Evaluación anteparto

Existen diversos métodos de control del bienestar fetal anteparto.

4.1. Movimientos fetales

Es simple, económico y se puede aplicar a todas las gestantes. La técnica es sen- cilla, la mujer tras la ingesta de algún alimento se coloca decúbito lateral izquierdo y cuenta el número de movimientos fetales durante una hora, si es inferior a 3, conti- nuará otra hora, si tiene menos de 3 por hora, en dos horas consecutivas la prueba se considerará no satisfactoria, en tal caso hay que poner en marcha otros estudios como el test no estresante.

4.2. Monitorización cardiotocográfica

Consiste en el registro simultáneo de la actividad cardiaca fetal y la actividad uteri- na, mediante la cardiotocografía electrónica.

Figura. Monitor cardiotocográfico

A. Métodos basales, denominados también no estresantes.

Introducida por Lee en 1975 se ha convertido por su comodidad, inocui- dad y facilidad en una prueba esencial para el estudio del estado fetal in- traútero. Consiste en el estudio de la respuesta de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) a los movimientos fetales o a la actividad uterina anteparto.

No hay evidencia científica que justifique la necesidad de utilizar estu- dios del bienestar fetal anteparto antes de la 40ª semana. Podría ser aconsejable un control del estado fetal anteparto en el transcurso del III trimestre, realización opcional de un test basal (monitorización cardio- tocográfica no estresante) a partir de la 40ª semana. Realmente no hay evidencia científica que demuestre que el realizar de forma rutinaria en las gestaciones de bajo riesgo un test basal, tiene efecto significativo sobre la morbi-mortalidad perinatal.

a. Línea de base.

Representa la FCF media. Su frecuencia normal oscila entre 110-160 latidos por minuto.

Las alteraciones en la FCF basal son:

- Taquicardia, se define como frecuencia cardiaca fetal basal por encima de 160 lpm.

Taquicardia basal FCF>160 lpm

Leve 160 lpm

Moderada 160-180 lpm

Grave >180 lpm

- Bradicardia, se define como frecuencia cardiaca fetal basal infe- rior a 110 lpm.

Bradicardia basal FCF<110 lpm

Leve 110-100 lpm

Moderada 80-90 lpm

Grave <80 lpm

b. Variabilidad.

Las oscilaciones en la FCF que ocurren al integrar como frecuencias los intervalos entre latido y latido. Se considera que existen dos tipos de variabilidad: a corto plazo (variabilidad latido a latido producida por la variabilidad normal de los intervalos en el ciclo eléctrico cardiaco) y la variabilidad a largo plazo (la ondulación en el trazado de la FCF con una frecuencia de 3-5 ciclos por minuto).

Existe una causa fisiológica de disminución de la variabilidad, en pe- riodos de sueño (variabilidad disminuida) y vigilia (variabilidad nor- mal). Estos ciclos pueden durar 20-30 minutos.

Variabilidad Ritmo Amplitud

Normal Ondulatorio 5-25 l/m

Aumentada Saltatorio >25 l/m

Buena adaptación fetal, pero puede llegar al agotamiento

Disminuida Comprimido 5 l/m.

No es patológico Silente < 5 l/m. Adaptación fetal

disminuida funcionalmente (sueño, hipoxia fetal, hipoglucemia materna)

Sinusoidal 2-5 l/m

Es patológico (premorten)

c. Reactividad.

Son las alteraciones periódicas de la FCF, se definen como alteracio- nes transitorias de la FCF, por encima (aceleraciones) o por debajo (desaceleraciones) de la línea de frecuencia cardiaca fetal basal.

d. Desaceleraciones o retardos de la frecuencia cardiaca fetal.

Aparecen en relación con la contracción uterina, son las altera- ciones del registro de FCF que merecen estudiar más detallada- mente. Para poder ser considerada como tal, la diferencia entre la línea base y el momento en que la desaceleración es máxima, debe ser al menos de 20 lpm, además para ser consideradas de- ben presentarse en varias contracciones (alteración periódica).

Existen tres tipos de desaceleración:

• Desaceleración precoz: el patrón de la FCF refleja casi como en un espejo la forma de la contracción uterina, el inicio de la de- saceleración coincide con el inicio de la contracción y el final de la primera con el de la segunda. No se ha demostrado que tengan significado patológico, la causa parece ser el aumento de la ten- sión intracraneal que se produce durante la contracción por com- presión de la cabeza fetal.

• Desaceleración tardía: es como una imagen especular de la con- tracción pero la desaceleración se inicia 15 segundos más tarde que el inicio de la contracción y se prolonga más allá del final de dicha contracción. No suelen ir precedidas ni seguidas de acele- raciones.

Si las contracciones son muy frecuentes, puede aparecer una bra- dicardia fetal persistente. Aparte del número y amplitud, las dos características que señalan un empeoramiento de la hipoxia son aparición de taquicardia basal progresiva y la pérdida de variabili- dad latido a latido.

La desaceleración tardía traduce una disminución del aporte de oxígeno al feto, se debe a una insuficiencia uteroplacentaria. Tie- nen un claro significado patológico.

• Desaceleración variable: difiere de la precoz y la tardía, tanto en el inicio en relación a la contracción, forma, amplitud y duración.

