Las reformas sanitarias

La preocupación por la eficiencia ha llevado a la generalización de un sentimiento universal de reforma de los sistemas sanitarios, a la revisión de los sistemas de financiación, organización y produc- ción de los servicios sanitarios y a la puesta en marcha de proce- sos de cambio profundo (Saltman y Figueres, 1997). En particular

modelos de referencia de sistemas nacionales de salud como el sueco o, de forma más amplia y decidida, el Reino Unido, han protagonizado una profunda y drástica transformación desde sis- temas regidos por el principio de jerarquía a modelos donde al- gún tipo o concepción de mercado ocupa un lugar central. Estos procesos de cambio han acuñado en la literatura económica y de gestión sanitaria toda una constelación de términos y conceptos íntimamente conectados: separación de financiador, comprador y productor, relaciones contractuales contra relaciones de jerar- quía, regulación y contratos de incentivos entre las autoridades y los centros sanitarios, financiación prospectiva y medida del pro- ducto sanitario, contratos-programa y, más actualmente, contra- tos de gestión, empresas y entes públicos sanitarios, diseño de mercados planificados, etc.

Son aspectos comunes a las reformas que, en t o d o caso, propo- nen el mantenimiento de los niveles de equidad alcanzados, o t o r - gar un mayor papel al paciente en las decisiones que le concier- nen y desarrollar instrumentos que impliquen a los profesionales sanitarios en los efectos de sus acciones, haciéndoles responsa- bles financieramente de sus decisiones. En el ámbito de las orga- nizaciones sanitarias se viene otorgando un mayor papel a la de- manda a través de la figura del comprador -responsable de garan- tizar la atención de un grupo de pacientes- que, provisto de un presupuesto basado generalmente en una asignación capitativa, adquiere la atención sanitaria y las actividades de promoción y prevención para sus pacientes, de entre los proveedores, públi- cos o privados, que existan, en la búsqueda de la mejor relación calidad-precio.

Paralelamente, se han incorporado mecanismos de incentivos para lograr un comportamiento más eficiente de los profesionales sani- tarios. Los cambios en el sistema de remuneración que retribuyen la consecución de objetivos, la asignación de presupuestos pros- pectivos, tanto en el ámbito de centros como de servicios dentro de cada centro (presupuestos clínicos), en función de la actividad prevista y acordada con la gerencia, la protocolización de activida- des que considera explícitamente los costes, son ejemplos de me- canismos de incentivos que definen un nuevo modelo de decisión en el ámbito clínico, caracterizado por otorgar una mayor respon- sabilidad financiera al profesional, a quien se encomienda la maxi- mización del valor de la atención a un grupo definido de pacientes a partir de una restricción presupuestaria. En este contexto, los pro- fesionales preocupados por lograr la máxima ganancia en salud de sus pacientes se ven estimulados a evaluar económicamente su ac- tividad.

i i l . P r i n c i p i o s d e u n b u e n s i s t e m a s a n i t a r i o

El diseño del sistema sanitario futuro ha de contemplar conjunta- mente los criterios de eficiencia y equidad. Es obligado, en primer lugar, buscar el fundamento normativo común a todos los agentes.

Recientemente, Daniels, Light y Caplan (1996) han desarrollado una propuesta de criterios para evaluar las propuestas de reforma sanitaria, a partir de una fundamentación ética: el principio de igual- dad de oportunidades como objetivo final de un buen sistema sani- tario. La idea de igualdad en las oportunidades ha recibido última- mente una atención renovada en la literatura teórica sobre equi- dad y justicia distributiva (Arneson 1989; Fleurbaey 1992; Roemer

1996).

La protección de la salud como un derecho, y no como un privile- gio, hunde sus raíces en el principio de igualdad de oportunidades.

Estamos obligados a proveer la atención sanitaria a quien la necesi- ta para proteger la igualdad de oportunidades para el éxito, dejan- do fuera obstáculos basados en características de los individuos como su raza, género, religión, edad o estado de incapacidad (Da- niels, 1985). Entendida en su aspecto positivo, la igualdad de opor- tunidades impone la obligación, no sólo de evitar que las caracte- rísticas individuales interfieran en el desarrollo de las capacidades, sino de eliminar activamente las situaciones o dotaciones desigua- les de partida, generadas históricamente.

