PREVISIONES SOBRE LA EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO A LARGO PLAZO

cias españolas y europeas, que mantuviera los objetivos de consolidación fiscal, pero en un cuadro en el que habría de figurar prominentemente una política fiscal activa por la vía de los ingresos y de los gastos. ¿Permitiría dicha política eco- nómica distinta mayores holguras en la evolución de nuestro gasto sanitario a corto plazo? Sinceramente creemos que en una medida no muy grande, dadas las incertidumbres del crecimiento económico global a medio plazo y la vulne- rabilidad de nuestra economía. El leit motiv debe ser por consiguiente, como tanto insistimos en este trabajo, no gastar más sino gastar mejor. Sobre estas cuestiones volvemos en la sección siguiente dedicada al largo plazo.

5.5. PREVISIONES SOBRE LA EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO

al principio del milenio el gasto sanitario medio de los mayores de 75 años era cuatro veces superior al de las personas entre 26 y 30 años y el gasto hospita- lario en las edades más avanzadas multiplicada por ocho el de las personas en edades entre 1 y 25 años (Ahn, Herce y Alonso, 2003). Si se verifica la hipótesis pesimista de la “expansión de la morbilidad”, que considera que lo más proba- ble es que las personas mayores padezcan enfermedades crónicas costosas, la morbilidad aumentaría con los años y las ganancias en longevidad consistirían en años de mala salud (Gruenberg, 1977). Así, habría que esperar que el enveje- cimiento causara un fuerte crecimiento del gasto sanitario en el futuro.

Pero otra visión ha ganado mucho crédito en los últimos años entre exper- tos en salud pública, demógrafos, economistas y sociólogos: no es el envejeci- miento el causante del gasto sanitario sino la proximidad a la muerte, pues se concentra intensamente en los últimos meses de la vida. El primero que avanzó y documentó esta hipótesis fue Víctor Fuchs en 1984. Zweifel, Felder y Meiers (1999) fundamentaron empíricamente con gran solidez esta visión. Justificaron que atribuir el crecimiento del gasto sanitario a la progresión del envejecimiento

CUADRO 5.8A

AUMENTO DEL GASTO SANITARIO A LARGO PLAZO. POSIBLES EXPLICACIONES DEL LADO DE LA DEMANDA

Fuente: Elaboración propia.

Los individuos demandan más servicios/bienes sanitarios y frecuentan más los servicios. ¿Por qué?

■ LAS PREFERENCIAS de los ciudadanos privilegian la salud

■ RENTA: A mayor renta, mayor demanda (elasticidad mayor que uno)

■ FACTORES INSTITUCIONALES Ö Salud → bien tutelable ← Estado

Ö Generalización de los seguros sanitarios privados y públicos

● Europa: Seguridad Social, Sistemas nacionales de salud

● EE.UU.: programas estatales desde 1965

■ FACTORES POBLACIONALES Ö Aumento de población

Ö Cambios en mortalidad y morbilidad Ö Enfermedades crónicas y degenerativas

Ö Nuevas enfermedades (VIH, SARS, Gripe aviar, Gripe A…) Ö Longevidad/Envejecimiento

● España: 40% del gasto → Mayores de 65 años

● Cambios en la familia

■ BENEFICIOS FISCALES

implica una confusión que deriva de que la etapa previa al fallecimiento implica altos costes a cualquier edad y de que la muerte sobreviene a edades cada vez más avanzadas, o que la proporción de individuos que se encuentran en el último año de vida aumenta rápidamente con la edad.

Las hipótesis optimistas del “envejecimiento saludable”, según la cual las ganancias de longevidad consisten en años de buena salud (Manton, 1982); la de la “compresión de la morbilidad”, según la cual las ganancias de longevidad son compatibles con una compresión del tiempo de enfermedad hacia el fin de la vida (Fries, 1980) y la hipótesis del “equilibrio dinámico” (más años de vida con morbilidad menos grave y menos incapacidad) serían complementos lógi- cos compatibles con destacar la proximidad a la muerte.

