Setratadeunadelasaportacionesmásvaliosasalapráctica médica, que másque unacto jurídicoessimplementeun actohumano,decomunicaciónespecíficaentre2personas, cada unacon suformación,suestructura caracterológica, suentorno,susobjetivosynecesidades.Lainformaciónes parteesencial,lógicayjustaparacualquierelección,más aúntratándosedeestadecisiónpersonalísimaquetieneque vercon lavida,nosolodesdeelpuntodevista legalsino principalyeminentementemédico.Esabrirel caminodel diálogoylarazón.Vamuchomásalládesolicitaryrecabar lafirmaenundocumento,esunacuerdointuitupersonae, entreelenfermoyelmédicotratanteque,porellomismo, salvocasosdeexcepción,nodebieraserrecabadomásque porelmismomédicodespuésqueestelehaexplicadoloque requiereasupaciente,sintrasladarestaresponsabilidada ningúnotromiembrodelequipodesalud.
De aquí que la actitud para realizar este proceso es fundamental, esreconocer el valor absoluto de la vida y la dignidad delotro, sufinalidad propia que dasentido a suexistenciaylohacenúnico einsustituible,conrespeto a su inteligenciay voluntad libre, base de toda la filoso- fía kantiana yde la ética. Considerar al enfermono solo comounparticipanteactivodelproceso,sinocomoeldue˜no auténtico deladecisiónfinal.Ysiel médicoessinceroal reconocer,respetaryapreciaralapersonaqueencarnael enfermo,loasumeyloreflejaenesteacto,yestelopercibe claramenteyloagradeceporlaseguridadytranquilidadque leproporcionaquienasílotrata,alasentiryplasmarsucon- sentimiento enundocumentoquemuestralaparteactiva quehatomadoyporlacualsevuelvecorresponsableenesta alianzaterapéuticaquesedaensubeneficio.Desgraciada- mente, la realidad es que a veces la actitud quepercibe el enfermoesotra, porqueesa esla actitudque tiene el médico, como lo demuestra el resultado del citadoestu- dio de Herrero en el cual en la opinión de 2/3partes de losenfermosencuestados,elobjetivodelosformulariosde consentimientoeslaproteccióndelmédico.15
Porelloelconsentimientoinformadoestambiénunacto dehonestidadque nopodemoseludir yque debepercibir el enfermoparagenerarsu confianza.Unrasgodehumil- dadquenodeberíafaltarenningúnprofesionalqueconoce sus limitacionesyqueestá conscientedeque, apesarde su experiencia yde haber realizado todo deacuerdo con la lex artis, las cosas pueden no salir como se planean, másaúncuandosabemosquelostumoresmalignosnosiem- pre se comportan igual enuna persona que en otra, que paraunmismoproblemapuedehaber diferentesopciones quemodificancontinuamentelasposibilidadesparaeltrata- mientoqueelmédicopuedeofreceryporlasquelapersona
afectada puede optar. La Oncología es un ejemplo claro en la Medicina de que lo que una vez fuera considerado comotratamientoquirúrgicoaceptado,hoyesunasolución obsoletayde queexisten posibilidadesmenosagresivasy más efectivaspara el manejo del mismopadecimiento17. Porotraparte,elavancedelaenfermedadtumoral,laedad delapersona,suestadonutricional,lapresenciadeotras enfermedadesconcomitantes,cirugías o radioterapia pre- viayloscambiosqueinducelaquimioterapiaensuestado, sonfactores únicosy personalesque cambianlas posibili- dades deéxito, los riesgos yel pronóstico deuna cirugía determinada,porlocualengeneralloscartabonesyforma- tos únicosdeconsentimiento nosonapropiados, a menos queseadecuenparaelcasodeesapersonaenparticular:
debehaber un balanceadecuado yconcordanciaentrelo queseexpresaconelpacienteyloquerefierelacartadel consentimiento18.
Brindarinformaciónclaraysuficienteparaexplicar,espe- cialmente al paciente con cáncer y a sus familiares, las posibilidadesqueexisten,enloqueconsisten,lasexpecta- tivasdeéxito,asícomosusriesgosinherentesylasposibles complicaciones que se pueden presentar, y orientarlo en susdudas19,dejándolelaposibilidaddedecidir,tienecomo objetivotranquilizar,noasustarnimostrarunacartaderies- gosconlasentencia:«ysepuedemorir»14.Nodebemoscaer enel entornovicioso delamedicina defensiva,ni, porel contrario,omitirquelaenfermedadesincurable20ytrasmi- tirfalsas esperanzas,sinomostrarlaverdadenlamedida denuestrasposibilidadesydelacapacidaddecomprensión deaquel,resolverlesusdudase inquietudesdemaneralo másobjetivaposibleparaqueejerzasulibertadresponsa- blementeyotorguesupermisoosudisentimiento,todavez quelas accionesplanteadasserealizaránensubeneficio, asumiendodeestamaneratodosuncompromiso.
