UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIDAD DE POSGRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA INTENSIVA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
PARA OPTAR EL TÍTULO DE:
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTENSIVA
AUTOR:
M.C. SERGIO STHIFAN CASTELLANOS SUAREZ
ASESOR:
DR. BENJAMIN JORDAN ARIAS
HUANCAYO – PERÚ 2023
FACTORES ASOCIADOS A MORTALIDAD POR COVID 19 EN PACIENTES CRITICOS EN UCI DEL HOSPITAL
RAMIRO PRIALE PRIALE 2020-2022
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERU FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIDAD DE POSGRADO
Av. Mariscal Castilla N° 3909 - 4089. Pab. G – Ciudad Universitaria – El Tambo, Huancayo Web: http//uncpposgradomedicina.edu.pe E- mail: [email protected]
ACTA DE SESION ORDINARIA VIRTUAL DE CONSEJO DE LA UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Siendo las 19:05 horas del día miércoles veintiocho de junio del año dos mil veintitrés, reunidos en sesión ordinaria virtual de Consejo de la Unidad de Posgrado de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional del Centro del Perú, bajo la presidencia del Señor Director Mg. Maguin Augusto Marquez Teves, Coordinador Académico Mg. Edison Suárez Buitrón, Coordinadora Administrativa Dra. Armida Concepción Rojas Dávila actuando como secretaria, contando con la asistencia del PhD. Ana Cecilia Ho Palma, Directora de la Unidad de Investigación Especializada, se dio por iniciada la sesión para tratar el punto de agenda siguiente:
1. Aprobación de proyecto de investigación para optar el Título de Especialista en Medicina Intensiva.
Se puso a consideración el Proyecto de Investigación Titulado: “FACTORES ASOCIADOS A MORTALIDAD POR COVID 19 EN PACIENTES CRITICOS EN UCI DEL HOSPITAL RAMIRO PRIALE PRIALE 2020-2022”,presentado por el Médico Cirujano SERGIO STHIFAN CASTELLANOS SUAREZ, egresado del Programa de Segunda Especialización en Medicina Intensiva (Residentado Médico); previa revisión y contando con la opinión favorable de la Directora de la Unidad de Investigación Especializada, se acuerda por unanimidad aprobar en mérito al Artículo 48° del Reglamento de la Ley del Sistema Nacional de Residentado Médico vigente.
Siendo la 19:58 horas., se levanta la sesión y pasan a firmar los presentes en señal de conformidad.
--- --- Mg. Maguin Augusto Marquez Teves Mg. Edison Suarez Buitrón Director de la UPG-FMH Coordinador Académico de la UPG-FMH
--- --- Dra. Armida Concepción Rojas Dávila PhD. Ana Cecilia Ho Palma Coordinadora Administrativa de la UPG-FMH Directora de la UIE de la FMH-UNCP MANT/Mepi.
C.c. Archivo.
2 Índice
Índice ... 2
Resumen ... 3
1. Aspectos de la Investigación ... 4
Título del proyecto ... 4
Descripción del proyecto ... 4
Planteamiento y formulación del problema ... 4
Objetivos ... 8
Justificación ... 9
Marco Teórico ... 10
Hipótesis y Operacionalización de variables ... 40
Metodología ... 46
2. Aspecto Administrativo ... 52
Cronograma de Actividades ... 53
Presupuesto del proyecto indicando las partidas especificas ... 53
Costo del proyecto ... 54
Fuente de financiamiento ... 54
3. Referencia bibliográfica ... 55
4. Anexo... 68
Matriz de consistencia ... 68
Instrumento de recolección de datos... 70
3 Resumen
El presente proyecto de investigación nace de la premisa que durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos, los pacientes con infección por SARS-CoV2 presentaron un alto riesgo de infecciones nosocomiales (principalmente bacteriemias e infecciones respiratorias) así como su probabilidad de morir se incrementa, analizar los factores asociados de aquellos pacientes fallecidos proporciona información crucial para mejorar la práctica médica; por ello el Objetivo: Determinar los factores asociados a mortalidad en pacientes con COVID 19 internados en UCI del Hospital Ramiro Prialé Prialé de ESSALUD-Huancayo 2020-2022. Materiales y métodos: Método científico;
inductivo y estadístico; tipo: analítico, transversal, observacional y retrospectivo;
nivel descriptivo-correlacional, diseño “Estudio analítico-observacional dirección efecto-causa: estudio de casos y controles”, la población se encontrará constituida por 450 HC de pacientes internados por COVID 19 en UCI del hospital en cuestión durante el 2020-2022, de acuerdo al diseñoinvestigatico se utilizará el muestreo probabilístico a través de la formula para casos y controles, la relación estadística adoptada para este trabajo investigativo será 1:1 (un control por cada caso), obteniendo finalmente poder estistico del 90% y nivel de confianza al 95%, por lo que luego se aplicar formula para dos muestras el grupo de casos se conformara con 207 HC y el grupo de control con 207 HC; la técnica de recolección será revisión documental y el instrumento una ficha de revisión documental; para ell procesamiento de datos se utilizará el estadístico Chi- cuadrado, analis bi variado y Odd ratio.
Palabras claves: SARS Cov 2, UCI, paciente crítico, mortalidad, factores asociados.
4 1. Aspectos de la Investigación
Título del proyecto
Factores asociados a mortalidad por covid 19 en pacientes criticos en UCI de un hospital de altura de los andes del Perú 2020-2022.
Descripción del proyecto
Planteamiento y formulación del problema
En la actualidad, la pandemia del COVID-19 está fuertemente presente a nivel mundial, y ha venido afectando la forma de vida, las economías y lo más importante, es causa de muchas muertes (1). Existe, a escala mundial, una enorme preocupación por buscar soluciones a esta pandemia, entre ellas tratar de encontrar una vacuna, a veces intentar o encontrar el mejor medicamento, y también tratar de explicar cómo evoluciona la pandemia, entre otras.
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), reconocida en diciembre de 2019, es la última amenaza para la salud mundial y parece ser causada por un nuevo coronavirus estructuralmente relacionado con el virus que causa el síndrome respiratorio agudo severo (2). Existen similitudes sorprendentes entre COVID-19 y otras enfermedades respiratorias infecciosas como el SARS (síndrome respiratorio agudo severo), pero sus diferencias determinaron si se usaron las mismas medidas que se usaron para el SARS o no. El COVID-19 tiene mayor período infeccioso, transmisibilidad, gravedad clínica y extensión de la propagación comunitaria (3).
Al comparar el SARS con la situación del COVID19 en China, según la observación de los casos confirmados y las muertes, al 30 de enero de 2020, el número de casos de COVID-19 ya había superado al del SARS y según Wilder-Smith, Chiew y Lee podría explicarse por varias razones (4):
5 1) El epicentro del COVID-19 estuvo en Wuhan, la ciudad más grande, centro para la industria y comercio, con la estación de tren y aeropuerto más grande y el puerto de aguas profundas más grande del centro de China;
como los hospitales estaban desbordados sin camas libres, muchos pacientes no fueron hospitalizados y contribuyeron a la siembra en la comunidad. 2) Otra razón es el período infeccioso, mientras que en el SARS, la transmisión se produjo a partir de los sintomáticos que podían identificarse fácilmente, para el COVID-19 la transmisión durante la fase temprana contribuyó a la transmisión global que significa que el aislamiento de pacientes sintomáticos ya no fue suficiente. 3) Además, la transmisibilidad podría ser mayor para COVID-19 que para SARS, donde se encontró el riesgo de un agente infeccioso con respecto a su potencial epidémico, es 3.28 para COVID-19 mientras que fue de 3 para el SARS. 4) Finalmente, el SARS fue principalmente un brote que se propagó dentro de los hospitales, mientras que el COVID-19 en la comunidad lo que significó grandes perdidas de vidas humanas y el acentuamiento de riesgo en gravedad (ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos) y mortalidad (4).
