crecimiento y desarrollo

CURSO DE VERANO

EDUCAR PARA UNA VIDA SALUDABLE

La Coruña, 7 – 11 DE JULIO DE 2014

CRECIMIENTO Y

DESARROLLO

CRECIMIENTO HUMANO

 El crecimiento y desarrollo son dos fenómenos

biológicos, radicalmente distintos pero que se producen de forma contemporánea y que caracterizan y

condicionan a la edad pediátrica.

 Tanto el crecimiento como el desarrollo empiezan en el momento de la fecundación y se extienden hasta el final de la maduración esquelética y sexual.

 La fisiología y la patología de la edad infanto-juvenil están condicionadas por el crecimiento y el desarrollo.

Generalidades

Fase de mórula y blástula. Preimplantación.

MEDIA DE LA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO EN LAS DISTINTAS ETAPAS

ETAPA MEDIA DE CRECIMIENTO

Prenatal 1,2-1,5 cm/semana

R.N. - 4 años 23 – 28 cm/año

5 – 12 años 5 – 6 cm/año

Pubertad 8,3 cm/año: niñas

9,5 cm/año: niños

REGLA DE LOS “5” PARA CALCULAR EL CRECIMIENTO NORMAL EN NIÑOS

Longitud o altura

Edad

Velocidad de crecimiento

R.N. 1 año 4 años 8 años 12 años

25 cm/año 10 cm/año 5 cm/año 5 cm/año

Durante la vida intrauterina el cálculo de la longitud en los primeros 5 meses se hace elevando el mes al cuadrado. A partir del 6º mes de embarazo multiplicando el

mes por 5.

Durante la infancia el ritmo de crecimiento entre las distintas edades son

aproximadamente múltiplos de 5 como se ve en el gráfico, aunque en un niño sano pueden existir variaciones.

Diagrama representativo de las fases de crecimiento en la infancia

Las fases fetal y de lactancia dependen sobre todo de una adecuada nutrición. Las fases de la infancia y pubertad son dependientes fundamentalmente de la GH y de otras

hormonas

CONTROLES DEL CRECIMIENTO

La American Academy of Pediatrics (AAP) recomienda medir a los niños:

• al nacimiento

• a los 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 y 24 meses

• posteriormente cada año hasta los 21 años

Las medidas de cada niño deben ser llevadas a la gráfica correspondiente de crecimiento.

Recomendaciones de la AAP

Recogida de medidas en el R.N.-lactante y niño

Interpretación de las tablas de crecimiento en percentiles y desviaciones estándar.

FASES DE LA PUBERTAD

FASES DE LA PUBERTAD

FASES DE LA PUBERTAD

Orquidómetro para la valoración del

volumen testicular

(en ml.)

DESARROLLO CRONOLÓGICO DE LA PUBERTAD

Los cambios puberales se muestran en relación con las fases de la pubertad de Tanner.

Desarrollo puberal en mujeres y hombres

Rx de la mano y muñeca izquierda para determinar la edad ósea

Tablas de velocidad de crecimiento en estatura para

♂

♀

que los

♂

♀

porque tiene una fase de crecimiento más prolongada, su pico es mayor y su crecimiento se prolonga más tiempo.

Nuevos diagnósticos de VIH.

(Asturias, Navarra y La Rioja)

Talla alta familiar.

Incremento de la talla a través de las

generaciones.

“Aceleración secular del crecimiento”

Figura 8

Estatura media de los reclutas de la provincia de Vizcaya (España 1905-1910) según su profesión

Fuente: M González Portilla, Laboratorio Demografía Histórica.UPV

Figura 9

Evolución de la estatura en España (1858-2008)

145 150 155 160 165 170 175 180

1858 1915- 1916

1924 1965 1992 2008

Galicia Andalucía Cataluña País Vasco

Estatura media Ctms

Fuentes: M González Portilla (Ed). “Los orígenes de una metrópoli industrial: La ría de Bilbao”:

Fundación BBVA. Bilbao 2001.

A Carrascosa, JM Fernandez, A Ferrandez, JP López Siguero, E Sánchez (Ed.): “Estudio Transversal Español”. Pfizer. Barcelonba 2008.

