L a organización del sistema sanitario

y los fallos de mercado por los problemas de información asimé- trica.

La redefinición del papel del estado y el nuevo estilo de gestión han de basarse en distintos principios: a) utilización a su favor de las fuerzas del mercado (precios, incentivos, contratos); b) introduc- ción de mecanismos coherentes de descentralización, aun frente a las experiencias no demasiado positivas; c) abandono de la mentali- dad de control y aprovechamiento de la mentalidad económica en el sector público (separación de funciones de financiación y provi- sión); y d) los objetivos de equidad y solidaridad no se han de limi- tar a los criterios cuantitativos sobre las asignaciones; el sesgo igualitarista destruye los incentivos, distorsiona la información y disminuye la responsabilidad de los individuos.

Estas tendencias en las reformas del sector público no son meras ideas o proyectos, sino que revelan cambios tangibles y reales. La fuerza de estrategias coherentes y pragmáticas de implantación ha posibilitado, en países como el Reino Unido, Suecia, Dinamarca, Holanda, Canadá, Australia, Nueva Zelanda y otros, el surgimiento de un sector público con perfiles claramente diferentes (8). Las grandes burocracias nacionales nacidas a principios de siglo están en retroceso y dan paso a una configuración más plural y flexible de servicios públicos que buscan su integración, no tanto en la fuerza de la jerarquía y de los estándares normativos, como en el desarrollo de inteligencia central con capacidad de proyectar una visión global a largo plazo.

En el futuro de las nuevas organizaciones del estado no sólo se vis- lumbran nuevas organizaciones y nuevos instrumentos de gestión, sino que, como señala López Casanovas (9), se requiere avanzar en la transformación cultural de la manera en que entendemos la con- vivencia: avanzar hacia un tipo de sociedad que quizás aún no tene- mos, pero que puede merecer la pena construir.

II. S i t u a c i ó n a c t u a l

F I G U R A 3

Servicios sanitarios y variables personales, a m b i e n t a l e s y de resultados

Servicios sanitarios

Variables

Características de los servicios EFICACIA

CLÍNICA

Capacidades para desarrollar

funciones MOVILIDAD

TRABAJO RELACIONES

Características del entorno (físico, social, político)

Funciona

miento B EN ESTAR SALUD

Características personales (físicas, sociales,

psicológicas)

Son altamente variables la naturaleza de las organizaciones que prestan los servicios (aisladas/concentradas; bajo/alto nivel tecno- lógico; de atención primaria, de atención especializada, etc.), las re- laciones entre esos proveedores y sus relaciones con los financia- dores, compradores y usuarios. Los sistemas, según estas caracte- rísticas diferenciales, se organizan en modelos biomédicos, gerenciales, de mercado o comprensivos ( I I ) . En ellos predominan sistemas mutuales o impositivos, según su financiación pública; o predominantemente públicos o privados, según sus diversos com- ponentes de gasto. Asimismo, se definen sistemas más orientados a la prevención y a la atención primaria, o a la atención especializa- da (12); sistemas con mayor libertad de elección y condiciones de flexibilidad, o con menor libertad.

Es mayoritaria la opinión de que, en virtud de los fallos de mercado en el sector salud y de las imperfecciones de la información, es im- prescindible el papel regulador, planificador y de financiación por parte del sector público (6). También es ampliamente aceptada la necesidad de mejorar -más o menos radicalmente- los productos, procesos de producción, productos intermedios y métodos de gestión del sistema (13).

En esta línea de mejora, O r t ú n propone la definición de tres nive- les en el sistema sanitario y sus correspondientes en gestión: a) N i - vel clínico o microgestión; b) Nivel de centros o mesogestión; c) Nivel de sistema sanitario o macrogestión.

La macrogestión expresa la necesaria intervención del estado para corregir los fallos del mercado en sanidad y promover la mejora del bienestar social, regulando, financiando y organizando los servi- cios y los factores que inciden sobre la salud. Entre la intervención

pública y la decisión clínica operan diversas organizaciones (labora- torios, hospitales, centros de salud, aseguradoras, etc.) que deben encargarse de coordinar y motivar a las personas para conseguir los objetivos del subsistema. El médico asigna un elevado porcen- taje (70-90 %) de los recursos del sector sanitario en miles de deci- siones diagnósticas y terapéuticas tomadas día y noche, en condi- ciones de incertidumbre; para ello gestiona un proceso complejo hipotético-deductivo que implica a numerosas personas y proce- sos (personales, de su servicio y de servicios centrales y de apoyo).

Siguiendo este esquema, O r t ú n resume las diversas estrategias de innovación organizativa sanitaria:

Nivel clínico: siguiendo vías clínicas para una medicina científica- mente fundamentada, orientada al usuario y con el coste social de oportunidad interiorizado: a) variaciones; b) efectividad y adecua- ción; c) medidas de calidad de vida; d) análisis decisiones; y ej guías de buena práctica.