La confirmación empírica todavía no es completa. Hay estudios que apo- yan las tres hipótesis, pero algunas investigaciones apuntalan fuertemente la compresión de la morbilidad y calidad de vida creciente de los mayores (Fries 2003, 2005). Cutler, Gosh y Landrum (2014), con muy firme apoyo empírico, prueban que la esperanza de vida libre de discapacidad aumenta a lo largo del tiempo, aunque si la medida utilizada es la supervivencia libre de enfermedad, la compresión de la morbilidad no es tan clara. Algunos estudios recientes en España concluyen que el envejecimiento ha supuesto un aumento del gasto por persona muy moderado: entre el 0,3% y el 0,5% anual. Es decir, un aumento de menos de 10 euros de cada 100 de incremento real del gasto. No habría evi- dencia de que el envejecimiento, por sí sólo y como factor exógeno o inevitable, constituya una amenaza para la sostenibilidad financiera de los sistemas sanita-

CUADRO 5.8B

AUMENTO DEL GASTO SANITARIO A LARGO PLAZO. POSIBLES EXPLICACIONES DEL LADO DE LA OFERTA

Fuente: Elaboración propia.

■ El conjunto de bienes/servicios incorpora innovaciones y cambia en el tiempo. Innovación tecnológica

■ La calidad puede mejorar. No sólo importan precios y cantidades

■ “Estilos de ejercicio” de la medicina

■ La especialización eleva salarios

■ Intensidad de recursos por acto médico

■ Inflación en el sector sanidad ¿mayor que la media?

■ Estancamiento de la productividad: hipótesis de Baumol

■ Intereses industriales

rios públicos. La tecnología y el aumento de la prestación real media serían más importantes (Casado, Puig-Junoy y Puig Peiró, 2009).

Sin embargo, más allá del comportamiento de este comportamiento de la morbilidad o “factor epidemiológico”, hay que tener en cuenta el “factor asistencial”, la respuesta que demos a los problemas de salud (Casado, 2000).

“Su comportamiento futuro dependerá de cómo los sistemas sanitarios de los distintos países aborden la organización de sus servicios y, más concretamente, de cómo gestionen no sólo los nuevos tratamientos médicos que aparezcan en el futuro, sino también las opciones asistenciales ya existentes hoy en día”

(Ibíd.: 161). Ni la cuantía de los recursos destinados a los servicios sanitarios ni el modo en que se organicen están predeterminados por ninguna ley natural (Ibíd.). Distintas políticas sanitarias pueden cambiarlos a lo largo del tiempo (Casado, 2000).

El crecimiento de la renta, es decir la mejora a lo largo del tiempo de los ingresos de las familias, principal resultado del crecimiento económico, es otro factor decisivo que explica el crecimiento del gasto sanitario. Newhouse ya en 1977, con un estudio trasversal de países muy simple, comprobó que el 92%

de las variaciones en gasto sanitario son explicadas por las variaciones en el PIB.

Además, proporcionó una muy plausible y elegante teoría para explicar por qué en los países desarrollados seguiríamos incrementando nuestro gasto en sani- dad, incluso cuando ya no contribuye a mejorar la morbilidad ni la mortalidad:

porque queremos recibir no sólo curación, sino también “cuidados” personales que pueden contribuir mucho a nuestra calidad de vida (aunque este término se acuñaría después). Más recientemente se ha comprobado que la renta expli- caría una parte importante del crecimiento del gasto sanitario (29 al 43% – mayor que en otros estudios) (Smith, Newhouse y Freeland, 2009; Chernew y Newhouse, 2012).

También se ha hallado que las características institucionales diferenciales de los sistemas de salud influyen en el gasto sanitario. Entre ellas se han desta- cado las siguientes:

■ Investir a los médicos de atención primaria de autoridad como “guardia- nes” o “porteros” del acceso a los servicios sanitarios especializados (fun- ción de gatekeeper en inglés). Tienen atribuida esta función, por ejemplo, en el Reino Unido o en España pero no en Francia.

■ Controlar la oferta de proveedores de servicios, por ejemplo planificando y restringiendo la educación universitaria y el acceso al ejercicio de la profe- sión médica.

■ La remuneración de los servicios según la fórmula del “pago por acto”, característica tradicionalmente de la medicina privada y muy diferente en sus efectos sobre el gasto del pago “per cápita” o del pago por salario.

El diseño de sistemas de pago óptimos es otra de la áreas que concentra muchos esfuerzos de investigación de la Economía de la salud.

■ El “efecto Baumol” (1967), llamado así en honor del economista que lo describió, es decir, la dificultad de lograr ganancias de productividad debido a la naturaleza de servicio personal que tiene la atención sanitaria.

