectación del mediastino, ya que puede asociarse a síntomas de compresión tanto a nivel respiratorio como digestivo, provocando disfagia, perforación esofágica o dificultad para respirar por oclusión de las arterias pulmonares y/o o bronquios.
Diagnóstico
La presencia de granulomas formadores de casos será muy sugestiva de una posible tuberculosis ganglionar, pero no establece el diagnóstico definitivo. En la afectación ganglionar, el mantoux y los IGRA son positivos en la mayoría de los casos (75%), pero esto no sirve para establecer el diagnóstico definitivo.
Tratamiento
Epidemiología
Patogenia
Clínica
Diagnóstico
Tenga en cuenta que se debe tener precaución al usar etambutol, ya que puede causar neuropatía óptica.
Epidemiología
Patogenia
Clínica
Diagnóstico
Es posible realizar una determinación de "Adenosina desaminasa" (ADA) en el líquido pleural; Aunque existe mucha controversia en su interpretación, la mayoría de los estudios reflejan que con valores superiores a 70 UI/L la sensibilidad aumenta. Además, también se puede realizar una determinación de interferón-gamma o una PCR (reacción en cadena de la polimerasa), que son técnicas que pueden ayudar a confirmar el diagnóstico.
Tratamiento
En algunos casos, el estudio del líquido pleural no conduce al diagnóstico, por lo que se debe realizar una biopsia pleural y su posterior estudio bioquímico, patológico y/o microbiológico.
Epidemiología
Patogenia
Clínica
Diagnóstico
Entonces, para establecer el diagnóstico final de tuberculosis pericárdica, será necesario realizar una pericardiocentesis para obtener muestras para cultivo y en aquellos casos en que el análisis microbiológico del líquido no sea diagnóstico y la sospecha clínica sea alta, recomienda. evaluación de una biopsia pericárdica para estudio anatomopatológico + microbiológico.
Tratamiento
Clasificación
Una categoría separada de afectación cutánea tuberculosa es la tuberculoide, que representa una reacción de hipersensibilidad a los antígenos micobacterianos e incluye tres tipos: tuberculida papulonecrótica, eritema indurado de Bazin y liquen escrofuloso.
Clínica
La escrofulodermia (Fig. 7) resulta de la extensión directa de la infección desde estructuras más profundas. Cuando se presenta en la boca, suele aparecer en la parte distal y lateral de la lengua.
Diagnóstico
Tratamiento
Epidemiología
Patogenia
Clínica
Diagnóstico
Tratamiento
Epidemiología
Patogenia
Clínica
La enfermedad hepática ocurre en el 80% de los casos de tuberculosis diseminada a través de la arteria hepática. La enfermedad hepática local se produce en el 20% de los casos a través de la vena porta, los ganglios linfáticos o por reactivación de una tuberculosis latente.
Diagnóstico
Más del 90% de los casos presentan ascitis en el momento del diagnóstico, presentándose una forma fibroadhesiva cuando no está presente. Se puede palpar una masa abdominal a nivel de la fosa ilíaca derecha hasta en un 25-50% de los pacientes.
Tratamiento
En presencia de ascitis se realizará paracentesis con pruebas de laboratorio de rutina así como ADA, AFB, cultivo y PCR. En ausencia de ascitis se debe realizar biopsia de la zona afectada, además de examen anatomopatológico, cultivo, PCR para micobacterias y pruebas de susceptibilidad a tuberculostáticos.
Epidemiología
Patogenia
Clínica
La afectación prostática, central o periuretral es generalmente subclínica y rara vez se afecta el pene y puede formar parte del diagnóstico diferencial de las úlceras genitales cuando no hay respuesta al tratamiento habitual. La infertilidad masculina puede ser la primera manifestación por obstrucción eferente.
Diagnóstico
La afectación del tracto genital femenino ocurre en las trompas de Falopio (95%) con extensión descendente al útero (endometrio 80% y miometrio 20%) y ovarios debido a implantes adherentes, que rara vez son a nivel cervical o vaginal.
Tratamiento
Las recaídas de la tuberculosis genitourinaria pueden ocurrir en el 6% de los casos con un promedio de 5 años después del tratamiento. El riesgo de desarrollar la enfermedad después de la infección depende de varios factores, el más importante de los cuales es el estado inmunológico del huésped.
JUSTIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LOS FACTORES DE RIESGO
Patologías con alto riesgo de desarrollar enfermedad
Se estima que las personas con LTI tienen un riesgo de reactivación de por vida del 5 al 10%. Por otro lado, es un grupo, principalmente los sometidos a hemodiálisis, en los que se ha demostrado una disminución de la sensibilidad de la prueba de tuberculina, que puede llegar hasta el 50% en el cribado de enfermedades latentes.
