FACTORES ASOCIADOS A LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE EN EL POST OPERATORIO DE REEMPLAZO TOTAL DE CADERA
Presentado por:
David Alejandro Coronado Pantoja Residente Ortopedia y Traumatología UNAB
Universidad autónoma de Bucaramanga Especialización en Ortopedia y Traumatología
03/08/2022 Versión 1
Floridablanca Santander
FACTORES ASOCIADOS A LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE EN EL POST OPERATORIO DE REEMPLAZO TOTAL DE CADERA
Presentado por:
David Alejandro Coronado Pantoja Residente Ortopedia y Traumatología UNAB
Director de proyecto de grado:
Dr. Omar Alejandro Amado Pico Especialista en Ortopedia y Traumatología
Sub especialista en Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
Dr. Sergio Serrano Gómez Magíster en Epidemiología Grupo de investigaciones clínicas Unab
Universidad autónoma de Bucaramanga Especialización en Ortopedia y Traumatología
03/08/2022 Versión 1
Floridablanca Santander
Título: FACTORES ASOCIADOS A LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE EN EL POST OPERATORIO DE REEMPLAZO TOTAL DE CADERA
Investigador principal:DAVID ALEJANDRO CORONADO PANTOJA Total de investigadores (número):3
Centro de investigación:Centro de investigaciones de salud y psicosociales UNAB Grupo de investigación: Grupo de investigaciones clínicas UNAB
Línea de Investigación:Ortopedia y Traumatología
Programa(s) que vincula:Programa de Medicina- Especialización Ortopedia y Traumatología
Dependencia a la cual se encuentra adscrito el personal responsable de la investigación:Facultad de ciencias de la salud, Programa de Medicina
Investigador principal:David Alejandro Coronado PantojaDependencia:Programa de Ortopedia
Coinvestigador:Dr. Omar Alejandro Amado PicoDependencia:Programa de Ortopedia
Coinvestigador:Dr. Sergio Serrano GómezDependencia:Programa de Medicina Lugar de ejecución del proyecto:Clínica FOSCAL y FOSUNAB
Duración del proyecto:24 meses
Tipo de Proyecto:Investigación médica aplicada
Área de aplicación científica y tecnológica:Ciencias de la Salud – Ortopedia y Traumatología
Descriptores/Palabras claves:hips, replacement, arthroplasty, osteoarthritis, patients, satisfaction, orthopedics, surgery, post surgical.
Índice
1. Resumen del Proyecto 1.1 Introducción
1.2 Metodología 1.3 Resultados 1.4 Conclusiones
2. Justificación 3. Marco teórico
3.1 Generalidades articulación coxofemoral 3.1.1 Embriología
3.1.2 Anatomía 3.1.3 Biomecánica
3.2 Patologías de la cadera que afectan la relación articular coxofemoral:
3.2.1 Patología degenerativa 3.2.2 Patología traumáticas 3.2.3 Patologia vasculares
3.3 Reemplazo total de cadera (RTC) 3.3.1 Generalidades del RTC 3.3.2 indicaciones del RTC 3.3.3 Tipos de prótesis
3.3.4 abordajes quirúrgicos en el RTC 3.3.5 Complicaciones post quirúrgicas
3.4 Escalas de evaluación postquirúrgicas para evaluar satisfacción en un RTC
4. Estado del arte 5. Objetivos 5.1 Objetivo general 5.2 Objetivos específicos
6. Metodología
6.1 Tipo de estudio 6.2 Población
6.3 Criterios de inclusión 6.4 Criterios de exclusión
6.5 Cálculo del tamaño de muestra 6.6 Muestreo
6.7 Recolección de la información 6.8 Variables
6.9 Plan de análisis de datos 6.10 Consideraciones éticas
7. Resultados/impactos esperados 8. Resultados
9. Discusión 10.Conclusiones
11. Referencias Bibliográficas 12. Anexos
1. Resumen del proyecto:
Título:FACTORES ASOCIADOS A LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE EN EL POST OPERATORIO DE REEMPLAZO TOTAL DE CADERA
Palabras Clave (Keywords):hips, replacement, arthroplasty, osteoarthritis, patients, satisfaction, orthopedics, surgery, post surgical.
Introducción
El reemplazo total de cadera o también llamado artroplastia total de cadera es un procedimiento quirúrgico en el cual se reemplaza los componentes anatómicos que conforman la articulación de la cadera debido a patologías en las cuales se pierde o altera la anatomía normal, causando intenso dolor y afectación de la calidad de vida, por elementos metálicos, cerámicas, polímeros entre otros, que intentan restablecer la funcionalidad coxofemoral.
Las principales indicaciones causales del reemplazo total de cadera son la osteoartritis (que representó el 90% de los procedimientos en el Reino Unido en 2017), fractura del cuello del fémur (5%), necrosis avascular (2%), displasia (2%) y artritis inflamatoria. (1%).
La osteoartritis de cadera tiene causas multifactoriales, con componentes biológicos y mecánicos dictados por factores genéticos y ambientales.
En este estudio se pretende conocer cuáles son los factores e intervenciones que mejoran la percepción de los pacientes en el post operatorio, así como la satisfacción y mejoría de calidad de vida posterior al manejo quirúrgico de reemplazo total de cadera en pacientes intervenidos por el grupo de Ortopedia y Traumatología de la Clínica Foscal y Foscal Internacional.
1.2 Metodología
Estudio de cohorte retrospectivo. Análisis secundario de una base de datos anonimizada del servicio de ortopedia en el que se incluyen pacientes con patologías de la articulación coxofemoral a quienes se realizó reemplazo total primario de cadera con prótesis cementada o no cementada en la clínica Foscal y Foscal internacional durante el periodo de junio de 2020 a diciembre de 2022. Se utilizó para el estudio la base de datos anonimizada que se ha venido llevando desde el 2020 donde se tomaron datos sociodemográficos, diagnóstico por el que se llevó a cabo la cirugía, características de la prótesis, medidas antropométricas de los pacientes, complicaciones tempranas y tardías, nivel de satisfacción medido con escalas, la cual fue diligenciada al momento de la cirugía para su posterior análisis estadístico.
2.Justificación:
La articulación de la cadera es una estructura fundamental para la locomoción, una de las principales actividades necesarias para la supervivencia y desarrollo del ser humano y de los animales por lo cual aquellas patologías que generan una alteración de su biomecánica normal generan gran afectación de la calidad de vida. (1)
Varios factores se han asociado al incremento de la patología de cadera, dentro de ellos es importante mencionar el envejecimiento de la población con la consecuente degeneración del cartílago articular, el cual es un fenómeno mundial. (2) De manera globalizada se está presentando un crecimiento en la proporción de adultos mayores;
población definida por la OMS como toda persona que tiene 60 años o más. (3) Entre el 2020 y el 2030, el porcentaje de habitantes del planeta mayores de 60 años aumentará un 34%. Entre el 2015 y el 2050, el porcentaje de los habitantes del mundo mayores de 60 años casi se duplicará, pasando del 12% al 22%. (3) por lo cual la patología degenerativa de la cadera seguirá en aumento y por consiguiente la necesidad de un reemplazo total de cadera.
Otro factor asociado es el trauma, el cual está bien definido dependiendo del grupo poblacional; trauma de baja energía en la población mayor y trauma de alta energía en la población joven, siendo los accidentes de tránsito la causa más frecuente e importante de lesión de la articulación de la cadera y necesidad de un manejo quirúrgico.(4) En la población mayor, los datos epidemiológicos varían entre países, pero a nivel mundial se estima que las fracturas de cadera afectarán a alrededor del 18% de las mujeres y al 6%
de los hombres. Aunque la incidencia estandarizada por edad está cayendo gradualmente en muchos países, esto se ve compensado con creces por el envejecimiento de la población. Así, se espera que el número global de fracturas de cadera aumente de 1,26 millones en 1990 a 4,5 millones para el año 2050.(4)
Por el contrario, las fracturas de cadera en pacientes menores de 60 años representan actualmente sólo del 3% al 4% de todas las fracturas de cadera en Inglaterra, pero esta proporción cada vez está aumentando y en países en vías de desarrollo puede ser mayor.
