Diferentes medios diagnósticos ginecológicos

2.1. La exploración vaginal manual

Se coloca a la mujer en decúbito supino con caderas flexionadas y en abducción y las rodillas flexionadas. Nos situamos en posición lateral. Introducimos uno o dos dedos de la mano enguantada (anular e índice), tras haber separado los labios menores con la mano izquierda para exponer el vestíbulo, se introducen los dedos dirigiéndose hacia arriba y hacia atrás para palpar el cervix.

La posición normal del útero es anteversión, pero es posible la presencia de úte- ros en retroversión. La anteversión es cuando el cuerpo uterino se acerca al pubis y el cuello al sacro; mientras que la retroversión es cuando el cuerpo uterino está en la hemipelvis posterior y el cuello del útero en la anterior.

Figura. Útero en anteversión y en retroversión

2.2. Exploración vaginal bimanual

Con la paciente en posición ginecológica, el sanitario separa los labios menores con los dedos pulgar y anular, a continuación se introduce el dedo índice y seguidamen- te el medio en la vagina; en las mujeres vírgenes o con introito estrecho, como en personas ancianas, sólo es posible la introducción de un dedo.

La mano contraria a la que está realizando la exploración se coloca sobre la parte baja del abdomen y utilizando las dos manos se intenta delimitar el útero, trompas, ovarios y parametrios.

Los dedos introducidos en la vagina deslizan el cuello del útero hacia arriba y atrás para delimitar el útero y la mano externa delimita el fondo del útero dirigiéndolo hacia delante mediante la depresión de la pared abdominal.

En el caso de que el útero se encuentre en retroversión la palpación del fondo es difícil, por ello los dedos de la mano vaginal se colocarán en el fondo de saco vaginal posterior.

Esta exploración ginecológica permite conocer la situación, tamaño, forma, con- sistencia y movilidad del cérvix y cuerpo uterino, así como la existencia de dolor.

Para la exploración de los anejos se colocan los dedos de la mano vaginal en el fondo de saco lateral que corresponda. La mano exterior presiona en la espina ilíaca anterosuperior intentando poner en contacto los dedos de ambas manos. Los anejos en situación normal no se palpan. Los anejos habitualmente no se palpan si son normales. Se explorará la región del fondo de saco de Douglas para valorar abombamientos, fluctuación, dolor a la compresión y presencia de tumoraciones.

Figura. Exploración vaginal bimanual

2.3. Especuloscopia

Se realiza mediante la introducción de espéculo bivalvo y se visualiza vagina y cérvix, así como se lleva a cabo para la extracción de muestras. Se coloca a la mujer en una mesa ginecológica en decúbito supino con caderas flexionadas y en abducción y las rodillas flexionadas, el profesional frente a ella y procurando la máxima intimidad y sensibilidad. Para la comodidad de la mujer, debería calentarse el espéculo o lubricarlo en caso de no tener que recoger muestras. Se introduce cerrado, abriendo previamente los labios menores, paralelo a la pared posterior de la vagina, después se va abriendo hasta encontrar el cérvix. Se pueden visualizar desgarros vaginales, cuerpos extraños, sangrado…

Figura. Espéculo

2.4. Citología cervical

Es la técnica principal en el despistaje de cáncer de cuello uterino, siendo hoy en día el método más barato y útil para el estudio de las lesiones escamosas del cérvix.

Tiene una alta especificidad y sensibilidad.

El fundamento de esta técnica está basado en dos conceptos básicos: la di- ferenciación escamosa de las células del cérvix (cambios en el citoplasma) y la carcinogénesis (cambios en el núcleo celular).

A. Técnica.

Para la realización de la toma de muestra se le debe explicar a la mujer que:

a. No debe coincidir con la menstruación (dos días después de dejar de manchar).

b. Abstinencia sexual 48 horas antes de realizar la toma.

c. No realizar ningún tratamiento local, ni duchas vaginales ni uso de espermicida durante al menos 2 días antes.

d. Si se realiza exploración ginecológica se debe realizar tras la toma de la muestra ó realizar la toma dos días después de la exploración ginecológica.

e. No utilizar lubricante con el espéculo (en caso de necesidad, se debe humedecer con suero fisiológico).