Majumder et al. (2015), sobre una muestra de 159 pacientes con MERS en Corea del Sur, concluyeron que hacia el brote del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) en Corea del Sur en 2015, las personas infectadas con condiciones de salud concurrentes preexistentes y de mayor edad eran factores de riesgo para muerte.
Mizumoto et al., al comprender los resultados de 185 pacientes con MERS en Corea del Sur, concluyen que las personas mayores de 60 años o más tenían 9,3 veces más probabilidades de morir en comparación con los casos más jóvenes y las personas en tratamiento tenían 7,8 veces más probabilidades de morir que otras.(5)
Al analizar los resultados de tres estudios para pacientes en Wuhan (6), notaron que la diabetes era la comorbilidad más común asociada con pacientes en cuidados intensivos debido a COVID-19. En el primer estudio, observaron que en un grupo de 52 pacientes de la unidad de cuidados intensivos con COVID-19, donde 32 pacientes no sobrevivieron, el 22% de
6 ellos tenían diabetes y otro 22% tenían enfermedades cerebrovasculares (7).
En el segundo estudio, Guan et al., observaron que en un grupo de 1099 pacientes con COVID-19, donde 173 de ellos tenían enfermedad grave, el 23,7% de ellos tenían hipertensión, el 16,2% diabetes y el 5,8%
enfermedades coronarias (8). Finalmente, en el tercer estudio, Zhang et al.
observaron que el 30 % de 140 pacientes ingresados en el hospital con COVID-19 tenían hipertensión y el 12 % de esos pacientes tenían diabetes (9).
Desde el inicio de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en 2019, el mundo se ha enfrentado a un aumento sin precedentes de infecciones respiratorias agudas que a menudo han requerido hospitalización en unidades de cuidados intensivos (UCI) y han resultado en tasas de mortalidad significativas (10).
Las cifras de pacientes con COVID-19 en UCI varían según la región. Por ejemplo, en los Estados Unidos, el número de pacientes con COVID-19 en unidades de cuidados intensivos aumentó de alrededor de 15.000 el 1 de enero de 2021 a más de 25.000 el 1 de marzo de 2021. En otros países, el número de pacientes en UCI también ha aumentado, por ejemplo, en el Reino Unido, el número de pacientes con COVID-19 creció de alrededor de 5.000 el 1 de enero de 2021 a más de 8.000 el 1 de marzo de 2021.
En América Latina también por su parte, la situación no fue diferente, por ejemplo, en Brasil, el número de pacientes con COVID-19 en UCI aumentó de 8.000 el 1 de enero de 2021 a más de 13.000 el 1 de marzo de 2021. En México, aumentó de 4.000 el 1 de enero de 2021 a más de 6.000 el 1 de marzo de 2021. En Argentina, de 1.500 el 1 de enero de 2021 a más de 2.500 el 1 de marzo de 2021.
Según el Ministerio de Salud del Perú, al 28 de marzo de 2021, había 2,818 pacientes COVID-19 en UCI en el país. De estos, 1,847 eran pacientes adultos y 971 eran pacientes pediátricos. Además, el número de pacientes en UCI logró aumentar un 18% desde el 15 de marzo de 2021 incrementandose paulatinamente hacia los picos de la pandemia entre la
7 primera y segunda ola, haciendo hasta cierto punto un tema decisivo de quien tenia más posibilidades de vida para ingresarlo en UCI y quien no, una decisión y posición difícil en la que se encontraron muchos médicos intensivistas y profesionales de salud en el Perú y el mundo.
Durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos, los pacientes con infección por SARS-CoV2 presentaron un alto riesgo de infecciones nosocomiales (principalmente bacteriemias e infecciones respiratorias) (11,12), debido a que fueron sometidos con frecuencia a un seguimiento invasivo, expuestos a múltiples tratamientos antibióticos y posiblemente colonizados por bacterias multirresistentes (BMR). Además, la respuesta inflamatoria que genera la infección los pone en riesgo de inmunosupresión relativa (13). Además, las primeras etapas de la pandemia estuvieron acompañadas del uso de grandes cantidades de antibióticos para la profilaxis, mientras que los tratamientos inmunosupresores formaban parte integral del arsenal terapéutico en pacientes con infección por COVID-19, lo que podría haber provocado un aumento de las infecciones bacterianas. (14) En un primer alcance, la mediana de la puntuación de la Evaluación de fisiología aguda y salud crónica II (APACHE II) cerca del 80%. La mayoría de los pacientes pueden presentar daño en la función de los órganos, incluidos (67 %) con SDRA (29 %) con lesión renal aguda (23 %) con lesión cardíaca (29 %) con disfunción hepática (2 %) con neumotórax (15). La mediana de hsTNI fue de 161,0 pg/mL. Tambien, se ha logrado observar infección adquirida en el hospital en siete en pacientes.
Otros microorganismos identificados de las secreciones del tracto respiratorio en pacientes con COID 19 ingresados en UCI incluyeron Aspergillus flavus, A fumigatus, neumonía K positiva para β-lactamasa de espectro extendido (BLEE) , Pseudomonas aeruginosa positiva para BLEE y Serratia marcescens negativa para BLEE (15).
Según el último informe del Ministerio de Salud del Perú, la tasa de mortalidad de pacientes con COVID-19 en Unidades de Cuidados Intensivos del Perú llegó a 39.6% para finales del 2020 (16)
8 Motivo por el cual, analizar los factores asociados a mortalidad en pacientes COVID 19 intenados en UCI, es importante, ya que ayuda a entender mejor la enfermedad y mejorar los resultados de los pacientes. Así como a identificar a los pacientes de alto riesgo y a tomar decisiones clínicas informadas para mejorar la supervivencia de los pacientes. Esto también ayudará a los investigadores a desarrollar tratamientos más efectivos.
En ese sentido, el propósito de esta investigación es determinar los factores asociados a mortalidad en pacientes con COVID 19 internados en UCI del Hospital Ramiro Prialé Prialé de ESSALUD-Huancayo 2020-2022.
Problema General
¿Cuáles fueron los factores asociados a mortalidad en pacientes con COVID 19 internados en UCI del Hospital Ramiro Prialé Prialé de ESSALUD- Huancayo 2020-2022?
Problemas específicos
¿Cuáles fueron los factores epidemiológicos asociados a mortalidad en pacientes con COVID 19 internados en UCI del Hospital Ramiro Prialé Prialé de ESSALUD-Huancayo 2020-2022?.
¿Cuáles fueron los factores clínicos asociados a mortalidad en pacientes con COVID 19 internados en UCI del Hospital Ramiro Prialé Prialé de ESSALUD-Huancayo 2020-2022?
¿Cuáles fueron los factores laboratoriales asociados a mortalidad en pacientes con COVID 19 internados en UCI del Hospital Ramiro Prialé Prialé de ESSALUD-Huancayo 2020-2022?
Objetivos
Objetivo general
Determinar los factores asociados a mortalidad en pacientes con COVID 19 internados en UCI del Hospital Ramiro Prialé Prialé de ESSALUD- Huancayo 2020-2022.
9 Objetivos específicos
Determinar los factores epidemiológicos asociados a mortalidad en pacientes con COVID 19 internados en UCI del Hospital Ramiro Prialé Prialé de ESSALUD-Huancayo 2020-2022.
Determinar los factores clínicos asociados a mortalidad en pacientes con COVID 19 internados en UCI del Hospital Ramiro Prialé Prialé de ESSALUD-Huancayo 2020-2022.
Determinar los factores laboratoriales asociados a mortalidad en pacientes con COVID 19 internados en UCI del Hospital Ramiro Prialé Prialé de ESSALUD-Huancayo 2020-2022.