Sin embargo, el factor determinante por excelencia o el motor más potente del gasto sanitario es la innovación tecnológica en todos sus frentes. “Obser- vamos que el gasto crece persistentemente. Ello exige que por lo menos una variable cambie continuamente y la variable más frecuentemente identificada como la que experimenta un cambio continuo es la tecnología médica definida en sentido amplio” (Chernew y Newhouse, 2012: 1). Los estudios sobre las cau- sas del crecimiento del gasto son de dos tipos. Unos se basan en el método del residuo, que establece relaciones con otras variables que cambian en el tiempo y atribuye a la tecnología (no observable directamente) la parte de crecimiento del gasto que estas variables no explican. El método “afirmativo”, en cambio, analiza la contribución de tecnologías determinadas al gasto, en general con- siderando enfermedades concretas (Chernew y Newhouse, 2012) . Por ambos métodos se llega a la misma conclusión: “…la tecnología médica, modulada por las condiciones del mercado, aparece, en una apreciación de conjunto, como el motor primordial del crecientito del gasto sanitario” (Chernew y Newhouse, 2012: 25).

Newhouse en su estudio seminal de 1992 (que atribuye a la tecnología no observable el residuo del crecimiento del gasto no explicado por otros factores) concluyó que en el medio siglo precedente, la innovación tecnológica expli- caba por lo menos la mitad del crecimiento del gasto sanitario y en los Estados Unidos aún más, hasta el 75% (Newhouse, 1992). Okunade y Murthy (2002) establecieron una relación a largo plazo entre renta disponible, progreso téc- nico (aproximado por el gasto en I+D) y gasto sanitario per cápita real y com- probaron que era estadísticamente significativa y robusta. Smith, Newhouse y Frreland (2009), con nuevos datos sobre 23 países de la OCDE y métodos más avanzados, concluyeron que la innovación tecnológica explica del 27 al 48%

del crecimiento del gasto sanitario desde 1960 (una contribución menor que la estimada anteriormente); la renta, como hemos visto más arriba, una can- tidad similar (29 al 43%) –mayor que en otros estudios– y ambos factores se reforzarían mutuamente; el crecimiento de los precios de los servicios médicos supondría entre el cinco y el 19% mientras que los efectos demográficos sólo el 7%. En estudios de la OCDE sobre el periodo 1995-2009 se ha comprobado

que la renta explicaría el 42%, la demografía el 12% y la tecnología el 46% del crecimiento del gasto sanitario (De la Maisonneuve y Oliveira Martins, 2013).

La amplia revisión de Chernew y Newhouse (2012) concluye que, al menos para los países de renta alta “Las pruebas científicas sugieren que un deter- minante primordial del crecimiento del gasto es el desarrollo, la adopción y la difusión de nueva tecnología médica…” (Ibíd.: 7)¹. La importantísima inferencia que inmediatamente podemos extraer de esta comprobación es que como la innovación tecnológica no tiene límite y seguirá progresando en el futuro, el gasto sanitario también tendrá una evolución creciente. En los años venideros el gasto sanitario seguirá aumentando porque por el lado de la demanda las personas estamos dispuestas a pagar por las innovaciones que curan enferme- dades, o mejoran la calidad de vida, y por el lado de la oferta la innovación seguirá brindando aportaciones que satisfacen esas demandas. El problema, que en definitiva es el tema de este libro, es la restricción presupuestaria. “Aunque en los datos históricos no encontremos disminuciones persistentes de la veloci- dad de crecimiento del gasto sanitario, su tasa de crecimiento no puede superar indefinidamente la del crecimiento de la renta… En última instancia tendre- mos que desarrollar un sistema de financiación que sea sostenible en el largo plazo. Tal sistema, por su propia naturaleza, tendrá que alterar el proceso por el cual la innovación se incorpora al ejercido de la medicina.” ¿Cómo será este sistema? “La respuesta dependerá… del impacto de las diferentes estrategias de crecimiento del gasto y su capacidad de preservar todo el acceso que sea posible a las innovaciones médicas más beneficiosas.” (Chernew y Newhouse, 2012: 37-38).

Sobre esta base teórica ¿qué previsiones se han calculado para la evolu- ción del gasto sanitario a largo plazo? La Comisión Europea, en colaboración con el Comité de Política Económica, por mandato del Consejo de Ministros de Finanzas (ECOFIN), realiza periódicamente un informe sobre las consecuencias presupuestarias a largo plazo del proceso de envejecimiento de la población europea. Se ha publicado ya en cinco ocasiones, la primera en 2001 y la más reciente en 2015 (Comisión Europea y Comité de Política Económica, 2015).

