En pacientes con obesidad mórbida que buscan tratamiento quirúrgico existe una prevalencia aproximada de 40 %-60 % de comorbilidad de trastornos psiquiátricos. Algunos de estos trastornos se constituyen en factores de riesgo para el desarrollo de obesidad, entre los que encontra- mos la bulimia nerviosa, el trastorno por atracones, la depresión mayor y los trastornos de ansiedad, especialmente, el de ansiedad generalizada.
A su vez, la obesidad es un factor predisponente de trastornos psiquiá- tricos como la depresión mayor. Actualmente, la mayoría de grupos que aborda este tipo de pacientes incluyen en sus equipos multidisciplinarios a un psiquiatra de enlace, idealmente con un enfoque psicoterapéutico cognitivo comportamental y con idoneidad para abordar estas comor- bilidades y participar activamente en la selección de los pacientes59.
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La Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS) publicó las siguientes sugerencias para la evaluación psico- lógica preoperatoria en cirugía bariátrica60 en las que se incluye una revisión de:
Comportamiento: indaga por el papel de los alimentos en la vida de un paciente, su relación particular con la comida y el grado en que la alimentación puede ser impulsada por factores ambientales no reconocidos.
Intentos previos para perder peso: los pacientes que padecen obesidad con frecuencia han intentado diferentes opciones nutricionales, con o sin ejercicio, con el objetivo de perder peso. Los patrones de pérdida y recuperación de peso proporcionan información sobre los hábitos ali- mentarios y el estilo de vida que pueden ser relevantes para el manejo del curso posoperatorio a corto y largo plazo. No se considera que la falta de intentos previos de pérdida de peso sea un impedimento para que se considere la cirugía bariátrica en los pacientes.
Patrón de alimentación y conductas asociadas: se debe indagar sobre conductas maladaptativas relacionadas con el acto de comer, entre las cuales se encuentran atracones, comer en exceso, de predominio noc- turno, y patrones de alimentación relacionados con el estrés.
Evaluación de la actividad / inactividad física: se interroga frente a hábitos de actividad física para evaluar la capacidad del paciente de incorporar un plan de ejercicios en el posoperatorio. Se debe motivar a los pacientes para que establezcan una rutina de ejercicio antes de la operación61. También se debe indagar por el patrón de sueño y la pre- sencia o no de síntomas compatibles con síndrome de apnea-hipopnea del sueño 62.
Abuso de sustancias: se revisa el antecedente de consumo de sustan- cias, ya sea en el pasado o en la actualidad. Esto podría mostrar de manera indirecta la capacidad de autocontrol del sujeto, el juicio y las habilidades de afrontamiento.
Comportamientos de riesgo relacionados con la salud: en pacientes obesos pueden incluir patrones de comportamiento impulsivos (p. ej.,
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acción con poca previsión) y compulsivos (p. ej., fumar, comer emocio- nalmente). Otro aspecto importante para evaluar es la adherencia al tratamiento médico de las patologías comórbidas, ya que este puede ser un indicador del cumplimiento del manejo postoperatorio.
Cognitivo / emocional: los candidatos a cirugía bariátrica deben tener los recursos intelectuales para comprender el tipo de procedimiento que se realizará, los riesgos que implica el procedimiento y los cambios de comportamiento que debe realizar para que la pérdida de peso sea efectiva. La valoración cognitiva debe valorar:
1. Funcionamiento cognitivo
2. Conocimiento de la obesidad mórbida e intervenciones quirúrgicas, y conocimiento de la nutrición adecuada para lograr el objetivo 3. Habilidades de afrontamiento, modulación emocional, respuesta
a límites61
Estilo de vida actual: un estilo de vida caótico desencadenado por facto- res estresores, rara vez está alineado con comidas balanceadas y ejercicio constante. Los factores estresores no son por sí mismos contraindica- ciones para someterse a la cirugía bariátrica, pero si no se reconocen o no se tratan, estas situaciones pueden llevar a la reincidencia después de haberse realizado el procedimiento. Estresores como disfunción de pareja, problemas en la relación con los hijos, pérdida del trabajo o la muerte de un ser querido, deben incluirse en la evaluación y estar en el marco del asesoramiento ofrecido para realizar los ajustes necesarios.
