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VI. DISCUSIÓN
La neumonía definida como una infección aguda del parénquima pulmonar que es acompañado por signos y síntomas de enfermedad aguda (1 0).
Las Infecciones Respiratorias Agudas constituyen un importante problema de salud pública ya que ocupan en el país el primer lugar dentro de las causas de morbilidad general y como demanda de atención médica entre los menores de 5 años. Se estima que tres de cada cuatro consultas que se atienden en los servicios de salud en relación con enfermedades infecciosas, corresponden a padecimientos respiratorios agudos.
En este sentido el Ministerio de Salud, tanto en el ámbito nacional como en los niveles regionales y locales, inicia las acciones preventivas de las IRAs/Neumonía en el mes de febrero de cada año, especialmente en localidades donde las bajas temperaturas y el friaje son las principales causas de mortalidad infantil y adultos mayores (36).
http://www.minsa.gob.pe/portada/especiales/2011/iraslindex.htm)
La hipoxemia es una complicación común y potencialmente letal de las infecciones respiratorias bajas en niños menores de 5 años especialmente en aquellos quienes viven en altura (9, 37, 38, 39, 40). En nuestro trabajo se encontró que la presentación de hipoxemia fue de 8.9 veces más frecuente en niños con neumonía que sin ella (riesgo relativo 8.9), lo cual demuestra una fuerza de asociación alta para neumonía severa (que ameritaría hopspitalización)
De acuerdo a un estudio de Reuland et al., el cual incluye niños peruanos menores de 5 años que viven a 3759 msnm, la presencia de bronconeumonía incrementa el riesgo de hipoxemia 8.3 veces más que las infecciones altas (29, 48), mientras que Madico et al., quien estudió niños al nivel de mar, en Lima - Perú, mostró que la hipoxemia era sólo 3.5 veces más común (37). El riesgo de morir por neumonía se incrementa con la
presencia de hipoxemia (26,37). Estudios en Kenia y Gambia señalan un riesgo 5 veces mayor (38), por lo cual es muy importante hacer un diagnóstico preciso y precoz de hipoxemia para poder dar un uso adecuado del oxigeno.
En 1991, un estudio de Reuland et al. reportó que la taquipnea como signo clínico no era específica como predictor de neumonía en una población pediátrica en altura (39). Señaló además que la hipoxemia, definida como 2DS por debajo de la media de saturación de oxígeno de una muestra sana de esa misma población, era un predictor clínico útil de neumonía. En nuestro trabajo se define como hipoxemia a una saturación por debajo de 2DS que tiene como valor 84%.
En 1994, Lozano et al. reportó que el mejor predictor clínico de neumonía en altura por si solo era la frecuencia respiratoria elevada, sin embargo, no era tan bueno como lo reportaban otros estudios a nivel del mar (40). Además señaló que la hipoxemia es el mejor predictor cuando se excluyen los hallazgos auscultatorios. Ambos estudios fueron realizados a menos de 4000 msnm y fueron, además, estudios aislados acerca del comportamiento y manifestaciones clínicas de la neumonía en altura.
En nuestro trabajo, mediante la curva ROC, encontramos que el uso de la saturación de oxígeno como predictor diagnóstico en neumonía, tiene mejor calidad diagnóstica en comparación con la taquipnea y el uso de 01 ó más criterios clínicos en neumonía. Al utilizar como punto de corte una saturación de 84% para el diagnóstico de neumonía, se obtiene una sensibilidad de 84% y una especificidad de 98%.
Arciniega CS et al. menciona que la frecuencia respiratoria es el predictor más sensible de severidad de la enfermedad en los menores de un año. Una frecuencia respiratoria de más de 70 por minuto tiene ·una sensibilidad del 63% y una especificidad del 89%, de que el paciente curse con hipoxemia (21). A diferencia de nuestro resultados, donde encontramos
que el uso de la taquipnea según edad establecido por la OMS, tiene una sensibilidad de 28% y una especificidad de 98%.