(5)
La artroplastia total de cadera es el procedimiento reconstructivo de cadera más común en adultos. En esta cirugía se reemplazan algunas partes del fémur proximal y del acetábulo con materiales biocompatibles. El objetivo principal de esta cirugía es eliminar el dolor y recuperar la capacidad funcional articular, manteniendo la estabilidad de la cadera. La técnica quirúrgica, los biomateriales, el diseño de las prótesis y las técnicas de fijación han evolucionado con el tiempo ajustándose entre sí y mostrando cada vez mejores resultados. En los pacientes con patología degenerativa de la cadera con gran afectación de su función y dolor, después de la artroplastia total de cadera, la calidad de vida de los pacientes debería mejorar. (6) Así, aquellos pacientes cuya indicación quirúrgica es de origen traumático, deberían tener la posibilidad de recuperar las
funciones perdidas posterior a la fractura; sin embargo vemos en la actualidad que a pesar de tener resultados imagenológicos post operatorios excelentes y buenos, la satisfacción del paciente no es buena y la mejoría de la calidad de vida no se logra, por lo que es importante evaluar los factores y condiciones que pueden afectar la percepción de bienestar en el paciente operado, de esta manera brindar un servicio de calidad que permita lograr los objetivos esperados. (6)
La satisfacción del paciente en el post operatorio de reemplazo total de cadera es un factor muy importante y directamente relacionado con la calidad y expectativa de vida. Se han documentado una serie de escalas que permiten evaluar de manera objetiva la percepción del paciente dentro de las cuales podemos citar la escala HOOS (hip disability and osteoarthritis outcome score) (7)
En Santander no se cuenta con un estudio que permita evaluar la satisfacción postoperatoria de los pacientes intervenidos con reemplazo de cadera, de tal manera que se pueda definir los factores que influyen directamente en el resultado, comprender y proporcionar estrategias para mejorar la conformidad y bienestar del paciente y prestar un servicio con excelencia, buscando lograr la acreditación de alta calidad para el servicio de ortopedia - reemplazos articulares de la institución. De igual manera obtener datos que permitan establecer puntos de partida para que a futuro se realicen investigaciones más a profundidad sobre este tema.
3.Marco teórico:
3.1 Generalidades articulación coxofemoral
3.1.1 Embriología de la cadera
A la edad de 4 semanas y cuando el embrión tiene una altura de 5 mm, aparecen en la región ventral de su cuerpo 4 yemas formadas de la condensación celular mesenquimal, las cuales serán la base de las cuatro extremidades.
Este tejido primitivo va a transformarse a las 7 semanas en un modelo cartilaginoso que, en la parte proximal de los muñones primitivos, que corresponden a los miembros distales, va a constituir la articulación de la cadera.
A la edad de 8 semanas ya se tiene evidencia de un esbozo y rudimentario acetábulo y de una cabeza femoral. La cavidad tiene la forma de un disco y el extremo proximal del fémur la de un mazo.(8)
Cumplidas las 11 semanas y cuando el embrión alcanza una talla de 5 cm, la cabeza femoral ya ha adquirido una forma esférica, se han formado el cuello del fémur y el trocánter mayor. La anteversión femoral es de 5 a 10°. El cartílago y el espacio articular se encuentran constituidos. La estructura musculoesquelética, el fibrocartílago, la cápsula articular y los ligamentos ya aparecen bien definidos. El acetábulo, correctamente formado, tiene una anteversión de 40°. (9) La flexibilidad de la cadera es completa debido a su posición en flexión, abducción y rotación externa.
A medida que el feto se desarrolla, el recubrimiento de la cabeza femoral va disminuyendo en forma lenta pero progresiva, al tiempo que los polos proximal y distal de la primitiva circunferencia acetabular se van separando.
La anteversión femoral va aumentando hasta llegar a alcanzar 35° al nacimiento. La inclinación del acetábulo aumenta de acuerdo con la rotación interna que van asumiendo las caderas. Todos estos factores van disminuyendo la estabilidad articular.
El ilíaco al nacimiento se encuentra aun parcialmente osificado. Tres grandes núcleos óseos: el ilíaco, el pubis y el isquion se han extendido en las áreas cartilaginosas correspondientes. Una amplia zona de cartílago de crecimiento permanece sin osificar en el área de confluencia de estos huesos, zona conocida por cartílago trirradiado. (9)
El desarrollo vascular de las extremidades inferiores está precedido por cambios morfológicos y moleculares que se producen en el mesénquima de las extremidades. Las alteraciones en el proceso de desarrollo pueden causar variaciones anatómicas. La arteria primitiva de la extremidad se denomina arteria axial y está ubicada en la superficie dorsal del muslo, continuando distalmente como arteria isquiática. Con el tiempo, la arteria femoral se vuelve dominante y la arteria isquiática va perdiendo su función. La arteria axial embrionaria y el patrón más ampliamente aceptado de arteria isquiática persisten en desarrollo como la arteria glútea inferior (IGA) y una rama del nervio ciático. Si la arteria femoral no se une a la arteria isquiática, esta última sigue siendo el vaso principal que irriga la extremidad inferior. Las contribuciones vasculares a la cabeza femoral se establecen durante la infancia y persisten durante la vida adulta. Al principio del desarrollo, la epífisis y la metáfisis tienen suministros de sangre separados. A medida que la fisis se cierra con la edad, estas circulaciones se combinan para crear la red vascular del fémur proximal del adulto. (10)
3.1.2 Anatomía de la cadera
La articulación de la cadera está formada por la cabeza esférica del fémur proximal y la cavidad cóncava de la pelvis llamada acetábulo. Juntos forman una articulación esférica.
El acetábulo se forma de la confluencia del ilion, isquion y pubis. Inicialmente son estructuras cartilaginosas y se conocen como cartílago trirradiado que con el crecimiento y desarrollo se osifica formando la cavidad acetabular.
El crecimiento fisario ocurre a través del cartílago trirradiado y la concavidad se forma en respuesta a la presencia de la cabeza femoral en una orientación que mira hacia abajo, lateral y anterior. (11)
La cabeza femoral esférica se desarrolla simultáneamente con el acetábulo. La inclinación normal entre el cuello y el eje femoral disminuye gradualmente desde la infancia hasta la madurez esquelética, siendo un ángulo de 150 grados en el recién nacido con valores normales en la madurez esquelética en la cadera adulta de 125 ± 5 grados.
En el plano axial el fémur proximal tiene una anteversión de 35 grados al nacer, hasta 12 a 14 grados promedio en la vida adulta. (12)
La articulación coxofemoral se divide anatómicamente en dos compartimientos: central o periférico limitados entre ellos por el Labrum, y su descripción consta de las estructuras integradas en cada uno de ellos. El compartimiento central comprende el espacio del cartílago acetabular y cartílago articular de la cabeza femoral; el cartílago acetabular es una superficie semilunar y se presenta en forma de una herradura que va de posteroinferior a anteroinferior, en su centro se encuentra la fosita semilunar la cual es un área deprimida y sin cartílago rellena de tejido fibroadiposo, inferior y distal a la fosita semilunar se encuentra el ligamento transverso, el cual conecta ambas ramas de la herradura completando toda la periferia del acetábulo, de igual forma se encuentra la inserción acetabular del ligamento redondo el cual se dirige hacia la fóvea capitis femoral.
(11)
El compartimiento periférico es el espacio intracapsular hasta el borde labral que no se continúa con el cartílago acetabular; en la región medial de este compartimiento se encuentra el cuello femoral en su porción anteromedial, la cápsula medial y un refuerzo de la misma denominado la zona orbicularis, esta cápsula es un potente estabilizador que se divide en tres ligamentos: el ligamento iliofemoral el cual se origina en la espina iliaca anteroinferior hasta la línea intertrocantérea, el ligamento isquiofemoral se encuentra en la parte posterior capsular al igual que la parte anteromedial del ligamento pubofemoral. Una estructura de aspecto variable que se sitúa desde la zona inferomedial del cuello hasta el inicio del cartílago articular de la cabeza femoral es el pliegue sinovial medial o ligamento de Weibrecht’s, el cual discurre perpendicular a la zona orbicularis. (13)
El patrón más ampliamente aceptado de circulación intraósea de los huesos largos consiste en vasos aferentes (arteriales), una red microvascular, y vasos eferentes (es decir, venosos) con extensas anastomosis entre los tres componentes. Los vasos aferentes consisten en la arteria nutricia, perióstica, metafisaria y epifisarias. La mayoría de los huesos largos tienen una sola arteria nutricia como el suministro de sangre principal, aunque el fémur puede tener dos. A un ritmo relativamente constante la arteria nutricia entra en el canal medular y se ramifican en vasos ascendentes y descendentes cerca
la metáfisis. Corriendo hacia la metáfisis, estos vasos son adyacentes a la corteza endóstica y radialmente arborizar desde el canal hasta la cortica.
La metáfisis está rodeada por un plexo arterial alimentado por ramas de los principales vasos de las extremidades. Las arterias metafisarias del plexo impregnan la corteza metafisaria. Surgen las arterias epifisarias desde el plexo metafisario, cruzan la placa de crecimiento extraósea y perforar la epífisis a través de pequeños forámenes. En el fémur proximal, estas arterias se denominan vasos retinaculares. El periostio juega un papel importante en el suministro de sangre al hueso. La extensa red vascular perióstica está irrigada por los tejidos blandos y capilares suprayacentes que rodean la corteza externa.