Darinformaciónsuficienteycompletanoessencillo,pues sepuedecaerenlosextremosdelostecnicismosexhausti- vos dela medicinadefensiva muyfrecuente enlospaíses sajones, enajenados por las demandas absurdas que solo confundenmásqueaclaranlascosaso,porotrolado,pro- porcionar solo algunos datos sucintos sin sentido con el objetivodecumplirapenasconlaobligaciónderecabarlas firmas21.Lainformación debeserla necesaria,relevante, objetivaydebeserexpresadademaneraclara,consentido humanitario,especialparael casode cadaenfermo,para que pueda tomarsus decisionessin necesidad deaumen- tarel temor comprensiblede lapersona afectada por un tumor,considerandolaangustiaysituacióndequienrecién recibióunanoticiaterrible,ycomprenderladificultadpara decidirloquesigueensuvida.Muchaspersonasdespuésde lanoticiadeldiagnósticodeuntumormalignosebloquean y captan mucho menosque otros enfermos: hay estudios que hanmostrado queentre el60 yel 75% deaquellos a quienes sediagnostica una enfermedadmetastásica pien- sanquepuedensercurados,locualpuedeinfluirenlatoma de decisión, particularmente del tratamiento oncológico, quepuedetenerefectoscolateralesimportantesyafectar sucalidaddevida22,23.Especialmentecuandoelmanejoes paliativo,esimportante queel pacienteasí locapte,evi- tandointerpretacionesequivocadas.Porelloesimportante que el médico considere el momento másadecuado para continuarconlainformacióndelplanterapéuticoparaque elpacientelaasimileypuedaotorgarconscientementesu
aceptación.También debetener claro que el tiempo que debededicar aexplicar es diferentepara cada persona y a cada una hay que darle el que requiera, incluyendo la oportunidad paraaclarar dudas ycontestar las preguntas quecomoeslógicosurgenenestaetapa24.Enocasionesla creatividadrespetuosa,tomandoencuentaladiferentesen- sibilidaddecadauno,permitelautilizacióndemateriales educativosodeotrosrecursosparaayudaralospacientes aentendermejorsusopcionesyalmismotiempopermite concretaryfacilitarelproceso25.
Porotraparte,especialmenteeloncólogoseencuentra enocasionesconelcasodelpacientequenoquiereserinfor- madoampliamentedesuenfermedad,decisiónquedebeser respetada.Peroenesasituación,el consentimientoinfor- madodebeserexpresadoclaramenteyesconvenienteque elresponsablelegaloelfamiliarmáscercanoseaelqueesté completamenteenteradodelprocesoyasientetambiénsu firmaeneldocumento.
Porúltimo,laformadellevaracaboesteprocesoessin dudaunarteque debesercultivado yqueempiezadesde laprimera impresiónque causa el médicoen el paciente enlaprimera consulta, en laque debetrasmitir ala vez realismoyesperanza23.Apartirdesuapariencia,suacti- tud,sulenguajeysuspalabras,elpacienteincrementasu confianzasinfomentarunadependencianegativa26,locual requierede todanuestra sensibilidad,habilidadyconoci- mientos.Cadafacultativotienesupropioestilodeacuerdo consupersonalidad,ydebeevitarnosoloelerrordeconver- tirloenrutinaburocrática,orealizarloenformadefensiva, fríaydistante,sinodecaerenviciosconcretoscomomen- tiras,persuasiónimpropiaparalaobtencióndelafirma,de maneraque nosedé margena laelección (como cuando sepretendequeelpacientefirmeeldocumentocuandoya seencuentra en la antesala del quirófano, algunas veces inclusobajo los efectos de la medicaciónpreanestésica), olamanipulaciónquesepuededarmásfácilmenteporla naturalezadelaenfermedadmaligna, enlas ocasionesen queelmédicodicealpaciente«tieneunabombadetiempo»
opeoraún,lacoacciónqueutilizaalgúntipodeviolenciao amenazasdisimuladasquecondicionanlaatención.
Por todo ello, el consentimiento bajo información requiere el ejercicio clínico cotidiano de undiálogo con- tinuoentreelmédicoyelpaciente,enelqueesteúltimo sabequé eslo que está ocurriendoy, hastacierto punto, comomencionaLifshitz,loqueestádiscurriendolamente delclínicoesunalaborconjuntaparabuscareinstrumentar entreamboslamejorsoluciónalproblema27.