Son variables de una a otra. No reflejan de modo especular la contracción.

En general, la caída de la FCF en las desaceleraciones precoces y tardías, no suele sobrepasar los 120 lpm, en las desaceleraciones variables el límite inferior puede ser ampliamente sobrepasado.

Las desaceleraciones variables se diferencian también de las tar- días por su principio y final, son más bruscos y frecuentemente van precedidas y seguidas de una aceleración transitoria.

Es el patrón de FCF anormal, más frecuente.

Según se muestra en la Figura que corresponde a un trazado de registro cardiotocográfico: el nº 1 correspondería a la línea de base, el 2 a las aceleraciones, el 3 a la variabilidad, el 4 a desace- leración y el 5 a las contracciones.

Figura. Trazado de registro cardiotocográfico

Tabla. Clasificación de la ctg (cardiotocografía) en función de la frecuencia cardíaca fetal Clasificación Frecuencia

cardiaca (l/m)

Variabilidad

(l/m) Desaceleraciones Aceleraciones

Ctg tranquilizador 110-160 l/m ≥5 Ninguna Presentes

Ctg no tranquilizador 100-109 l/m 161-180 l/m

<5 durante 40-90 minutos

* Deceleraciones variables típicas con más del 50 % de contracciones (durante unos 90 minutos)

* Deceleración prolongada única (de hasta 3 minutos)

* La ausencia de aceleraciones transitorias en un registro, por otra parte normal, tiene un significado incierto

Ctg anormal <100 l/m

>180 l/m Patrón sinusoidal

≥10 minutos

<5 durante más de 90 minutos

* Deceleraciones variables atípicas con más del 50 % de las contracciones o desaceleraciones tardías (DIPII), ambas durante más de 30 minutos

* Deceleración prolongada única de >3 minutos

Ctg preterminal Ausencia total

de variabilidad y reactividad

Con o sin deceleraciones o bradicardia

Tabla. Definición de las categorías del registro cardiotocográfico Registro normal Registro de la FCF con los 4 criterios de lectura

clasificados como tranqulizadores

Registro sospechoso Registro de la FCF con 1 criterio clasificado como no tranquilizador y el resto tranquilizadores

Registro patológico Registro de la FCF con 2 o más criterios no tranquilizadores o 1 o más clasificado como anormal

El cardiotocógrafo debe tener correctamente establecida la fecha y la hora.

El registro debe estar correctamente identificado con el nombre de la mujer y la fecha.

B. Prueba de oxitocina (prueba de Pose).

Descrita por Pose en 1969. Consiste en la investigación del comporta- miento de la FCF al inducir contracciones uterinas mediante la adminis- tración pautada de oxitocina. Debe utilizarse cuando la monitorización no estresante ofrezca resultados prepatológicos o dudosos.

Se considera concluida al lograr 3-4 contracciones en 10 minutos, de 40- 60 segundos de duración o la aparición de una desaceleración tardía.

La prueba es negativa (las características de la FCF no se modifican), positiva (desaceleraciones tardías asociadas con más de la mitad de con- tracciones), prepatológica (desaceleraciones en menos de la mitad de las contracciones), dudosa (desaceleraciones precoces o variables o se produce una hiperestimulación).

El resultado va a determinar la conducta a seguir.

4.3. Perfil biofísico

Incorpora una ecografía en tiempo real al registro basal. El objetivo es detectar la existencia de compromiso fetal en un momento lo suficientemente precoz como para poder evitar la muerte o la aparición de secuelas permanentes.

Manning desarrolló un perfil biofísico fetal que puntúa la presencia o ausencia de cinco parámetros ecográficos básicos: movimientos respiratorios fetales, movi- mientos corporales fetales, tono fetal, reactividad fetal, líquido amniótico. Una pun- tuación de 8 o mayor es indicativa de bienestar fetal.

Tabla. Perfil biofísico de Manning

Parámetro Normal (2 puntos) Anormal (0 puntos)

Movimientos respiratorios

fetales Al menos un episodio de 30 seg

durante 30 min de observación Ausencia o duración <30 seg.

Movimientos corporales

fetales. Al menos 3 movimientos

(cuerpo/miembros) en 30 seg Menos de 3

Tono fetal Al menos un episodio de

extensión/flexión (miembro o tronco)

>25 l/m

Buena adaptación fetal, pero puede llegar al agotamiento Reactividad fetal Al menos 2 episodios de

aceleraciones asociadas a movimientos fetales durante 20 minutos

Menos de dos aceleraciones

Líquido amniótico Al menos una bolsa de más

de 2 cm Menos de 2 cm

4.4. Utilización del Doppler en obstetricia

Es muy útil para la investigación de la circulación uteroplacentaria y sus alteracio- nes. Permite un estudio hemodinámico del feto y de la circulación uteroplacentaria y completa el estudio biométrico y morfológico.

En los fetos con hipoxia crónica, se pueden detectar alteraciones compensato- rias en el flujo cerebral y umbilical, disminuyen las resistencias vasculares intracra- neales, coronarias y suprarrenales con aumento de las resistencias en el resto del territorio fetal.

También sus aplicaciones en Ginecología referentes al diagnóstico diferencial de masas anexiales y patología endometrial.