HORMONAS HIPOTALÁMICAS

Hormonas Estructura Tejido/Órgano diana Respuesta

Hormona liberadora de

GH (GHRH) Péptido

Células de la

adenohipofisis que segregan GH

Aumenta la secreción de GH

Hormona inhibidora de GH (Somatostatina)

Pequeño péptido

Células de la

adenohipofisis que segregan GH

Disminuye la secreción de GH

Hormona liberadora de tirotropina

Pequeño péptido

Células de la adenohipofisis que segregan TSH

Aumenta la secreción de TSH

Hormona liberadora de

corticotropina Péptido

Células de la

adenohipófisis que segregan ACTH

Aumenta la secreción de ACTH

Hormona liberadora de gonadotropina

Pequeño péptido

Células de la

adenohipófisis que segregan FSH y LH

Aumenta la secreción de FSH y LH

Hormona inhibidora de la prolactina (PIH) ?

Células de la

adenohipófisis que segregan prolactina

Disminuye la secreción de prolactina

Hormona liberadora de prolactina (PIH) ?

Células de la

adenohipófisis que segregan prolactina

Aumenta la secreción de prolactina

HORMONA DE LA ADENOHIPÓFISIS

Hormonas Estructura Tejido/Órgano diana Respuesta

H. Crecimiento (GH) o

somatotropina Proteína Muchos tejidos

↑ Crecimiento tisular, ↑ la entrada de aa. y la síntesis proteica, ↑ la lipolisis y libera a. grasos de las células, ↑ síntesis de glucógeno, ↑

niveles de glucemia, ↑ producción de somatomedina.

H. Estimulante del

tiroides (TSH) Glicoproteína Tiroides ↑Secreción de hormona tiroidea H. Adreno corticotropa

(ACTH) Péptido Corteza suprarrenal ↑ Secreción de hormonas esteroideas

Lipotropinas Péptidos Tejido graso ↑ Lipolisis

β-endorfinas Péptidos

Cerebro y otras (?) Analgesia en el cerebro. Inhibición de la secreción de la GnRH.

H. Estimulante de los

melanocitos (MSH) Péptido Melanocitos de la piel ↑ Producción de melanina en los melanocitos obscureciendo la piel.

H. Luteinizante (LH) Glicoproteína Ovarios en mujeres Testes en los hombres

Ovulación y producción de progesterona en ovarios. Síntesis de testosterona y ayuda para la producción de células espermáticas en testes.

H. folículo-estimulante (FSH)

Glicoproteína

Folículos en ovarios en mujeres. Tubos seminíferos en hombres

Maduración del folículo y secreción de

estrógenos en ovarios y producción de células espermáticas en testes

Prolactina Proteína Ovarios y glándulas mamarias en mujeres

Producción de leche en mujeres que dan el pecho, ↑ respuesta del folículo a la FSH y LH.

En los hombres se desconoce su función.

HORMONA DE LA NEUROHIPÓSIFIS

Hormonas Estructura Tejido/Órgano diana Respuesta

H. Antidiurética (ADH) Pequeño

péptido Riñón ↑ Reabsorción de agua.

Oxitocina Pequeño

péptido

Útero, glándula mamaria

↑ Contracciones uterinas, ↑ expulsión de leche de la glándula mamaria.

En los hombres se desconoce su función.

3^er ventrículo Cuerpo mamilar Infundibulo

Hipotálamo

Quiasma óptico Glándula Pituitaria

Silla turca del hueso esfenoides

Infundibulo

Cuerpo mamilar

Quiasma óptico

Pituitaria anterior (adenohipofisis) Hipotálamo

A

B

Pituitaria posterior (neurohipofisis)

Una sección media sagital muestra la localización del hipotálamo y de la glándula pituitaria la cual se encuentra alojada en una depresión denominada silla turca en el suelo del cráneo. Está

conectada al hipotálamo por el infundibulo.

La glándula pituitaria se divide en anterior o adenohipofisis y posterior o

neurohipofisis. La adenohipofisis se subdivide en pars distalis intermedia y tuberalis.

A

B

REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DEL EJE HIPOTÁLAMO HIPOFISIARIO Y DE SU VASCULARIZACIÓN

ADH: hormona antidiurética; OCT: oxitocina; MSH: hormona melanocítica; ACTH: corticotrofina;

TSH: hormona tireoestimulante; LH: hormona luteinizante hipofisaria; FSH: hormona folículoestimulante hipofisaria; GH: hormona de crecimiento; PRL: prolactina

1. Estímulos del SNC aumentan o disminuyen la secreción de

hormonas liberadoras y hormonas inhibidoras (bolitas azules) desde las neuronas del hipotálamo.

2. Hormonas liberadoras y hormonas inhibidoras pasan a través del

sistema portal hipotálamo-

hipofisario de la adenohipofisis.

3. Hormonas liberadoras y hormonas inhibidoras abandonan los capilares unidos a receptores de membranas y estimulan o inhiben la liberación de hormonas (cuadritos amarillos) desde las células de la

adenohipófisis.