Justificación
Justificación teórica
En los últimos dos años, a través de un esfuerzo internacional extraordinario, la amplitud y profundidad del conocimiento sobre COVID-19 como enfermedad ha aumentado dramáticamente. Aunque hemos aprendido mucho, aún queda mucho por hacer, ya que las enfermedades virales suelen ser fisiopatológicamente complejas, lo que dificulta la predicción de epidemias y pandemias; comprender los fatores asociados a mortalidad en pacientes críticos es crucial para establecer lineamientos médicos para la disminución de muertes en las Unidades de Cuidados Intensivos.
Justificación práctica
El impacto de COVID-19 es muy variable, desde una infección asintomática hasta la muerte. Ahora existe una extensa literatura sobre los factores de riesgo asociados con los síntomas graves de COVID-19 y la muerte, que incluyen edad, género, obesidad severa, múltiples comorbilidades y otras condiciones y condiciones que causan un estado de inmunosupresión, como el embarazo y el cáncer, la mejor manera de mejorar la practica médica es con investigaciones como esta.
10 Justificación metodológica
La presente investigación proporciona alcances de una ficha de recolección de datos que sirve para esta cómo para futuras investigaciones al respecto.
Marco Teórico
Antecedentes
A. Antecedentes internacionales
En EE.UU se publicó un articulo científico para la Revista Anaesthesia donde se ejecutó un metanálisis para determinar los factores asociados con la mortalidad entre adultos con COVID-19 ingresados en cuidados intensivos mediante la búsqueda en bases de datos de estudios publicados entre el 1 de enero de 2020 y el 6 de diciembre de 2020. Para ello se incluyó studios observacionales de adultos con COVID-19 ingresados en cuidados intensivos, se excluyeron los estudios de cohortes mixtas y cohortes de cuidados intensivos restringidas a un subgrupo de pacientes específico. Las variables dicotómicas se informaron con un OR combinado y un IC del 95%, y las variables continuas con una diferencia de medias estandarizada (DME) combinada y un IC del 95%. 58 estudios (44 305 pacientes) se incluyeron en la revisión. Edad creciente (DME 0,65); HTA (OR 1,54,); DM2 (OR 1,41);
enfermedad cardiovascular (OR 1,91); enfermedad respiratoria (OR 1,75);
enfermedad renal (OR 2,39); y malignidad (OR 1,81) se asociaron con la mortalidad. Una puntuación más alta de evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SMD 0,86) y puntuación de evaluación de salud crónica y fisiología aguda-2 (SMD 0,89); una menor PaO2:FI O2 (DME 0,44) y la necesidad de ventilación mecánica al ingreso (OR 2,53) se asociaron con mortalidad. Recuentos de glóbulos blancos más altos (SMD 0,37);
neutrófilos (DME 0,42); dímeros D (SMD 0,56); ferritina (DME 0,32);
plaquetas inferiores (SMD 0,22); y los recuentos de linfocitos (DME 0,37) se asociaron con la mortalidad. En conclusión, el aumento de la edad, las comorbilidades preexistentes, la gravedad de la enfermedad según los sistemas de puntuación validados y la respuesta del huésped a la
11 enfermedad se asociaron con la mortalidad; mientras que el sexo masculino y el aumento del IMC no lo fueron. Estos factores tienen relevancia pronóstica para los pacientes ingresados en cuidados intensivos con COVID- 19. (17)
En Italia, en la Revista indexada SpringerLink se publica un artículo científico sobre la evolución temporal de los factores de riesgo asociados con la mortalidad de 1260 pacientes críticos con COVID-19 ingresados en 24 unidades de cuidados intensivos italianas; a través de un estudio multicéntrico retrospectivo-prospectivo, inscribimos a pacientes con COVID- 19 ingresados en UCI italianas del 22 de febrero al 31 de mayo de 2020. Los datos clínicos se registraron diariamente. El curso temporal de 18 parámetros clínicos se evaluó mediante un modelo de regresión lineal multinivel polinomial de máxima verosimilitud. Los resultados indicaron que, 78% eran hombres con una mediana de edad de 63 [55-69] años. Al ingreso en la UCI, la relación mediana entre la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción de oxígeno inspirado (PaO 2 /FiO 2 ) fue de 122 [89-175] mmHg.
El 79% de los pacientes se sometieron a ventilación mecánica invasiva. La mortalidad global fue del 34%. Tanto los valores diarios como las tendencias de la distensibilidad del sistema respiratorio, PaO 2 /FiO 2, la presión de conducción, la presión parcial de dióxido de carbono arterial, la creatinina, la proteína C reactiva, la ferritina, los neutrófilos, el cociente neutrófilos- linfocitos y las plaquetas se asociaron con la supervivencia, mientras que para el lactato, el pH, la bilirrubina, los linfocitos y la urea solo se asociaron los valores diarios. asociado con la supervivencia. Las tendencias de PaO 2 /FiO 2 , distensibilidad del sistema respiratorio, presión de conducción, creatinina, ferritina y proteína C reactiva mostraron una mayor asociación con la supervivencia en comparación con los valores diarios. (18)
En España se publica un articulo científico en la Revista de Medicina Intensiva sobre factores predictivos de mortalidad a las seis semanas en pacientes críticos con SARS-CoV-2: un estudio prospectivo multicéntrico; las variables analizadas fueron demográficas, puntuaciones de gravedad y estado clínico. Se analizó la terapia de soporte, el fármaco y la mortalidad, la muestra se conformó por 422 pacientes de quienes se analizó sus historias
12 clínicas. Los resultados encontrados muestran la mediana de edad de 63 años y 305 pacientes (72,3%) eran hombres. Mortalidad en UCI: 144/422 34%; Mortalidad a los 14 días: 81/422 (19,2%); Mortalidad a los 28 días:
121/422 (28,7%); Mortalidad a las 6 semanas 152/422 36,5%. Mediante análisis proporcional multivariable de Cox, los factores asociados de forma independiente con la mortalidad a los 42 días fueron la edad, la puntuación APACHE II, la puntuación SOFA al ingreso en la UCI >6, la lactato deshidrogenasa al ingreso en la UCI >470U/L, Uso de vasopresores, depuración extrarrenal, %linfocitos 72h posingreso en UCI <6,5% y trombocitopenia mientras que el uso de lopinavir/ritonavir fue un factor protector. (19)
En EE.UU a través de la Red de Vigilancia de Hospitalización Asociada a la Enfermedad por Covid 19 se publicó un articulo científico sobre factores de iesgo para la admisión a la unidad de cuidados intensivos y la mortalidad hospitalaria entre adultos hospitalizados de 154 hospitales de cuidados agudos en 74 condados en 13 estados, la población fueron 2491 adultos pacientes, de quienes se ejecutó el análisis multivariables para evaluar las asociaciones entre la edad, el sexo, la raza y el origen étnico, y las condiciones subyacentes con el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la mortalidad hospitalaria. Los resultados mostraron que, el 92% de los pacientes tenían ≥1 afección subyacente; 32% requirió ingreso en UCI;
19% requirió VMI; y el 17% murió. Los factores independientes asociados con el ingreso en la UCI incluyeron edades de 50 a 64, 65 a 74, 75 a 84 y
≥85 años versus 18 a 39 años (razones de riesgo ajustadas [aRR], 1,53, 1,65, 1,84 y 1,43, respectivamente); sexo masculino (aRR, 1,34); obesidad (aRR, 1,31); inmunosupresión (aRR, 1,29); y diabetes (aRR, 1,13). Los factores independientes asociados con la mortalidad hospitalaria incluyeron edades de 50 a 64, 65 a 74, 75 a 84 y ≥ 85 años versus 18 a 39 años (aRR, 3.11, 5.77, 7.67 y 10.98, respectivamente); sexo masculino (aRR, 1,30);
inmunosupresión (aRR, 1,39); enfermedad renal (aRR, 1,33); enfermedad pulmonar crónica (aRR 1,31); enfermedad cardiovascular (aRR, 1,28);
trastornos neurológicos (aRR, 1,25); y diabetes (aRR, 1,19) (20)
13 En Italia, se publicó un articulo científico sobre factores de riesgo asociados con la mortalidad entre pacientes con COVID-19 en unidades de cuidados intensivos en Lombardía a través de un estudio de cohorte con una muestra de 3988; los hallazgos mostraron la tasa de mortalidad hospitalaria al 30 de mayo fue de 12 por 1000 días-paciente después de una mediana de tiempo de observación de 70 días. En el subgrupo de los primeros 1715 pacientes, 865 (50,4%) habían sido dados de alta de la unidad de cuidados intensivos, 836 (48,7%) habían fallecido en la unidad de cuidados intensivos y 14 (0,8%) seguían en la unidad de cuidados intensivos;
Fallecieron en el hospital 915 pacientes para una mortalidad hospitalaria global del (53,4%). Al ingreso en la UCI, 2929 pacientes (87,3 %) requirieron ventilación mecánica invasiva (IMV). La mediana de seguimiento fue de 44 (IC 95%) días; la mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso en la UCI fue de 10 (IQR, 6-14) días; la duración media de la estancia en la UCI fue de 12 (IQR, 6-21) días; y la mediana de la duración de la VMI fue de 10 (IQR, 6-17) días, las tasas de mortalidad hospitalaria y de la UCI fueron 12 (IC 95 %, 11-12) y 27 (IC 95 %, 26-29) por 1000 pacientes-día, respectivamente. Los factores de riesgo relacionados con la mortalidad fueron edad avanzada (OR=1,75), sexo masculino (OR= 1,57), fracción alta de oxígeno inspirado (Fio2) (OR= 1,14), presión positiva al final de la espiración alta (OR= 1,04) o relación Pa o 2 :Fi o 2 baja (OR= 0,80) al ingreso en la UCI y antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR=
1,68), hipercolesterolemia (OR= 1,25) y diabetes tipo 2 (OR= 1,18). (21) B. Antecedentes nacionales
En Loreto, a través de una investigación analiza los factores de riesgo relacionados a mortalidad por Covid 19 de un hospital regional de la ciudad.
