3.2 Evaluación del dolor en el paciente con cáncer y de sus variables asociadas
3.2.2 Evaluación del dolor
La evaluación del dolor se debe realizar en base a conceptos como dolor irruptivo, dolor nocicepti- vo, dolor neuropático y dolor mixto, que influirán en los distintos tipos de tratamiento. Las guías de práctica clínica en oncología recomiendan lo siguiente en la evaluación del dolor en el cáncer4,5,6:
•
• Valorar individualmente en cada visita el dolor y otros síntomas junto con los efectos secunda- rios de los fármacos.
•
• Conseguir controlar el dolor y mejorar la funcionalidad y la calidad de vida.
•
• Asegurar el correcto entendimiento por parte de los pacientes y familiares del tratamiento y de las estrategias de afrontamiento del mismo.
•
• Valorar la intensidad y las características del dolor en cada paciente.
•
• Detectar y controlar el dolor episódico.
•
• Potenciar la participación de un equipo multidisciplinar y especialista en dolor.
•
• Dar apoyo psicológico.
Más de la mitad de los pacientes experimentan dolor con
repercusión en todas las esferas de
la vida y con intensidad moderada
grave. Se presenta habitualmente
en múltiples localizaciones con
etiologías diferentes y mecanismos
desconocidos
En primer lugar, se debe realizar una exploración físi- ca completa, seguida de una revisión sistematizada de las características del dolor5. En esta valoración se debe integrar a la familia y/o a los cuidadores para que ayuden en la identificación de todo lo relacionado con el dolor7. En países anglosajones, es útil la regla nemotécnica SO- CRATES para un abordaje sistemático de los pacientes:
site (lugar), onset (inicio), caracter (carácter), radiation (ra- diación), associated factors (factores asociados), timing (tiempo), exacerbating/relieving factors (factores de exa- cerbación y alivio) y severity (gravedad). Más adelante, el seguimiento de los pacientes debe ser cercano para valorar resultados y efectos secundarios3. Finalmente, se debe de realizar una historia clínica y una exploración
encaminadas a identificar los diferentes tipos de dolor y, si es posible, su etiología para es- tablecer un tratamiento basado en los mecanismos fisiopatológicos. Características del dolor tales como intensidad, localización, irradiación, temporalidad, provocado o no, y alivio con posturas antiálgicas o fármacos, deben ser recogidas para un tratamiento eficaz.
Se deben valorar los aspectos que se comentan a continuación.
a. Intensidad del dolor
Es el síntoma más importante a tener en cuenta para valorar el tratamiento del dolor y en el que se basa la elección del mismo. Existen diferentes métodos para su evaluación, aunque la medición del dolor mediante escalas es el más reconocido entre la comunidad médica.
b. Sitio de dolor
El cáncer puede afectar a diferentes tejidos, al músculo esquelético, a las vísceras o al sistema ner- vioso. No son infrecuentes las localizaciones múltiples, sobre todo ante la presencia de metástasis.
En consecuencia, existen diferentes tipos de dolor en este campo.
c. Tipos de dolor
La identificación de los diferentes tipos de dolor ayudará a establecer la etiología de los mismos, así como su pronóstico y su tratamiento más adecuado. La Asociación Internacional para el Estu- dio del Dolor (IASP, International Association for the Study of Pain) establece una clasificación de los diferentes síndromes dolorosos en función del tumor y de la localización3 (tabla 1):
a Tumores sólidos
b Tumores hematológicos
d. Temporalidad
En dolor oncológico es difícil distinguir entre dolor agudo y dolor crónico por la propia naturale-
El seguimiento de los
pacientes debe ser cercano
para valorar resultados y
efectos secundarios
3. Se
debe de realizar una historia
clínica y una exploración
encaminadas a identificar los
diferentes tipos de dolor y, si
es posible, su etiología para
establecer un tratamiento
basado en los mecanismos
fisiopatológicos
Evaluación del dolor en el paciente con cáncer y de sus variables asociadas.