4. Hormonas de la adenohipófisis (cuadritos amarillos) son

transportados por la sangre a los tejidos diana (flecha verde) o bien a otras glándulas endocrinas)

RELACIONES ENTRE HIPOTÁLAMO, ADENOHIPOFISIS Y TEJIDOS DIANA

Estímulos procedentes del SNC

Estimulatorios Inhibitorios

Quiasma óptico Arteria

Adenohipofisis Célula endocrina

de la Adenohipofisis

Neurohipofisis Vena Hormonas

liberadoras estimulan o inhiben la secreción de hormonas de

la adenohipofisis Neuronas

hipotolámicas segregan hormonas liberadoras y

hormonas inhibidoras

Sistema portal hipotálamo- hipofisario

Tejido diana o glándula endocrina

Eje de la hormona de crecimiento (GH)

La GH liberada por la hipófisis está controlada por los factores

hipotalámicos de la somatostatina (ss) y hormona liberadora de GH (GHRH). También está estimulada por la grelina producida en el

estomago. GH estimula la

producción hepática del factor de crecimiento insulino-like I (IGF-1), IGF ligada a proteína-3 (IGFBP-3) y la subunidad acido-labil (ALS).

IGF-1 proporciona un feedback negativo que controla tanto la pituitaria como el hipotálamo.

Las señales estimuladoras se presentan como flechas sólidas y las inhibidoras con flechas discontinuas.

El crecimiento de los huesos largos se hace a partir del

cartílago del crecimiento o fisis.

que es la zona que está entre la diáfisis y la epífisis.

La fisis está organizada en 5 zonas:

1. Zona de reserva.

2. Zona proliferativa.

3. Zona hipertrófica.

4. Zona de calcificación.

5. Hueso osificado.

Introducción. Fisiología del crecimiento normal.

Cartílago de crecimiento: Fisis.

Cartílago de crecimiento

Zona epifisaria

Zona diafisaria

1) Zona de reserva. Cartílago adosado a la epífisis.

2) Zona de proliferación. El cartílago nuevo se produce en la zona epifisaria de la fisis, Los condrocitos se dividen y forman columnas celulares.

3) Zona de hipertrofia.

Condrocitos maduros y ensanchados.

4) Zona de calcificación. La matriz está calcificada y los condrocitos mueren.

5) Hueso osificado. El cartílago calcificado de la zona

diafisaria de la fisis se reemplaza por hueso.

Fisiología del crecimiento de huesos largos.

El crecimiento de los huesos largos se produce a nivel del cartílago de crecimiento o fisis. Los acontecimientos celulares progresan en dirección opuesta desde la condroplasia hasta la osteogénesis bajo la regulación

coordinada de distintas hormonas. GH: hormona de crecimiento; IGF-I: factor de crecimiento insulino-like I; E₂: estrógenos; T₃: hormona tiroidea.

Tomado de Hochberg Z.

CRECIMIENTO NORMAL

 1^er año ^~ 25 cm. R.N. 50 cm. + 25 = 75 al año.

 2º año ^~ 12,5 cm.

 Desde 2 años hasta adolescencia ^~ 6,25 cm/año.

 A los 4 años se dobla la talla al nacimiento: 100 cm.

 A los 13 años se triplica la talla al nacimiento: 150 cm.

talla madre + talla padre + 13 cm 2

Talla varón

talla madre + talla padre – 13 cm 2

La talla está en gran medida genéticamente determinada.

Talla mujer

FASES DEL CRECIMIENTO POST-NATAL

Del nacimiento hasta los 2-3 años: Velocidad de crecimiento muy rápida - 1^er año: 24 cm

- 2º año: 11 cm - 3^er año: 8 cm

Fase pre-puberal: Velocidad de crecimiento estable - 5-6 cm/año

Fase puberal: Desarrollo caracteres sexuales secundarios.

La velocidad de crecimiento pasa de 5 → 9 cm/año.

- pico a los 12 años en mujeres - pico a los 14 años en varones

Ganancia total media

24 cm en mujeres 27 cm en hombres

ESTUDIOS DE CRECIMIENTO. Hitos históricos (siglo XVIII)

AUTOR/AÑO APORTACIÓN

Johann Augustin Stoeller/1729

Wachstum der Henschen in die Lange.

1^er texto sobre Crecimiento

Christian Friedrich Jampert/1754

Tesis doctoral sobre peso, talla y otras dimensiones de una serie de niños y niñas del “Royal Orphanage of Berlín”

Conde Philibert Guéneau de Montebeillard/1759-1777

Estableció el primer estudio

longitudinal del crecimiento en su hijo desde el nacimiento hasta los 18 años

HIPOCRECIMIENTOS

TALLA BAJA: El problema clínico.