(14)
El principal suministro de sangre a la extremidad inferior es la arteria femoral, que se extiende desde el ligamento inguinal hasta el borde inferior del poplíteo.
Aproximadamente 3,5 cm (rango, 2,5 a 5 cm) distal al ligamento inguinal, la arteria femoral profunda surge lateralmente de la arteria femoral detrás de la vena femoral y medial al fémur. La arteria atraviesa el plano muscular entre el pectíneo y el aductor largo y luego entre el aductor largo y el aductor corto. Cursando distalmente, la arteria se encuentra entre el aductor largo y mayor antes de la anastomosis con las ramas musculares superiores de la arteria poplítea. A lo largo de su recorrido, la arteria femoral profunda desprende los vasos circunflejos medial y lateral, las arterias perforantes, las ramas musculares y la arteria genicular descendente. (15)
Varios autores consideran que la arteria circunfleja femoral medial (MFCA) es el principal suministro de sangre a la cabeza femoral. La MFCA es un aspecto de la arteria femoral profunda (en el 65% al 81% de los pacientes) o directamente de la arteria femoral (en el 4% al 34% de los pacientes). La arteria corre entre el pectíneo y los tendones del psoas mayor y luego entre el obturador externo y el abductor corto.(14)
Alrededor del trocánter menor, la MFCA emite una rama superficial, aproximadamente
1,4 mm de tamaño, que se anastomosa con la arteria obturatriz entre el aductor largo y aductor corto. La anastomosis de la rama superficial con la arteria obturatriz proporciona una conexión entre los sistemas ilíaco interno e ilíaco externo, que podría ser relevante si el tronco principal del MFCA se ocluye. La rama distal de la MFCA es una rama acetabular que se divide en el borde superior del aductor corto. La rama acetabular entra en la articulación de la cadera por debajo del ligamento acetabular transverso y corre adyacente a la rama acetabular de la arteria obturatriz.
A medida que la MFCA continúa hacia el muslo posterior, la arteria se puede encontrar entre el cuadrado femoral y el borde superior del aductor mayor.
Anterior al trocánter menor a lo largo el borde distal del músculo obturador externo, el MFCA puede dar lugar a la arteria nutricia posteroinferior (también llamada arteria retinacular inferior Estudios micro angiográficos han demostrado que es aproximadamente 0,4 mm de diámetro (rango, 0,1 a 0,6 mm), con su curso discurriendo proximalmente a lo largo de la cara medial del cuello en el pliegue móvil del tejido denominado ligamento de Weitbrecht. (15)
Aproximadamente 5,3 cm (rango, 3,1 a 8,7 cm) desde el origen de la MFCA, la arteria se bifurca cerca del borde superior del aductor mayor, posterior al obturador externo y anterior al músculo cuadrado femoral, La rama transversal de la MFCA, el IGA, y la rama transversal de la circunfleja femoral lateral (LFCA) forman la anastomosis.
Después evitando el obturador externo, la rama ascendente se convierte en la rama profunda y entra en la fosa trocantérea, donde se une con la rama piriforme del IGA y la LFCA. En ruta a la cabeza femoral, la arteria se encuentra anterior al tendón conjunto (gemino y obturador interno) antes de perforar la cápsula posterior por encima de la inserción del gémino superior y distal a la inserción del piriforme.
La arteria circunfleja femoral lateral surge lateralmente de la arteria femoral profunda y justo distal de la rama MFCA alrededor el nivel del trocánter menor.(16)
Con poca frecuencia, puede surgir de la arteria femoral. La arteria pasa a través de las ramas del nervio femoral, que discurre anterior a la cadera y posterior al sartorio y recto femoral. Este vaso de pequeño calibre (diámetro medio 0,25 a 1,1 mm) da ramas ascendentes, transversal, y ramas descendentes. Los cursos de la rama ascendente profundo al recto femoral, viajando superiormente a lo largo de la línea intertrocantérea para irrigar la cápsula de la cadera antes de que se anastomosa con las ramas supraacetabulares de la arteria glútea superior. La arteria nutricia del cuello femoral surge de la rama ascendente de la LFCA y puede entrar en el cuello femoral a diferentes niveles.
La rama descendente de la LFCA distalmente y profunda al recto femoral y a lo largo del borde anterior del vasto lateral, irrigando ambos músculos. La más pequeña rama de la LFCA es la transversal. Viaja lateralmente, superficial al vasto intermedio, atravesando el vasto lateral y envolviendo alrededor del fémur inmediatamente debajo del trocánter mayor, donde se anastomosa con el MFCA, el IGA, y las primeras arterias perforantes formando la anastomosis cruzada. Si existe un bloqueo entre las arterias ilíaca externa y femoral, la anastomosis cruzada puede mantener flujo distal a la arteria poplítea. (14) Aunque las ramas de la LFCA pueden no ser clínicamente esenciales para la perfusión del fémur proximal, la arteria puede ser una importante fuente de revascularización después de la lesión.
La arteria glútea inferior contribuye al suministro de sangre de la cabeza femoral.23,27 Después de emerger por la escotadura ciática mayor, sale de la pelvis por debajo del piriforme y por encima del gémino superior. La arteria luego arboriza para abastecer el glúteo mayor y los orígenes de los isquiotibiales / aductores en la tuberosidad isquiática.
Se produce una anastomosis entre la arteria glútea inferior (IGA) con la MFCA a través de su rama piriforme que viaja posteriormente a través del tendón del piriforme y se conecta con el MFCA en el intervalo entre el gemelo inferior y tendón del obturador.
Los estudios angiográficos por TC de la deficiencia focal femoral proximal han demostrado que el IGA es el principal suministro de sangre a la extremidad inferior en algunos pacientes. Este hallazgo se considera ser el resultado de la falla de las arterias femoral e isquiáticas para unirse temprano en embriogénesis, que da como resultado la persistencia de la arteria axial precursora(10)
El anillo vascular de la cabeza femoral consta de un anillo arterial extracapsular basicervical, con ramas ascendentes cervicales y arterias del ligamento teres.
El anillo basicervical se forma posteriormente por el MFCA y anteriormente por el LFCA.
Ramas ascendentes que surgen del anillo penetran la cápsula antes de dar lugar a los vasos metafisarios y epifisarios. (16)
Muchos autores están de acuerdo en que la rama ascendente cervical de la MFCA se divide en las arterias nutricias terminales a la cabeza femoral. De una a cinco arterias nutricias superiores posteriores recorren la cabeza femoral por debajo de la zona orbicularis, a lo largo del cuello femoral bajo el reflejo de la membrana sinovial.
Los estudios micro angiográficos han demostrado que las arterias nutricias superiores tienen aproximadamente 0,8 mm de diámetro (rango, 0,3 hasta 1,6 mm).(10)
La MFCA también puede dar lugar a dos o tres arterias metafisarias superiores, que tienden a penetrar más en el hueso distalmente del cartílago articular y unirse con la epifisaria lateral. En el examen microscópico de la cabeza y el cuello femoral el 80% de los agujeros vasculares están ubicado en el cuadrante posterosuperior y anterosuperiores, mientras que sólo el 18% están en el posteroinferior
A medida que los vasos cervicales se acercan al margen articular de la cabeza femoral, un anillo arterial intraarticular subsinovial menos distintivo es formado. Este anillo arterial está protegido por una vaina fibrosa y suministra la mayoría (aproximadamente 66% a 80%) de la porción lateral de la cabeza femoral. La arteria epifisaria medial con contribuciones de la MFCA y / o la arteria obturatriz puede insertarse en la fóvea a través del ligamento redondo para suministrar el 20% al 33% restante de la irrigación de la cabeza femoral.(17)
La vascularización del acetábulo en el feto involucra dos sistemas independientes: el eje central y el anillo periférico. El eje central consta de la arteria acetabular. Después de salir del foramen obturador, la arteria obturatriz emite la arteria acetabular y los pedículos anterior y posterior al labrum acetabular.
Dentro del acetábulo, la arteria acetabular irriga los tres principales centros de osificación del cartílago trirradiado. La anastomosis pedicular posterior junto con la IGA completa el flujo vascular periacetabular. El pedículo anterior más estrecho se dirige hacia el borde anterior del ilion. El anillo periférico extraarticular del acetábulo es suministrado por ramas de tres fuentes vasculares principales: la SGA, la IGA y la arteria isquiática, una rama de la arteria pudenda interna. (17)
La superficie interna de la placa cuadrilátera es suministrada por la arteria obturatriz Alrededor de la cadera, la rama profunda de la SGA se encuentra en el plano intermuscular del glúteo medio y glúteo menor. Sigue el borde superior del acetábulo hacia el ilíaco. La arteria pudenda interna y la IGA se dividen en numerosas ramas alrededor de la cara posterolateral del labrum.(10)
Anteriormente, una anastomosis entre la SGA y la rama púbica de la arteria obturatriz, así como la rama ascendente de la LFCA, puede proporcionar garantía entre sistemas aferentes.
