TESIS DOCTORAL 2022
LA JUSTICIA SOCIAL Y POLÍTICA EN LOS ENTORNOS DE CUIDADOS: UNA CUESTIÓN DE
AGENCIA POLÍTICA ENFERMERA
Camelia Viviana López Deflory
TESIS DOCTORAL 2022
Programa de Doctorado en Salud Global, Servicios de Salud y Atención Sociosanitaria
LA JUSTICIA SOCIAL Y POLÍTICA EN LOS ENTORNOS DE CUIDADOS: UNA CUESTIÓN DE
AGENCIA POLÍTICA ENFERMERA
Camelia Viviana López Deflory
Directora: Margalida Miró Bonet Directora: Amélie Perron
Tutora: Margalida Miró Bonet
Doctora por la Universitat de les Illes Balears
Dra. Margalida Miró Bonet, de la Universitat de les Illes Balears DECLARO:
Que la tesi doctoral que porta per títol La justicia social y política en los entornos de cuidados: una cuestión de agencia política enfermera, presentada per Camelia Viviana López Deflory per a l'obtenció del títol de doctor, ha estat dirigida sota la meva supervisió i que compleix amb els requisits necessaris per optar al títol de Doctor Internacional.
I perquè quedi constància d'això signo aquest document.
Signatura
Palma de Mallorca, 1 d’octubre de 2022
Dr Amélie Perron, from the University of Ottawa I DECLARE:
That the thesis titles La justicia social y política en los entornos de cuidados: una cuestión de agencia política enfermera, presented by Camelia Viviana López Deflory to obtain a doctoral degree, has been completed under my supervision and meets the requirements to opt for an International Doctorate.
For all intents and purposes, I hereby sign this document.
Signature
Palma de Mallorca, 1st October 2022
A todas aquellas que han hecho de mí la persona que soy hoy para permitirme ser la que seré mañana
A todas las enfermeras que conozco y que no conozco, pero que
reconozco
9 Agradecimientos
Las primeras líneas de este documento se dirigen al reconocimiento de todas aquellas personas que, de un modo u otro, han formado parte de esta tesis doctoral, un proyecto que ha supuesto para mí algo más que una aventura académica y es que se ha convertido en un proceso dinámico de cuestionamiento, de deconstrucción, de transformación y de reconstrucción personal y profesional en búsqueda de mi lugar en el mundo. Las personas en cuestión saben quiénes son y aquello que representan para mí. Me debo, no obstante, de apelar a algunas de ellas en este espacio para reiterar mis palabras de agradecimiento, solamente por si un día se olvidan de ello.
La primera muestra de gratitud que quiero manifestar se dirige hacia quienes, desde el inicio de este camino, han creído en mí y en los anhelos que como investigadora he inscrito en esta tesis doctoral. Marga y Amélie, mis codirectoras de tesis, tan alejadas geográficamente, pero tan cercanas epistemológicamente la una de la otra, vuestro apoyo incondicional en el transcurso de estos últimos años ha trascendido las fronteras del mundo académico para introducirse en mi cuotidiano y ayudarme a que, con mis propias alas, pueda hacer frente a todo aquello que se dispone ante mí. Gracias por haber cuidado de mí día tras día, pese a mi insistente reticencia a dejarme cuidar.
Marga y Amélie, mujeres inspiradoras, vuestra presencia en mi vida se encuentra en la esencia de esta tesis doctoral, en la persona en la que me he convertido y en la fuerza que me empuja hacia adelante. Vuestras formas de ser y de estar en el mundo me han aportado el bagaje crítico con el que me observo y con el que contemplo todo aquello que orbita a mi alrededor. Gracias por haberme iluminado el camino a seguir en estos estudios de tercer ciclo que parecen ahora, pese a lo novel que me siento, llegar a su fin. Espero teneros a mi lado numerosos otros años más para que continuemos interpretando las señales sutiles —y no tan sutiles— del universo.
Amélie, quisiera aprovechar este espacio para agradecer a tu familia y amistades el haberme acogido y haberme hecho sentir como una más en la otra parte del mundo. Las experiencias que he podido compartir con cada uno de vosotros tienen para mí un valor inestimable. No os podré agradecer nunca suficientemente lo que habéis hecho por mí.