El método usado fue el estudio observacional- analítico, estudio casos y controles, de carácter restrospectivo; los datos recogidos de la muestra de 300 historias clínicas fueron en generalidades como datos sociodemográficos, de laboratorio, comorbilidades y clínico. Por medio de análisis bivariado y multivariado Odds ratio se encontró que, la media de edad fue 55.9 años, fueron más varones que mujeres (60.7%) , el 78% tuvo al menos una comorbilidada asociadas, entre ellos, el más frecuente fue la
14 HTA (46%), obesidad (38%) y DM (35%); además, en el análisis OR se obtuvo que edad mayor de sesenta años (OR=2.65), ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos 54% (OR=8.58), uso de oxigeno (OR=3.64), más de una comorbilidad (OR=2.56), HTA (OR=2.89), DM (OR=1.97), PAFI mayor de 300 (OR=12.77), Saturación de oxigeno menor de 93%(OR=11.80), glucosa mayor de 130 (OR=0.4) y LDH (OR=0.10) son factores de riesgo para mortalidad por Covid 19. (22)
En Tacna, se publicó un articulo científico en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública sobre los factores asociados a muerte por Sars Cov 2 en un hospital público; la metodología adoptada se ubicó a través del estudio de cohorte retrospectivo-observacional, la muestra se conformó por 351 pacientes, de quienes se hizo análisis documental de historias clinicas donde se eextrajó datos clínicos, sociodemográfico, de laboratorio y de tratamiento. Predominó el sexo masculino (74.1%), entre las comorbilidades mas recurrentes fueron HTA (27%), obesidad (32%), DM (25%), el tiempo de hospitalización promedio fue de ocho días, el 33% murió;
finalmente se demostró que, la edad mayor a 65 años, incremento de lactato deshidrogenasa >720 U/L, saturación menor a 90% fueron factores de riesgo de mortalidad; mientras que como factor protector se halló el uso de colchicina en el tratamiento (HR=0.46) (23)
En Arequipa, se elaboró un trabajo de investigación sobre factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes COVID 19 hospitalizados en la UCI de un hospital regional 2020-2021; la metodología adoptada fue de tipo observacional, analítico-retrospectivo a través estudio de casos y controles, la técnica fue de revisión documental de historias clínicas y la comprobación de hipótesis con prueba chi cuadrado y t student, además de odds ratio. La población de estudio fueron 78 casos y la tasa de letalidad llegó al 21%.
Entre los hallazgos más relevantes se advirtió que la edad mayor a 60 años (OR = 14.50), ser varón (OR< 1 ), HTA (OR = 4.52), frecuencia cardiaca mayor a 30 (OR = 2.79), saturación de oxígeno por debajo de 80% (OR = 68.0), PaO2FiO2 < 100 (OR=5.06), leucocitos (OR=2.02), linfopenia (OR=3.14), plaquetopenia (OR = 7.69) y el dímero D (OR = 4.15) son factores de riesgo a la mortalidad. (24)
15 En Lima, en una investigación para la Universidad Ricardo Palma se analizó los factores relacionado a mortalidad en pacientes con Sars Cov 2 de un Complejo Hospitalario a través del método cuantitativo, tipo observacional – analítico, diseño de cohorte – retrospectivo , la muestra se conformó por 274 historias clínicas de pacientes con Covid 19, los resultados encontrados mostraron que, tener igual o mayor a 65 años (RRa 1,445), sexo masculino (RRa 2,596), diabetes mellitus (RRa 1,440), HTA (RRa 1,379) y ventilación mecánica (RRa 1,649) son factores de riesgo para asociados a mortalidad por Covid 19. (25)
El Piura, se ejecutó una investigación donde analizó los factores relacionados a mortalidad en pacientes COVID 19 en UCI de un hospital de nivel III de la ciudad; los materiales y métodos utilizados se ejecutaron a través de un estudio analítico-transversal de revisión de historias clínicas durante mayo y junio de 2020, la muestra se conformó con 62 pacientes internados en UCI. Los resultados mostraron que predominó el sexo masculino (66%) y adultos mayores (35%), la edad promedio de estancia hospitalaria fue 15 días. Además, el 65% tenia obesidad, el 34% diabetes tipo II, 19% dislipidemia e HTA el 24%, el 58% presentó shock séptico, neumonía intrahospitalaria 40 %, 43% bacteriemia, 74% hiperglicemia y anemia el 60%; la prevalencia de mortalidad fue del 69%. Finalmente, los factores asociados fue la edad adulto mayor (RP=4.83), shock séptico (RP=1.67), niveles elevados de ferritina (RP=3.03), urea mayor de 54 mg/dl (RP=1.37) (26)
En Cusco, se ejecutó una investigación sobre los factores asociados a mortalidad por Sars Cov 2 que fueron hospitalizados en la UCI de un Hospital Regional a través de un estudio de casos y controles, tipo analítico- retrospectivo de corte transversal, la muestra se conformó por 45 historias clínicas en una relación 1:1. Los resultados demostraron que los factores relacionados a mortalidad son: edad mayor a 60 años (OR=2.00), sexo masculino (OR=3.586), diabetes mellitus 2 (OR=1.607) e IMC mayor de 30 (OR=1.658); por lo que, en criterio del investigador, los profesionales de salud deben tener cuidado en pacientes críticos bajo con estas características, mayor de 60 años, obesos, varones y con DM. (27)
16 Bases teóricas
A. Elementos históricos
Los coronavirus (CoV) consisten en virus que infectan a múltiples especies. Los primeros CoV se relacionan con animales y inicialmente no recibieron el nombre de "coronavirus", que apareció más tarde en el 1er informe del Comité Internacional de Taxonomía Viral (ICTV) en 1971(28).