3.1.3 Biomecánica de la cadera
La articulación coxofemoral se encuentra en una constante y amplia actividad la cual requiere un sistema de disipación de energía y estabilización, en esta articulación el movimiento es el factor fundamental que determina el ambiente mecánico, así mismo la carga total y el tiempo son otros de los factores a tener en cuenta en la biomecánica de la cadera.
Intra articularmente los puntos de máxima fuerza se producen tras el contacto del talón en marcha y en el momento de realizar la sedestación desde la bipedestación, y la máxima presión en estos movimientos dependen del ángulo centro borde y del ángulo alfa, los cuales mientras se encuentren en valores normales permitirán que la presión se distribuya de forma estable y uniforme a lo largo de toda la superficie articular. El ángulo centro borde se relaciona inversamente proporcional con la presión intraarticular durante la marcha, dado que, si este ángulo disminuye, la presión en el interior articular aumentaría drásticamente; el valor normal de este ángulo se encuentra entre 20° y 30°, según los últimos estudios que evidencian que las presiones mínimas tanto en reposo como en actividad se dan en articulaciones con un centro borde entre dichos valores.
En cuanto a la función biomecánica del labrum, la cual es una estructura fibrocartilaginosa, consiste en proporcionar un efecto de sello sobre la cabeza femoral permitiendo su estabilización, de igual manera impide la salida de líquido sinovial de la zona central de la articulación, por lo tanto, es un estabilizador de la cadera, principalmente en rangos de movimientos extremos. Análogamente los ligamentos capsulares iliofemorales e isquiofemorales son fundamentales en la estabilización de la articulación coxofemoral en rotación de la cadera. (18)
Durante la marcha la articulación de la cadera sirve como enlace entre las extremidades inferiores y el tronco, y el movimiento entre estas partes del cuerpo permite la deambulación bípeda. El movimiento que se produce en la articulación de la cadera durante el ciclo de la marcha se ha caracterizado de acuerdo con las diferentes fases del ciclo durante ambos carrera y caminata, con promedios en flexión de cadera y extensión a unos 35 y 10 grados, respectivamente.(19)
Durante la marcha, la cadera se extiende al máximo al retirar el talón. y flexionado al máximo durante la última fase de oscilación. Durante la fase de apoyo de la marcha, la cadera es aducida e internamente girada, acercando el centro de gravedad en línea con el articulación de la cadera, mientras que, durante la fase de balanceo, la cadera abduce y gira externamente a medida que se lleva la extremidad inferior adelante.(19)
La presencia de la fase de apoyo bipodal define la actividad de caminar. A medida que aumenta la velocidad de la marcha, la duración de la fase apoyo bipodal disminuye, y se elimina y se reemplaza con una fase de flotación produciendo el movimiento de correr. A medida que la velocidad de correr aumenta, aumenta la duración de la fase de flotación.
La medida en que la cadera se flexiona y se extiende cambia a medida que la tasa de deambulación aumenta de caminar a trotar a correr, con aumentos en la flexión máxima de la cadera a mayor de 55 grados durante la fase de oscilación media de la marcha en comparación con menos de 50 grados de flexión de la articulación de la cadera al caminar y trotar. Al caminar y trotar la extensión de la cadera es menor que durante la carrera y se produce un despegue de los dedos antes de la extensión máxima de la cadera durante la carrera y el trote, aunque este evento ocurre después de la máxima extensión de cadera durante la marcha. La cantidad de abducción de la articulación de la cadera y la aducción también varía a medida que un individuo acelera de caminar a trotar a correr, con los valores máximos para ambos movimientos ocurren durante la carrera. La aducción durante la carrera alcanza un máximo de 15 a 20 grados.(18)
3.2 Patologías de la cadera que afectan la relación articular coxofemoral:
Para que exista una adecuada función y biomecánica de la cadera la relación anatómica entre sus componentes debe estar íntegra, de tal forma que cada estructura pueda cumplir su papel en esta compleja articulación. Cuando se produce una noxa ya sea al componente óseo, cartilaginoso, ligamentario o capsular, se desencadena todo un mecanismo inflamatorio y degenerativo que culmina con un desgaste articular que se traduce en dolor y alteración de la función normal de la articulación y puede terminar en un reemplazo total de la cadera. Las principales patologías que afectan la cadera son:
3.2.1 Patología degenerativa
La osteoartritis (OA), a menudo denominada artritis por "desgaste y rotura", artritis relacionada con la edad o enfermedad degenerativa de las articulaciones, es la forma más común de trastorno articular en los EE. UU. Se estima que más de 27 millones de estadounidenses son afectados. Como trastorno degenerativo, la OA puede afectar a cualquier articulación y afecta principalmente al cartílago articular y los tejidos circundantes. La OA se puede clasificar en términos generales en tipos primarios y secundarios. En la OA primaria, la enfermedad es de origen idiopático (sin causa conocida) y generalmente afecta a múltiples articulaciones en una población relativamente anciana. La OA secundaria suele ser una afectación monoarticular y se desarrolla como resultado de un trastorno definido que afecta la superficie articular de la articulación.(20)
La articulación de la cadera es una de las articulaciones que soportan pesos más grandes del cuerpo, sólo secundaria a la articulación de la rodilla y comúnmente se ve afectada por la OA. La comprensión actual aceptada de la artrosis de cadera es que, aunque el cartílago articular se ve afectado principalmente, también se afecta toda la articulación. El proceso de OA implica la pérdida progresiva de cartílago articular, quistes subcondrales, formación de osteofitos, laxitud de los ligamentos periarticulares, debilidad muscular y posible inflamación sinovial. Existe un consenso creciente de que la OA no es el resultado de un proceso singular que afecta las articulaciones, sino que es el resultado de una serie de afecciones distintas, cada una asociada con factores etiológicos únicos y posibles tratamientos que comparten una vía final común. Los efectos de la OA en las grandes articulaciones de las extremidades inferiores, incluidas las caderas, pueden provocar una movilidad reducida y un deterioro físico marcado que puede llevar a la pérdida de la independencia y a un mayor uso de los servicios de atención médica. Como tal, la OA puede tener un efecto profundo en las actividades de la vida diaria y provocar una discapacidad sustancial y dependencia para caminar, subir escaleras y levantarse de una posición sentada. Varios factores de riesgo están relacionados con el desarrollo de la artrosis de cadera, incluidos la edad, el sexo, la genética, la obesidad y los factores de riesgo de las articulaciones locales. Sin embargo, la etiología exacta de la OA primaria de cadera sigue siendo desconocida y falta un protocolo universal para su diagnóstico y tratamiento.(21)
En un estudio de población realizado en EE. UU, (22) la prevalencia de OA de cadera sintomática se informó en 9.2% entre adultos de 45 años o más, con 27% mostrando signos radiológicos de la enfermedad; la prevalencia fue ligeramente mayor entre las mujeres. Una revisión sistemática de la prevalencia radiográfica de OA de cadera demostró un aumento en la prevalencia media con el avance de la edad tanto para hombres como para mujeres. (23) Los hombres tienen una mayor prevalencia de OA de cadera antes de los 50 años, mientras que las mujeres tienen una mayor prevalencia a partir de entonces. Las poblaciones caucásicas también tienen una prevalencia más alta de OA de cadera que varía entre el 3% y el 6% en comparación con el 1% o menos en asiáticos, negros, indios orientales o nativos americanos, sugiriendo una predisposición genética. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, el riesgo general para el desarrollo de OA sintomática de la cadera es del 18,5% para los hombres y del 28,6% para las mujeres.(24)
El síntoma más común de la artrosis de cadera es el dolor alrededor de la articulación coxofemoral (generalmente ubicado en el área de la ingle). El dolor puede desarrollarse lentamente y empeorar con el tiempo o puede aparecer de repente. El dolor y la rigidez pueden aparecer por la mañana o después de sentarse o descansar. La rigidez generalmente dura sólo unos minutos y cede en 30 minutos o menos. El movimiento y la actividad que aflojan la articulación generalmente mejoran los síntomas de la OA. Más adelante en la progresión de la enfermedad, los síntomas dolorosos pueden ocurrir con mayor frecuencia, incluso durante el descanso o por la noche.(21)
En 1957, Kellgren y Lawrence describieron una escala de clasificación para la evaluación radiológica de la OA que sigue siendo el sistema de clasificación más utilizado; sin embargo, esta escala no es específica para la clasificación de OA de cadera. En 1963, Kellgren describió cuatro grados de OA de cadera basados en el grado de estrechamiento del espacio articular, formación de osteofitos, cambios artríticos que afectan los márgenes óseos y deformidad macroscópica como los siguientes: (25)
Grado 1, OA dudosa con posible estrechamiento del espacio articular medial y formación sutil de osteofitos alrededor de la cavidad femoral cabeza.