“Heightism”: prejuicios psicosociales y discriminación frente a la gente de talla baja. Afecta más a los hombres.

En EE.UU. los hombres tienen una talla media de 1,75 m. y las mujeres de 1,68 m.

La talla alta se asocia a mayor éxito social, laboral, etc.

El hipocrecimiento es un signo muy inespecífico pero muy

sensible de enfermedad en los niños, ya que son organismos en crecimiento y desarrollo.

Talla baja: talla < 2 desviaciones estándar.

Nanismo: talla muy baja < 3 desviaciones estándar.

VARIANTES NORMALIDAD

•Retraso constitucional del crecimiento y maduración

•Talla baja familiar

TRASTORNOS QUE PRIMARIAMENTE AFECTAN AL PESO

•Retraso crecimiento intrauterino

•Desnutrición

•Pérdida de calórica excesiva (vómitos diarrea, poliuria)

•Enfermedad crónica

•Trastornos psicológicos - de privación psicosocial - anorexia nerviosa

- depresión - psicosis

TRASTORNOS QUE PRIMARIAMENTE AFECTAN EL CRECIMIENTO

(ALTURA)

•Anomalías cromosómicas autosómicas y gonosómicas;

numéricas y estructurales

•Síndromes dismórficos

(nanismos constitucionales)

•Osteocondrodisplasias

•Trastornos endocrinos - hipotiroidismo

- exceso glucocoirticoides

- déficit o insensibilidad a la GH

DÉFICIT CRECIMIENTO. Principales etiologías.

HIPOCRECIMIENTOS. Clasificación Etiopatogénica

Variantes normales de la talla baja (80% de los casos)

• Talla baja familiar (TBF)

• Retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad (RCCP)

• Asociación de TBF + RCCP

Hipocrecimientos patológicos disarmónicos

• Congénitos (Osteocondrodisplasias)

• Adquiridos (anomalías esqueléticas aisladas, radioterapia columna vertebral)

Hipocrecimientos patológicos armónicos a) de inicio prenatal (RCIU)

b) de inicio postnatal Idiopático

ENDOCRINOLOGÍA

EVALUACIÓN DEL NIÑO CON TALLA BAJA

EVALUACIÓN DEL HIPOCRECIMIENTO Datos de interés en la anamnesis.

1. Historia familiar.

* Talla de los padres.

* Edad en la que los padres tuvieron la pubertad.

* Historia familiar de talla baja.

* Historia familiar de retraso del crecimiento o de la pubertad.

* Historia familiar de endocrinopatías o de enfermedades sistémicas que puedan afectar el crecimiento.

2. Historia del niño.

* Cuando empezó a fallar el crecimiento?.

* Afecta psicológicamente el hipocrecimiento al niño/a?.

* Historia perinatal.

- complicaciones del embarazo y parto.

- peso al nacimiento.

- pistas potenciales respecto a etiologías.

• hipopituitarismo: hipoglucemia + ictericia prolongada colostática + micropene.

• S. Turner: linfedema en extremidades.

• S. Prader-Willi o S. Down: hipotonía, fenotipo característico.

3. Medicación recibida (incluyendo OTC).

4. Historia de la dentición.

5. Historia psicosocial.

Tomada de Grimberg A et al. Disorders of Growth. En Pediatrics Endocrinology. L.M. Bell. Ed. Elsevier Mosby. St. Louis 2005.

DATOS ANAMNESIS Y ENTIDADES CLÍNICAS ASOCIADAS EN LA EVALUACIÓN DE TALLA BAJA

Datos historia clínica Entidad clínica asociada

Talla consistentemente baja frente a comienzo reciente de fallo de medro

Puede ayudar a distinguir talla baja no patológica de índice de crecimiento anormal

Nicturia, polidipsia, poliuria Diabetes insípida. Tubulopatía.