10 La segunda muestra de gratitud quiero dirigirla a las y los participantes que han aceptado abrir las puertas de sus mundos interiores para compartir sus vivencias más personales con una desconocida. Sin cada una y uno de vosotras y vosotros esta investigación sería un simple proyecto a día de hoy. Gracias por haber contribuido en ella con vuestros relatos.
La tercera muestra de gratitud quiero dirigirla a todas aquellas personas que, a veces de manera planificada, a veces de manera fortuita, se han cruzado en mi camino para detenerse en él y mantener conmigo largas conversaciones, ampliamente inspiradoras, sobre las temáticas en torno a las que gira la que puedo considerar como la línea de investigación en la que me inscribo y que nos mantiene, en cierto modo, unidas. A todas vosotras, gracias por haber compartido vuestro tiempo, por haberme escuchado, pero sobre todo, por haberme respondido.
La cuarta y última muestra de gratitud quiero dirigirla a mi familia y especialmente a mis padres por haber permanecido de forma sostenida detrás de la escena de esta tesis doctoral. Sé que no lo he puesto fácil, pero habéis conseguido, de una forma ejemplar, que las condiciones en las que esta investigación se ha gestado hayan sido las ideales para asegurar mi llegada a buen puerto. Gracias de todo corazón.
12 Resumen
Las enfermeras se encuentran afectadas por formas de injusticia que las impiden participar en condición de pares en la vida social que se opera en las organizaciones de salud. Esta tesis doctoral tiene como objetivo explorar cómo las enfermeras despliegan su agencia política para construir un marco de justicia social y política en las organizaciones públicas de salud enfrentándose a los retos e incertidumbres de (re)pensar su orden institucional cuando este no resuena con su ethos profesional. Esta investigación, inscrita en un diseño etnometodológico de análisis crítico del discurso, asume una posición epistemológica anclada en la teoría crítica y apoyada en un marco teórico dual que pone en diálogo el pensamiento teórico de los filósofos Nancy Fraser y Hartmut Rosa.
Las miradas de enfermeras asistenciales, de enfermeras en mandos de gestión intermedia y directiva y de enfermeras en cargos políticos, colegiales y sindicales —en tanto que voces centrales—, así como las miradas de médicos asistenciales y de un gerente de una organización pública de salud —en tanto que voces periféricas—, se reúnen para ser analizadas después de un proceso de generación de datos que ha consistido en entrevistas individuales semiestructuradas. Los hallazgos que se desprenden de ellas sugieren que la profesión enfermera representa para las participantes una forma de ser, de expresarse, de estar y de actuar en el mundo y de obtener y retener una forma de retorno a cambio de ella. Esta se encuentra amenazada por formas materiales, sociales y políticas de injusticia que se (re)producen en las organizaciones de salud. Frente a ellas, lejos de mantenerse inmóviles, las enfermeras proyectan miradas, comunican palabras y emprenden acciones que, con un anhelo emancipador, se dirigen a la construcción de organizaciones de salud justas para ellas mismas y para los pacientes a los que brindan sus cuidados. La necesidad de reconsiderar la relación de las enfermeras con su profesión, de elaborar un marco de justicia social y política en las organizaciones de salud, de (re)conceptualizar la noción de agencia política enfermera y de avanzar en el desarrollo de una nueva teoría filosófica emancipadora en enfermería son discutidas junto a sus implicaciones para la práctica, la gestión, la educación, la política y la investigación.
Palabras clave: agencia política, emancipación, enfermeras, justicia social y política, resonancia
13 Resum
Les infermeres es troben afectades per formes d'injustícia que les impedeixen participar en condició de pars en la vida social que s’opera en les organitzacions de salut.