Grado 2, OA leve con estrechamiento del espacio articular definido en la parte inferior con formación definida de osteofitos y esclerosis subcondral leve.
Grado 3, OA moderada con estrechamiento marcado del espacio articular, pequeños osteofitos, algo de esclerosis y formación de quistes y deformidad de la cabeza femoral y el acetábulo.
Grado 4, espacio articular obliterado con características observadas en los grados 1 a 3, osteofitos grandes y deformidad macroscópica de la cabeza femoral y el acetábulo.
Existen otros sistemas de clasificación radiográfica, como la clasificación de Tönnis (26) Grado 0: Sin signos de artrosis, Grado I: Esclerosis de la articulación con estrechamiento mínimo del espacio articular y formación de osteofitos, Grado II: Desarrollo de pequeños quistes con estrechamiento moderado del espacio articular, Grado III: Artrosis avanzada con quistes grandes, obliteración del espacio articular, deformación severa de la cabeza femoral.
3.2.2 Patologías traumáticas
La fractura intracapsular de cadera (ICHF) es común en la población anciana después de una caída leve y puede ser una fuente de morbilidad y mortalidad significativa si no se trata correctamente (27) La prevalencia de ICHF está aumentando debido al envejecimiento de la población. Se informa que se espera que las fracturas de cadera lleguen a 6,26 millones para el año 2050 (28).
Dentro de las fracturas intracapsulares se encuentran fracturas capitales, subcapitales, y transcervicales.
La anatomía del extremo proximal del fémur, en particular la anatomía vascular, juega un papel fundamental en la determinación del resultado y pronóstico de una fractura intracapsular. Los resultados finales de la consolidación de la fractura, la reabsorción del fragmento o la necrosis avascular de la cabeza femoral (NAV) están determinados por el efecto traumático de la fractura o luxación de la cadera en la anatomía vascular.
Estos resultados están influenciados hasta cierto punto por el manejo de la lesión. De manera similar, los efectos de la luxación traumática en el cartílago articular femoral y acetabular pueden provocar artrosis, que puede ser funcionalmente limitante. La artrosis también puede verse afectada en cierta medida por el tratamiento de la lesión.
Finalmente, el daño a la cápsula de la cadera y la musculatura de la cadera puede conducir a fibrosis periarticular y osificación heterotópica, lo que puede producir limitaciones funcionales.(29)
Las fracturas de la cabeza femoral, también llamadas capitales y fracturas sub capitales, a menudo ocurren en asociación con luxaciones de cadera. El 85% al 90% de las luxaciones de cadera son posteriores. En la literatura se reporta que la incidencia de luxaciones posteriores de cadera asociado a fractura de la cabeza femoral fue del 7%. Los patrones comunes de fractura de la cabeza femoral son del tipo de cizallamiento o hendidura. Una fractura por aplastamiento se ha reconocido más recientemente y los resultados en este grupo de pacientes parecen ser peores. Se ha informado que estas lesiones se asocian comúnmente con luxación anterior de la cadera, pero ahora se reconocen con frecuencia en asociación con fracturas acetabulares. (30)
La gran mayoría de las fracturas de la cabeza femoral son secundarias a accidentes automovilísticos. En la mayoría de los casos, el mecanismo asociado con la luxación posterior de la cadera es similar al que se cree que produce fracturas del cuello femoral, diáfisis o fracturas combinadas. El muslo sufre una carga axial al impactar contra el tablero del vehículo y si la diáfisis femoral no se fractura, se producirá una lesión en la cadera si se ejerce suficiente fuerza. Si el muslo está en abducción, puede producirse una fractura del cuello femoral y, si es neutral o en aducción, puede producirse una luxación posterior de la cadera con o sin fractura concomitante de la cabeza femoral o de la pared posterior del acetábulo. Las fracturas de la cabeza femoral pueden ser el resultado de la avulsión del ligamento redondo o la escisión sobre el margen posterior del acetábulo.
Especialmente en las luxaciones anteriores, las fracturas impactadas de la cabeza femoral pueden resultar del contacto directo con la pared anterior del acetábulo.(30)
El cartílago articular aplastado, lesionado o fragmentado da como resultado la pérdida de la función de este tejido crítico. Si la lesión se asocia con una reducción deficiente, pérdida de reserva ósea o escisión, el entorno mecánico para el cartílago articular restante se ve afectado negativamente, lo que agrega un mayor impulso a la ruptura de la matriz del cartílago. Si también se observa una pérdida ósea significativa de la pared acetabular posterior, la inestabilidad posterior de la cadera se suma al deterioro de la función de la cadera. El resultado del trauma y las condiciones inferiores subsiguientes para el cartílago articular es la artrosis degenerativa de la cadera y la función deficiente de la articulación coxo femoral. (29)
El primer reconocimiento de la fractura de la cabeza femoral como entidad única fue publicado en 1869 por Birkett. La clasificación de Thompson y Epstein de las luxaciones posteriores de cadera, publicada en 1951, incluyó la clasificación de la fractura de la cabeza femoral como una entidad separada: I: Con o sin fractura menor II: Con una gran fractura única fuera del borde acetabular posterior, III: Con fracturas conminutas del borde acetabular (con o sin fragmento mayor), IV Con fractura de reborde y piso acetabular, V:
Con fractura de la cabeza femoral. El artículo histórico de Pipkin (31) sobre las fracturas de la cabeza femoral incluía su nuevo sistema de clasificación . Este artículo sigue siendo la contribución más significativa al tema y es la clasificación más utilizada para la fractura de la cabeza femoral. Grado I: Luxación de cadera con fractura de la cabeza femoral caudal a la fóvea capital femoral, Il: Luxación de cadera con fractura de la cabeza femoral cefálica a la fóvea capital femoral, III: Lesión tipo I o tipo II asociada a fractura del cuello femoral, IV: Lesión tipo I o tipo II asociada a fractura del borde acetabular.
Las fracturas del cuello femoral comprenden una porción significativa de las fracturas de cadera. La mayoría son causados por traumatismos de baja energía en ancianos osteoporóticos. Sin embargo, los adultos más jóvenes expuestos a fuerzas de alta energía pueden sufrir fracturas del cuello femoral (del 2% al 5% de la población total de pacientes con fracturas del cuello femoral). Estas lesiones son una fuente de gran preocupación debido a su potencial para AVN de la cabeza femoral. Desafortunadamente, los tratamientos para este problema incapacitante no son adecuados para los adultos jóvenes. (32)
La Irrigación principal del cuello femoral está dado por la arteria epifisaria lateral (rama terminal de la arteria circunfleja femoral medial. Una fractura del cuello femoral produce un efecto devastador en el suministro de sangre a la cabeza femoral. El desplazamiento generalmente se correlaciona con la gravedad del daño en el importante sistema arterial epifisario lateral
La fractura del cuello femoral afecta principalmente a personas mayores de 50 años. Los pacientes menores de 50 años representan aproximadamente del 2% al 5% de todas las fracturas del cuello femoral. La incidencia de fractura de cadera en pacientes menores de 50 años es de aproximadamente 3% La frecuencia de fracturas del cuello femoral en adultos más jóvenes y activos involucrados en traumatismos vehiculares puede estar aumentando en los Estados Unidos, particularmente en asociación con fracturas de la diáfisis femoral. Se cree que las fracturas del cuello femoral de alta energía, asociadas con traumatismos vehiculares o caídas desde alturas significativas, son causadas por la carga axial del muslo (por el tablero de un automóvil) con la cadera en abducción.(32)
Como se discutió anteriormente en las fracturas capitales y subcapitales, las fracturas del cuello femoral, particularmente si están desplazadas, pueden dañar el suministro de sangre a la cabeza femoral. El escenario post isquémico resultante incluye la revascularización de la cabeza femoral, con el consiguiente adelgazamiento y colapso trabecular. Esto se ha denominado osteonecrosis postraumática, necrosis aséptica de la cabeza femoral, colapso segmentario tardío y AVN. Ocurre en el 10% al 15% de los pacientes con fracturas impactadas o no desplazadas y en el 30% al 35% de los pacientes con fracturas desplazadas. Algunos informes indican que los pacientes con densidad ósea normal tienen mayor riesgo de esta complicación. Esta observación implica que una mayor cantidad de fuerza está involucrada en causar la fractura y que, por lo tanto, el desplazamiento y la lesión de los tejidos blandos son mayores.(33)
Pauwels (1928) clasificó las fracturas del cuello femoral según la inclinación de la fractura.