Cefalea al despertar Hipertensión intracraneal/tumor

cerebral con déficit de GH adquirido Síntomas G-I: diarrea, dolor abdominal,

esteatorrea, anorexia E. I. Intestinal. Celiaca Síntomas respiratorios F. Quística

Historia previa de ITU E. renal crónica Historia previa de infecciones o tumor

del SNC

Trastornos hipofisarios que dan lugar a déficit GH

Historia previa de radiación de cabeza o cuello

E. hipofisaria o tiroidea que da lugar a déficit de GH o hipotiroidismo

HALLAZGOS DE EXPLORACIÓN FÍSICA Y ENTIDADES CLÍNICAS ASOCIADAS CON TALLA BAJA

Hallazgos físicos Entidades clínicas asociadas Miembros desproporcionadamente

cortos en comparación con el tronco Displasias óseas Tronco desproporcionado corto en

comparación con los miembros Espondilodisplasias Anomalías esqueléticas, deformidades

del tronco, cara tosca, afectación neurológica, ocular

Mucopolisacaridosis Deformidades línea media facial (labio

leporino/fisura palatina), incisivo único

Pueden asociarse con disfunción hipofisaria y déficit de GH

Anomalías visión periférica

Tumores que afectan el quiasma óptico que interfieren con la función hipotálamo-hipofisaria

Hipocrecimiento, amenorrea, facies

peculiar, pterigium colli S. Turner-S. Noonan Hallazgos dismórficos

Síndromes cromosómicos.

S. Prader-Willi. S. Silver-Russell, otros.

EXÁMENES DE LABORATORIO EN LA EVALUACIÓN DE LA TALLA BAJA PATOLÓGICA

Examen laboratorio Entidad clínica

Cariotipo (solo niñas) S. Turner Hemograma completo. VSG E. Crohn AC antitransglutaminasa, otros,

SGOT/SGPT, biopsia intestinal Celiaca Test sudor. Estudio genético F. Quística

T₄, TSH Hipotiroidismo

Urinoanálisis E. Renal crónica

Estudio metabólico Tubulopatías

ESTUDIO DEL HIPOCRECIMIENTO

TALLA BAJA. Variantes de la normalidad

Talla baja familiar (TBF)

Se trata de un niño pequeño que crece y sigue creciendo dentro de su propia senda.

La edad ósea rara vez va retrasada más de 1 año. La

pubertad es normal y la talla de los padres y familiares es baja.

Retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad (RCCP). Tardanos

Es la causa más frecuente de talla baja. La edad ósea va por detrás de la cronológica. Hay un retraso de la pubertad sin endocrinopatía. Acaban teniendo una talla normal, a consta de crecer durante mucho tiempo, aunque

lentamente.

Asociación TBF + RCCP

VARIANTES DE LA NORMALIDAD DE LA TALLA BAJA Diagnóstico diferencial.

Características clínicas Talla baja familiar (TBF)

Retraso constitucional del crecimiento y de la

pubertad (RCCP)

TBF+RCCP

Peso y Longitud RN Normal Normal Normal

Historia familiar Talla baja (TB) Retraso puberal (RP) TB+RP Ritmo maduración y

edad ósea Normales Retrasadas Retrasadas

Ritmo de crecimiento

lento Entre 1-3 años Entre 1-3 años y

peripuberal

Entre 1-3 años y peripuberal

Predicción edad

adulta Talla diana +/- 5 cm Talla diana +/- 5 cm Talla diana +/- 5 cm

Inicio pubertad Normal Tardío Tardío

Talla final Baja Normal baja

TALLA BAJA IDIOPÁTICA. Criterios.

 Niños sanos con talla baja inferior al P3 (-2DE)

 Con peso y longitud normales al nacimiento

 Proporciones corporales normales

 Ausencia de estigmas dismórficos

 Ingestión alimentaria normal cuantitativa y cualitativamente

 Ausencia de enfermedad crónica

 Ausencia de enfermedad psiquiátrica o trastorno emocional grave

 Ausencia de S. de Münchausen por poderes

 Ausencia de déficit hormonales

HIPOCRECIMIENTO. Talla baja idiopática (TBI)

 La talla baja idiopática se caracteriza por:

• una velocidad de crecimiento normal-baja

• concentraciones séricas normales de IGF-1 (insulin-like growth factor-I), y de IGFBP-3 (insulin-like growth factor binding protein-3)

• ausencia de cualquier otro factor bioquímico o de cualquier condición específica que retrase el

crecimiento.

 La mayor parte de los niños con TBI tienen una estatura baja genética (en la que la edad ósea no está retrasada y el niño está creciendo en el rango de los padres; un retraso constitucional del

crecimiento (en el que la edad ósea está retrasada) o

una combinación de ambos mecanismos.

HIPOCRECIMIENTOS PATOLÓGICOS ARMÓNICOS (I)

a) de inicio prenatal (RCIU)

 debidos a factores fetales

– alteraciones cromosómicas (S. Turner, S. Down, Prader-Willi, etc.)

– síndrómicos: nanismo primordiales (S. Silver-Russell, Cornelia de Lange, Noonan, etc.)

