RESISTENCIA BACTERIANA

resultados del cultivo ambiguos es costoso, como se ha demostrado en una serie de estudios de pacientes tanto adultos y pediátricos. Si bien las tasas de contaminación se han fijado entre el 2 y el 3%, las tasas reales parecen variar ampliamente entre las instituciones, desde tan sólo un 0,6% por encima del 6%. El Colegio Americano de Patólogos realizó un estudio de mejoramiento de la calidad del hemocultivo e implicó un examen prospectivo de 497.134 cultivos de sangre de 640 instituciones de atención de salud de Estados Unidos. Mientras que el promedio de la tasa de contaminación fue del 2,5%, algunas organizaciones tuvieron una tasa de menos del 1,0%, mientras que para otras organizaciones, más del 5,0% de sus hemocultivos estaban contaminados. Más recientemente, otro estudio encontró una tasa global media de contaminación de 2,92% para los datos recogidos de 356 instituciones de 1999 a 2003. Hay también una cierta evidencia para sugerir que en las últimas décadas, estas tasas han ido en aumento. Las razones sugeridas para este aumento incluyen avances tecnológicos que permiten la detección de pequeñas cantidades de microorganismos que viven en la sangre, el aumento del uso de catéteres permanentes para el suministro de la terapia, y cambios en las prácticas de flebotomía para reducir al mínimo el riesgo de lesiones por punción^9.

bacterias es el resultado del efecto combinado de rápidos índices de crecimiento, mutaciones genéticas y la selección de las mismas, así como su habilidad para intercambiar material genético horizontalmente entre bacterias de la misma especie e incluso entre aquellas de diferente especie.

Entre los factores que han contribuido al aumento de la resistencia a los antibióticos se encuentran la concentración de la población en centros urbanos, el inadecuado control de las infecciones en los hospitales, la migración masiva a través de las regiones del mundo y el uso masivo e

inadecuado de los antibióticos, entre otros⁵⁹.

Los mecanismos de resistencia bacteriana se dividen en natural o intrínseca y adquirida. La resistencia natural o intrínseca es una propiedad específica de las bacterias presente desde la aparición de estas en el planeta donde por naturaleza son resistentes a determinados antibióticos principalmente por carecer de sitio blanco de acción donde el antibiótico actúa, así por ejemplo la resistencia natural o intrínseca de Mycoplasma a los betalactámicos, los cuales actúan sobre la pared bacteriana y Micoplasma carece de ésta. Una cepa bacteriana puede desarrollar varios mecanismos de resistencia frente a uno o muchos antibióticos y del mismo modo un antibiótico puede ser inactivado por distintos mecanismos por diversas especies bacterianas⁶⁰.

La resistencia adquirida constituye en lá actualidad un verdadero problema de salud pública a nivel mundial. Las bacterias han desarrollado diversos mecanismos de resistencia desde la introducción de los antibióticos⁶⁰·61

·62

. Las cepas resistentes se hacen predominantes por la presión selectiva de los antibióticos que hacen desaparecer las bacterias sensibles 5°.

El laboratorio de microbiología resulta fundamental al brindar la información para diagnosticar y tratar las enfermedades infecciosas, determinando la presencia del agente infeccioso y proporcionando información sobre el antibiótico indicado para el tratamiento⁶¹

MATERIALES Y MÉTODOS

1. ÁMBITO DE ESTUDIO

Pacientes hospitalizados en el servicio de neonatología del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé- Huancayo.

2. TIPO DE ESTUDIO

Nuestro estudio es de tipo descriptivo, retrospectivo y transversal.

Descriptivo porque se determinará la cantidad de hemocultivos positivos en dichos pacientes, así como los gérmenes causales.

Retrospectivo porque la recolección de datos se realizará de manera sistemática en base a historias clínicas del 2009 al 2013.

Transversal porque se realizará el estudio en un determinado momento de tiempo.

3. POBLACIÓN DE ESTUDIO

Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé- Huancayo.

- Servicio de Neonatología (UCIN - UCIT)

Enero 2009 - Diciembre 2013.

4. CRITERIOS DE SELECCIÓN Criterios de Inclusión:

Pacientes con historia clínica completa y con diagnóstico de sepsis neonatal con hemocultivo positivo.

Hemocultivos reportados del año 2009 al 2013.

Contar con identificación de género y especie bacteriana.

Contar con reporte de susceptibilidad antibiótica.