Toma por base las proyecciones de población de Eurostat y cubre los siguientes campos: pensiones, asistencia sanitaria, atención a largo plazo, educación y prestaciones por desempleo. Incluye previsiones hasta 2060 para todos y cada uno de los Estados miembros, para la eurozona y para el conjunto de los 28 países de la Unión Europea. Además de las previsiones demográficas también sirven de base una serie de hipótesis sobre las variables macroeconómicas rele- vantes que permiten llegar a calcular una previsión de la evolución del Producto Interior Bruto hasta 2060 (Comisión Europea y Comité de Política Económica,

1 Sin embargo otras investigaciones han encontrado que el envejecimiento es el primer factor: Dormont, Grignon y Huber, 2006.

2014). Aplicando modelos de simulación y teniendo en cuenta diversos escena- rios se llegan a establecer las previsiones para los distintos capítulos de gastos mencionados. El informe resalta que los resultados no deberían tomarse como previsiones reales del gasto, sino como una herramienta analítica útil para crear conciencia sobre las posibles tendencias futuras del gasto en asistencia sanita- ria, así como el papel que desempeñarán los mayores determinantes de dicho gasto y su impacto potencial en el largo plazo en la sostenibilidad de las finan- zas públicas. Por lo tanto, los niveles de gasto de atención de salud proyecta- dos deben interpretarse con prudencia (Comisión Europea y Comité de Política Económica, 2012 y 2015).

Como hemos dicho, en la base de estos cálculos acerca de la evolución futura del gasto sanitario y los cuidados de larga duración están las proyeccio- nes poblacionales. Se espera que Europa se torne “crecientemente gris” con un progresivo ensanchamiento por arriba de las pirámides de población, en res- puesta a la evolución de la tasa de fertilidad, la prolongación de la esperanza de vida y los movimientos migratorios. La tasa de dependencia demográfica de los mayores (proporción de las personas de 65 años o más sobre la población entre 15 y 64 años) se prevé que se incremente del 27,8% al 50,1% en el conjunto de la Unión Europea, lo que implica pasar de cuatro personas en edad de trabajar a sólo dos, para cada persona mayor de 65 años. Para España se espera que entre 2013 y 2060 la tasa de fertilidad pase de 1,32 a 1,55; que la esperanza de vida al nacer pase para las mujeres de 85,2 a 90,0 años y para los hombres de 79,5 a 85,5. El saldo migratorio pasaría de menos 310,9 miles a más 275,0 miles.

La población mayor de 65 años representaría el 17,9% en 2013 y el 30,0% del total en 2060.

En cuanto a las variables macroeconómicas en el escenario base se prevé para el conjunto de la UE que la tasa de variación del PIB evolucione de una manera estable en el largo plazo, aunque menor que en las décadas pasadas. La fuerza de trabajo disminuiría a partir de 2023 y su contribución al crecimiento sería negativa a lo largo de todo el periodo. La productividad total de los facto- res convergería hacia un crecimiento del 1%, que es mayor que los bajos niveles recientes, y compensaría la reducción de la fuerza de trabajo. Así el PIB crecería a una tasa del 1,1% hasta 2020 y después al 1,4-1,5%. En la eurozona la evo- lución sería parecida.

El impacto fiscal agregado del envejecimiento sería alto para el conjunto de los Estados miembros. Se espera que en 2060 el gasto agregado relacionado estrictamente con el envejecimiento (sin tener en cuenta las prestaciones por desempleo) aumentaría casi dos puntos porcentuales sobre el PIB, (1,9 en la zona del euro).

Como las previsiones se ven afectadas por un alto nivel de incertidumbre el informe considera dos escenarios de riesgo. El primero recoge la posibilidad de que la productividad total de los factores crezca a un ritmo menor que en el caso base. El segundo, llamado “AWG risk scenario”, recoge la posibilidad de que se mantengan en el futuro las tendencias observadas hasta la actualidad a la incorporación de progreso técnico que empujan al alza el gasto sanitario, así como la convergencia en cobertura y costes sanitarios hacia la media de la Unión Europea de los países que actualmente no la alcanzan.