– alteraciones de los mecanismos reguladores (insulina, IGF-1, etc.)

 debidos a factores uterinos y placentarios

– malformaciones uterinas y del cordón umbilical – implantación anormal de la placenta

 debidos a factores maternos – malnutrición

– tóxicos: alcohol, tabaco, drogas – patología cardiovascular

– infecciones prenatales (TORCH)

HIPOCRECIMIENTOS PATOLÓGICOS ARMÓNICOS (I)

b) de inicio postnatal

 malnutrición: déficit de macro y/o micronutrientes

 infecciones crónicas: VIH, etc.

 enfermedades crónicas

– gastrointestinales (celiaca, FQ, E.I. Intestinal) – hepáticas

– renales

– cardiacas (sobre todo cianosantes) – pulmonares (FQ, asma grave)

– metabólicas (EIM, D. mellitus mal controlada) – hematológicas (beta-talasemia)

– neoplásicas

– SNC (parálisis cerebral, caquexia diencefálica) – reumatológicas (AIJ)

 deprivación social

TALLA BAJA. Diagnóstico diferencial (I)

1. Niños sanos pero con talla baja.

* Talla baja familiar.

* Retraso constitucional del crecimiento.

2. Etiologías no orgánicas.

* Deprivación psicosocial.

* Hipocrecimiento nutricional.

- Deficiencias intensas: Kwashiorkor/Marasmo/A. nerviosa.

- Deficiencia moderada de macronutrientes: Fallo de Medro no orgánico; malos comedores; miedo a engordar; miedo a la hipercolesterolemia.

- Deficiencia de micronutrientes: hierro y zinc.

3. Estatura baja intrínseca.

* Pequeño para la edad gestacional.

* S. genéticos: S. Down / S. Turner / S. Prader-Willi.

* Acondroplasia / Hipocondroplasia / D. tanatofórica.

* Otras muchas displasias óseas.

TALLA BAJA. Diagnóstico diferencial (II)

4. Enfermedades sistémicas.

* Infecciones: VIH, tuberculosis, otras.

* Cardiacas.

* Renales: AR Tubular. Insuficiencia renal crónica.

* Gastrointestinales: Celiaca, F. quística, E. inflamatoria intestinal.

* Reumáticas: Artritis idiopática juvenil, otras.

5. Endocrinopatías.

* Pubertad precoz.

* Exceso de cortisol: endógeno o iatrogénico.

* Hipotiroidismo.

* D. mellitus mal controlada (S. de Mauriac).

* Acción inadecuada de la GH.

- Déficit de GH: aislado frente a panhipopituitarismo;

congénito frente a adquirido.

- Insensibilidad a GH: S. de Laron tipo 1 y 2.

HIPOCRECIMIENTO.

Estudios iniciales.

1. Generales.

* Bioquímica general, incluyendo pruebas de función hepática (albumina,SGOT/SGPT) y

renal(urea,creatinina),calcio,bicarbonato,f.alcalina,pH,etc

* Serología para descartar celiaca.

* Hemograma completo con recuento diferencial y VSG.

* Urinoanálisis.

2. Genéticos.

* Cariotipo en todas las mujeres y en varones con anomalías genitales

3. Endocrinos.

* Función tiroidea:TSH,T4 libre,

* Factores de crecimiento: IGF-1 e IGFBP-3.

4. Radiológicos.

* Edad ósea.

Tomada de Grimberg A et al. Disorders of Growth. En Pediatrics Endocrinology. L.M. Bell. Ed. Elsevier Mosby. St. Louis 2005.

ENDOCRINOLOGÍA

TALLA BAJA. Concepto. Tipos. (I)

 Se define talla baja, la talla que es > 2 DS por debajo de la media o < P3 para el genero.

 Hay distintos trastornos que pueden causar talla baja:

1. Retraso constitucional de crecimiento

Es la causa más frecuente de talla baja. Estos niños suelen tener historia positiva familiar de

“tardanos” (crecen lentamente pero durante más tiempo). La velocidad de crecimiento es normal pero la pubertad y la edad ósea están retrasadas.

Suelen alcanzar la talla potencial. No requieren

tratamiento y sí tranquilizar y consejo.

ENDOCRINOLOGÍA

TALLA BAJA. Concepto. Tipos. (II)

2. Talla baja familiar

Caracterizada por normal velocidad de

crecimiento, edad ósea apropiada a la edad cronológica y talla adulta próxima a la

calculada con la fórmula basada en la talla de los padres.

3. Retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) grave o prematuridad

Talla baja desde el nacimiento

TALLA BAJA FAMILIA Y RETRASO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO Diagnóstico diferencial

Características Talla baja familiar Retraso constitucional del crecimiento

Estatura padres baja (uno o ambos) media

Pubertad en padres en tiempo retrasada

Longitud R.N. normal normal

Crecimiento (0-2 años) normal normal/lento

Crecimiento (pubertad) normal lento

Edad ósea normal retrasada

Momento pubertad normal retrasada

Ritmo crecimiento puberal más bajo de lo normal disminuido

Altura edad adulta baja normal

ENDOCRINOLOGÍA

TALLA BAJA. Concepto. Tipos. (III)

4. Endocrinopatías

Distintas endocrinopatías incluyendo:

- déficit de GH - hipotiroidismo - S. Cushing

- insuficiencia suprarrenal - panhipopituitarismo

Pueden cursar con talla baja.

Los niños a menudo tienen una caída de la curva del crecimiento, coincidiendo con la presentación de la endocrinopatía.

La disminución de la talla es más intensa que la del peso.

ACCIONES DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO (GH)

 Estimula el crecimiento a nivel de la físis.

 Estimula la lipolisis.

 Promueve el anabolismo protéico.

 Disminuye los niveles de colesterol y de LDL colesterol.

 Aumenta el rendimiento cardiaco.

 Mejora la mineralización ósea.

FDA:

aprobación

aplicación

en adultos

ESPECTRO CLÍNICO DE LA SENSIBILIDAD A LA GH

Síndrome de Laron

Deficiencia grave de IGF-I

Talla baja idiopática

Déficit de hormona de crecimiento

Sensibilidad a la hormona de crecimiento

Secreción hormona de crecimiento

Diagrama bidimensional de los diferentes grados de sensibilidad a la GH en los

trastornos con talla baja.

Los niveles relativos a la secreción de GH se muestran en el eje vertical (ordenadas) y la sensilidad

relativa a la GH en el eje horizontal (abscisas)

Tomada de Cohen P. 2006. The Endocrine Society

DÉFICIT DE GH CONGÉNITO. Diagnóstico diferencial.

1. Idiopática (la más frecuente).

2. Malformaciones identificadas.

- ausencia de hipofisis.

- asociada con:

• holoprosencefalia.

• displasia septo-óptica.

• defecto línea media (fisura labio/palatina).

3. Mutaciones genéticas identificadas.

- deficiencia hormonal múltiple de adenohipofisis.

- deficiencia aislada de GH.

4. Trauma: trauma parto/agresión perinatal.

Tomada de Grimberg A et al. Disorders of Growth. En Pediatrics Endocrinology.

L.M. Bell. Ed. Elsevier Mosby. St. Louis 2005.

SÍNDROMES DE ENANISMO HIPOFISARIO

Perfil de la secreción sérica de GH a lo largo de 24 horas en un niño de 10 años de talla normal

DÉFICIT DE GH ADQUIRIDO. Diagnóstico diferencial.

1. Idiopático (la más frecuente).

2. Infección.

- encefalitis viral

- infecciones bacterianas y fúngicas.

- tuberculosis.

3. Vascular.

- infarto o aneurisma de la pituitaria.

4. Infiltración que afecta la pituitaria o la silla turca.

- histiocitosis.

- sarcoidosis.

5. Trauma.

- maltrato y otras lesiones traumáticas cerradas de la cabeza.

- resección quirúrgica/lesión glándula pituitaria.

6. Tumores.

- craneofaringioma, meduloblastoma, glioma, pinealoma.

7. Irradiación.

- de la pituitaria o del hipotálamo.

8. Quimioterapia.

Tomada de Grimberg A et al. Disorders of Growth. En Pediatrics Endocrinology. L.M. Bell. Ed. Elsevier Mosby. St. Louis 2005.

SÍNDROMES DE INSENSIBILIDAD A LA GH

 Son un grupo de síndromes en los que está ausente o disminuida la acción biológica de la GH a pesar de existir una producción y secreción normal e incluso elevada de GH. La forma más clásica es el S. de

Laron o Síndrome de insensibilidad a la GH primaria.

 Estos trastornos se caracterizan por un

hipocrecimiento junto a niveles circulantes normales

o elevados de GH y niveles bajos de IGF-I, excepto

para la mutación del receptor IGF-I en el que el nivel

de IGF-I está a niveles normales o altos.

SÍNDROMES DE INSENSIBILIDAD A LA GH. Características.

Síndrome Clínica GH GHBP IGF-I IGFBP-3 Tratam.