Criterios de Exclusión:

Pacientes con datos incompletos en historia clínica.

Hemocultivos cuyo germen aislado sea catalogado como contaminante en la historia clínica.

Cultivos que no cuenten con reporte de sensibilidad y resistencia.

5. VARIABLES:

• Hemocultivo positivo: aislamiento de un germen en el hemocultivo (contamienante/no contaminante).

• Tipo de sepsis neonatal: Edad del paciente en el momento de toma del hemocultivo (precoz, tardía)

• Microorganismo aislado: género y especie del microorganismo (Gram negativos: Pseudomonas aeuroginosa, Burkholderia cepacia,

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. Gram positivos: SCN, Staphilococcus aureus, Enterococuss faecium, Listeria monocytogenes)

• Perfil de susceptibilidad: Clasificado según MIC* específico para cada especie

*MIC: Concentración inhibitoria mínima

6. PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS:

La información se recolectará de fuentes secundarias, mediante la revisión de historias clínicas. Para tal fin se elaboró una ficha de recolección de datos (anexo), cuyo modelo adjunto a la presente tesis y en la cual se involucran todas las variables relacionadas al presente tema.

7. TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS:

Con la información consignada en la ficha de recolección de datos de los pacientes que serán considerados en el estudio se elaborará una base de datos en el paquete estadístico SPSS 20. Se realizará un análisis de las frecuencias respectivas, mostrando los resultados mediante tablas de 2x2. Con los datos obtenidos en la tabulación y procesamiento de la información, se procederá al análisis de los mismos de acuerdo a los objetivos planteados y a partir de los cuales se realizará la interpretación, discusión y formulación de conclusiones y recomendaciones.

RESULTADOS

Tras la evaluación exhaustiva de 329 hemocultivos, se encontraron e identificaron como patógenos a 142 aislamientos, los cuales pertenecían a 126 pacientes. En la Tabla 1, se muestra a los principales microorganismos aislados en los hemocultivos de los pacientes con sepsis neonatal.

TABLA l. Principales microorganismos aislados en los Hemocultivos de pacientes con diagnóstico de Sepsis Neonatal.

Staphylococcus aureus Burkholderia Cepacia Pseudomona aeuroginosa Klebsiella pneumoniae Listeria monocytogenes Escherichia coli

Enterococcus faecium Streptococcus pneumoniae Candida albicans*

Candida tropicalis*

TOTAL

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'.1.41%

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*oe los aislamientos considerados patógenos, 136 de los 142 hemocultivos correspondieron a bacterias y los otros 6 hemocultivos a hongos (Gandida sp), de los cuales 05 casos fueron coinfecciones con microorganismos bacterianos

Fuente: Historias cllnicas del Departamento de Neonatologia del HNRPP, 2009-2013

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En la Figura 1 se evidencia la frecuencia porcentual de los microorganismos responsables de sepsis neonatal.

La Tabla 11, muestra la frecuencia de los gérmenes gram positivos y negativos obtenidos en los hemocultivos. En términos generales se encuentra un mayor porcentaje de gérmenes gram positivos como parte etiológica de sepsis neonatal con 120 episodios (88%), los cuales predominan sobre los gram negativos con 16 episodios (12%); a su vez en cuanto a la clasificación según el tiempo de inicio se evidencia que existe un predominio de la sepsis tardía (72%) sobre la precoz (28%).

TABLA 11. Frecuencia de sepsis neo natal precoz y tardía.

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GRAM- 1 3% 15 15% 16 12%

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Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013.

En la Figura 11 se encuentra la frecuencia de gérmenes gram positivos y negativos con respecto a la sepsis precoz y tardía, en los episodios de sepsis precoz el 97% correspondieron a gérmenes gram positivos y solo el 3%

restante a gram negativos. En el caso de la sepsis tardía el 85% de los episodios fueron causados por gram positivos y un 15% se debieron a gram negativos.

Figura 11. Frecuencia de gérmenes gram positivos y negativos en relación a la sepsis precoz y tardía.

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Precoz Tardía

Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013.

TABLA 111. Frecuencia de los aislamientos bacterianos en pacientes con sepsis neonatal precoz y tardía.

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Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013.