Aquesta tesi doctoral té com a objectiu explorar com les infermeres despleguen la seva agència política per a construir un marc de justícia social i política en les organitzacions públiques de salut enfrontant-se als reptes i incerteses de (re)pensar el seu ordre institucional quan aquest no ressona amb el seu ethos professional. Aquesta recerca, inscrita en un disseny etnometodològic d’anàlisi crítica del discurs, assumeix una posició epistemològica ancorada en la teoria crítica i recolzada en un marc teòric dual que posa en diàleg el pensament teòric dels filòsofs Nancy Fraser i Hartmut Rosa. Les mirades d’infermeres assistencials, d’infermeres en càrrecs de gestió intermèdia i directiva i d’infermeres en càrrecs polítics, col·legials i sindicals —com a veus centrals—, així com les mirades de metges assistencials i d’un gerent d’una organització pública de salut — com a veus perifèriques— es reuneixen per a ser analitzades després d’un procés de generació de dades que ha consistit en entrevistes individuales semiestructurades. Les troballes que es desprenen d’elles suggereixen que la professió infermera representa per a les participants una manera de ser, d’expressar-se, d’estar i d’actuar en el món i d’obtenir i retenir una forma de retorn a canvi d’ella. Aquesta es troba amenaçada per formes materials, socials i polítiques d’injustícia que es (re)produeixen en les organitzacions de salut. Davant elles, lluny de mantenir-se immòbils, les infermeres projecten mirades, comuniquen paraules i emprenen accions que, amb un anhel emancipador, es dirigeixen a la construcció d’organitzacions de salut justes per a elles mateixes i per als pacients als quals brinden les seves cures. La necessitat de reconsiderar la relació de les infermeres amb la seva professió, d’elaborar un marc de justícia social i política en les organitzacions de salut, de (re)conceptualitzar la noció d’agència política infermera i d’avançar en el desenvolupament d’una nova teoria filosòfica emancipadora en infermeria són discutides al costat de les seves implicacions per a la pràctica, la gestió, l’educació, la política i la recerca.
Paraules clau: agència política, emancipació, infermeres, justícia social i política, ressonància
14 Abstract
Nurses are affected by forms of injustice that prevent them from being able to participate as peers in the social life of healthcare organizations. This doctoral thesis aims at exploring how nurses enact their political agency to build a framework of social and political justice in public healthcare organizations facing the challenges and uncertainties that (re)thinking their institutional order entails when it does not resonate to their professional ethos. This research, inscribed in an ethnomethodological design of critical discourse analysis, assumes an epistemological position that finds its roots in critical theory and that is supported by a dual theoretical framework that brings into play the philosophical tenets of Nancy Fraser and Hartmut Rosa. A data-collecting process consisting of semi-structured interviews brings together the insights of nurses working in clinical settings, nurses in middle management positions, nurse directors, and nurses in political, regulatory college or trade union posts —as central voices—, as well as those of physicians working in clinical settings and of a manager of a public healthcare organization —as peripheral voices—, to conform a corpus for analysis. The findings point at how the nursing profession is suggestive to participants of a mode of being, expressing themselves, and acting in the world, and of obtaining and retaining a trade-off from it. This mode is threatened by material, social and political forms of injustice that are (re)produced in healthcare organizations. Far from yielding to those and driven by an emancipatory will, nurses project outlooks, communicate words, and take actions towards the construction of fair healthcare organizations for themselves and for the patients they take care of. The need to reconsider nurses’ relationship with their profession, to elaborate a new social and political justice framework for healthcare organizations, to (re)conceptualize the notion of nurses’ political agency, and to advance in the development of a new emancipatory philosophical theory in nursing are discussed along with their implications for practice, management, education, politics, and research.