Se denomina test de Papanicolau y se emplea la triple toma:

a. Toma del fondo de saco vaginal posterior con una espátula (general- mente la muestra es de todo el fondo vaginal).

b. Toma del tejido escamocolumnar del exocérvix con espátula de Ayre, raspando sobre el orificio cervical externo de un modo circular.

c. Toma endocervical con cepillo endocervical ó con torunda de algodón en caso de embarazo para evitar sangrado.

Figura. Material para citología

Se extienden las tres tomas en un mismo portaobjetos de forma correlativa: primero, la muestra del fondo de saco vaginal (al lado de donde se escribe la identificación de la paciente), segundo, la muestra del ectocérvix y tercero, la toma del endocérvix, para facilitar el estudio citológico por el patólogo, el cual hará un análisis celular y hormonal de las extensiones tras la tinción de Papanicolau y examen microscópico.

B. Resultados de la citología.

Los informes de los resultados de la citología se clasifican por el sistema Bethesda:

a. Validez del frotis: satisfactorio para evaluación, satisfactorio para eva- luación pero limitado por… (especificar), insatisfactorio para evalua- ción por… (especificar).

b. Valoración general (opcional): dentro de los límites normales, cambios celulares benignos (ver diagnóstico descrito), anomalías celulares epiteliales (ver diagnóstico descrito).

c. Diagnóstico descriptivo: cambios celulares benignos (infecciones por hongos, virus, etc.) y cambios reactivos (asociados con inflamación, atrofia, etc.).

d. Anomalías celulares epiteliales:

• Células escamosas: Atipia de células escamosas de significado in- cierto (ASCUS), Lesión intraepitelial escamosa (SIL) de bajo grado (displasia leve VPH/CIN 1), SIL de alto grado (displasia moderada y grave, CIS/CIN 2 y CIN 3, Carcinoma de células escamosas.

• Células glandulares: Células endometriales citológicamente be- nignas en mujeres postmenopáusicas, Atipia de células glandula- res de significado incierto (ASGUS), Adenocarcinoma in situ (AIS):

adenocarcinoma endocervical, adenocarcinoma endometrial, ade- nocarcinoma extrauterino. Otras neoplasias malignas: especificar.

e. Evaluación hormonal: patrón hormonal compatible con la edad e historia de la paciente, Patrón hormonal incompatible con la edad e historia (especificar), Evaluación hormonal no posible debido a…

(especificar).

La interpretación y actitud ante los resultados de la citología se debe llevar a cabo por el profesional sanitario en una consulta programada y varían según dicho resultado:

a. Alteraciones inflamatorias. Debe realizarse tratamiento y repetir la ci- tología en un intervalo de 2 meses como mínimo.

b. ASCUS. Se llevará cabo un seguimiento estricto cada 6 meses. Si persiste la lesión se realizará un estudio colposcópico e histológico.

c. SIL. Se utilizarán todos los recursos diagnósticos para confirmar la presencia de este tipo de lesión. En los casos de CIN 1 existen con- troversias; unos autores sugieren el seguimiento cada 6 meses y sola- mente tratar si progresa la lesión y otros los tratan directamente. Ante un CIN 2 o lesión mayor siempre se llevará a cabo el tratamiento de la lesión.

C. Periocidad de la toma de citologías.

La periodicidad de la toma de citologías aún no está clara ya que no existe unanimidad en las recomendaciones. La mayoría de las organiza- ciones de salud aconsejan la realización de las citologías a partir de los 2-3 años de inicio de las relaciones sexuales, y tras dos citologías conse- cutivas con un intervalo de un año entre ellas y con resultado normal en ambas, se recomienda continuar con citologías cada 3 años hasta los 65 años. A partir de los 65 años, en mujeres sin factores de riesgo y tras dos citologías normales, se puede finalizar el despistaje citológico.

2.5. Exudado vaginal

El exudado vaginal se realiza mediante la recogida del contenido vaginal (flujo va- ginal, leucorrea, etc.) con una torunda o espátula, introduciendo previamente un espéculo sin la utilización de lubricante.

Se recomienda recoger el exudado de la zona donde éste sea más abundante o, en su caso, del fondo de saco vaginal posterior.

Para una correcta obtención de muestras del contenido vaginal es preciso uti- lizar torundas y medios específicos para cada determinación. Por ejemplo, para la detección de microorganismos aerobios, utilizar torundas de alginato cálcico o dacrón o torundas de algodón (para clamidia), con varilla de plástico o de madera con medio de cultivo de Stuart-Amies, tubos con medio de urea-arginina para mi- coplasma, tubos con medio de Roiron o Diamond para tricomona vaginalis, medios para virus o tubos secos para envío de suero.