La atención sanitaria tiene como función mantener a los individuos en un estado funcional lo más normal posible. La disfunción provo- cada por la enfermedad restringe el acceso a las oportunidades de la vida. La atención sanitaria, al proteger nuestra capacidad funcio- nal, protege las oportunidades. De ahí puede surgir la obligación de hacer de la sanidad un servicio accesible a todos. Este es probable- mente el fundamento ético que justifica la igualdad de acceso a la asistencia sanitaria pública establecida en la Ley General de Sanidad en España.

Las características de un buen sistema sanitario pueden establecer- se en relación con su capacidad para satisfacer el principio mencio- nado. Mantenemos el esquema de diez características propuesto por Daniels, Light y Caplan (1996).

I. Acceso universal: cobertura y participación. Un sistema sanitario justo debe hacer accesible un conjunto razonable de servi- cios sanitarios efectivos y necesarios para todos, indepen- dientemente de las condiciones específicas de salud, nivel de riesgo o capacidad de pago. Ello implica la inclusión universal

en algún esquema asegurador cuyas características son la obligatoriedad y la independencia del estado ocupacional, de manera que se garantice la continuidad asistencia! temporal.

Estas características se encuentran bien argumentadas en la literatura económica por problemas de selección adversa (Mas-Colell, 1994, 1997) y han sido asumidas por la mayoría de los países desarrollados, a excepción de EEUU, y en nues- t r o país por el SNS desde la Ley General de Sanidad de 1986.

2. Acceso un/Verso/: minimización de barreras no financieras. Hacer equitativo el acceso requiere: acceso físico, es decir, recursos apropiados donde se necesitan y accesibles a los que los ne- cesitan; formación de recursos humanos suficiente y apropia- da; facilitación de la utilización a la gente de diferente cultura, lengua y extracción social; educación e información adecua- das para facilitar los procesos de negociación del sistema.

Una consecuencia evidente de este criterio es que cualquier propuesta de reforma ha de garantizar la eliminación - s i la hubiera- o la no-aparición de selección de riesgos (seleccio- nar los pacientes de menor coste -adultos jóvenes sin com- portamientos de riesgo-, dejando fuera los más costosos -ancianos, niños, enfermos crónicos). Esta práctica constitu- ye la base del negocio de compañías aseguradoras o de cual- quier tipo de comprador con fines de lucro, en un marco de financiación capitativa no ajustada por características perso- nales. Otras consecuencias afectan a la formación de los pro- fesionales en actitudes favorables a la reducción de barreras culturales de acceso.

3. Prestoc/ones comprens/Vos y uniformes. Acceso equitativo a un conjunto apropiado de servicios sanitarios sin restricciones en las prestaciones ni en su calidad. La igualdad de oportuni- dades no exige, sin embargo, unas prestaciones ilimitadas que podrían estimular comportamientos de azar moral en los ciu- dadanos y posibilitar atenciones inefectivas, pues existen otros bienes sociales que se orientan al mismo fin (educa- ción, etc.) que compiten por los fondos financieros. Lo que se convierte en imperativo es la delimitación explícita de las prestaciones y hacerla de manera controlable públicamente.

N o hay que olvidar que esta tarea se ha venido realizando de manera implícita a lo largo del tiempo por los profesionales sanitarios como delegados históricos de los pacientes.

Los criterios de inclusión en el paquete asistencial habrían de valorarse por su contribución relativa a la protección de la igualdad de oportunidades (ej., categorías completas de servi- cios: prevención, asistencia domiciliaria, servicios de salud

mental, etc., que pueden afectar al nivel funcional). El criterio de la eficiencia contribuye a este objetivo, al ordenar priori- dades en función de la efectividad y el coste de las prestacio- nes. Las prestaciones ineficientes no pueden contribuir a la igualdad de oportunidades.