La Tabla 111 contiene a los gérmenes principales aislados en la sepsis precoz como en la tardía, donde se encuentra que el SCN es el germen más frecuente con un 68% y 72% de los episodios de sepsis precoz y tardía respectivamente. Los otros microorganismos que también se aislaron en casos de sepsis precoz son Staphylococcus aureus con un 13% de episodios, seguido de Enterococcus faecium y Listeria monocytogenes con un 8% y 5%

de episodios, en menor porcentaje se encuentra Streptococcus pneumoniae y Burkholderia cepacia. La sepsis tardía también tiene como agente causal en segundo lugar a Staphylococcus aureus con 1 O% de episodios, seguido de Klebsiella pneumoniae y Pseudomona aeruginosa con un 6% y 4% de episodios por cada uno.

Figura 111. Perfil microbiológico de los principales aislamientos bacterianos en la sepsis neonatal precoz.

Burkholderia cepacia

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~

Enterococcus faecium

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w Listeria monocytogenes

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Porcentaje

Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013.

En las Figura 111 y IV, se grafican el perfil microbiológico de los principales aislamientos bacterianos en la sepsis precoz y la sepsis tardía respectivamente, notándose claramente la gran diferencia en frecuencia entre el primer y segundo lugar de los agentes causales tanto en la sepsis precoz como en la tardía.

Figura IV. Peñil microbiológico de los principales aislamientos bacterianos en la sepsis neonatal tardía

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

~ ~ Pseudomona aureginosa ii: LU

~

Burkholderia cepacia

~

l-Z

!!! Streptococcus pneumoniae

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Enterococcus faecium Staphylococcus aureus

SCN

Porcentaje

Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013.

En la Tabla IV, se desarrolla el perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Staphylococcus coagulasa negativa frente a los principales

antibióticos empleados en el Servicio de Neonatología. En ésta encontramos que el SCN es 1 00% sensible a Vancomicina, Linezolid, y Tigeciclina.

Sensibilidad intermedia en el 40% de los episodios de sepsis neonatal para levofloxacino y 35% para Rifampicina. En cuanto a resistencia antibiótica 96%

a Penicilina, 92% a Eritromicina y 88% resistente a Oxacilina.

TABLA IV. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de SCN.

Vancomicina Gentamicina Levofloxacino Moxifloxacino Ciprofloxacino Eritromicina Linezolid

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Del total de hemocultivos positivos para SCN (97), 4 hemocultivos fueron excluidos por antibiograma incompleto.

Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013.

Figura V. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de SCN.

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88% 87% ^C>L/0

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11% SENSIBLE .% INTERMEDIO B% RESISTENTE ,s.<:' ^»'Q

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ANTIBIOGRAMA

Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013.

En la Tabla V, ·se presenta el perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica para Staphylococcus aureus, frente a los pri_ncipales antibióticos empleados en el Servicio de Neonatología. Dentro de ellos se encuentra un 100% de sensibilidad a Vancomicina, Linezolid, Nitrofurantoina y Tigeciclina.

Por otro lado es 100% resistente a Penicilina, 87% resistente a Oxacilina y 73%

resistente a Eritromicina.

TABLA V. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Staphylococcus aureus.

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Moxifloxacino

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Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013.

Figura VI. Peñil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Staphylococcus aureus.

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ANTIBIOGRAMA

11% SENSIBLE •% INTERMEDIO EJ% RESISTENTE

Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013.

En la Tabla VI, se presenta el perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica para Enterococcus faecium, frente a los principales antibióticos empleados en el Servicio de Neonatología.

La figura VIl, muestra que Enterococcus faecium es 1 00% sensible a Vancomicina, Linezolid, Quinupristina/Dalfopristina y Tigeciclina. Además es 1 00% resistente a Oxacilina y Eritromicina. Así mismo presenta alta resistencia a penicilina y tetraciclinas (75% para ambos antibióticos).

Tabla VI. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Enterococcus faecium.

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Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013.

Figura VIl. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Enterococcus faecium.

ANTIBIOGRAMA

11 % SENSIBLE •% INTERMEDIO 11% RESISTENTE Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013

En la Tabla VIl, se presenta el perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica para Pseudomona aeruginosa, frente a los principales antibióticos empleados en el Servicio de Neonatología.

Tabla VIl. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de

Cefoxitina Ceftazidima Cefepime

Pseudomona aeruginosa

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Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013

Figura VIII. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Pseudomonas aeruginosa

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ANTIBIOGRAMA

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Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013

La figura VIII, muestra que Pseudomona aeruginosa es 1 00% sensible a Levofloxacino y Ciprofloxacino. También Pseudomona aeruginosa es altamente sensible a lmipenen, Gentamicina y Amikacina (75% para los tres antibióticos).