Anamnesis y exploración. Escalas, algoritmos y cuestionarios. Problemas diagnósticos
3.2
Tabla 1. Clasificación de los diferentes síndromes dolorosos en función del tumor y la localización3. TUMORES ÓSEOS Y ARTICULARES
• Síndrome de la base del cráneo, cefalea secundaria lesiones mandibulares, maxilares, craneales
• Síndrome vertebral incluido sacro
• Dolores óseos secundarios a metástasis o infiltración tumoral medula ósea
• Síndrome parrilla costal por tumores costales
• Fracturas patológicas de huesos largos, vértebras, pelvis, costillas y otros
� Tumores viscerales
• Dolor en mediastino o esófago
• Dolor en hombro
· Por dolor irradiado en infiltración diafragmática
· Por distensión cápsula hepática
· Por obstrucción vía biliar
· Dolor tras esplecnotomía del cuadrante supero izdo.
• Dolor tercio superior del abdomen en carcinoma de páncreas y vísceras abdominales
• Dolor abdominal difuso por invasión visceral con o sin obstrucción
• Dolor suprapúbico por tumor vesical. Dolor perineal por invasión vísceras pélvicas, recto y vagina
• Dolor por obstrucción ureteral
� Tumores de tejidos blandos y miscelánea
• Lesión de las mucosas, infiltración de piel y tejidos blandos
• Infiltración muscular y fascial de la pared toraco abdominal y miembros superiores e inferiores, del macixo orofacial
• Infiltración retroperitoneal, excluyendo el síndrome rostral tetroperitoneal
• Infiltración pleural
� Tumores del tejido nervioso
• Síndromes de nervio periférico
· Por masas paraespinales
· Por masas pared costal
· Por otras masas retroperitoneales
· Por invasión tejido blando y óseo
· Polineuropatía periférica
• Radiculopatía o síndrome cola de caballo
· Por lesión vertebral
· Por metástasis leptomenigeales
· Por otras neoplasias intraespinales
• Plexopatías
· Cervical
· Braquial
· Lumbosacra
· Sacra
• Neuropatías craneales
· Tumores de la base del cráneo
· Metástasis lepromeningeales
· Por otros tumores de tejidos blandos y óseos del cráneo
• Dolor secundario a tumores del sistema nervioso central
· Debido a mielopatía
· Lesiones intracraneales
• Cefaleas por hipertensión intracraneal
• Dolor mazico cráneo facial y cefaleas por lesiones leptomeningeales
TUMORES HEMATOLÓGICOS
� Nociceptivo
• Somático profundo
· Osteolisis e infiltración médula ósea
· Distensión cápsula hepática y esplénica
· Hipertensión intracraneal
• Somático superficial
· Mucositis
· Lesiones cutáneas
• Visceral
· Compresión de la cava por adenopatías
· Afectación hepato esplénica
� Neuropático
• Neuropatía periférica
· Neuropatías por paraproteinas
· Amiloidosis
· Plexopatías por invasión tumoral
· Adenopatías compresivas (linfomas)
• Neuropatía central
· Invasión o compresión SNC
� Mixto
• Neuropático + somático
· Meningitis
· Lesión nervio periférico
· Invasión tumoral
Un estudio con 464 pacientes reveló 284 tipos diferentes de dolor en los tumores hematológicos:
56 % somático profundo, 15 % somático superficial, 14 % visceral, 7 % neuropático y 8 % mixto
El dolor puede ser continuo o bien puede manifestarse en crisis. El término de dolor irruptivo es muy heterogéneo en sus manifestaciones y muy discutido en cuanto a su existencia y definición según diferentes valoraciones. Incluye términos como dolor incidental, dolor episódico y exacer- baciones transitorias. Se estima que uno de cada dos pacientes experimentará dolor irruptivo.
Actualmente se denomina exacerbación transitoria del dolor por cáncer o dolor episódico.
e. Fisiopatología
Recientes investigaciones demuestran que los tratamientos enfocados al mecanismo fisiopatológi- co proporcionan una analgesia mejor y más individualizada1. Se sabe que la dificultad en el trata- miento del dolor estriba en los múltiples cambios que se producen a nivel celular y tisular durante el proceso tumoral.
El dolor en el cáncer se clasifica en nociceptivo, neuropático y mixto.
•
• El dolor nociceptivo aparece por la estimulación de los nociceptores no neurológicos y puede ser de dos tipos:
Somático Visceral
•
• El dolor neuropático se debe a una lesión del sistema somatosensorial.
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• El dolor mixto aparece cuando una lesión somática o visceral (nociceptiva) compromete tam- bién el sistema somatosensorial.