C o m o criterios de exclusión se contemplaría: la ausencia de necesidad (quedaría pendiente la difícil cuestión de quién la define) y la ausencia, o no probada, efectividad. El problema de los servicios no provistos en el paquete asistencial es que puede acentuar la distribución desigual de la enfermedad y de la renta entre las clases sociales: los pobres están más enfer- mos y los más enfermos, más pobres. Es un problema de se- lección de riesgos. Respecto a la asistencia suplementaria, cuanto más extensa sea, mayor discriminación habrá en el sistema. Cuanto más comprensivo y uniforme en la calidad, más justo será el sistema sanitario.

4. Financiación equitativa: contribuciones generales, separadas de riesgos. C o m o obligación social que es, la provisión de servi- cios sanitarios para todos comparte las limitaciones del me- canismo asegurador que utilizamos para otras obligaciones sociales, como procurar la seguridad frente a la violencia (que generalmente sufren más los pobres pero financiamos todos, vía el sistema fiscal impositivo). En tal sentido, el ries- go individual no puede ser la base de la financiación. Se elimi- na así la selección de riesgos. En un sistema sanitario de finan- ciación pública, en cada momento los más sanos financian a los más enfermos. N o se debe cargar el coste sobre los más enfermos, lo que sugiere la minimización de deducibles, copa- gos, períodos de carencia, etc.

La idea de introducir el copago como estrategia de conten- ción de costes podría resultar injusta, al desplazar costes de sanos a enfermos, e ineficiente, si pospone la utilización de los servicios, impidiendo la prevención y la detección precoz, o si se establece sobre servicios de demanda inelástica res- pecto al precio. El copago puede ser eficiente como instru- mento para combatir el azar moral en servicios de demanda elástica, y para ampliar los ingresos financieros en servicios de demanda ineslástica.

Las propuestas de introducir impuestos finalistas para au- mentar la financiación sanitaria, sugeridas por algunos en España y EEUU mediante la utilización de «impuestos al peca- do» (sin taxes), pueden ser también injustas desde la pers- pectiva de la igualdad de oportunidades con responsabilidad

(Roemer, 1996), si no se distingue en los denominados «ries- gos autocreados», entre decisiones libres e informadas y otras. Por ejemplo, el fumar es común entre personas de ca- tegoría socioeconómica baja y menos común en otras cate- gorías sociales más receptivas a mensajes de educación sani- taria porque su nivel educativo les ha hecho más competen- tes para ello. N o se debería penalizar el consumo de tabaco indiscriminadamente, y sí contemplar las diferencias en la res- ponsabilidad mediante los ajustes necesarios.

5. Financiación equitativa según capacidad de pago. La idea de la fi- nanciación sanitaria según la capacidad de pago encuentra su justificación teórica en las teorías más conocidas de la justi- cia, como la rawlsiana (transferir bienes sociales de los mejor situados a los peor situados puede aumentar el bienestar, aun cuando ello no exige que la imposición sea progresiva) (Rawls, 1971, 1993), e incluso en el utilitarismo (siendo de- creciente la utilidad marginal de la renta, aunque en este caso habría que incorporar al debate la cuestión del exceso de gravamen, o efecto negativo sobre los incentivos a generar renta por parte de los contribuyentes que ven mermada su renta disponible debido al sistema impositivo). La capacidad de pago viene mejor reflejada en los impuestos sobre la ren- ta, que serán, en consecuencia, preferibles a las cotizaciones sociales y éstas, a su vez, a las primas aseguradoras que discri- minan según niveles de riesgo.

6. Eficiencia (Valué for money): efectividad clínica. N o es ético de- rrochar recursos que podrían lograr más. Un sistema sanita- rio será más justo si establece mecanismos para minimizar los factores de riesgo, la incidencia de la enfermedad y los ac- cidentes y, en caso de ocurrencia, su tratamiento más cos- te-efectivo. Las propuestas de reforma pueden ser valoradas a este respecto en relación a los tipos de servicios en que po- nen su énfasis, a si incorporan o no un plan de medición de la efectividad y planes para minimizar la infra y la sobreutiliza- ción. Este es el centro de todas las reformas sanitarias en curso y de las nuevas propuestas de incorporación sistemáti- ca de los principios de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Medical Technology Assessment) y de la Medicina Basada en la Evidencia (Ev/dence-bosed Medicine) a las decisiones clínicas.