En 1968, el término “coronavirus” apareció oficialmente en la revista Nature. Este nuevo grupo de virus se define entonces sobre la base de criterios esencialmente morfológicos. No fue hasta marzo de 2003, y la identificación del coronavirus SarsCoV que es el agente infeccioso responsable del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) (coronavirus relacionado con el síndrome respiratorio agudo severo) que los coronavirus despertaron el interés de la comunidad médica y científica.
De hecho, el SARS-Cov está en el origen de la primera pandemia infecciosa del siglo XXI. (28).
En septiembre de 2012, surgió en Oriente Medio un nuevo coronavirus, el MERS COv (Middle-East respiratorio syndrome-related coronavirus, MERS-CoV), más precisamente en Arabia Saudí, responsable de un síndrome respiratorio grave, lo que confirma el alto potencial de aparición de estos virus. (28).
Finalmente, el último coronavirus humano, SARS-Cov-2, aparece en Wuhan en China, es responsable de una pandemia severa en 2020.
Proponemos estudiar esta enfermedad a lo largo de esta tesis. (28).
B. Clasificación
Los coronavirus son virus que pertenecen al orden Nidovirales y a la familia Coronaviridiae, a su vez subdividida en 2 subfamilias, Coronavirinae y Torovirinae. En la taxonomía actual, la familia Coronavirinae incluye 4 géneros denominados Alpha-, Beta-, Gamma- y Deltacoronavirus. Mientras que los alfacoronavirus y los betacoronavirus infectan principalmente a los mamíferos, así como a los murciélagos, los
17 gammacoronavirus y los deltacoronavirus afectan principalmente a las aves.(29)
Figura 1. Clasificación de coronavirus y taxonomía de coronavirus humanos (29). Fuente Sociedad Francesa de Microbiologie
C. Estructura
Los coronavirus adoptan la forma de virus envueltos, que son más bien esféricos y miden entre 80 y 220 nanómetros de diámetro. Sars-CoV-2 es un virus de ARN monocatenario no segmentado de polaridad positiva. Su tamaño, que asciende a casi 30 kb, lo clasifica como el más grande de los genomas de virus de ARN. Tiene una gran transcripción que se traduce en 16 proteínas escindidas por proteasas. Estas proteínas llevan a cabo la estructura del virus y permiten la replicación viral. Además de esta gran transcripción, el genoma también tiene cuatro genes desde el exterior hacia el interior: la glicoproteína Spike (S), la proteína de la cubierta (E), la proteína de la matriz (M) y la nucleocápside (N). La envoltura viral lleva en su superficie altas proyecciones formadas por proteínas S de superficie asociadas en un trímero que dan una apariencia de corona (de ahí el prefijo latino “corona”) a la partícula viral (28).
18 Figura 2. Estructura de un coronavirus (29). Fuente Sociedad Francesa de
Microbiología
D. Transmisión
El SARS-CoV-2 se transmite principalmente por la emisión de gotitas respiratorias. Estas gotitas cargadas de partículas virales pueden infectar a un sujeto ya sea por contacto directo con una membrana mucosa (transmisión directa) o por contacto con una superficie infectada a través de las membranas mucosas nasal, oral o conjuntival (transmisión indirecta). Estas gotitas pueden terminar en superficies donde el virus sigue siendo viable. De hecho, el virus sobrevive hasta 3 horas en superficies inertes secas y hasta 6 días en un ambiente húmedo. El virus se puede encontrar en fluidos biológicos como las heces, sin embargo, el riesgo de transmisión fecal del virus aún no ha sido probado (30). Hasta el momento no se ha confirmado la transmisión vertical, sin embargo se han reportado varios casos de transmisión posnatal.
E. Fisiopatología
E.1. Datos inmunológicos
La enfermedad relacionada con COVID-19 conduce a una rápida activación de las células inmunitarias innatas, particularmente en pacientes que desarrollan una enfermedad grave.(31) La respuesta fisiológica a una infección viral se genera inicialmente a nivel celular, el cuerpo percibe el virus como un peligro y, por lo tanto, desencadena varias
19 señales a través de la activación de los PRR (Receptor de reconocimiento de patrones) celulares. Así, las primeras líneas de defensa corresponden a la inducción de interferones tipo I y III (IFN). (32) Esto va acompañado de la producción de factores quimiotácticos responsables del reclutamiento local de células inflamatorias y que dan como resultado citocinas proinflamatorias. La multiplicación del virus conduce a una inflamación localizada en el tracto respiratorio, luego a una inflamación sistémica. Durante esta fase, hay una disminución de los linfocitos T auxiliares, supresores y reguladores con una liberación de citoquinas inflamatorias como IL-2, IL-6, IL-7, GCSF, TNalpha y CRP. Esta fase inflamatoria se llama “tormenta de citoquinas”. En esta etapa, puede haber dificultad respiratoria aguda, shock, vasoplejía y miocarditis. Durante esta fase, también se pueden observar eventos tromboembólicos.
E.2. Periodo de incubación
Corresponde al intervalo entre la fecha de un posible primer contacto con un paciente sospechoso o confirmado de COVID-19 y la fecha de aparición de los signos clínicos. El período de incubación varía de dos a catorce días (la mediana es de cinco días) según la OMS. La fase contagiosa tiene una duración media de 8 días y comienza unos 2 días antes de la aparición de los síntomas.(33) Esta noción es importante para determinar la duración del aislamiento a fin de controlar la propagación de la infección.
20 Figura 3. Infectividad del SARS-CoV-2. Fuente COREB
F. Despistaje
Prueba nasofaríngea RT PCR: el estándar de oro
Tras la publicación de la secuencia completa del genoma del SARS- Cov-2 por virólogos chinos el 12 de enero de 2020 (34), se han desarrollado pruebas moleculares para permitir la detección del ARN viral del SARS-Cov-2. Estas técnicas se basan principalmente en el principio de la RT-PCR cuantitativa.(35)
El diagnóstico se basa en la detección cualitativa de un hisopo nasal de ARN viral. Por lo tanto, se pueden seleccionar diferentes objetivos para la detección de ARN viral por RT-PCR (RdRP, E, N, S) y, en este sentido, se recomienda que los reactivos utilicen al menos dos objetivos.
Actualmente se encuentran disponibles varios kits de detección con excelente especificidad (100%) y sensibilidad satisfactoria (80-90%) (36).
El desempeño de los kits depende de la calidad de la muestra, por lo que es importante que el personal esté capacitado. El hisopo nasofaríngeo debe tomarse al inicio de los síntomas, cuando la excreción viral es mayor.
Para una mejor sensibilidad, también se puede realizar esputo, aspiración endotraqueal y lavado broncoalveolar. Además, el ARN viral también se
21 encuentra en muestras fecales y de sangre. Se encuentra que la carga viral de SARS-CoV-2 en frotis nasofaríngeos y de las vías respiratorias superiores está presente 1 o 2 días antes del inicio de los signos clínicos y puede persistir hasta 4 semanas en formas graves de COVID-19 (37).
Me parece importante precisar que la RT-PCR detecta la presencia del genoma viral, pero no indica si el virus está vivo. Hasta la fecha, RTPCR en hisopo nasofaríngeo sigue siendo el método más confiable.
