Dentro de las aproximaciones psicológicas, la terapia cognitiva conduc- tual (TCC) se reconoce tradicionalmente como el tratamiento mejor establecido para la obesidad, y podría considerarse como la intervención de primera línea entre los enfoques psicológicos, especialmente en una perspectiva a largo plazo. La TCC para la obesidad tiene como objetivo no solo perder peso, sino también prevenir la recuperación de este, evi- tando así los resultados insatisfactorios a largo plazo de los tratamientos conductuales anteriores; distingue firmemente entre la pérdida de peso y el mantenimiento de peso, permitiendo a los pacientes practicar estra- tegias efectivas (por ejemplo, evitando objetivos de peso poco realistas y abordando obstáculos para el mantenimiento de peso)52.
Las estrategias más utilizadas en la TCC son: las técnicas de autocon- trol, la autoobservación, las hojas de registro, establecimiento de metas realistas, control de estímulos y la reestructuración cognitiva. Esta últi- ma pretende ayudar al paciente a tener conocimiento sobre sus propias emociones o pensamientos frente a las distintas situaciones problemá- ticas, así como detectar pensamientos irracionales y sustituirlos por ideas o creencias más adaptativas, trabajar la autoestima, las creen- cias de autoeficacia, la percepción de la imagen corporal, el refuerzo de logros y el desarrollo de habilidades de manejo de dificultades. Estas buscan que el paciente adquiera conocimiento sobre conductas alter- nativas en vez de comer, el entrenamiento de habilidades sociales, la asertividad y estrategias de manejo del estrés53.
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Psiquiatría y obesidad
Tratamiento farmacológico
Agonistas noradrenérgicos: medicamentos como la fentermina, el die- tilpropion, la benzfetamina y la fendimetrazina, están aprobados por la FDA para el tratamiento a corto plazo de la obesidad por su acción supresora del apetito.
Orlistat: aprobado desde 1998 para el tratamiento de la obesidad.
Inhibe las lipasas gastrointestinales y pancreáticas, por lo tanto, la hidrólisis de los triglicéridos está bloqueada y la absorción de ácidos grasos por el endotelio intestinal se reduce, esto resulta en una reduc- ción en la absorción de aproximadamente un tercio de los ácidos grasos consumidos con los alimentos. Se administra 120 mg tres veces al día con las comidas o máximo 1 hora después de estas. Es generalmente bien tolerado, pero puede estar asociado con efectos adversos gastroin- testinales principalmente esteatorrea54.
Lorcaserina: aprobado en EE. UU. desde el 2012. Es un agonista selecti- vo de los receptores 5HT-2C en las neuronas de la proopiomelanocortina hipotalámica (POMC). Se ha demostrado además que disminuye la ac- tividad relacionada con la emoción y el apetito en el sistema límbico y la actividad de las cortezas parietales y visuales en respuesta a señales alimenticias altamente sabrosas, por lo tanto, puede ser más eficaz en la obesidad asociada con la alimentación emocional. Los efectos secun- darios más frecuentes son: dolor de cabeza, mareos, fatiga y náuseas.
Fentermina + topiramato: fue lanzado en los EE. UU. en 2012. Suprime el apetito por la acción simpaticomimética central y la liberación de serotonina, dopamina y noradrenalina de la fentermina. El topiramato es un agonista del GABA, antagonista del glutamato e inhibidor de la anhidrasa carbónica, actuando en las áreas del cerebro que regulan el equilibrio energético y el apetito.
Topiramato: no está aprobado de manera aislada en obesidad, sin em- bargo, existe evidencia de su uso efectividad en pacientes con trastorno por atracones y bulimia nerviosa, en dosis que van desde los 12,5 mg hasta los 200 mg/día. Los efectos adversos más frecuentes son las pares- tesias (generalmente en dedos y lengua), somnolencia (administrar en la noche), mareos, alteración en la atención y deterioro de la memoria.
Psiquiatría en las especialidades médicas
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Liraglutida: es un análogo de la GLP-1, originalmente aprobado para el tratamiento de la diabetes tipo 2. La GLP-1 es secretada después de las comidas por las células L del íleon distal, colon proximal y núcleo del tracto solitario. Tiene múltiples efectos: 1) mejora secreción de insuli- na por las células beta pancreáticas e inhibe la secreción del glucagón dependiente de la glucosa, por lo tanto, regula la glucosa en sangre; 2) ralentiza el vaciado gástrico y aumenta la saciedad posprandial y la sen- sación de plenitud; y 3) disminuye el apetito y el consumo de alimentos.
La dosis óptima para el control de la obesidad es de 3 mg/día por vía subcutánea, pero debe iniciarse a dosis de 0,6 mg/día y se va escalando semanalmente 0,6 mg hasta alcanzar los 3 mg/día. Los efectos secun- darios más frecuentes son: náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento y dispepsia.
Metformina: medicamento de primera línea para el manejo de la dia- betes tipo 2. No está aprobado para la obesidad, pero ha demostrado efectividad en disminuir el peso corporal en pacientes diabéticos y pre- venir el aumento de peso asociado a medicamentos, especialmente antipsicóticos54.
Naltrexona + Bupropion: disponible en EE. UU. desde 2014 y en Europa desde 2015. La naltrexona es un antagonista de los receptores opioides mu y kappa, principalmente utilizado en el manejo del abuso de dro- gas y alcohol. El bupropion es un inhibidor débil de la recaptación de norepinefrina y dopamina, y antagonista del receptor nicotínico de ace- tilcolina, utilizado principalmente en el manejo de la depresión mayor y la cesación tabáquica. El bupropion actúa sobre las neuronas POMC hipotalámicas y mejora la secreción de la hormona estimulante de me- lanocitos α (α-MSH), que es una molécula anorexígena que disminuye el consumo de alimentos y aumenta el gasto energético. La naltrexona previene la inhibición de α-MSH por las endorfinas beta, por lo tanto, si- nérgicamente actúa con el bupropion para regular el apetito y disminuir el peso. Náuseas, cefalea, estreñimiento, mareo, vómitos y boca seca, son los efectos secundarios más comunes55.
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