Algunas prácticas de asistencia gestionada (manoged core) que resultan en una mera restricción de la utilización serían con- trarias a este criterio.

7. Eficiencia financiera (Valué for money). Este criterio propone minimizar los costes de transacción y, consiguientemente, su-

giere la superioridad del aseguramiento público sobre el pri- vado ( A r r o w , 1963). Hace referencia, asimismo, a la elección de los mecanismos contractuales más eficientes entre com- pradores y proveedores sanitarios. En cualquier modelo hí- brido por el que optemos (modelo entre los extremos jerar- quía y mercado), el concepto, la estructura y el sistema de in- centivos que incorporen los contratos que regulan las transacciones entre los distintos agentes es fundamental, tan- t o en el ámbito de los contratos de servicios sanitarios como en el de la contratación externa de servicios generales de las organizaciones sanitarias.

8. Deíerm/nodon de prioridades mediante procedimientos adecuados.

Supone la evaluación económica de servicios con informes pú- blicos (agencias independientes de evaluación) y procesos abier- tos, democráticos, de toma de decisiones. Hacer explícitos los criterios de determinación de prioridades y aplicarlos sistemáti- camente es la forma de cumplir este criterio. Junto con las dos características anteriores, las tres configuran el marco para la aplicación sistemática de la evaluación económica.

9. Comparabilidad. La atención sanitaria ha de compararse con otros servicios sociales con elevado impacto sobre la igual- dad de oportunidades, como la educación, y con otros servi- cios que protegen nuestra libertad, como la defensa y la justi- cia. Un presupuesto sanitario global ayuda a establecer la comparación con el esfuerzo en otros servicios. En principio, no hay un nivel deseable de gasto sanitario para un país. La organización del sistema es más relevante que una cifra con- creta de % PIB.

10. Libertad de elección por parte del consumidor. Un sistema sanita- rio es más justo si respeta más la elección autónoma e infor- mada de la gente. La mejora en la capacidad de elección es ga- rantía de mayor eficiencia y calidad de los servicios. En tal sentido, se requiere una buena información al consumidor para facilitar el ejercicio de la elección. Este criterio, como los anteriores, puede entrar en conflicto con otros. Así, la elección de planes de seguro de diferente contenido presta- cional puede afectar negativamente a la igualdad de acceso.

I V . C o n c l u s i ó n : l a f o r m a c i ó n d e l o s p r o f e s i o n a l e s d e l a s a l u d e n l a e f i c i e n c i a

Los profesionales sanitarios juegan un papel crucial en la puesta en práctica de las estrategias de reforma sanitaria y

previsiblemente en los nuevos marcos organizativos en el futuro. Ellos, y especialmente los médicos, han de lograr el equilibrio entre la atención individual y comunitaria, entre la prevención y la asistencia, en la elección de la tecnología apropiada para proveer los servicios más coste-efectivos en un contexto de demanda creciente. Estas decisiones serán realizadas cada vez más de manera colegiada, en un marco interdisciplinar e interprofesional. La OMS ha aprobado re- cientemente una resolución estimulando a los países a la re- forma de la educación médica con el objetivo de impulsar la calidad, la relación coste-efectividad y la equidad ( W H O ,

1996).

2. En un intento de definir las destrezas permanentes, atempora- les, del médico, la OMS define el médico «cinco estrellas»4.

Destacan las funciones de decisor, que elige qué tecnologías aplicar ética y económicamente; y de gestor, orientando su ac- tuación hacia la satisfacción de las necesidades de los pacientes y la comunidad. El desarrollo de estas dos funciones puede verse facilitado con la formación en economía. En su estrategia de cambio de la educación y la práctica médica, la OMS propo- ne reorientar la educación médica sobre la base de tres princi- pios: relevancia para las necesidades de salud de individuos y comunidades, adecuación a patrones de práctica óptimos y efi- ciencia en el proceso educativo. Esto se concreta poniendo el énfasis en los programas formativos en la gestión sanitaria, el control de la calidad y la economía de la salud.