Prueba de saliva: RT-LAMP
Las pruebas RT-LAMP se realizan en muestras de saliva. Es una técnica de amplificación isotérmica sin extracción de ARN. Son menos invasivos y dan resultados rápidamente. Alta Autoridad de Salud (HAS) en Europa emitió una opinión favorable el 18 de septiembre de 2020 sobre el uso de estas pruebas en los casos en que no fue posible obtener muestras nasofaríngeas (38)
Serología
Muchas pruebas permiten la detección de anticuerpos producidos durante la infección por SARS-Cov-2. Algunas de estas pruebas son cuantitativas y automatizadas como las pruebas de Elisa, otras son cualitativas y de diagnóstico rápido como las pruebas inmunocromatográficas (TIC) (35)
Las pruebas Elisa corresponden a las pruebas clásicas que utilizan como antígenos diana la proteína N del Sars-Cov-2 o el dominio extracelular de la proteína S de superficie. La especificidad resulta ser superior al 98% y la sensibilidad superior al 90% (39). En cuanto a los anticuerpos, los IgM aparecen a los 5 días del inicio de los síntomas con una tasa de seroconversión del 90% al 100% de D15 a D21. En el caso de las IgG, su duración depende de la intensidad y gravedad de la enfermedad, la detección se realiza desde el D5 al D14. Las pruebas serológicas son útiles en pacientes a los que no se les ha realizado una prueba PCR, como diagnóstico de recuperación cuando el estado de estos pacientes empeora, o si la PCR resulta negativa. Sobre todo, tienen
22 cabida en la vigilancia epidemiológica y en la identificación de personas en contacto previo con el virus, en particular las personas que consultan 14 días desde el inicio de los síntomas.
Pruebas antigénicas
Las pruebas antigénicas parecen ser de uso común en el diagnóstico de patologías respiratorias. Estas pruebas consisten en inmunoensayos que detectan la presencia de un antígeno viral específico. El flebotomista toma un hisopo nasofaríngeo y lo coloca directamente en la almohadilla de extracción. La mayoría de las pruebas proporcionan un resultado en unos 15 minutos. Las pruebas de antígeno son económicas y se pueden realizar en la farmacia o en el consultorio del médico. Es importante realizarlas entre D1 y D4 desde el inicio de los síntomas.(40).
Tabla 1. Cuadro comparativo de pruebas diagnósticas para Covid 19 Examen Muestra Tiempo de
retardo y detección
Sensibilidad Especificidad Tiempo de respuesta RT-PCR Secreciones
nasofaríngeas (u
orofaríngeas)
Positivo 2 días antes del inicio de los síntomas y 7-10 días después
Estándar de oro 80-90%
100% 24 horas
RT-LAMP Secreciones salivales
84% 92% 40 minutos
Test antígeno
Secreciones nasofaríngeas
Primeros 4 días
después del inicio de los síntomas
66-74% La sensibilidad disminuye más allá de los 4 días
93-99% 30 minutos
Test serológico de
laboratorio
Análisis de sangre, suero
15 días después de los síntomas
Depende del tiempo de finalización 90 % desde D7, 100 % desde D14
Menos de 98%
4-6 horas
La tomografía computarizada de tórax
Ayuda a orientar el manejo y seguimiento de los síntomas pulmonares en un paciente con sospecha o padecimiento de COVID-19. La TAC de tórax está indicada en fase diagnóstica ante síntomas respiratorios graves
23 en un paciente con RT PCR positiva, o ante un paciente sospechoso para valorar el grado de daño pulmonar con el fin de realizar una exploración de referencia. Esta es una prueba disponible rápidamente con resultados más cortos que la PCR, lo que ayuda a acelerar la atención de los pacientes al dirigirlos rápidamente a las unidades COVID+19 y aliviar la congestión de la sala de emergencias.(41)
Las anomalías características de COVID-19 en la tomografía computarizada de tórax consisten en opacidades difusas y periféricas en vidrio esmerilado (42). Estas opacidades pueden presentarse con márgenes mal definidos, broncogramas aéreos, engrosamiento interlobulillar o septal liso o irregular y engrosamiento de la pleura adyacente.
Según la revisión narrativa realizada por Salameh, se encuentra que la tomografía computarizada tiene una sensibilidad del 86 %, pero no específica (es decir, un 18 %) para el diagnóstico de la enfermedad de COVID-19 en pacientes sospechosos. Esto significa que la tomografía computarizada no puede diferenciar la infección por SARS-CoV-2 de otras causas de enfermedad respiratoria (43).
G. Epidemiología
La epidemia de COVID-19 es una pandemia global que comenzó en diciembre de 2019, cuando se detectaron los primeros casos en la ciudad china de Wuhan.(44) Desde entonces, el virus se ha propagado a todos los continentes del mundo, causando una gran cantidad de casos y muertes.
Los primeros casos de COVID-19 se detectaron en el mercado de mariscos de Wuhan, lo que sugiere que el virus se originó en animales.
Los científicos creen que el virus se transmitió a los humanos a través de un animal infectado, como un murciélago o un pangolín.(45)
La propagación del virus se ha acelerado a medida que los viajeros infectados han viajado a otras partes del mundo. El virus se ha propagado
24 rápidamente a través de contacto cercano entre personas, lo que significa que una persona infectada puede transmitir el virus a otra persona si están lo suficientemente cerca.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado la epidemia de COVID-19 como una pandemia global. Esto significa que el virus se ha propagado a nivel mundial y está afectando a muchas personas.(46)
La OMS ha recomendado una serie de medidas para ayudar a prevenir la propagación del virus, como el distanciamiento social, el uso de mascarillas y el lavado frecuente de manos. Estas medidas han ayudado a reducir la propagación del virus, pero todavía hay una gran cantidad de casos y muertes relacionadas con el virus.
En enero de 2023, la situación de la pandemia de Covid-19 en Europa seguía siendo preocupante. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (44), el número total de casos confirmados de Covid- 19 en Europa alcanzó los 73,9 millones, con un aumento del 8,3 % en comparación con el mes anterior. El número de muertes relacionadas con el virus se elevó a 1,7 millones, lo que representa un aumento del 4,2 %.
El número de casos activos de Covid-19 en Europa aumentó un 2,6 %, alcanzando los 8,9 millones. El número de personas hospitalizadas por Covid-19 aumentó un 1,2 %, alcanzando los 1,2 millones. Por último, el número de personas que recibieron al menos una dosis de la vacuna contra el Covid-19 se elevó a 154 millones, lo que representa un aumento del 10,3 %.
En EE.UU Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el número total de casos confirmados de Covid-19 alcanzó los 29,2 millones, con un aumento del 7,3 % en comparación con el mes anterior. El número de muertes relacionadas con el virus se elevó a 521.000, lo que representa un aumento del 3,2 %. El número de casos activos de Covid-19 en Estados Unidos aumentó un 2,3 %, alcanzando los 3,3 millones. El número de personas hospitalizadas por Covid-19 aumentó un 0,7 %, alcanzando los 63.000. Por último, el número de
25 personas que recibieron al menos una dosis de la vacuna contra el Covid- 19 se elevó a 218 millones, lo que representa un aumento del 11,9 %.(44)
En América Latina, según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el número total de casos confirmados de Covid-19 en América Latina alcanzó los 44,7 millones, con un aumento del 8,4 % en comparación con el mes anterior. El número de muertes relacionadas con el virus se elevó a 1,2 millones, lo que representa un aumento del 4,2 %.
El número de casos activos de Covid-19 en América Latina aumentó un 2,7 %, alcanzando los 10,3 millones. El número de personas hospitalizadas por Covid-19 aumentó un 1,1 %, alcanzando los 1,4 millones. Por último, el número de personas que recibieron al menos una dosis de la vacuna contra el Covid-19 se elevó a 87 millones, lo que representa un aumento del 8,5 %.(44)
H. Complicaciones
El COVID-19 provoca en ocasiones daños respiratorios severos, pero también otras deficiencias: neurológicas, neurocognitivas, cardiovasculares, digestivas, hepatorrenales, metabólicas, psiquiátricas, etc. Además, una estancia en cuidados intensivos con inmovilización prolongada, a veces una traqueotomía, puede dar lugar a complicaciones (figura2). Algunas de estas complicaciones requieren la intervención de un logopeda (47)
26 Figura 4. Modelo de complicaciones pulmonares y extrapulmonares agudas de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) con proyección de síntomas y
secuelas en órganos diana tras COVID-19.