El gráfico 5.13 recoge los distintos impactos del crecimiento del gasto rela- cionado con el envejecimiento de los tres escenarios mencionados. Como se ve en el escenario AWG, que supone una evolución sostenida de la innovación, el gasto total relacionado con el envejecimiento aumentaría en la eurozona en 3,5 puntos porcentuales sobre el PIB.

Las proyecciones específicas para asistencia sanitaria incluyen escenarios que tratan de reflejar la influencia de los distintos determinantes del gasto público de los que el informe hace un interesante resumen. En general no se

0,0

2013 2013

+3.4 +1.5

+1.4 +1.7 +1.9 +3.5

2,55,0 10,07,5 12,515,0 17,520,0 22,525,0 27,530,0 32,5

2060 - “AWG”

escenario de referencia

2060 - “AWG”

escenario de referencia 2060 - PTF

escenario de riesgo

Unión Europea Eurozona

2060 - TFP escenario de

riesgo 2060 - “AWG”

escenario de riesgo

2060 - “AWG”

escenario de riesgo

Prestaciones por desempleo Educación Cuidados de larga duración Asistencia sanitaria Pensiones GRÁFICO 5.13

GASTO PÚBLICO TOTAL RELACIONADO CON EL ENVEJECIMIENTO DIFERENTES ESCENARIOS 2013-2060

(% del PIB)

Fuentes: Comisión Europea y Comité de Política Económica, 2015.

tienen en cuenta posibles cambios futuros de política sanitaria, sino sólo los efectos sobre el gasto de los niveles de necesidad resultantes de las diferentes hipótesis que caracterizan cada escenario. Los elementos comunes a todos son las proyecciones de población, la fuerza de trabajo y las variables macroeconó- micas. Las simulaciones tratan de reflejar cambios en la estructura demográfica, la esperanza de vida y el estado de salud de la población, los costes al final de la vida, la elasticidad de la demanda de asistencia sanitaria respecto de la renta mayor que uno, pero convergiendo hacia uno al final del periodo, y diferen- tes patrones de costes unitarios y de la convergencia en costes. Los escenarios resultantes son doce que se describen someramente en el anexo a este capítulo.

Entre los escenarios que más nos interesan el primero es el de “determi- nantes no demográficos”, entendiendo por tales la renta monetaria, la tecno- logía y las instituciones. Éstos han sido los factores de crecimiento del gasto más dinámicos en el pasado y, como ya hemos dicho, hay que esperar que lo continúen siendo en el futuro, especialmente la innovación tecnológica. Pues bien, este escenario sería aquél en el que el gasto sanitario público crecería más.

Alcanzaría el 6,5; 8,3% y 8,6% en 2020, 2040 y 2060, respectivamente. El esce- nario base es el llamado por el Informe “escenario de referencia del Comité de Política Económica”. Combina los supuestos de los escenarios “demográfico”,

“salud constante” y “elasticidad renta”. Supone que la elasticidad de los gastos de asistencia sanitaria con respecto a la renta es 1,1 al comienzo y converge a uno al final del período y que la mitad del tiempo ganado en esperanza de vida discurrirá en buena salud. El “escenario de riesgo AWG” combina los dos ante- riores. Mantiene este último supuesto y para no infravalorar los niveles futuros de gasto impulsados por variables no demográficas intenta tener en cuenta los cambios tecnológicos y los mecanismos institucionales que han estimulado el crecimiento del gasto en las últimas décadas¹.

Los resultados se recogen en los cuadros 5.9A y 5.9B El escenario que parece más plausible, en función de los argumentos que hemos explicado en este capítulo, es el de “riesgo AWG”. El gasto sanitario público aumentaría medio punto ya en 2020, y en 2040 dos puntos, llegando al 7,8% del PIB, nivel en el que se mantendría hasta 2060. Esto significa en términos porcentuales un incremento del 33%.

EL gráfico 5.14 compara estas previsiones con las de otros países y la zona del euro. España sería el país en el que el gasto crecería más aceleradamente. Aumen- taría 1,3 puntos hasta 2030 (la eurozona 0,8) y 1,9 hasta 2060 (frente a 1,5 de la eurozona), aunque quedaríamos 0,6 puntos porcentuales por debajo de los países del euro en ambos horizontes. También hemos recogido en los cuadros 5.9A y

1 Utiliza una variable proxy de los costes no demográficos y el residuo resultante se traslada a una elasticidad media para toda la UE de 1,4 que converge a uno hasta el final del periodo. Esta elasticidad se añade al efecto del envejecimiento resultante del escenario demográfico.