Además es 100% resistente a Ampicilina, Cefazolina, Cefoxitina, Nitrofurantoína y Ampicilina/ Sulbactam.

En la Tabla VIII, se presenta el perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica para Klebsiella pneumoniae, frente a los principales antibióticos empleados en el Servicio de Neonatología.

Cefoxitina Ceftriaxona Cefepime tmipenem Meropenem Gentamicina Ciprofloxacino Cotrimoxazol

Tabla VIII. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Klebsiella pneumoniae

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Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013

La figura IX, muestra que Klebsiella penumoniae es 100% sensible a Cefoxitina, Meropenem, Ciprofloxacino, Así mismo es altamente sensible a lmipenem (en el 83% de los casos). No muestra 100% de resistencia a ningún antibiótico, sin embargo muestra alta resistencia a Penicilina, Cefazolina y Ceftriaxona (83% para los 3 antibióticos).

Figura IX. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Klebsiella penumoniae

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ANTIBIOGRAMA

111% SENSIBLE •% INTERMEDIO m% RESISTENTE

Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013

Tabla IX. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Escherichia coli

Cefoxitina Ceftriaxona Ceftazidima Cefepime lmipenem Gentamicina

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Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013

En la Tabla IX, se presenta el perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica para Escherichia coli, frente a los principales antibióticos empleados en el Servicio de Neonatología.

Figura X. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Escherichia co/i

ANTIBIOGRAMA

B% SENSIBLE •% RESISfENTE

Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013

La figura X, muestra que Escherichia coli es 100% sensible a la mayoría de los antibióticos presentados a la gráfica, excepto para ampicilina,

Gentamicina y Cotrimoxazol en los cuales se reportó resistencia en la mitad de los casos. No hubo una resistencia del 100% para ningún antibiótico.

Tabla X. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Streptococo Pneumoniae

Penicilina Neumonía Penicilina Meningitis Vancomicina

Cefotaxima Levofloxacino Moxifloxacino Ceftriaxona Eritromicina Linezolid Clindamicina Tetraciclina Cotrimoxazol Ertapenem

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Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013

En la Tabla X, se presenta el perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica para Streptococcus pneumoniae, frente a los principales antibióticos empleados en el Servicio de Neonatología.

La figura XI, muestra que Streptococcus pneumoniae es 100% sensible a Vancomicina, Linezolid y CHndamicina. Así mismo se observó sensibilidad en la mitad de los casos para Cefotaxima.

Figura XI. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Streptococo Pneumoniae

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Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013

En la Tabla XI, se presenta el perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica para Burkholderia cepacia, frente a los principales antibióticos empleados en el Servicio de Neonatología.

Tabla XI. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de

Cefazolina Cefoxitina Ceftriaxona Ceftazidima Cefepime

Burkholderia cepacia

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Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013

Figura XII. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Burkholderia cepacia

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ANTJBIOGRAMA

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Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013

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La figura XII, muestra que Burkholderia espacia es 100% sensible a Ceftazidime, Cefepime., Levofloxacino, Ciprofloxacino, Cotrimoxazol y

Piperacilinarr azobactam. Además es 1 00% resistente a Ampicilina, Cefazolina, Cefoxitina, Ceftriaxona, lmipenem, Gentamicina, Amikacina, Nitrofurantoína y Ampicilina/Sulbactam.

Ceftazidima Cefepime lmipenem Vancomicina Gentamicina Levofloxacino Ciprofloxacino Eritromicina Linezolid Clindamicina Tetraciclina Quinupristina/

Dalfopristina Nitrofurantoína Tigeciclina Rifampicina Amoxicilina/Ac.

Clavulánico Ampicilina/

Sulbactam

Tabla XII. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Listeria monocytogenes

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Fuente: Historias clinicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013

En la Tabla XII y Figura XIII, se presenta el perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica para Listeria monocytogenes frente a los principales antibióticos empleados en el Servicio de Neonatología.

Figura XIII. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Listeria monocytogenes.

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111% SENSIBLE •% INTERMEDIO m% RESISTENTE

Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013

Tabla XIII. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de

Flucitosina Fluconazol Voriconazol

Candidasp.