El tipo I de Pauwels (<30 grados) es una fractura horizontal que, debido a las fuerzas de cizallamiento mínimas, tiene el menor riesgo de pseudoartrosis. Pauwels tipo II (ángulo entre 30 y 50 grados) tiene una inclinación intermedia, y la fractura de Pauwels tipo III (>
50 grados) es una fractura más vertical. Debido a que las fracturas más horizontales tendían a ser fracturas impactadas y las fracturas orientadas más verticalmente generalmente se asociaban con mayor energía y desplazamiento, esta clasificación fue algo pronóstica. El concepto de Pauwels se incorporó a la sección femoral proximal de la clasificación integral de fracturas de la AO.(34)
Garden intentó clasificar las fracturas del cuello femoral según su pronóstico e incidencia de complicaciones. Grado I es una fractura incompleta impactada en valgo, el grado II es una fractura sin desplazamiento, el grado III es una fractura desplazada en varo y el grado IV es una fractura completamente desplazada. (35)
3..2.3 Patologías vasculares
La osteonecrosis (ON) de la cabeza femoral (ONFH) es la vía común final de una serie de trastornos que resultan en una disminución del flujo sanguíneo a la cabeza femoral (FH) que conduce a la muerte celular, fractura y colapso de la superficie articular. Por lo general, afecta a personas relativamente jóvenes y activas entre 20 y 40 años y regularmente sigue un curso implacable que resulta en una pérdida sustancial de la función.(36) Cada año, se realizan aproximadamente 250.000 reemplazos totales de cadera en los EE. UU. Aproximadamente el 10% de estos (20.000–30.000) son secundarias a necrosis avascular de la cabeza femoral. Se han identificado varios factores de riesgo descrito para la necrosis avascular, como fracturas óseas, esteroides o alcoholismo, aunque las causas exactas aún no están claras. La frecuencia estimada de los factores de riesgo más frecuentes para ONFH en los Estados Unidos es: alcohol (20%-40%), corticoterapia (35%-40%) e idiopático (20%-40%). En la búsqueda de la etiología se han hecho varios estudios para intentar comprender la causa cuando esta no tiene un factor desencadenante claro. Profundizando en la biología, Kaneshino et al describieron la relación de una enzima hepática con mayor o menor probabilidad de generar necrosis avascular. Este hallazgo de apenas 10 años ha ayudado a realizar y desarrollar nuevas líneas de trabajo, profundizando en las etiologías de la osteonecrosis y por tanto desarrollar nuevas líneas terapéuticas.(37) La actividad del CYP3A hepático se ha relacionado a la aparición de necrosis inducida, por lo que aprender a manejarla podría
ayudarnos disminuir las tasas de necrosis avascular de la cabeza femoral. La mayoría de los estudios han atribuido el proceso de la enfermedad a los efectos combinados de la predisposición genética, los factores metabólicos y los factores locales que afectan el suministro de sangre, como el daño vascular, el aumento de la presión intraósea y el estrés mecánico. Esto da como resultado isquemia e infarto óseo que conducen a la muerte ósea. Sin embargo, el mecanismo precipitante que conduce a esta vía es variable.
La isquemia puede ser el resultado de una lesión vascular externa o interna causada típicamente por traumatismo directo, oclusión vascular, toxicidad celular directa o diferenciación alterada de células madre mesenquimales. (36) Se han propuesto varios mecanismos que conducen a la oclusión vascular como posibles causas subyacentes de la necrosis. Altas dosis de glucocorticoides predominantes en enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso sistémico, así como la ingesta excesiva de alcohol, se han asociado con alteraciones en los lípidos circulantes con micro émbolos resultantes en las arterias que irrigan los huesos (37) Además, el aumento del riesgo de embolia grasa también se ha atribuido al aumento del tamaño de las células grasas de la médula ósea que bloquea el flujo venoso. Por lo tanto, los émbolos grasos, la hipertrofia de adipocitos y la estasis venosa se han implicado como factores etiológicos en este proceso patológico.
La oclusión vascular también puede resultar de procesos patológicos que aumentan la coagulación intravascular y la formación de trombos. Los anticuerpos antifosfolípidos, la trombofilia hereditaria y la hipofibrinólisis se han asociado con mecanismos alterados en las vías de coagulación y fibrinolítica. La oclusión también puede ocurrir como resultado de la formación de células falciformes de glóbulos rojos y la hiperplasia de la médula ósea, como se observa en las hemoglobinopatías de células falciformes, o puede deberse a una acumulación de células llenas de cerebrósido dentro de la médula ósea, como se observa en la enfermedad de Gaucher. (38)
La enfermedad por descompresión asociada con el aumento de la presión puede conducir a la formación de burbujas de nitrógeno que también pueden causar oclusión y necrosis arteriolar. También se ha demostrado que esto da como resultado niveles plasmáticos elevados de inhibidores del activador del plasminógeno que conducen a un aumento de la coagulación. Los traumatismos debidos a fracturas o luxaciones pueden provocar daños en el riego sanguíneo extraóseo. Esto es especialmente específico para las fracturas en la región subcapital del cuello femoral. El traumatismo en esta ubicación interrumpe la anastomosis entre los vasos epifisarios laterales, que son ramas que irrigan la arteria circunfleja femoral medial, y la arteria del ligamento redondo, lo que dificulta el flujo sanguíneo hacia la FH. Por último, la agresión celular directa puede resultar de la radiación, la quimioterapia o el estrés oxidativo y puede conducir a una reducción en la diferenciación osteogénica y al desvío fisiológico de las células madre mesenquimales hacia el linaje adipocítico. (36)(38)
Las dos clasificaciones más comunes utilizadas en el diagnóstico de ON incluyen los sistemas Ficat y Arlet y Steinberg University of Pennsylvania. La clasificación Ficat (39) consta de cuatro etapas, basadas en radiografías estándar. El estadio I indica imágenes normales. El estadio II indica un contorno de la cabeza femoral normal, pero con evidencia de remodelación ósea, como regiones quísticas u osteoescleróticas. El estadio III indica evidencia de colapso subcondral o aplanamiento de la cabeza femoral. El estadio IV indica un estrechamiento del espacio articular con cambios degenerativos secundarios en el acetábulo, como quistes, osteofitos y destrucción del cartílago. Steinberg amplía el sistema Ficat en seis etapas e incluye la cuantificación de la participación de la cabeza femoral dentro de cada etapa. Definieron estadios leves (menos del 15 % de afectación radiográfica de la superficie articular de la cabeza), moderados (15 %-30 % de afectación de la superficie articular de la cabeza) y graves (más del 30 % de afectación de la superficie articular de la cabeza). Además, la Association Research Circulation Osseous (ARCO) sugirió un nuevo sistema de clasificación basado en la combinación de hallazgos radiográficos, de resonancia magnética, gammagrafía ósea e histológicos. Sin embargo, aparentemente estos dos sistemas de clasificación, Ficat y ARCO, aún no son lo suficientemente confiables para evaluar el estado de la ONFH por sí solos. (36)
3.3 Reemplazo total de cadera (RTC)
El reemplazo total de cadera o artroplastia total es la intervención quirúrgica reconstructiva más común de la articulación de la cadera en adultos Esta operación reemplaza partes del fémur y el acetábulo por piezas compuestas de materiales biocompatibles. El objetivo principal es restablecer la movilidad articular sin dolor manteniendo la máxima estabilidad.
La técnica quirúrgica, los materiales de los implantes, el diseño de las endoprótesis y las formas de su unión al hueso han cambiado con el tiempo y cada vez se obtienen mejores resultados.
En la década de 1960, el reemplazo total de cadera revolucionó el manejo de los pacientes ancianos con gran afectación de su calidad de vida e incluso confinados en cama debido a artrosis de cadera, con muy buenos resultados a largo plazo. Hoy en día, se utiliza incluso en pacientes jóvenes posterior a trauma con compromiso intracapsular o patologías reumatológicas que afectan drásticamente su capacidad funcional logrando restaurar su vida que normalmente incluye actividades físicamente exigentes. Los avances en la tecnología de la bioingeniería han impulsado el desarrollo de prótesis de cadera, tanto las prótesis cementadas como las no cementadas logran una fijación duradera y excelentes resultados funcionales con un mayor rango de movimiento, estabilidad y bajo desgaste.
La cirugía mínimamente invasiva limita el daño de los tejidos blandos y facilita la descarga precoz y rehabilitación. Los objetivos a corto plazo no deben comprometer el desempeño a largo plazo. Otros avances como la cirugía asistida por computadora contribuirán a la colocación reproducible y precisa de los implantes.
3.3.1 Generalidades del RTC
La artroplastia es un procedimiento quirúrgico mediante el cual se restablece la movilidad indolora de la articulación conservando su estabilidad.
Las primeras operaciones de este tipo se realizaron ya a mediados del siglo XIX, exclusivamente en personas con articulaciones anquilosantes de diferentes etiologías.