Un estudio previo realizado por Gamponia et al. en el Alto - Bolivia a 4010 msnm en 149 niños menores de 5 años encontró una saturación de oxigeno media de 87.3% DS 3.7 (95% Cl 86.7%, 87.9%)(43). En nuestro trabajo colocamos como valores referenciales de saturación de oxígeno una media de 87.6% DS 2.6 (95% Cl 87.10, 88.12) en Cerro de Paseo- Perú.
En nuestro trabajo, se encontró que la mayor población acudió del distrito de Yanacancha (18 mujeres y 30 varones), siendo este distrito la zona más alta de Cerro de Paseo (4380 msnm); caracterizado por un clima muy frío y seco; con una temperatura media anual máxima de 12°C y la mínima de 0,6
oc
produciéndose las temperaturas más bajas en los meses de Junio, Julio y Agosto; siendo el segundo lugar de procedencia más frecuente el distrito de Chaupimarca (13 mujeres y 17 varones), a una altura de 4338 msnm con un clima de características similares al de Yanacancha;el tercer distrito del lugar de procedencia fue Simón Bolívar (09 mujeres y 1 O varones), encontrándose a una altura de 4200 msnm, con un clima de mayor humedad que los anteriores. Una menor cantidad de pacientes provinieron de los otros distritos, en los cuales hay hospitales con las especiales básicas.
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VIl. CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES
7.1 CONCLUSIONES
o La presentación de hipoxemia fue de 8.9 veces más frecuente en niños con neumonía que sin ella (riesgo relativo 8.9), lo cual demuestra una fuerza de asociación alta; comparado con la taquipnea según edad definido por la OMS que fue de 2.2 veces más frecuente en niños con neumonía que sin ella (riesgo relativo 2.2)
o La media de la saturación de oxígeno en niños de 02 meses a 5 años sin patología respiratoria es de 87.61% (± desv. Est. 2.58) con una mediana de 87% en Cerro de Paseo.
o Según los valores encontrados, se define hipoxemia a una saturación de oxígeno menor de 84% (menor a dos desviaciones estándar de la media o menor al percentil 5) en niños de 2 meses a 5 años de edad en Cerro de Paseo.
o Se define como punto de corte más adecuado como predictor clínico de neumonía a una saturación de oxígeno menor de 84% en niños de 02 meses a 5 años. La hipoxemia (Sat. de 02 <84%) es útil como predictor clínico de neumonía, asociándose a severidad y requerimientos de hospitalización.
o La sensibilidad y especificidad de utilizar una saturación de oxígeno menor de 84% (considerándose como percentil 5) como predictor clínico de neumonía es de 89% y 94% respectivamente en la población estudiada.
o La frecuencia de la taquipnea según edad definido por la OMS en nuestro trabajo es de 28 pacientes con diagnóstico de neumonía y 02 niños sin patología respiratoria, por lo cual es poco frecuente.
0 Al utilizar la taquipnea según edad definido por la OMS como predictor clínico de neumonía, se obtiene una sensibilidad del 28% Y especificidad del98%.
0 La sensibilidad y especificidad de utilizar 01 ó más de 6 criterios clínicos (taquipnea, aleteo nasal, quejido, retracción, crépitos o estertores y disminución de ruidos respiratorios) como predictores clínicos de neumonía es de 82% para ambos.
o La frecuencia de los signos auscultatorios en los pacientes con diagnóstico de neumonía fue: 52 niños presentaron crépitos, 92 niños
presentaron roncantes y 28 niños presentaron disminución de los ruidos respiratorios.
o El área bajo la curva ROC de utilizar la saturación de oxígeno < 84%
(0.971) como predictor de neumonía es significativamente distinta a 0.5 lo que le brinda cierta calidad diagnóstica en niños de 2 meses a 5 años en el Hospital 11 Paseo ESSALUD.
7.2 RECOMENDACIONES
o Que se realicen mayor cantidad de estudios en nuestra población de altura.
o Que en la población de estudio sean incluidos pacientes tanto del hospital de ESSALUD y del hospital de MINSA.
o Que se pueda elaborar una guía para el diagnostico de neumonía en altura, donde se pueda incluir saturación de oxigeno < 84% como parámetro de gran significancia en el criterio diagnostico.