LA HACIENDA DE LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS

La Constitución Española de 1978, la Ley General de Sanidad de 1986 y diversas sentencias del Tribunal Constitucional establecieron la descentraliza- ción de las competencias y responsabilidades sobre salud pública y asistencia sanitaria en las comunidades autónomas (CC.AA.) –regiones–. En consecuen- cia, las CC.AA. son ahora responsables de la mayor parte del gasto en salud y medicamentos (Lobo, 2013). Este gasto tiene un peso decisivo sobre sus presu- puestos, como se ve en el gráfico 4.1.

Por consiguiente, es obvio que las opciones de la política sanitaria y nive- les de gasto, entre ellas las decisiones sobre incorporación de intervenciones, tecnologías y medicamentos innovadores, están condicionadas por las carac- terísticas y la evolución de las haciendas de las CC.AA. Si nuestras regiones no tienen unos presupuestos saneados y unas expectativas de viabilidad a largo plazo, no quedará asegurado el acceso expedito de los pacientes a los nuevos tratamientos eficientes. Estamos hablando, además, de la vía normal y perma- nente de garantizar que el flujo de innovaciones se difunda con certidumbre y prontamente en nuestro país. No se trata de improvisar soluciones, ni de apli-

car parches de emergencia, sino de lograr un sistema de financiación suficiente y estable a largo plazo que lo asegure.

Empecemos por justificar, con datos, una visión positiva del proceso que desde luego consideramos irreversible. En un estudio con sólida base empí- rica López-Casasnovas, Costa-Font y Planas (2005) analizaron este proceso de descentralización. Concluyeron que a pesar de una heterogeneidad significa- tiva, una vez que se toman en cuenta las necesidades regionales específicas, las pruebas empíricas muestran que ha mejorado la eficiencia, mientras que las desigualdades, tanto por el lado de los recursos como por el de los resultados, no parecen haberse incrementado a nivel estatal. El proceso de transferencias habría compatibilizado la diversidad regional con la naturaleza de un sistema nacional de salud sin incurrir en desigualdades apreciables. La descentralización territorial no habría acarreado desigualdades interregionales, al menos hasta 2004 cuando concluyen su estudio.

Entrando en el examen del sistema de financiación regional español hay que tener en cuenta primero que el País Vasco y Navarra gozan de un régimen fiscal especial (Concierto y Cupo vasco, y Régimen Foral navarro) que implica menor presión tributaria, menor contribución a las cargas estatales comunes y una

30,0 38,0 37,0 36,0 35,0 34,0 33,0 32,0 31,0

2004 2003

2002 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

EGPS SCS

GRÁFICO 4.1

ESPAÑA. COMUNIDADES AUTÓNOMAS.

PESO DEL GASTO EN SANIDAD SOBRE EL GASTO PÚBLICO TOTAL (%)

Notas: Gasto Público: Operaciones no financieras del subsector Administración Regional (S.1312).

SCS: Sistema de Cuentas de Salud. EGSP. Estadística del Gasto Sanitario Público.

Fuentes: MINHAP-IGAE (2016); MSSSI (2016).

mejor posición en cuanto a suficiencia de los recursos¹. Esto es de extraordinaria importancia para la sanidad, porque estas dos CC.AA. pueden alcanzar niveles de gasto por persona bastante superiores a las demás (de “régimen común”).

En segundo lugar, para organizar la financiación de la sanidad de las comu- nidades de régimen común y con el objetivo de compatibilizar la autonomía de la política sanitaria con suficiencia financiera cabe pensar en dos alternativas (seguimos aquí a López-Casasnovas, 1998). La primera pone el foco en el gasto y supone que el Gobierno central es el que estima el gasto necesario para satis- facer las necesidades y efectúa una subvención cerrada a favor de las regiones.

En esta solución hay que tener en cuenta que la territorialización del gasto exige cálculos y ajustes complejos. La segunda, denominada “espacio fiscal”, des- cansa sobre la capacidad tributaria normativa de las regiones, que podrían esta- blecer tributos nuevos o recargos en los establecidos por el Gobierno central y desarrollar las políticas de gasto que decidieran los parlamentos y gobiernos (López-Casasnovas, 1998). Esta segunda solución es, obviamente, “más auto- nomista” y en el límite se convierte en una solución federal; reserva al Gobierno central la función de garantizar unos servicios mínimos y da origen a una mayor diversidad entre regiones. Por esta segunda vía es por donde hemos avanzado en España, a mi juicio de acuerdo con la sustancia del diseño territorial de nues- tra Constitución de 1978.

Desde 2002, cuando concluyeron todas las transferencias de servicios desde el Gobierno central, la financiación de los servicios sanitarios de las regiones de “régimen común” está subsumida en la financiación general de las CC.AA., diseñada en 2001² y reformada en 2009. Los recursos proceden de tributos

1 “… la financiación per cápita de las comunidades forales a competencias homogéneas e igual esfuerzo fiscal…

es aproximadamente el doble de la que perciben las comunidades de régimen común… la presión fiscal es también significativamente más baja en las comunidades forales, que a diferencia de las de régimen común, muestran un “sobreesfuerzo fiscal” negativo y muy considerable... Aunque tales rebajas fiscales reducen la financiación observada de las regiones forales, ésta sigue estando en torno a un 80% por encima de la media de las regiones de régimen común” (De la Fuente et al., 2012: 39). Considerando los datos por habitante ajustado resulta también que “las comunidades forales… gozan de una financiación por unidad de necesidad que es aproximadamente el doble de la percibida por las comunidades de régimen común cuando el cálculo se realiza a igual esfuerzo fiscal“ (Ibíd. p. 41). “La menor presión tributaria de la que disfrutan los territorios con regímenes fiscales especiales (Canarias, Ceuta y Melilla y las comunidades forales) supone una subvención implícita de unos 3.500 millones de euros a pagar entre todas las demás regiones. Por otro lado, tenemos que aproximadamente la mitad del “exceso” de gasto territorializable se concentra también en las comunidades forales, gracias fundamentalmente a una financiación regional muy superior a la del resto del país” (Ibíd. p. 54).

2 En 2001, respecto a las fórmulas anteriores, ya se dio un salto cualitativo con la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, por la que se regulan las medidas fiscales y administrativas del nuevo sistema de financiación de las comunidades autónomas de régimen común y ciudades con Estatuto de Autonomía, que consagra la corresponsabilidad fiscal como principio básico del sistema. Un completísimo examen de este modelo, las experiencias internacionales, los instrumentos de cálculo de la necesidad sanitaria, fórmulas de reparto y propuestas de mejora puede verse en (Cabasés, 2006), en particular en (Cantarero, 2006) y (Cabasés, Lera y Pascual, 2006) y en Cabasés y Lera, 2010).

propios (que han proliferado durante la crisis), impuestos parcialmente cedi- dos por el Gobierno central (patrimonio, sucesiones y donaciones, electricidad, transmisiones patrimoniales y actos jurídicos documentados) y participaciones en la recaudación de otros (50% de IRPF e IVA, 60% de impuestos especiales sobre el alcohol, el tabaco y los hidrocarburos), así como de transferencias adi- cionales del Gobierno central para lograr la convergencia entre CC.AA. La dis- tribución de los recursos se hace con un criterio básicamente poblacional, con algunas correcciones (por envejecimiento, dispersión, superficie, insularidad y población en edad escolar).

4.2. LAS PRINCIPALES NOVEDADES DE LA REFORMA DE 2009