Inicialmente, se utilizaron como insertos autoinjertos (piel, grasa subcutánea, fascia, músculos, cápsula articular), luego heteroinjertos (vejiga porcina). A principios del siglo XX, Smith-Petersen comenzó a utilizar vidrio y baquelita, a pesar del entusiasmo inicial, los materiales mencionados fueron insuficientes e ineficaces, y el rango de movimiento en la articulación se redujo drásticamente con el tiempo o se rompió el inserto. (6)
Un gran cambio en la cirugía de cadera ocurrió en 1938, cuando Smith-Petersen comenzó a usar la aleación de cobalto, cromo y molibdeno, que se denomina vitalio. Este material fue el primero una aleación de metal no reactivo rechazo de implantes en el cuerpo humano. En el mismo año, Philip Wiles en Londres realizó la primera cirugía de reemplazo de cadera en seis personas con enfermedad de Still. Usó los componentes acetabular y femoral de acero inoxidable y los fijó con tornillos óseos y placas.
Un paso revolucionario en el desarrollo de la cirugía de cadera con la aparición de Sir John Charnley y su concepto de artroplastia de baja fricción en la década de 1960. Redujo significativamente el diámetro de la cabeza del componente femoral y el polimetilmetacrilato ampliamente utilizado, como aglutinante para prótesis dentales y huesos se empezó a utilizar en el inserto. (6)
A pesar de las constantes mejoras en el campo del diseño de implantes, los materiales con los que se fabrican y la forma en que se fijan, se siguen aplicando muchos de los principios establecidos por Charnley.
3.3.2 Indicaciones del RTC
Las principales indicaciones causales para el reemplazo total de cadera son la osteoartrosis (que representó el 90 % de los procedimientos en el Reino Unido en 2017), la fractura del cuello del fémur (5 %), necrosis avascular (2%), displasia (2%) y artritis reumatoidea (1%) con dolor severo que afecta drásticamente su calidad de vida y que no presentan mejoría con tratamiento ortopédico no quirúrgico. La artrosis de cadera tiene causas multifactoriales, con componentes biológicos y mecánicos que son dictada por factores genéticos y ambientales.(40)
Los factores de riesgo específicos del paciente incluyen edad, sexo, trauma y morfología articular. El pinzamiento femoroacetabular es cada vez más reconocido como una causa.
La asociación de artrosis de cadera con obesidad es mucho menos fuerte que en la rodilla, por razones que aún no están claras. No existe evidencia sólida de una asociación con la dieta.(41)
3.3.3 Tipos de prótesis según el método de fijación:
-Prótesis cementada:
Se utiliza cemento óseo alrededor de la prótesis que, al fraguar, sujeta el implante al hueso. Tiene la ventaja de proporcionar una sujeción inmediata que permite movilizar al paciente tan pronto como éste lo tolere, independientemente de su calidad ósea. A cambio, el cemento puede ir degenerando con el paso del tiempo. Suele utilizarse en pacientes con osteoporosis severa y es habitual su uso en el tratamiento de fracturas. (42) En cuanto a la fijación de los implantes cementados se considera que el manto de cemento es adecuado cuando se envuelve con un espesor de 1,5-2 mm el implante femoral dentro del canal, sin grietas o defectos de llenado en la interfaz cemento-hueso, cemento implante o en su espesor. El manto de cemento debe situarse hasta 1 cm por debajo de la punta del implante femoral. Y para lograr un correcto manto de cemento, la técnica de cementación debe ser adecuada y precisa; lo más importante: oclusión o taponamiento del canal femoral aproximadamente 1 cm por debajo de la posición de la punta del implante femoral; presurización del cemento dentro del canal femoral, e introducción del vástago femoral en el centro del canal presurizado(43). Se debe ocluir de manera efectiva el canal porque si no ocurre un libre flujo del cemento distal y acaba en un inadecuado manto de cemento, con excesiva migración distal. Para la oclusión del canal se han utilizado tapones óseos tomados del fragmento de la cabeza y preferentemente los tapones artificiales. De ellos hay dos tipos: los materiales absorbibles y los no absorbibles (polietileno). Con el canal en condiciones adecuadas, se introduce el cemento utilizando una pistola de presurización que permite aplicar el cemento a presión y de forma retrógrada(44). Finalmente, se introduce el vástago femoral en el canal presurizado con cemento. Los implantes modernos cuentan con dispositivos centradores para asegurar que su posición final sea en el centro del manto de cemento. Para el adecuado funcionamiento de las copas acetabulares cementadas, se debe lograr un manto de cemento sin defectos alrededor del implante de 1,5-2 mm de espesor. Al igual que para lo colocación de los implantes femorales, se debe obtener una superficie ósea seca y sin coágulos en el acetábulo para la adecuada fijación del cemento, y como se ha indicado los implantes acetabulares cementados cuentan con espaciadores para lograr un manto homogéneo alrededor de ellos. (45)
-Prótesis no cementada:
Las superficies de la prótesis se recubren de materiales porosos que imitan la textura del hueso y permiten que éste se vaya entremezclando con el recubrimiento, fijando así el implante. Tiene la ventaja de ser una fijación más natural que la proporcionada por el cemento, pero su éxito depende de las condiciones previas del paciente. Suele emplearse en pacientes con relativa buena calidad ósea. (46)
Las copas hemisféricas acetabulares no cementadas con recubrimiento texturizado de titanio están consideradas el estándar actual para la reconstrucción del acetábulo en artroplastia total de cadera. Dichas copas dependen de una colocación ajustada en el hueso acetabular para su estabilidad inicial, la cual se puede incrementar utilizando tornillos, pernos o aletas, sin embargo, la estabilidad del implante a largo plazo depende de la osteointegración(46). Tanto los implantes femorales como los acetabulares son considerados de estabilidad biológica y ambos dependen de una adecuada salud ósea del paciente para lograr dicha estabilidad a largo plazo. Por lo general se prefiere utilizar implantes cementados para pacientes ancianos o que presentan alguna condición que pudiera comprometer la capacidad biológica para la estabilización de implantes no cementados (diabetes mellitus, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, etc.).
También se ha demostrado que es posible realizar artroplastia total de cadera no cementada en pacientes ancianos de manera reproducible y segura.(47) En el caso de las enfermedades reumáticas, recientemente se han utilizado igualmente diseños no cementados, con resultados adecuados a medio plazo. Una de las razones por las que típicamente se solicitan implantes cementados para pacientes ancianos, cuya expectativa de vida es menor, es el costo de los implantes ya que tradicionalmente se ha tenido la percepción de que los implantes cementados son de menor costo que los no cementados.
(47) Sin embargo, cuando se hace balance de todos los elementos requeridos para obtener mantos de cemento de buena calidad y se considera el mayor tiempo quirúrgico que se requiere para esperar el fraguado del cemento, el costo de ambas técnicas es muy similar, por lo que actualmente la decisión sobre utilizar o no la técnica cementada depende de la experiencia del cirujano. (48) Así en la artroplastia no cementada del acetábulo el soporte metálico es necesario para obtener la fijación esquelética y se trata de conseguir que el metal contacte con el hueso subcondral acetabular en un área amplia, a fin de evitar la concentración de las cargas y maximizar el área superficial disponible para la penetración ósea. La precisión de la preparación acetabular y la forma y el tamaño del implante en relación con la cavidad preparada determinan el área inicial de contacto y la transferencia de cargas desde el implante hasta la pelvis. Pero si un componente hemisférico es de tamaño ligeramente menor que el acetábulo, la carga será transferida centralmente sobre el polo del componente, con posibilidad de crear huecos ecuatoriales entre el implante y el hueso. A la inversa, si el componente es ligeramente mayor que la cavidad preparada, la transferencia de carga ocurrirá en la periferia, con riesgo de fractura del reborde acetabular durante la implantación. También pueden quedar huecos polares por asiento incompleto del componente. La forma en que se transfieren las cargas de un componente acetabular no cementado al hueso adyacente condiciona su estabilidad inicial. (45)
3..3.4 Abordajes quirúrgicos en el RTC
La artroplastia total de cadera (ATC) ha revolucionado el tratamiento de la artritis de cadera. Existen varios enfoques quirúrgicos para la articulación de la cadera, cada uno con ventajas y desventajas únicas. Los abordajes más utilizados incluyen los abordajes anteriores directo, lateral directo y posterior. Una serie de complejidades técnicas permiten una reconstrucción femoral y acetabular segura y eficiente cuando se utiliza cada abordaje. La luxación de cadera, la insuficiencia abductora, la fractura y la lesión nerviosa son complicaciones de la ATC, aunque su riesgo relativo varía según el abordaje.