ComoreconoceFernándezdelCastillo,lascircunstancias poreldetrimentoydesgastedeestarelaciónqueanta˜nofue másdichosahanobligadoaqueestecompromisosetenga queformularporescrito:las circunstanciasactualesasílo exigen,esto acrecientala transparencia yesunadefensa parala restitución dela salud. El documento, parte final detodoeste proceso,revocablemientrasnoinicieelpro- cedimiento,eselelementoquetestimoniael compromiso bilateral.
La libertad prescriptiva que tiene el profesional que prestasusserviciosdeacuerdoconsulealsaberyentender enbeneficiodelenfermo,atendiendo alas circunstancias demodo,tiempoylugar,nointerfiereconlaautonomíadel paciente; una vez que este ha dado su autorizaciónpara sertratadomediantealgúnprocedimientoqueporsupuesto
290 A.WeberSánchez entra˜nariesgos, elmédicotomasuspropiasdecisionesde
acuerdocon lascondiciones delapersonaque atiendeen cuantoamodo, tiempo ylugar,lo quele permiteejercer sulabortambiénconlaconfianza,lalibertadytranquilidad deconcienciaque ha permitidoeste acuerdo14. Noobliga almédicoarealizaruomitirunprocedimientocuandoello entra˜naunriesgoinjustificadohaciaelenfermo,yaquesi duranteunaintervenciónsejuzga necesarioparasubene- ficiorealizaralgúnprocedimiento paraelcualnosehabía solicitadoelconsentimiento,elmédicoestáobligadoyauto- rizadoahacerlo14.
Para muchos médicos, el procesode explicar el pade- cimiento así como el plan terapéutico no es algo nuevo yrealizan este paso con gran maestría, con base solo en el sentido común de lo que es una buena praxis médica y la consideración primaria del bienestar de la persona que atienden, aun a pesar de que antes no era reque- rido jurídicamente. Sin embargo, desde hace 3décadas desu establecimiento enla reglamentación mexicana, el cumplimientodeestaobligaciónhatomadoamuchosdes- prevenidos, con falta de preparación específica en este sentido,yaque aunque el consentimientoinformadoestá contempladoenlamayoríadelosplanesdeestudiocomo untemaespecífico,pocasfacultadesdeMedicinaseesfuer- zanenquelosalumnoscaptensusentidoprofundoyense˜nan elartedecómorealizaresteproceso.
Nosepuededejardereconocerquelascondiciones en la actualidad para la práctica médicason diferentes a lo queerahacealgunos a˜nosyqueel entornoseha enrare- cidopor la complejidadactual de laestructura sanitaria, quecomplicalarelaciónentreelmédicoyelpaciente.Vivi- mos en una época en la que este en ocasiones se torna unconsumidor con información deformada a través dela webo deopinionesnoautorizadas,con expectativaspoco reales; que considera la salud como otro bien cualquiera de los que le ofrecen los medios de comunicación masi- vosyconsideraalmédicocomootroproveedordeservicios más;quebusca,especialmenteenlosproblemasoncológi- cos,segundasotercerasopinionesenocasionesinclusono calificadas, con el da˜no que esto implica para él mismo, paraatenderfinalmente,enalgunostristescasos,acharla- tanesqueofrecencuracionesotratamientosmilagrosos.Por otraparte,el ambienteactual paraestarelaciónesahora menosfavorable:reconocemosquelasinstituciones hacen recaerenmuchasocasionestodalaresponsabilidadsoloen elmédico,loqueempeoraelentorno,conpropuestaslegis- lativasabsurdasqueeludenelproblemadeladesproporción entrelosrecursosylademandadeserviciosmédicosyhacen aunladoelhechodequeelcuidadodelasaludylaaplica- cióndemedidascurativassonpartedeuncomplejosistema, untodo unificado,donde elmédico, si bienla figura más visible,essolounaparteyenelcualtodoslosparticipantes compartenresponsabilidades28---31.
Todosestosfactoresyotrosmásdelaevidenciaempírica cotidianacontribuyenadesmoralizar, hacenmáspenosoy angustianteelcuidadodelosenfermosytiendenaobstacu- lizarelbuendesarrollodelamedicina,porloquesehace indispensableestareflexiónéticaquemotivaaretomarla vocaciónquedasentidoa lavida delmédico,susvalores morales,intuiciones, creenciasyrazonamientos,teniendo siempreenmentecomoprimera instancialadignidadyel altísimoobjetivo,loqueobligaacontinuarconánimoesta
noblepráctica decuidarlavidadelas personasydecada persona,consideradacomosercorporalyespiritualseme- jantealmédico,aunenmediodelosretosexistentes32.
Conflicto de intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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