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Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatología del HNRPP, 2009-2013

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Figura XIV. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Candidasp

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Anfotericina B Flucitosina Fluconazol Voriconazol ANTIBIOGRAMA

11% SENSIBLE • % RESISTENTE

Fuente: Historias clínicas del Departamento de Neonatologia del HNRPP, 2009-2013

DISCUSIÓN

En cuanto a la frecuencia de los gérmenes causantes de sepsis neonatal cabe resaltar la preponderancia de los gram positivos lo cual es comparable con estudios como el de Mehar y col en La India (2013), en los que detalla como el más común a los estafilococos aunque en menor porcentaje (25.5%) comparado a nuestro estudio(68.31 %) ¹³. La diferencia con otros estudios es el germen en específico, para un estudio en Nepal tienen como germen predominante al Staphylococcus aureus frente al SCN de nuestro estudio ¹⁵.

Respecto al tipo de sepsis neonatal bacteriana de acuerdo al tiempo de inicio, en esta investigación se encontró que el 72% de los episodios correspondieron a sepsis de inicio tardío, lo que coincide con la gran mayoría de estudios, entre ellos la investigación realizada en México que muestra una frecuencia de sepsis neonatal precoz de 12,7% y 87,3% en el caso de sepsis tardía²⁴. Otros estudios de países de América del norte y Asia contrastan nuestros resultados, como en la India en donde se reportó treinta y seis (57%) neonatos con sepsis de inicio temprano y 27 restantes (43%) tenían la sepsis neonatal de aparición tardía ¹³.

La sepsis neonatal bacteriana precoz se encontró con menor frecuencia en este estudio, y esto se ve favorecido en parte, por el nivel socioeconómico de las pacientes del servicio de Gineco-Obstetricia, lo que les permite llevar un adecuado control de su embarazo y un tratamiento adecuado de las infecciones durante la gestación²⁶.

La frecuencia de los microorganismos aislados en hemocultivos de los pacientes con sepsis neonatal bacteriana tiene al SCN como germen más frecuente con 71% del total de episodios de sepsis; sin embargo se debe tener en cuenta que los agentes etiológicos causantes de sepsis neonatal difieren entre los países desarrollados de aquellos en vías de desarrollo, así mismo difieren entre las ciudades de un mismo país. Según estudios reportados hace una década los gérmenes más frecuentes en países desarrollados han sido los gram negativos: (K/ebsiella, Escherichia coli, Pseudomonass y Sa/mone//a), seguido de organismos gram positivos: ( Streptococcus agalactiae del grupo B, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis o coagu/asa negativos, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes)⁶'21

. En estudios Mexicanos SCN se encontró como el agente causal más frecuente (48,2%), relegando a Klebsiella pneumoniae (7,7%) y E. co/i (2,3%) a un tercer y séptimo lugar en frecuencia respectivamente²⁴• A diferencia de muchos otros estudios Klebsiella pneumoniae no fue el agente principal de sepsis neonatal, siendo encontrado en la presente investigación sólo en el 4% de los hemocultivos en sepsis neonatal bacteriana. En estudios nacionales se encuentra similitud en los resultados con éste, en el que se menciona que

encuentra al SCN y al Staphylococcus aureus como los más frecuentes en sepsis precoz y tardía con 38% y 12%¹².

En el estudio de Cifuentes en el 2005, se encontró que el 86,8% de los casos correspondían a gram positivos, de los cuales el 72% correspondían a SCN, seguido de S. aureus en el 13,4% y Enterococcus en el 6,6%^64· Saltigeral y col, publicó en su estudio a SCN como el germen más frecuente en sepsis neonatal aislándolo en el 48,2% de los hemocultivos positivos de dichos pacientes. En contraste a los estudios publicados por Muller y col, que presentan a los gram negativos como los más frecuentes: E. coli 53.7% y S.

aureus 40,2% seguido de Klebsiella 3.7%^67. En la publicación de Stoll se reporta al SCN como el germen más frecuente con un 48,2% en los neonatos de muy bajos peso al nacer⁶⁶. En la publicación de Bizzarro y cols, se reporta como germen más prevalente de sepsis neonatal al SCN, seguido de SGB que a su vez es el agente etiológico más aislado en la sepsis precoz, seguido de E.

co/i en frecuencia^25.

Estudios en China, Turquía así como en países latinoamericanos confirman a SCN como el patógeno más frecuente de sepsis neonatal, principalmente en su rol en la sepsis de inicio tardío. Así como la presencia de S. aureus como otro agente etiológico importante en la sepsis neonatal^{16•23•24•52.}

In document UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ (página 45-48)