Capítulo 4. Datos relevantes de la historia clínica de la gestante
2. Diagnóstico de la gestación
La gestación es un estado fisiológico. La duración media de la gestación es de 280 días, contados desde el primer día de la última regla (FUR). El período gestacional se expresa en semanas, FPP (fecha probable de parto) a las 40 semanas.
Parto: expulsión o extracción, por cualquier vía, de un feto de 500 gr o más de peso (o de 22 semanas o más de gestación), vivo o muerto.
Parto a término: entre las 37 semanas completas de gestación (259 días comple- tos) y menos de 42 semanas completas (293 días completos).
Parto pretérmino: antes de las 37 semanas completas de gestación (menos de 259 días completos).
Parto postérmino: a las 42 semanas completas de embarazo o más (294 días o más).
El indicador clínico más fiable de la edad gestacional es una FUR exacta. Utili- zando la regla de Nagele, la fecha estimada de parto se calcula restando tres meses desde el primer día de FUR y añadiendo una semana.
El diagnóstico de embarazo ha sufrido importantes cambios en los últimos años, gracias sobre todo, a la evolución de las pruebas complementarias, que permiten un diagnóstico precoz y de mayor seguridad. El diagnóstico del embarazo se basa en una serie de síntomas subjetivos, signos hallados durante la exploración y en pruebas complementarias y de laboratorio.
2.1. Diagnóstico clínico A. Síntomas.
a. Amenorrea.
La ausencia de menstruación de 10 o más días después de la fecha probable de su aparición, en una mujer sana, en edad reproducto- ra y con ciclos regulares y espontáneos, hace pensar en un posi- ble embarazo, aunque en el diagnóstico diferencial existen procesos que cursan con retraso menstrual como la anovulación psicógena o emocional (producida por miedo al embarazo), cambios ambientales
y enfermedades crónicas. Hay veces que dicho retraso menstrual no consta por la interpretación errónea de las pequeñas pérdidas hemá- ticas fisiológicas de la implantación, que conducirá a una confusión o disdatia.
b. Trastornos digestivos.
Náuseas con vómitos o sin ellos, muy frecuentes en el primer trimes- tre, sobre todo por las mañanas, suelen aparecer a las 6 semanas de amenorrea y desaparecer espontáneamente a las 12-14 semanas.
Otros como sialorrea (menos frecuente), dispepsia, estreñimiento, meteorismo, anorexia, aversión a determinados alimentos y al tabaco, apetito caprichoso y antojos.
c. Trastornos urinarios.
El crecimiento uterino ejerce cierta presión sobre la vejiga urinaria, puede dar lugar a una micción frecuente (polaquiuria), que va desapa- reciendo a medida que el fondo uterino se desplaza de la pelvis, re- apareciendo al final de la gestación cuando la cabeza fetal desciende en la pelvis.
d. Otros síntomas.
Fatiga y fácil cansancio, alteraciones en el olfato, trastornos del sue- ño, irritabilidad, cambio del carácter, tristeza, melancolía o euforia, vértigos y lipotimias. A partir de la 4ª semana se produce un aumento de la secreción cervical y trasudación vaginal que se traducen en leu- correa abundante. La distensión abdominal, es un signo precoz que aparece en algunas gestantes debido a la distensión intestinal y no al crecimiento uterino.
e. La percepción de movimientos fetales.
A través de ligeros movimientos en su abdomen alrededor de la 16-20 semanas de amenorrea.
B. Signos.
a. Modificaciones de las mamas.
Molestias y tensión. A finales del primer trimestre la areola aumen- tará su pigmentación, las glándulas sebáceas areolares se hacen más activas y los pezones más prominentes y sensibles. Una areola agrandada y secundariamente pigmentada aparece hacia las 20-22 semanas. Frecuentemente aparece una red venosa superficial.
b. Aumento de la pigmentación cutánea y estrías abdominales.
Habituales pero inconstantes como el aumento de pigmentación de la línea alba (línea media del abdomen) o de la cara (cloasma).
c. Elevación de la temperatura basal.
El ascenso térmico persistente desde la fase secretora del período menstrual faltante, es un signo de presunción que requiere el registro diario de la temperatura basal (ascenso de 0,4 décimas desde la 2ª mitad del ciclo sexual que se mantiene en las 2 primeras semanas de amenorrea).
d. Modificaciones del cuello uterino.