Estas complicaciones incluyen:
H.1. Insuficiencia respiratoria aguda:
Los pulmones pueden reducir significativamente su capacidad para difundir oxígeno y dióxido de carbono. La insuficiencia respiratoria aguda es la principal causa de muerte(48)
H.2. Infecciones secundarias:
Una complicación posible pero no común. La interrupción del surfactante y las células en las vías respiratorias puede proporcionar acceso y una rica fuente de nutrientes, lo que promueve un rápido crecimiento bacteriano (49).
H.3. Daño renal agudo:
La afectación renal en pacientes con COVID-19 es común y puede variar desde la presencia de proteinuria y hematuria hasta una lesión renal aguda que requiere terapia de reemplazo renal (50).
27 H.4. Lesiones miocárdicas:
Insuficiencia miocárdica no isquémica, particularmente en presencia de enfermedad cardiovascular preexistente, una gran proporción del daño miocárdico se atribuye al infarto de miocardio. También existe la posibilidad de lesión miocárdica no coronaria y cardiomiopatía por estrés, que puede ser causada por estrés emocional severo (51).
H.5. Coagulopatías:
La coagulopatía asociada con COVID-19 se caracteriza por trombocitopenia leve, prolongación leve del tiempo de protrombina, niveles elevados de dímeros D y niveles elevados de fibrinógeno, factor VIII y factor de von Willebrand. Los niveles de dímeros D, productos de degradación de la fibrina reticulada, se correlacionan con la gravedad de la enfermedad y predicen el riesgo de trombosis (52).
H.6. Deterioro de la función hepática:
La aparición de daño hepático no es infrecuente durante el ataque de COVID-19 y se atribuye en principio al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, la tormenta de citocinas y la presencia de una enfermedad hepática subyacente. El virus puede atacar directamente a las células hepáticas a través de la enzima convertidora de angiotensina 2. Los estudios clínicos han demostrado que el daño hepático en pacientes con COVID-19 se manifiesta principalmente por indicadores bioquímicos hepáticos anormales, pero no se han informado casos de insuficiencia hepática (53).
Compromiso del sistema nervioso central: muchos pacientes hospitalizados presentan manifestaciones neurológicas que van desde dolores de cabeza y pérdida del olfato hasta confusión y accidentes cerebrovasculares incapacitantes. También se espera que COVID-19 tenga efectos adversos a largo plazo en el sistema nervioso (54).
28 I. Factores de riesgo de las formas graves
En la revisión de la literatura, los factores epidemiológicos y clínicos asociados con la aparición de una forma grave de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se definen de la siguiente manera (55–57):
Tabla 2. Factores de forma severos de COVID-19 Factores de forma serios reconocidos
por la literatura
Factores para los cuales los datos de la literatura son limitados.
Factores epidemiológicos:
− Edad avanzada: una edad superior a 56 años.
− Sexo masculino.
− Patologías cardiovasculares.
− Diabetes desequilibrada o complicada.
− Patologías respiratorias crónicas.
− Insuficiencia renal crónica en diálisis.
− Obesidad con índice de masa corporal (IMC) ≥ 30.
− Cáncer progresivo bajo tratamiento diferente a la terapia hormonal.
− Pacientes con cirrosis al menos estadio B de la puntuación de Child Pugh.
− Personas con inmunosupresión congénita o adquirida.
− Personas con síndrome de células falciformes mayor o con antecedentes de esplenectomía.
Factores clínicos:
− Una puntuación Quick-Sofa > 1 (presencia de al menos uno de los siguientes criterios
FR≥22cpm;GCS<15;TA≤100mmHg).
− Dislipidemia.
− Tomar estatinas.
− Inhibidores de la bomba de protones.
− infección por VIH;
− Talasemia;
− Síndrome de Down.
− Grupo sanguíneo A (riesgo de adquirir la infección).
− Disfunción de la microbiota intestinal.
29 J. Marcadores predictivos de formas graves:
Los diferentes marcadores identificados como predictores de formas graves de COVID19 se han clasificado en 3 grupos para una mejor comprensión: marcadores inflamatorios, marcadores de fallo visceral e inmunológico.
Varios marcadores inflamatorios han sido designados como predictores de formas graves y/o muerte.
J.1. Marcadores inflamatorios e infecciosos:
PCR
La PCR es un conocido marcador de inflamación. Es una proteína de fase aguda sintetizada principalmente por los hepatocitos bajo el control de varios factores, incluidos IL-6, IL1-β o TNF-α. (58).
Su tasa puede aumentar considerablemente en las formas graves, alcanzando los cientos de miligramos por litro y fluctuando posteriormente en función de la evolución y eficacia de los tratamientos previstos. Una PCR más alta se ha relacionado con aspectos adversos de la enfermedad COVID-19, como el desarrollo de ARDS, niveles más altos de troponina- T con daño miocárdico y muerte.
De acuerdo con los protocolos, guías o consensos médicos consultados, se recomienda encarecidamente la determinación de la PCR al momento de registrar al paciente en urgencias. Algunos también recomiendan realizar este tipo de análisis a intervalos regulares en pacientes hospitalizados en cuidados agudos, o mejor dicho cuando hay deterioro clínico o cuando se sospecha una tormenta de citoquinas, y diariamente en pacientes hospitalizados a USI.
Varias series han enumerado el aumento de la PCR como predictor de la forma de COVID-19 (58).
30 Linfocitos
Los linfocitos son células que juegan un papel fundamental en el sistema inmunológico adaptativo (linfocitos B y T), e innato (linfocitos NK).
Por lo tanto, cualquier anormalidad cuantitativa y/o cualitativa de los linfocitos tendrá un impacto significativo en la respuesta inmune. En el hemograma, la tasa normal de linfocitos está generalmente entre 1500 y 4000 elementos/mm3.
Las infecciones virales a menudo se asocian con anomalías del linaje de los linfocitos (59). Estas anomalías pueden ser un elemento de orientación diagnóstica o pronóstica para ciertas infecciones.
Un metanálisis publicado por Zhao Q et al, que combinó los resultados de 13 rondas de estudios sobre COVID-19 desde diciembre de 2019 hasta el 22 de marzo de 2020 e incluyó un número total de casos en el rango de 2282, mostró que los pacientes con enfermedad grave COVID-19 había reducido el recuento de linfocitos en comparación con el grupo de COVID- 19 no grave. La presencia de linfopenia se asoció con un riesgo significativo de COVID-19 grave (60).
Leucocitos
El recuento de glóbulos blancos puede ser normal, reducido o aumentado. Durante la fase temprana de COVID-19, la mayoría de los pacientes tienen recuentos de glóbulos blancos normales. En etapas posteriores, puede ocurrir leucopenia o leucocitosis, aunque la leucopenia se ha informado con mayor frecuencia. En un estudio de Guan et al de 1099 pacientes con COVID-19 confirmado por laboratorio de 552 hospitales en 30 provincias de China, se observó leucopenia en el 33,7 % frente a leucocitosis en el 5,9 %. (61)
Neutrófilos
Los neutrófilos se sintetizan en la médula ósea a una dosis basal que aumenta en caso de estrés (agente infeccioso por ejemplo), son células circulantes que migran al tejido intersticial del lugar de la inflamación (en
31 este caso tejido pulmonar). Se han observado aumentos en el recuento de neutrófilos en formas complicadas de COVID (62)
Relación de neutrófilos a linfocitos
La proporción de neutrófilos a linfocitos (NLR) es un indicador de diagnóstico de infecciones bacterianas en pacientes que presentan fiebre y/o inflamación (valor > 5) (63) .
Ferritina
La ferritina es el marcador observado en el mecanismo inflamatorio asociado a la COVID-19. Los niveles elevados de ferritina han sido poco descritos como factor pronóstico en la literatura. La ferritina sérica elevada (más de 1000 ng/ml) se considera un predictor de una forma grave de COVID-19 (64).
Procalcitonina
La elevación de la procalcitonina, un marcador de inflamación generalmente ligado a un estado infeccioso, es un medio de orientación diagnóstica pero también pronóstica en un paciente febril (65).