Nivel clínico: siguiendo vías organizativas a nivel micro: a) asocia- ciones de profesionales; y b) contratos de incentivos en el ejercicio por cuenta ajena.

Nivel de centros: a) privatización sin cambios de titularidad; y b) descentralización e incentivos.

Nivel de sistema sanitario: a) competencia en precios: separación de funciones; b) cambios en la regulación: desmonopolización y descorporativización; c) establecimiento de prestaciones y priori- dades; d) orientación del sistema hacia la atención primaria; y ej orientación del sistema hacia las ganancias de salud.

Es indudable reconocer que la mayor responsabilidad en las estra- tegias de reforma en el sistema sanitario recae en los políticos y en

los gestores públicos. En esta línea se reconocen (14) dos grandes estrategias de mejora en el sistema sanitario español: los contratos y las nuevas formas organizativas y de gestión de centros.

Fernández Díaz (15) reconoce que en la formulación de los contra- tos en una organización sanitaria se persiguen cuatro objetivos:

a) orientar los recursos disponibles hacia los objetivos de salud;

b) primar a los proveedores eficientes y penalizar a los ineficientes;

c) vincular financiación con pacientes atendidos, como instrumento de mejora de la adhesión de los usuarios; y d) hacer más transpa- rente - y por tanto más investigable- el sistema sanitario en su acti- vidad, costes, calidad, etc. En la evaluación de estos logros podrá

considerarse que compensan (o no) los costes de transacción que los contratos llevan consigo.

Fernández Díaz define también los diversos modelos de contratos sanitarios en la administración pública, según la Tabla 2.

T A B L A 2

Modelos de c o n t r a t o s sanitarios y sus características Tipo de contrato Características Ejemplo

Contrato-programa simu- lado o sombra

Acuerdo de objetivos de gestión con financiación presupuestaria. El único riesgo es el cambio de di- rectivos

Contrato-programa INSALUD

Contrato-programa de in- centivos

Igual que el anterior, pero se añaden incentivos para directivos y/o trabajado- res; reversión de ingresos para inversiones

Contrato-programa del SAS

Contrato-programa riesgo parcial

de

Subsidio público a una cuenta de explotación.

No hay riesgo de quiebra, pero sí ajustes laborales y modificaciones de condi- ciones laborales

Contrato-programa con empresas públicas

Contrato-externo Libre acuerdo de dos enti- dades independientes

Subcontratas de servicios no asistenciales

También, en el mismo trabajo anterior, Fernández recopila las di- versas modalidades de pago en los contratos, con sus ventajas e in- convenientes, según la Tabla 3 de página siguiente.

Los objetos de financiación en los contratos deben analizarse tam- bién con relación a los sistemas de pago a los médicos. Meneu (16) analiza los sistemas de pago a los profesionales: a) salario; b) por acto o servicio; y c) per capita. Revisa sus efectos previsibles y sus riesgos, para concluir en la necesidad de tender a los sistemas mix- tos de retribución, que deben incorporar aspectos de los distintos sistemas puros y fomentar una mejor definición de las unidades de pago (unidades técnicas, casos o personas).

Los contratos en la sanidad adolecen de una serie de defectos o li- mitaciones bien definida: a) hay asimetría en la información; b) fal- tan alternativas de proveedores -so/e sourcing-; c) no hay alternati- vas reales de reconversión; d) selección de pacientes; ej riesgo mo- ral: los usuarios cubiertos consumen sin freno y los proveedores gastan sin pensar en déficits; f) costes de influencia y colusión: los

T A B L A 3

S i s t e m a s de pago, características, ventajas e inconvenientes

Sistema de pago Características Ventajas Inconvenientes

Capitación

Pago por persona, ajustado al riesgo o no.

Puede especificar es- tándares de calidad.

Desestimula la hipe- ractividad.

Fomenta la adhesión mutua médico-pa- ciente y la continui- dad de los cuidados.

Orientación hacia prevención y pro- moción.

Tendencia a sub- actividad.

Bloque/programa

Suma fija periodifi- cada (presupuesto).

Define servicios pero no volumen.

Puede especificar es- tándares de calidad.

Control de costes.

Baja producción y productividad.

Poca informa-

Actividad o cos- te-volumen

Define servicios volumen.

Especifica calidad.

Favorece la produc-

ción. Inflación de ser- vicios y costes.

Proceso

Define servicios y paga por procesos (DRG, PMC, HRG).

Volumen de activi- dad flexible.

Especifica estánda- res de calidad.

Favorece la eficien- cia interna.

Inflación de ser- vicios y costes.

Sistemas de in- formación sofis- ticados.

Manipulables.

compradores y proveedores tienen el mismo patrón; g) no existe un riesgo real; y h) efecto «Rachett»: el más eficiente debe seguir siéndolo más y más.