En algunos casos (especialmente en la detección de clamidia, micoplasma o herpes) debe realizarse el llamado “agotamiento de la muestra”, es decir, utilizar varias torundas insertadas en los medios de transporte y rotarlas completamente, para evitar la aparición de falsos negativos.

El envío de la muestra al laboratorio debe ser rápido, para asegurar la viabilidad y el aislamiento de microorganismos de crecimiento difícil y evitar el sobrecreci- miento de bacterias de crecimiento más rápido.

La temperatura de trasporte y almacenamiento debe estar a 35-37 ºC o en su defecto a temperatura ambiente.

Una vez tomada la muestra, se pueden realizar diferentes pruebas como las siguientes:

A. Examen en fresco (frotis): es una prueba barata, sencilla y accesible.

Se extienden dos muestras, tomadas con torunda de algodón o mejor con espátula de madera, en dos portaobjetos. A una de ellas se le aña- de suero fisiológico, realizando una suspensión homogénea mediante movimientos circulares y posteriormente dejando caer un cubreobjetos, examinando la muestra inmediatamente después con un microscopio; es preferible comenzar con aumentos pequeños que permiten una visión panorámica del frotis, aumentando gradualmente la amplificación para observar los detalles (con esta técnica se pueden identificar patógenos como cándida, organismos móviles flagelados como espermatozoides, útil en estudios de fertilidad, o las características células clue). Y a la otra muestra extendida en el otro portaobjetos se le añaden unas gotas de KOH (hidróxido potásico) al 10 %, que alisa el contenido a excepción de los hongos, facilitando el diagnóstico de infecciones fúngicas mediante la visualización de hifas, micelios o esporas candidiásicas.

B. Tinción de Gram: es un examen de laboratorio en el que se extiende la muestra tomada del exudado vaginal y se utilizan una serie tinciones o colorantes para verificar si hay bacterias en ella. Se emplea para la visualización de bacterias, tanto para poder referirse a la morfología ce- lular bacteriana como para poder realizar una primera aproximación a la

diferenciación bacteriana, considerándose Bacteria Gram positiva a las bacterias que se visualizan de color moradas y Bacteria Gram negativa a las que se visualizan de color rosa o rojo.

C. Microscopía de campo oscuro: utiliza un haz enfocado de luz muy intensa en forma de un cono hueco concentrado sobre el portaobjetos donde se ha aplicado la muestra del exudado vaginal. El posible patógeno de la muestra queda iluminado y dispersa la luz y se hace así visible contra el fondo oscuro que tiene detrás (útil para visualizar treponema).

D. Test de aminas: se coloca una gota del exudado vaginal sobre un por- taobjeto y sobre ella se añade una gota de KOH al 10 % comprobando el olor eliminado. El test será positivo ante la presencia de olor a pescado (síntoma característico de las tricomonas), aunque no es específico, sien- do negativo en el 50 % de las tricomoniasis.

2.6. Colposcopia

La colposcopia es la visualización mediante un aparato llamado colposcopio del cérvix, la vagina, y en algunas ocasiones de los labios vaginales externos.

Se realiza para ampliar estudio ante resultados anormales en la citología (des- cartar cáncer de cérvix), para la valoración de lesiones sugestivas de verrugas ge- nitales (infección por el virus papiloma humano HPV) y sangrados de origen vaginal /genital (pólipos cervicales , lesiones vaginales, vulvares).

Un colposcopio es un microscopio de campo estereoscópico, binocular, de baja resolución, con una fuente de iluminación potente, que se emplea para el examen visual del cuello uterino en el diagnóstico de las neoplasias cervicales. La indicación más común para la colposcopia es un resultado positivo en las pruebas de scree- ning, citología positiva, inspección visual con ácido acético (IVA) positiva, etc. Un elemento clave del examen colposcópico es la observación de las características del epitelio cervical después de la aplicación sucesiva de solución salina isotónica, solución de ácido acético del 3 % al 5 % y solución yodoyodurada de Lugol. Las características de los cambios acetoblancos en el cuello uterino después de la apli-

cación del ácido acético diluido son útiles en la interpretación de la colposcopia y para dirigir las biopsias. Los cambios de color del cuello uterino tras la aplicación de solución yodoyodurada de Lugol dependen de la presencia o ausencia de glu- cógeno en las células epiteliales. Las zonas que contienen glucógeno adquieren un color castaño oscuro o negro; las zonas que carecen de glucógeno se mantienen incoloras o pálidas o adquieren un color amarillo mostaza o azafrán. Es importante anotar con cuidado los resultados del examen colposcópico en un registro colpos- cópico inmediatamente después del procedimiento, aunque el aparato permite la toma de imágenes.