3. La formación en economía puede ser un complemento de la formación básica en las ciencias de la salud. Contribuye a ela- borar una forma de pensar que incorpora la toma de concien- cia del coste al acervo actitudinal del profesional de la salud. En tal sentido, su ubicación temporal debería ser en los primeros pasos de la formación, a nivel de pregrado.

4 El médico «cinco estrellas»:

- Proveedor de asistencia, que tiene una visión global del paciente y provee una asistencia de calidad, comprensiva, continua y personalizada, manteniendo una relación estable basada en la confianza.

-Decisor, que elige qué tecnologías aplicar éticamente y del modo más cos- te-efectivo.

- Comunicador, capaz de promover estilos de vida saludables, haciendo más com- petentes a los ciudadanos.

- Líder, que se ha ganado la confianza de su grupo y puede reconciliar las exigen- cias individuales y comunitarias y actuar en representación de la comunidad.

- Gestor, que puede trabajar armoniosamente con individuos y grupos, dentro y fuera del sistema sanitario para satisfacer las necesidades de los pacientes y de la comunidad, haciendo uso apropiado de la información sobre salud. (WHO,

1996).

A n e x o : E t i c a y e f i c i e n c i a

El mensaje económico de la eficiencia encuentra, en ocasiones, re- ticencias entre los profesionales sanitarios, que ven en él una im- portante amenaza para el ejercicio de la libertad clínica y la ética médica concretada en el juramento hipocrático. El ejercicio profe- sional es visto desde esta perspectiva como la aplicación del princi- pio ético de beneficencia -actuar en beneficio del paciente, que in- cluye el mantenimiento de la vida, aliviar el sufrimiento, no dañar y decir la verdad- (Beauchamp y Childerss; Gracia, 1989). En conse- cuencia, se ha de perseguir en todo caso el bienestar del paciente, independientemente del coste. La noción de coste de oportunidad, sin embargo, pone de manifiesto que en un contexto de recursos limitados «la decisión explícita de asignar recursos a un paciente es inevitablemente una decisión implícita de negarlos a algún o t r o » (Williams 1991). Por tanto, actuar sin considerar los costes sería poco ético. La escasez de recursos, por otra parte, impone límites obvios al ejercicio de la libertad clínica.

O t r o principio ético, el de respeto a la autonomía, está cobrando relevancia en la atención sanitaria en nuestros días. Si bien se con- sidera a veces como parte integrante del principio de beneficencia que ha de guiar la actuación profesional sanitaria, en la actualidad adquiere una interpretación diferente. La moralidad requiere acto- res autónomos y, por tanto, los pacientes competentes deben po- der elegir libremente, dar su consentimiento a los tratamientos que se les ofrecen o negarse a ellos. La libertad de elección (de mé- dico, centro sanitario, e incluso de plan de asistencia sanitaria), una de las carencias fundamentales de los sistemas sanitarios públicos, añade valor en sí mismo a la asistencia sanitaria, pasando a formar parte del producto sanitario, junto a la satisfacción de los ciudada- nos y la mejora en los indicadores de salud.

El ejercicio de este derecho de soberanía individual va extendién- dose cada vez más en la atención sanitaria, generándose en ocasio- nes conflictos con las decisiones basadas en el principio de benefi- cencia. Desde la perspectiva económica, este conflicto se interpre- ta en términos de la diferencia entre la demanda - c o n base en la soberanía individual, que considera al individuo el mejor juez de su propio bienestar- y la necesidad -entendida como el juicio profe- sional acerca de la asistencia que el individuo precisa. La actual ten- dencia a dar un papel más activo a los individuos en las decisiones sanitarias que les afectan, presente en todas las propuestas de re- forma sanitaria recientes, es fruto del reconocimiento de la insatis- facción ciudadana respecto a organizaciones sanitarias fuertemen- te basadas en la oferta. La eficiencia requiere que la aplicación de