Perfiles de bajo riesgo de desarrollar la enfermedad
La técnica habitual para diagnosticar una infección tuberculosa es la prueba de la tuberculina (PT), que, tras la inyección de un derivado proteico purificado (PPD), revela un estado previo de hipersensibilidad del organismo a dicha sustancia. La prueba de tuberculina se repite entre 8 y 12 semanas después del inicio de la quimioprofilaxis y puede suspenderse si es necesario.
Indicaciones de tratamiento por grupos especiales
- Pacientes candidatos a tratamiento biológico
- Pacientes candidatos a trasplante de órgano sólido
- Evaluación del receptor de trasplante de órgano sólido
- Prueba de tuberculina positiva
- Prueba de tuberculina negativa
- Evaluación del donante de trasplante de órgano sólido
- Enfermos VIH
El tratamiento de la LTI sólo se iniciará una vez descartada la tuberculosis activa. Documento de consenso para el tratamiento de la tuberculosis en pacientes trasplantados de órganos sólidos.
Epidemiología
Es fundamental señalar que en el VIH la situación inmunológica, determinada por el recuento de linfocitos CD4, determinará la forma de presentación de la tuberculosis, tanto clínica como radiológicamente. Los síntomas se caracterizan por la situación inmunológica del paciente, es decir, dependiendo del número de linfocitos CD4 en la sangre.
Diagnóstico
Para aumentar la sensibilidad de la prueba de la tuberculina podemos utilizar simultáneamente las técnicas de determinación de interferón-γ IGRA (QFT-GIT y T-SPOT.TB), que no se modifican en el caso de pacientes con la vacuna BCG o por Infecciones por micobacterias no tuberculosas. También hay que tener en cuenta que cuanto mayor es el grado de inmunosupresión, menor es la sensibilidad del cultivo.
Tratamiento
En España, GeSIDA recomienda realizar IGRA si las técnicas de tuberculina son negativas, aunque ninguna de ellas ha demostrado individualmente superioridad sobre la otra (requiriendo más estudios al respecto). Hoy en día, las sociedades recomiendan iniciar temprano el régimen habitual contra la tuberculosis e introducir el TAR entre 2 y 8 semanas después.
Seguimiento
La mayoría de los casos de tuberculosis asociados con el uso de anti-TNF se deben a reactivaciones, por lo que es importante realizar pruebas de detección de infección tuberculosa latente (LTI) antes de iniciar la terapia anti-TNF (10). En cualquier caso, el riesgo de desarrollar la enfermedad está claramente relacionado con los factores de riesgo y prevalencia de tuberculosis en la zona.
Screening
También se ha observado síndrome de reconstitución inmune en un pequeño porcentaje de pacientes después de la interrupción del tratamiento anti-TNF. Como demostró un estudio español de 2002, el uso de una estrategia de cribado adecuada redujo el número de casos de tuberculosis hasta en un 74% en pacientes tratados con infliximab (14).
Tratamiento
Se ha descrito una mayor incidencia de tuberculosis en pacientes que reciben tratamiento crónico con corticosteroides. La profilaxis en pacientes con ITL y el tratamiento de la tuberculosis activa en pacientes en tratamiento crónico con corticosteroides son los mismos que en la población general (18). 5) TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON TRASPLANTE DE ÓRGANOS.
Tratamiento
Los pacientes con inmunodeficiencia primaria y tuberculosis activa deben ser tratados con un régimen de 4 medicamentos [Evidencia 5. Donante vivo: diferir el tratamiento hasta completar el tratamiento, si no es posible rechazar el donante, Tx pulmonar: rechazar el donante Cualquier otro órgano: tratamiento profiláctico para el recipiente.
BIBLIOGRAFÍA
La afectación extrapulmonar de la tuberculosis merece un capítulo aparte en esta revisión, al igual que la tuberculosis en personas inmunocomprometidas (especialmente en aquellas infectadas por VIH). El tratamiento de la ILT durante el embarazo es con isoniazida (5 mg/k/d x 9 meses o 15 mg/k 2 veces por semana x 9 meses).
ENFERMEDAD RENAL
ENFERMEDAD HEPÁTICA
Prueba de la tuberculina(PT)
En sujetos vacunados, la interpretación se complica por trastornos de lectura, lo que dificulta distinguir entre LTBI y el efecto de la vacuna en sí. La conversión de PT se define como una transición de negativo a positivo en un período inferior a 2 años.
Pruebas de determinación de la producción de IFN-γ(IGRA)
Como regla general, no deben utilizarse en el diagnóstico de ETB ni en el seguimiento de la respuesta terapéutica16,17. Algoritmo para el uso conjunto de la prueba de la tuberculina y las técnicas de IFN-γ in vitro en el diagnóstico de la infección tuberculosa.
Radiología y técnicas de imagen
El diagnóstico definitivo de ETB pulmonar se establece tras el aislamiento mediante cultivo de cualquiera de las especies del complejo Mycobacterium tuberculosis a partir de muestras biológicas. La obtención de una NAAT positiva, independientemente del resultado obtenido en la TAAR, es suficiente para el diagnóstico de ETB.