A. Técnica.

Antes de la colposcopia, es importante explicar el procedimiento a la paciente y tranquilizarla, esto contribuirá a que esté relajada durante el procedimiento. Antes del examen colposcópico, la paciente debe llenar un formulario de consentimiento por escrito, previa información. Deben investigarse los antecedentes médicos y reproductivos pertinentes antes del procedimiento.

Es importante visualizar la unión escamoso-cilíndrica en toda su circun- ferencia; de lo contrario, el procedimiento se considera insatisfactorio.

Durante la colposcopia, debe identificarse la zona de transformación (ZT).

El límite proximal de la ZT se define por la unión escamoso-cilíndrica, en tanto que su límite distal se identifica donde se encuentran los orificios más distales de las criptas o folículos de Naboth en los labios del cuello uterino y trazando una línea imaginaria para unir estos puntos.

Es esencial obtener biopsias dirigidas, bajo visión colposcópica, de las zonas anormales o sospechosas identificadas.

La colposcopia durante el embarazo requiere considerable experiencia.

Conforme avanza el embarazo, la biopsia del cuello uterino se asocia con un mayor riesgo de hemorragia, más profusa y que a menudo es difícil de controlar. Siempre deben ponderarse los riesgos de la biopsia contra el riesgo de pasar por alto un cáncer invasor en estadios iniciales. Las lesiones no invasoras pueden evaluarse después del parto.

Una vez que se detecta una zona de transformación anormal, debe eva- luarse el área y compararla con el resto del cuello uterino. Si se encuen- tra cualquier otra área anormal, el colposcopista deberá decidir en ese momento de dónde tomar una o varias biopsias. Resulta esencial obtener una o más biopsias con sacabocado, dirigidas, de las zonas que la col- poscopia identifique como anormales o dudosas. La biopsia debe tomar- se del área de la lesión que muestre las peores características y esté más cercana a la unión escamoso-cilíndrica. Siempre debe efectuarse el proceso bajo control colposcópico, aplicando con firmeza la pinza para biopsia, con las mandíbulas bien abiertas a la superficie cervical en duda.

Con esta maniobra, el cuello uterino puede retroceder un poco, pero esto es normal.

Para obtener una muestra de tejido, la pinza para biopsia se dirige bajo visión colposcópica a la zona de donde se obtendrá la biopsia. El cuello uterino tiende a resbalarse bajo la presión, pero suele ser fácil sujetarlo y obtener el tejido si la pinza para biopsia tiene bordes cortantes anchos y bien afilados, con uno o dos dientes para anclar la pinza en el momen- to de tomar la biopsia. También puede usarse una pinza de Pozzi para fijar el cuello uterino antes de tomar la biopsia. Entonces, se cierran las mandíbulas de la pinza completamente, se extrae la muestra y se coloca de inmediato en formol. La biopsia debe ser lo bastante profunda para obtener estroma, a fin de observar si hay invasión. El corte debe hacerse mediante el cierre rápido y firme de la pinza. Debe evitarse abrir y cerrar la pinza varias veces o girarla, ya que eso puede machacar la muestra de tejido. El procedimiento suele ser indoloro si se lleva a cabo de manera eficaz, con una pinza para biopsia dentada y bien afilada. A veces es útil sujetar el posible sitio de biopsia con un gancho para piel; si es difícil, se debe hacer solo con la pinza. Una vez tomada la biopsia, es aconsejable indicar el sitio de donde se tomó en un diagrama del cuello uterino del formulario de registro. Es importante colocar la muestra en un frasco rotulado, con formol al 10 %. El sitio de la biopsia o biopsias puede cau- terizarse con solución de Monsel o con una barra de nitrato de plata al concluir el procedimiento, para controlar la hemorragia.

Posteriormente la muestra se remite al servicio de anatomía patológica para su diagnóstico definitivo.