Si bien existen diversas investigaciones que ponen de manifiesto mejoras en la eficiencia productiva y técnica tras un período de aplicación de contratos en el sistema sanitario español, son muy importantes las limitaciones de los estudios observacionales y de la disponibilidad de información existentes (14). En otras evaluacio- nes más globales, Cabasés y Martín (17) coinciden en señalar que los contratos se han aplicado y sus resultados han sido positivos, aunque limitados: han mejorado la cultura organizativa, los siste- mas de información y han facilitado la introducción de algunos sis- temas de incentivos.

Las nuevas fórmulas de organización y gestión de centros se han concentrado en Cataluña durante la década 85-95. Han existido fundaciones, entes públicos empresariales y consorcios, como fór- mulas organizativas que han incorporado básicamente entidades públicas, administraciones públicas diversas y organizaciones sin

ánimo de lucro (eclesiásticas y corporativas). Todas ellas se rigen por el derecho privado y la normativa sanitaria catalana (Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña-1990, modificación de 1995) fle- xibiliza los sistemas de gestión.

El modelo sanitario catalán ha originado no poca controversia en los últimos diez años de sanidad pública española. Privatización, mejoras de calidad y eficiencia, han sido y son aún elementos a ana- lizar. En un estudio reciente (18) se formula una visión de conjunto de la evolución próxima del sistema sanitario catalán, concluyén- dose en la línea de detectar: a) dificultades informativas graves que dificultan el análisis; b) congelación de la oferta con relación a la de- manda; c) esquemas de financiación y contratación de alta opacidad y difícil control; d) escasos elementos de privatización en la finan- ciación y el patrimonio de los centros; e) deficiencias graves en los aspectos de planificación operativa e integración; f) desigualdades importantes en las condiciones laborales del sector; y g) empeora- miento en las condiciones de accesibilidad y equidad de los usua- rios.

La Ley 6/97, de 14 de abril, de Organización y Funcionamiento de la Administración General del Estado, y la Ley 15/97, de 10 de abril, de Habilitación de Nuevas Formas de Gestión, han permitido abordar en España nuevas reformas en materia organizativa. El ente público empresarial se ha aplicado en el País Vasco, Galicia, Andalucía y Cananas. La Fundación se ha aplicado en el INSALUD (Alcorcón y Manacor) y en Galicia. Objetos básicos de aplicación han sido el diagnóstico por imagen, las transfusiones, las emergen- cias y los nuevos hospitales.

Son destacables las dificultades de generalización de estas expe- riencias y sus grados de libertad limitados en el contexto político y de financiación actuales.

Las medidas organizativas tendentes a reforzar el papel de la aten- ción primaria como puerta de entrada del sistema (19, 20) con re- sultados analizados en otros países (21), se han estructurado en mayor o menor grado en el sistema sanitario español, si bien sin modificaciones jurídico-organizativas que le den apoyo. Han sido estrategias internas del sistema sanitario público (como las opera- das en Andalucía, Cataluña, Navarra y Baleares) que han permitido mejoras en la cultura organizativa y han tenido, en algunos casos, repercusiones en la incentivación económica de los equipos y de los profesionales.

En t o d o caso, tanto los cambios organizativos como de reformula- ción de niveles asistenciales y de introducción de contratos, deben

ser evaluados y corregidos en función de sus resultados. Un siste- ma sanitario poco estratégico con modelos de financiación poco desarrollados, con relaciones laborales rígidas y con escasa capaci- dad de reconversión y reorientación, es un mal caldo de cultivo para el cambio. Las adecuadas pueden ser las estrategias puntuales con vocación de estabilidad y voluntad de extensión.

Para Cabasés (22), el sistema sanitario español se encuentra ante una encrucijada. Ante los problemas existentes en el sector sanita- rio público y las opiniones que muestran los gestores de los mis- mos, destaca el papel de los médicos como elemento más relevan- te para la operación eficiente del sistema sanitario. Si la cultura de la eficiencia no ha calado en el colectivo médico, puede deberse a una formación profesional muy orientada al resultado - y no al cos- t e - , hacia una situación basada en el principio de la beneficencia -hacer t o d o lo posible por el paciente- y con una gran disociación entre productividad y remuneración.

En las reformas de los sistemas sanitarios en Europa se detecta una mayor orientación a los ciudadanos (23). Este traslado de poder al ciudadano se expresa en distintas facetas: a) elección de asegura- dora, centro o profesional, y con financiación vinculada a dicha elección; b) garantía de derechos en la utilización de los servicios -tiempos máximos de atención, consentimiento informado, etc.- y una mayor protección de dichos derechos; c) implicación de los ciudadanos en nuevos órganos de gobierno sanitarios más ejecuti- vos; d) ampliación de la información pública sobre las prestaciones y servicios disponibles, así como sobre las condiciones y resultados ofrecidos; ej estudios de opinión y satisfacción para orientar y me- dir las condiciones del servicio; etc.

El papel de los profesionales en el sistema sanitario y la orientación del sistema hacia los ciudadanos aparecen con claridad en algunos enfoques sanitaristas (24) y de la medicina basada en la evidencia (25).

B. L a organización frente a los profesionales sanitarios