Abordaje anterior directo
El abordaje anterior directo de la cadera fue descrito por primera vez por Smith-Peterson en la década de 1940 y posteriormente modificado por Heuter en la década de 1950. A nivel internacional, este enfoque está ganando popularidad en la comunidad de artroplastia de cadera. (49) Los defensores de este enfoque consideran que sus ventajas son la naturaleza conservadora de los músculos de sus intervalos inter nerviosos, la restauración más temprana de la cinemática de la marcha y las bajas tasas de luxación.
Además, el abordaje anterior directo se puede realizar con o sin el uso de una mesa especializada o fluoroscopia. (50)
Anatomía y consideraciones técnicas
El procedimiento comienza colocando al paciente en decúbito supino sobre una mesa de tracción especializada. Ambos pies están firmemente asegurados a unas botas unidas a brazos de palanca que permiten posicionar cada extremidad inferior y aplicar tracción a cualquiera de las extremidades. El poste perineal ubicado entre las piernas estabiliza al paciente en la mesa quirúrgica y proporciona un punto de contra tracción. (51) La incisión quirúrgica comienza de 2 a 4 cm lateral a la espina ilíaca anterosuperior de la pelvis.
Luego se lleva en dirección distal y lateral unos 8 a 12 cm a 20° desde el plano sagital del paciente hacia la cara lateral de la rodilla ipsilateral del paciente. Se identifica el nervio cutáneo femoral lateral (LFCN), se transpone medialmente y se protege.
Después de proteger el LFCN, se incide la fascia que recubre el tensor de la fascia lata (TFL) y luego se desarrolla un plano entre el TFL y el sartorio. Se encontrará entonces el intervalo entre el recto femoral y el glúteo medio. Un retractor de cadera de Charnley desplaza el recto femoral medialmente y el glúteo medio lateralmente para exponer la cápsula articular anterior de la cadera. Después de coagular o ligar con suturas la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral, se coloca un retractor de Mueller por debajo del cuello femoral y se realiza una capsulotomía. La cápsula articular se incide a lo largo del cuello femoral desde el acetábulo hasta la línea intertrocantérica. (51) Luego se aplica una tracción suave a la extremidad operada. Los retractores de Mueller y Hohmann se colocan intracapsularmente alrededor del cuello femoral. Se usa una sierra recíproca para hacer una osteotomía del cuello femoral. A continuación, se extrae la cabeza femoral con un tirabuzón. Una vez que se extrae la cabeza femoral, se libera la tracción y se rota externamente la pierna para mejorar la exposición para la preparación acetabular.(51)
Abordaje lateral directo
El abordaje lateral directo a la cadera fue descrito por Hardinge en 1982.
Aproximadamente el 60% de los cirujanos ortopédicos canadienses realizan ATC utilizando un abordaje lateral directo. Este abordaje proporciona una exposición adecuada tanto del fémur proximal como del acetábulo. Tiene la ventaja de proporcionar una exposición extensiva al fémur según sea necesario. También se ha informado una tasa de luxación muy baja en el seguimiento clínico. (50)
Anatomía y consideraciones técnicas
El procedimiento comienza colocando al paciente en decúbito lateral. La extremidad operada se cubre libremente para ayudar a luxar la cadera y exponer el fémur proximal y el acetábulo. Se realiza una incisión longitudinal que se extiende 3 a 5 cm proximal y unos 5 a 8 cm distal a la punta del trocánter mayor. La fascia se divide en el intervalo entre el TFL y el glúteo mayor en línea con la incisión en la piel. Luego se utiliza un retractor de Charnley para retraer la fascia lata incisa. Luego se visualizan el tendón y las fibras musculares del glúteo medio y se dividen en el punto medio entre la extensión más anterior y posterior del músculo, o en una forma de un tercio anterior/dos tercios posterior.
La división se lleva distalmente a la cresta del vasto, dejando un manguito del tendón del glúteo medio para reparar después del procedimiento. El glúteo menor y la cápsula articular se dividen en línea con el cuello del fémur o en línea con las fibras tendinosas del glúteo menor. Algunos cirujanos realizan una capsulotomía para facilitar la luxación de la cadera. Luego, se luxa la cabeza femoral rotando y flexionando externamente la cadera y la rodilla. Los retractores de Hohmann se colocan alrededor del cuello femoral, lo que permite realizar una osteotomía del cuello femoral con una sierra oscilante. (50) Una vez completada la osteotomía del cuello femoral, se tendrá acceso al acetábulo y al fémur proximal. El acetábulo se prepara con la pierna en rotación externa y la rodilla en extensión sobre la mesa. Los retractores de Hohmann se colocan con cuidado en la parte anterior, posterior e inferior alrededor del acetábulo para proporcionar una visualización adecuada.
Abordaje posterior
Moore popularizó el abordaje posterior de la cadera en la década de 1950. Una encuesta reciente de cirujanos de todo el mundo sugiere que el abordaje posterior es el abordaje quirúrgico más común utilizado internacionalmente para las ATC. (49) En Canadá, alrededor del 36 % de los cirujanos de artroplastia utilizan este método. (52) Proporciona una visualización adecuada tanto del acetábulo como del fémur durante ambos procedimientos reconstructivos. El abordaje respeta los músculos abductores durante la exposición quirúrgica del acetábulo y el fémur. También tiene la ventaja de proporcionar una exposición extensiva al fémur y al acetábulo según sea necesario.
Anatomía y consideraciones técnicas
Similar al abordaje lateral directo, para el abordaje posterior el paciente se coloca en decúbito lateral. Una vez más, la extremidad afectada se cubre libremente para facilitar la luxación de la cadera y permitir la maniobrabilidad de la extremidad para mejorar la visualización durante todo el procedimiento.
La incisión cutánea comienza 5 cm distal al trocánter mayor, centrada en la diáfisis femoral. La incisión continúa proximal al trocánter mayor. En ese punto, se curva hacia la espina ilíaca posterosuperior unos 6 cm. Alternativamente, la incisión puede continuar proximalmente en línea con el fémur con la cadera flexionada a 90°. Luego, se realiza una incisión en la fascia lata que recubre el glúteo mayor y divide el músculo hasta los rotadores externos cortos. Se coloca un retractor de Charnley para retraer el glúteo mayor.
El nervio ciático se protege cuidadosamente en su trayecto inmediatamente posterior a los rotadores externos cortos. Después de la identificación del piriforme, los rotadores externos cortos y el piriforme se tenotomizan en su inserción en el trocánter mayor. Luego se marcan con una sutura trenzada para su identificación y reparación al final del procedimiento. Esto luego expondrá la cápsula articular posterior, que se corta para revelar el cuello y la cabeza femorales. Como alternativa, la cápsula articular se puede incidir con los rotadores externos cortos en una sola capa durante la tenotomía. Luego se luxa la cabeza femoral rotando internamente la cadera. Luego se realiza una osteotomía del cuello femoral utilizando retractores de Hohmann en la parte anterior y posterior para proteger los tejidos blandos. Una vez que se retira el hueso osteotomizado, se accede al acetábulo y al fémur proximal. La colocación cuidadosa de los separadores de Hohmann alrededor del acetábulo permite una exposición adecuada para la reconstrucción. (50) Exposiciones extensivas
Las exposiciones extensibles de la cadera permiten acceder a una mayor parte del fémur proximal o del acetábulo en pacientes que requieren tratamiento de defectos óseos acetabulares o femorales complejos; cirugía de revisión; cirugía para lesiones patológicas del fémur proximal o del acetábulo; o complicaciones intraoperatorias, como una fractura.
Una de las desventajas del abordaje anterior directo es que la exposición del fémur proximal es limitada. Como el abordaje anterior directo es parte del abordaje clásico de Smith-Peterson, la exposición acetabular es adecuada para la ATC. El acceso al acetábulo posterior puede requerir una técnica de 2 incisiones. La exposición femoral proximal adicional puede requerir una extracción sustancial de tejido blando del vasto lateral o una segunda incisión utilizando un abordaje lateral. (50)(49)
Tanto el abordaje directo lateral como el posterior tienen abordajes extensivos. Una osteotomía trocantérica o un deslizamiento pueden mejorar el acceso a la columna posterior del acetábulo mediante un abordaje lateral directo. Otra opción para acceder a la cara posterior del acetábulo es desarrollar un plano posterior entre el glúteo menor y el glúteo medio. El abordaje lateral directo también puede extenderse distalmente dividiendo el vasto lateral para acceder a una mayor parte del fémur proximal. La extensión proximal de la exposición está limitada por la proximidad del nervio glúteo superior aproximadamente 5 cm proximal a la punta del trocánter mayor. Para extender el abordaje posterior distalmente a lo largo de la diáfisis femoral, se puede separar la inserción del glúteo mayor. (49)
3..3.5 Complicaciones post quirúrgicas Luxación
La luxación postoperatoria después de la ATC tiene un efecto nocivo en los resultados de los pacientes y, cuando se requiere, la cirugía de revisión incurre en costos trem