2.7. Histeroscopia

La histeroscopia es una prueba diagnóstica que permite la visualización del canal cervical y de la cavidad uterina para descartar patología (histeroscopia diagnóstica) o para realizar un tratamiento (histeroscopia quirúrgica). Se introduce un histerosco- pio que consiste en un aparato alargado con una lente que puede estar conectada a un aparato de video o grabación para toma de imágenes y que permite la visua- lización y posterior toma de biopsias para diagnóstico definitivo, al ser la cavidad uterina un espacio virtual , se necesita de un sistema de insuflación (que consiste en dióxido de carbono CO₂ o soluciones salinas) para una correcta valoración y /o tratamiento.

Actualmente se dispone de histeroscopios de < 3.5 mm de diámetro externo (mi- nihisteroscopia) que reduce notablemente las molestias de la exploración, aunque se usan histeroscopios de varios tamaños (hasta 5 mm).

En caso de histeroscopia diagnóstica se insuflará CO₂ o medio salino (éste ha demostrado ser más confortable para la paciente, mejor coste-efectividad, y mejor visión del sangrado intrauterino). En caso de histeroscopia diagnóstica y posible quirúrgica el método de elección serán los líquidos (soluciones hipertónicas no elec- trolíticas como sorbitol/manitol, y glicina siempre que se vaya a preveer resección y uso de electrocoagulador ya que no transmiten electricidad, en otros casos se utilizan dextrosa y sueros fisiológicos).

No se aconseja el uso rutinario de anestesia, salvo que sea una exploración larga y quirúrgica. La duración del procedimiento juega un papel notable en su tole- rancia, así como la experiencia del ginecólogo y el tamaño del histeroscopio (mejor cuanto más pequeño).

Figura. Histeroscopio

A. Indicaciones.

a. Estudio de alteraciones del ciclo menstrual y metrorragias.

b. Estudio de esterilidad, infertilidad y abortos de repetición.

c. Estudio de alteraciones morfológicas de la cavidad uterina: pólipos cervicales y endometriales, miomas, hiperplasia endometrial, cáncer de endometrio.

d. Estudio de cuerpos extraños, restos placentarios y malformaciones uterinas (tabiques, síndrome de Asherman).

e. Localización y retirada de DIU.

f. Esterilización histeroscópica.

B. Contraindicaciones.

El embarazo es una contraindicación absoluta, así como infecciones ute- rinas previas recientes o derivadas de una exploración anterior, entre las contraindicaciones relativas están la lesión uterina reciente o el diagnós- tico previo y conocido de una tumoración maligna uterina.

Para su realización es preferible que la paciente esté en la primera fase del ciclo, al finalizar la menstruación y antes de la ovulación. Antes de la prueba se debe realizar tintura de vagina y útero con solución de yodo y pinzar el cuello para sujetarlo. A continuación se instila el CO₂ o la solución elegida para distender la cavidad y visualizarla en su totalidad, en ocasiones se deberá anestesiar el cuello uterino. Tras la prueba la paciente deberá reposar unos minutos.

C. Complicaciones.

a. Las más frecuentes: dolor y sangrado, reacciones vasovagales por dolor. La paciente puede tomar analgésicos antes o tras la interven- ción y aplicarse anestesia previa si presenta intensa reacción a la exploración.

b. Las más graves: perforación uterina, más probable cuando hay mal- formaciones, estenosis y no se visualiza bien el medio. Otra sería la embolia gaseosa por CO₂, más probable cuando coinciden sangrado y presión elevada de insuflación por paso del gas a circulación gene- ral.

c. Tardías: infección endometrial, endometritis.

La tasa de complicaciones dependerá del diámetro y tipo de instru- mento utilizado, el tiempo requerido para la exploración y las condicio- nes previas de la paciente. Las complicaciones son menores gracias a la aparición de lentes o fibra óptica menor de 3.5 mm de diámetro.

D. Histeroscopia quirúrgica.

Dado que será preciso realizar toma de muestras o exéresis de lesiones es una situación en la que va a haber sangrado, por tanto se deberá usar como distensor un medio líquido y no el CO₂ que podría provocar un embolismo gaseoso. Si no se utiliza electrocirugía se pueden usar los medios líquidos antes citados, pero si es el caso opuesto, vamos a utilizar electrocirugía, se deberá utilizar glicina o dextrano.