Diagnóstico microbiológico
- Técnicas de microscopía
- Técnicas de cultivo
También es útil en el caso de posible infección tuberculosa del pericardio, evidenciando su engrosamiento en la resonancia cardíaca, y en afectación pleural, evidenciando su engrosamiento. Los medios sólidos permiten apreciar la morfología de las colonias (rugosidad, pigmentación...), lo que es indicativo de su identificación, pero con el inconveniente de un crecimiento lento, que varía entre 2 y 8 semanas para el complejo M.tuberculosis. dependiendo del inóculo bacteriano presente en la muestra obtenida.
Otros métodos diagnósticos
- Histología
- Determinación de la adenosina desaminasa (ADA)
Este es el caso de las formas pleurales, donde la sensibilidad de la baciloscopia sería inferior al 5%, los cultivos entre el 25-40% y las biopsias histológicas entre el 50-80%. Ensayos de liberación de interferón gamma para el diagnóstico de infección tuberculosa latente en personas infectadas por el VIH: una revisión sistemática y un metanálisis.
Introducción
La situación actual de la ETB resistente a los medicamentos en el mundo es preocupante y la respuesta global es muy pobre: se estima que el 3,9% de los nuevos casos de ETB en todo el mundo padecen TB-MDR, proporción que se eleva al 21% en los primeros pacientes. En el capítulo anterior comentamos el diagnóstico de LTBI y parte del diagnóstico de ETB.
Técnicas de identificación a partir de cultivo positivo
Métodos fenotípicos
Se compara el crecimiento del cultivo de micobacterias recuperado de una muestra clínica en medios que contienen la concentración crítica de cada uno de los fármacos antituberculosos por separado versus cultivos sin fármacos (control). Si al menos el 99% del número de micobacterias que se desarrollan en el medio sin antituberculosis mueren por debajo de la concentración crítica, el aislado se considera sensible, en caso contrario se clasifica como resistente.
Métodos moleculares
Además de la resistencia a la rifampicina, también detecta la resistencia a la isoniazida mediante el estudio de los genes inhA (nivel bajo) y katG (nivel alto). Pueden ocurrir falsos negativos, como en el ensayo Xpert® MTB/RIF, cuando se encuentran mutaciones que confieren resistencia a la rifampicina fuera del RDRR.
BIBLIOGRAFIA
Recientemente se estableció un consenso TBNET/RESIST-TB, realizado entre médicos, biólogos y microbiólogos, recopilando datos relacionados con el genotipo-fenotipo de resistencia de la literatura y bases de datos electrónicas, estableciendo estándares de información para su uso en el uso clínico de los resultados obtenidos con pruebas moleculares. y pruebas fenotípicas, para guiar el tratamiento de pacientes con tuberculosis resistentes a los medicamentos antituberculosos (24). Sin embargo, la secuenciación genómica nos proporciona información más precisa y completa sobre la predicción de la resistencia de lo que es posible actualmente.
BASES PARA EL USO DE FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS
La tabla 2 muestra la clasificación de medicamentos antituberculosos adoptada por la OMS (10). Características de los fármacos de primera línea para el tratamiento de la tuberculosis en adultos.
ESQUEMA PARA LOS TRATAMIENTOS DE LA TUBERCULOSIS SENSIBLE A FÁRMACOS
Durante la fase inicial del tratamiento en adultos, se puede dispensar etambutol si la tinción es negativa, no tienen enfermedad pulmonar extensa o formas graves de enfermedad extrapulmonar, no tienen infección por VIH o en comunidades donde se ha documentado cierto grado de resistencia a la tinción. .isoniazida menos del 4%. Si alguno de los medicamentos no puede administrarse por reacciones adversas o intolerancia, existen esquemas con otros medicamentos de primera línea en combinación con una duración de 12 a 18 meses, según el esquema utilizado en la Tabla 7 (10,14).
ESQUEMAS PARA LOS TRATAMIENTOS DE LOS DIFERENTES RESISTENCIAS DE LA TB RESISTENTE
Monoresistencia a isoniazida (17-19)
- Mono resistencia a otros agentes(16)
- TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTI-DROGO-RESISTENTE (TB- MDR)
- TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EXCESIVAMENTE RESISTENTE A LAS DROGAS
- TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN SITUACIONES ESPECIALES (ya comentado en previos temas del libro)
- Malnutrición: (15) se debe animar a los pacientes a ganar peso, puesto que la malnutrición se ha asociado a un mayor riesgo de mortalidad de la
- RAFAs menores
- Manejo de RAFAs mayores
- BIBLIOGRAFÍA
- Discusión
El enfoque para tratar la TB-MDR depende de los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos y de la disponibilidad de medicamentos contra la tuberculosis. Los medicamentos antituberculosos que se pueden utilizar para tratar la TB-MDR se resumen en el Cuadro 9 (16).