J.2. Marcadores de fallas viscerales Insuficiencia renal:
Muy poco estudiados, se han descrito dos biomarcadores como factores pronósticos de formas graves de COVID-19; estos son la creatinina y la urea (66).
Insuficiencia hepática:
Es más probable que ocurran elevaciones en la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) en pacientes con COVID-19 crítico y daño de órgano blanco (67).
El aumento de la bilirrubina total es un signo de daño hepático, se ha descrito en dos estudios seleccionados que tenían como objetivo
32 identificar los factores de riesgo de muerte en pacientes con COVID-19 en China (68).
Coagulopatía:
Es el resultado de la excesiva respuesta inflamatoria inducida por la presencia del SARS-COv2 en el organismo. Esta reacción inflamatoria provoca a su vez coagulación intravascular diseminada (CID), los marcadores implicados son:
Dímeros D que son proteínas resultantes de la degradación de la fibrina, que tienen un alto valor predictivo negativo en el diagnóstico de enfermedades tromboembólicas (TEV).
Sin embargo, su presencia no es específica de un ETD, y generalmente son elevados en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos. Su aumento fue predictivo de muerte (69).
El aumento del tiempo de protrombina (PT), el factor de coagulación y el tiempo de tromboplastina parcial o el tiempo de tromboplastina parcial activada (APT) interactúan con otros factores de la coagulación en la formación de coágulos sanguíneos responsables de microtrombos que pueden provocar una embolia pulmonar (70).
La presencia de trombocitopenia ha sido ampliamente descrita en diversos trabajos. Se encuentra con frecuencia en pacientes en estado crítico y generalmente refleja una disfunción multiorgánica con el desarrollo de coagulopatía intravascular, que puede progresar a coagulación intravascular diseminada (CID) (71).
J.3. Marcadores de insuficiencia miocárdica y/o pulmonar:
Las complicaciones cardíacas de COVID-19 están asociadas con elevaciones tanto de troponina como de péptidos natriuréticos cerebrales (BNP) y niveles elevados de troponina I (>13.75 ng/l), asociados con niveles elevados de AST (>28 U/l) fueron fuertes predictores de mala resultado (72).
33 Se ha demostrado que los niveles elevados de lactato deshidrogenasa (LDH), una enzima que revela la destrucción de tejidos y se utiliza como ayuda en el diagnóstico de daño cardíaco, predicen la muerte, pero no son específicos del daño cardíaco (72)
J.4. Marcadores inmunológicos:
La reacción inmunológica está modulada principalmente por los linfocitos de sangre periférica, principalmente los linfocitos T, así como por los mediadores proinflamatorios que estos producen, a saber, las citocinas (IL1, IL6, IL10, interferones γ y TNF). Varias series que han modelado los factores de riesgo para formas graves de COVID-19 han descrito la disminución de linfocitos como factor predictivo de formas graves de COVID-19 o muerte (73), otros estudios objetivan la disminución del recuento de linfocitos CD3, CD4 y CD8 (74).
K. Cuidados críticos en pacientes Covid 19 K.1. Definición e indicación de cuidados críticos
Los cuidados críticos se refieren a las unidades de reanimación, cuidados intensivos y monitorización continua. La indicación de hospitalización en uno de estos establecimientos depende tanto de la gravedad del estado del paciente como del beneficio esperado para el paciente (balance beneficio/riesgo)(75). Así distinguimos:
- Unidad de Cuidados Intensivos: los pacientes son hospitalizados en cuidados intensivos cuando tienen una enfermedad aguda y grave asociada con uno o más fallos de órganos, es decir, una incapacidad de este órgano para funcionar normalmente, lo que supone un riesgo para la supervivencia a corto plazo. Ciertas máquinas o tratamientos específicos se pueden usar para complementar temporalmente los órganos defectuosos;
- Unidades de Cuidados Intensivos y monitorización continua: los pacientes son ingresados en cuidados intensivos o en monitorización continua cuando requieren un seguimiento estrecho y la aplicación de una
34 técnica específica de soporte de órganos (ventilación no invasiva u oxigenoterapia de alto flujo, por ejemplo). Los pacientes pueden tener insuficiencia orgánica, pero esto es único y, a menudo, menos grave.(75) K.2. Manejo de fallas respiratorias en UCI
La ventilación mecánica invasiva es una técnica de resucitación que consiste en insertar un tubo en la tráquea y conectarlo a un ventilador para proporcionar respiración en lugar de los músculos respiratorios y suministrar aire enriquecido con oxígeno (76). Las técnicas de ventilación mecánica no invasiva son técnicas de ventilación que consisten en ayudar a la respiración espontánea reduciendo el trabajo de los músculos respiratorios y suministrando aire enriquecido con oxígeno, sin sustituir totalmente la respiración iniciada por el paciente (a diferencia de la ventilación mecánica invasiva) (77). Este es el caso de la oxigenoterapia nasal de alto flujo (OHN) [la interfaz son las cánulas nasales] y la ventilación no invasiva (VNI) [la interfaz es una máscara facial].
El decúbito ventral es una técnica complementaria a la ventilación mecánica que, mediante la colocación del paciente boca abajo, pretende mejorar la oxigenación de los pacientes con insuficiencia respiratoria grave.(78)
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una técnica de oxigenación de la sangre basada en el principio de la circulación sanguínea extracorpórea y se utiliza en pacientes con insuficiencia respiratoria grave resistente a todas las demás terapias.(79,80)
La razón más común por la que los pacientes con COVID-19 necesitan ser hospitalizados es la neumonía viral que causa dificultad progresiva para respirar y una caída peligrosa en los niveles de oxígeno en la sangre arterial. Sorprendentemente, algunos pacientes con neumonía por COVID-19 no saben que sus niveles de oxígeno son peligrosamente bajos (81) hasta que tienen dificultad para respirar y esperan demasiado para ver a un médico.
35 Inicialmente, los pacientes con neumonía grave debido a la COVID-19 suelen recibir oxígeno a caudales que pueden suministrarse mediante tomas de pared disponibles en la mayor parte del hospital. Sin embargo, los pacientes con niveles muy bajos de saturación de oxígeno requieren una oxigenoterapia de mayor flujo que solo se puede proporcionar con dispositivos especiales. La necesidad de sistemas de oxígeno de alto flujo ha ejercido presión sobre algunos hospitales más antiguos cuando han tenido que atender a un gran número de pacientes con COVID-19. En algunas partes del mundo, como se informó en India en 2021, algunos hospitales se quedaron sin oxígeno por completo, lo que provocó la muerte de pacientes en estado crítico (82). Antes de la pandemia, la oxigenoterapia de alto flujo generalmente se administraba a adultos en las UCI, pero ahora es común en muchas unidades de tratamiento de COVID- 19 que no pertenecen a la UCI.(81)
K.3 Ventilacion mecanica
A los pacientes cuyos niveles de oxígeno no se pueden mantener en los niveles normales o cerca de ellos, o aquellos con dificultades respiratorias graves, se les administra una combinación de sedantes y analgésicos, después de lo cual se les inserta un tubo de respiración conectado a un ventilador mecánico en la tráquea para inflar los pulmones bajo presión. utilizando una mezcla gaseosa de oxígeno y aire.(83) Los pacientes más enfermos, como aquellos cuyos pulmones están inflamados y rígidos o que no pueden calmarse solo con sedación, a menudo requieren el uso de medicamentos bloqueadores neuromusculares. Estos paralizan todos los músculos del paciente, lo que permite que el ventilador controle por completo el movimiento de los pulmones, el tórax y el abdomen para maximizar la oxigenación y la ventilación de la forma más segura posible. hasta ahora.
Desafortunadamente, este no fue el caso en la India, donde la gran cantidad de pacientes graves con la variante Delta hizo que muchos hospitales se quedaran sin oxígeno y ventiladores, lo que provocó muertes (84).