Red de apoyo social: está relacionada con una pérdida de peso eficaz.
Motivación: la motivación del paciente, como los beneficios para la salud o los beneficios del estilo de vida, puede ayudar a guiar el trata- miento posoperatorio.
Expectativas: las expectativas psicosociales, emocionales y de estilo de vida deben evaluarse para determinar si son acordes a la realidad y si el paciente se puede comprometer a seguir activa y permanentemente las pautas posoperatorias para mejorar su salud. Muchos pacientes obesos pueden tener ideas preconcebidas sobre los beneficios de las operacio- nes bariátricas y no tienen una expectativa realista de los cambios de
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estilo de vida que son obligatorios para lograr los objetivos de pérdida de peso. El asesoramiento preoperatorio debe reforzar los objetivos trazados y trabajar en las estrategias para alcanzarlos61.
Un programa de cirugía bariátrica de alta calidad continuará la aten- ción psiquiátrica en el período posoperatorio también para acompañar al paciente, ayudar a prevenir y asistir con el manejo de enfermeda- des psiquiátricas que pueden ocurrir en pacientes bariátricos. Si bien existen diferencias en el contenido de la evaluación psiquiátrica pre- quirúrgica en los diferentes centros de intervención bariátrica en el contexto mundial, la información en la mayoría de ellos se obtiene a través de entrevistas clínicas y de aplicación de escalas63.
La evaluación psiquiátrica prequirúrgica del paciente candidato a los procedimientos bariátricos no debe verse solo como un filtro, sino también como una oportunidad para preparar a los candidatos para la cirugía. En esta se busca identificar condiciones mentales y comporta- mentales que puedan interferir en el curso de los resultados deseados (trastornos alimentarios, comer emocional, etc.), proporcionar apo- yo y educación (relación entre estrés y obesidad, ritmos circadianos y obesidad, etc.), identificar posibles contraindicaciones para la cirugía, trastornos relacionados con sustancias no controlados o trastornos mentales activos64.
Aunque no existe un consenso internacional frente a las contraindi- caciones psiquiátricas para la realización del procedimiento, la mayoría de los grupos tiene como contraindicaciones absolutas las siguientes:
• Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
• Trastorno afectivo bipolar o depresión mayor refractarias o de difícil control y con medicamentos cuya absorción esté significativamente disminuida en el contexto de la cirugía bariátrica
• Anorexia o bulimia nerviosa
• Trastornos de personalidad severos (clúster B)
• Retraso mental moderado o severo
• Deterioro cognitivo secundario a demencias
• Dependencia a OH y/o drogas con pobre introspección
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• Pacientes incapaces de cuidarse por sus propios medios con po- bre soporte y apoyo por parte de su familia o con ausencia de esta y/o cuidador
Entre las contraindicaciones psiquiátricas relativas en las que se con- sidera pueden ser susceptibles de tratamiento e intervención y, por lo tanto, aplazamiento de procedimiento quirúrgico hasta lograr mejoría, se encuentran las siguientes:
• Pacientes con expectativas irreales o sobrestimadas
• Pacientes con poco o ningún conocimiento con respecto al (los) procedimientos quirúrgicos, riesgos inherentes a los mismos y cui- dados post quirúrgicos
• Trastorno depresivo mayor o de ansiedad con hiperfagia secundaria
• Pacientes con trastornos psiquiátricos (trastorno bipolar o depre- sión mayor) en tratamiento con medicamentos con comprobado efecto sobre el peso, metabolismo de los carbohidratos y/o lípidos.
Ejemplos: antipsicóticos atípicos, anticonvulsivantes
• Trastorno de la conducta alimentaria por atracones o de la ingesta nocturna
Pacientes con pobres ingresos económicos en los que no pueda asegu- rarse la ingesta de alimentos de alto contenido calórico65.