Hacia la 6-8 semanas el cuello se ablanda y aparece un color azulado cianótico en el cuello y parte superior de la vagina, debido a la hipere- mia (signo de Chadwick).
e. Crecimiento uterino.
Hacia la 12 semana se empieza a palpar el útero a través de la pared abdominal, por encima de sínfisis púbica. El crecimiento abdominal suele ser menos evidente en la nulípara (mayor tonicidad de las pare- des abdominales) que en la multípara.
f. Alteraciones de tamaño, forma y consistencia del útero.
De gran valor diagnóstico los signos uterinos mediante el tacto vagi- nal combinado.
La implantación del huevo en las caras laterales del cuerpo uterino confiere al útero una asimetría en el tacto vaginal (signo de Piscacek).
El tamaño del útero durante las primeras semanas es principalmente del diámetro antero-posterior volviéndose a continuación globuloso o esférico (signo de Dickinson) y ocupando a partir de la semana 11-12 los fondos de saco laterales vaginales (signo de Noble-Budin).
Primer signo de Hegar, es la fácil compresión del istmo uterino en el examen bimanual, por el mayor reblandecimiento con respecto al cuerpo y cuello uterino.
Segundo signo de Hegar, consiste en la plegabilidad de la pared an- terior del cuerpo.
Signo de Gauss o cuello uterino oscilante (mayor posibilidad de movi- mientos del cuello en relación al cuerpo.
Signo de Pinard (a partir de la 16ª semana), durante el examen bima- nual, sensación de peloteo de la presentación fetal por la gran propor- ción de líquido amniótico respecto al volumen fetal.
Signo de Selheim en contraste con el reblandecimiento generalizado del tracto genital, se observa un aumento en la consistencia de los ligamentos uterosacros y sacroilíacos.
C. Pruebas de laboratorio.
La presencia en el suero materno de la hormona gonadotrófica corial (HCG) y su eliminación por orina es la base del diagnóstico en el labora- torio de la gestación.
La HCG es una glucoproteina producida en la placenta por el sincitiotro- foblasto. Su función es la de mantener el cuerpo lúteo durante las 10 pri- meras semanas del embarazo para estimular la producción de progeste- rona y estrógenos. La síntesis de HCG empieza el día de la implantación y sus niveles se duplican cada 1,4-2 días hasta alcanzar el pico máximo a los 60-70 días de gestación. Se detecta en sangre a los 10 días postfe- cundación y en orina a los 20 días postfecundación.
Niveles elevados de HCG pueden sugerir una gestación múltiple, isoin- munización, mola hidatidiforme o coriocarcinoma. Concentraciones bajas indican probablemente un embarazo de pobre pronóstico como aborto o gestación ectópica.
2.2. Diagnóstico de certeza
A. Identificación del latido cardiaco fetal.
Mediante el estetoscopio de Pinard (no antes de la 17 semanas) o me- diante equipos ultrasónicos que utilizan el efecto Doppler a partir de la 12 semanas.
Figura. Auscultación latido fetal con estetóscopo
B. Percepción de movimientos fetales activos.
A partir de la 20 semanas el observador puede palpar o incluso ver los movimientos fetales activos.
C. Identificación ultrasónica de partes fetales.
La primera estructura visible por ecografía en un embarazo intrauterino normal es el saco gestacional, identificable a partir de la 4- 5 semanas de amenorrea con el uso de sondas transvaginales.
La visualización del polo fetal con actividad embriocárdica es posible en la 6ª semana de amenorrea, con el uso de transductores vaginales (vía abdominal a partir de la 7ª semana).
De la 5ª-7ª semana el parámetro de medida es el saco gestacional. De la 7ª-13ª semana la longitud cráneo-caudal (CRL), supera en precisión a los diámetros del saco amniótico. A partir de la 13ª semana la medición del diámetro biparietal (DBP), parámetro más fiel para conocer la edad gestacional.
2.3. Seudociesis
El embarazo imaginario o seudociesis suele presentarse en las mujeres que desean intensamente un embarazo o perimenopausicas. Pueden presentar una sintomato- logía subjetiva de embarazo así como un aumento del tamaño abdominal, debido al depósito de grasa, distensión intestinal o líquido abdominal.
La amenorrea suele ser frecuente, de causa psíquica. Los movimientos feta- les que supuestamente perciben, han sido catalogados de peristaltismo intestinal o contracciones musculares de la pared abdominal.
Suele tratarse de mujeres con trastornos emocionales, el diagnóstico no suele llevar dificultad pero sí el convencerlas de la falsedad de dicho embarazo.