S. LARON clásico (mutación receptor de la GH)

Hipocrecimiento postnatal, facies peculiar, ancestros comunes de

Mediterráneo y Oriente Medio

N/↑

↓ ↓ ↓

Transducción anormal del receptor de la GH (mutación STAT5b)

Hipocrecimiento postnatal,

disregulación inmune N/

↑

↓ ↓

Mutación del gen IGF-I (pérdida parcial de la función

Hipocrecimiento marcado prenatal;

hipocrecimiento postnatal, déficit cognitivos, sordera, neuro-sensorial

N/

↑

↓ ↑

Defecto estabilización del IGF-I circulante

Leve hipocrecimiento post-natal, retraso

pubertad N/

↑

↓ ↓

Mutación del receptor IGF-I

Hipocrecimiento pre y postnatal, retraso maduración ósea, fenotivo variable

N/

↑

↑↑

↑

GHBP: proteína unida a la GH; IGF-1: insulin-like growth factor I; IGFBP-3: insulin-like growth factor unido a la proteína 3; N: normal; ↑: aumentado; ↓: disminuido; rIGF-I: IGF-I recombinante

SÍNDROME de LARON. Características clínicas y metabólicas

Crecimiento y desarrollo

Peso y longitud al nacimiento cerca de lo normal Hipocrecimiento post-natal moderado o grave

Edad ósea retrasada respecto a la edad cronológica Longitud de los miembros corta respecto al tronco Retraso pubertad de 3-7 años

Desarrollo intelectual normal o levemente disminuida Función sexual y fertilidad normal. Genitales y testes pequeños

Talla definitiva: 124 cm en hombres y 119 cm en mujeres

Cabeza y cuello

Cara pequeña en relación con la circunferencia craneal

Frente prominente. Nariz nasal deprimida Dentición retrasada

Escleras azules Metabólicas

Hipoglucemia sobre todo en lactantes y niños

Hiperlipidemia y grado variable de resistencia a la insulina

Osteopenia Obesidad

Mutación homozigota de la pérdida de función del gen receptor de la GH

Pacientes afectos de S. de Laron (Ecuador)

TALLA BAJA. Concepto. Tipos. (IV)

5. S. genéticos.

Distintas síndromes

genéticos se asocian a talla baja:

- S. Down - S. Noonan - S. Turner

- S. Prader-Willi - S. Rusell-Silver

A veces se presentan desde el nacimiento distintos rasgos dismórficos que definen estos cuadros.

S. Down

S. Prader-Willi

S. Turner

S. Noonan

ENDOCRINOLOGÍA

TALLA BAJA. Concepto. Tipos. (V)

6. Enfermedades crónicas

Tanto las enfermedades crónicas con aumento de las necesidades metabólicas o por malnutrición

secundaria, pueden dar lugar a talla baja, incluyendo:

- Malabsorción (celiaca, F. quística, otros) - Cardiopatías congénitas

- Hepatopatías crónicas - Anemias crónicas

- Errores innatos del metabolismo (tesaurismosis)

- Negligencia

HIPOCRECIMIENTOS. ETIOLOGÍAS ORGÁNICAS.

DIGESTIVAS Reflujo G-E, Celiaca, S. malabsorción, E.H. Piloro, Malrotación intestinal, E. Hirschsprung, IPLV,

Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Hepatopatías CARDIACAS Cardiopatías congénitas y adquiridas

PULMONARES F. Quística, Displasia Bronco Pulmonar, Apnea de sueño

RENALES Tubulopatías, Insuficiencia renal

ENDOCRINAS Hipotiroidismo, D. mellitus, Patología suprarrenal INFECCIOSAS ITU, Infección VIH, Tuberculosis, Parasitosis

METABÓLICAS E.I. Metabolismo

NEUROLÓGICAS Hidrocefalia. T. neurodegenerativas. Tumores.

ONCOLÓGICAS Tumores malignos

TIPOS DE HIPOCRECIMIENTO (VI)

Nanismos Primordiales

Displasias óseas

TALLA BAJA. Concepto. Tipos. (VI)

7. Displasias óseas

Multitud de enfermedades óseas constitucionales dan lugar a talla baja.

E. de Kniest

Acondroplasia

Osteogénesis imperfecta

D. campomélica D. diastrófica

( I )

DESARROLLO MOTOR GROSERO (edades medianas) ( II )

( I )

DESARROLLO MOTOR FINO Y VISION (edades medianas) ( II )

( I )

PALABRA, LENGUAJE Y AUDICION ( II )

( I )

SOCIAL, EMOCIONAL Y CONDUCTUAL ( II )

CARACTERISTICAS DEL DESARROLLO MOTOR ANOMALO DEL LACTANTE ( I )

CARACTERÍSTICAS DEL DESARROLLO MOTOR ANOMALO DEL LACTANTE ( II )