Keywords: emancipation, nurses, political agency, resonance, social and political justice
15 Índice
CAPÍTULO I. PROBLEMÁTICA DE INVESTIGACIÓN ...25
1.1. La primera aproximación al fenómeno de estudio ... 27
1.2. El objetivo de la investigación ... 34
1.3. Las preguntas de investigación ... 34
1.4. La posición epistemológica ... 35
CAPÍTULO II. REVISIÓN DE LA LITERATURA ...39
2.1. Las enfermeras, entre fuerzas, en un punto de inercia ... 41
2.1.1. Las políticas neoliberales en el sistema de salud ... 42
2.1.2. La profesión, la profesionalización y el profesionalismo ... 48
2.1.3. Las normas y las prácticas patriarcales en las organizaciones de salud ... 51
2.2. Las cuestiones estratégicas del discurso ... 56
2.3. La agencia como movimiento desde la falta de impulso hacia la acción ... 60
2.4. La justicia organizacional situada entre la descripción y la normatividad ... 71
CAPÍTULO III. MARCO TEÓRICO ...83
PARTE I. NANCY FRASER ... 85
3.1. Los apuntes biográficos preliminares ... 86
3.2. La mirada de Nancy Fraser sobre la justicia ... 88
3.2.1. Hacia una aproximación bidimensional de la justicia ... 88
3.2.1.1. El reconocimiento como una cuestión de estatus ... 92
3.2.1.2. La bidimensionalidad a partir de la paridad participativa ... 94
3.2.1.3. La justificación de las reivindicaciones de reconocimiento ... 96
3.2.1.4. Las posibles soluciones al dilema redistribución-reconocimiento ... 97
16
3.2.2. Hacia una teoría tridimensional de la justicia ... 99
3.3. La agencia política desde la perspectiva de Nancy Fraser ... 101
3.3.1. El concepto de esfera pública ... 102
3.3.2. La lucha por la definición y la interpretación de las necesidades ... 105
PARTE II. HARTMUT ROSA ... 110
3.4. Los apuntes biográficos preliminares ... 111
3.5. La teoría de la aceleración social ... 112
3.5.1. El concepto de aceleración social ... 113
3.5.2. Las manifestaciones de la aceleración social ... 116
3.5.3. Las causas de la aceleración social ... 118
3.5.3.1. El ciclo de la aceleración social ... 118
3.5.3.2. Los motores externos de la aceleración social ... 120
3.5.3.3. Los efectos y las consecuencias de la aceleración social ... 121
3.5.3.4. El caso de la aceleración en el trabajo ... 123
3.6. La teoría de la resonancia ... 124
3.6.1. El concepto de resonancia ... 125
3.6.2. Las esferas culturales de acción y sus ejes de resonancia ... 127
3.6.3. Las condiciones determinantes de la resonancia ... 130
3.6.4. La resonancia como camino hacia una sociedad de post-crecimiento ... 132
3.7. La agencia política desde la perspectiva de Hartmut Rosa ... 133
CAPÍTULO IV. CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS ...135
4.1. El diseño de la investigación ... 136
4.2. Los perfiles de las voces buscadas ... 139
17
4.3. El muestreo y el reclutamiento de las voces potenciales ... 141
4.4. La descripción de la muestra final de voces participantes ... 144
4.5. El proceso y las técnicas de generación de los datos ... 146
4.5.1. Las entrevistas semiestructuradas ... 146
4.5.2. El cuestionario sociodemográfico ... 150
4.5.3. El diario de campo de la investigadora ... 150
4.6. El método de análisis de los datos ... 151
4.6.1. La preparación y el abordaje de los datos ... 156
4.7. Las estrategias de rigor metodológico ... 158
4.8. Las consideraciones éticas ... 161
CAPÍTULO V. PRESENTACIÓN DEL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS...165
PARTE I. LAS FORMAS DE PENSARSE: UN BAGAJE DE SOCIALIZACIÓN QUE PRECEDE, SE NUTRE E IMPACTA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD ... 168
5.1. La construcción de un yo-enfermer*: sobre las subjetividades en el lenguaje . 171 5.1.1. La persona gramatical: la metamorfosis entre el yo y el yo-ideal ... 172
5.1.2. El número: entre la identidad individual y la identidad colectiva ... 175
5.1.3. El (alter)género: entre lo femenino y lo masculino ... 178
5.1.4. El tiempo: entre el pasado, el presente y el futuro ... 181
5.1.5. El espacio: entre coordenadas de altitud, latitud y longitud ... 183
5.2. Ser y expresarse como enfermer* en el mundo ... 187
5.2.1. La consciencia de las enfermeras ... 188
5.2.2. La mirada de las enfermeras ... 190
5.2.3. Las historias de las enfermeras y las enfermeras en la historia ... 192
5.3. Estar y actuar como enfermer* en el mundo ... 197
18
5.3.1. Habitar (en) las organizaciones de salud ... 198
5.3.2. Comprender (en) las organizaciones de salud ... 201
5.3.3. Cuidar (en) las organizaciones de salud ... 203
5.4. Obtener y retener un retorno como enfermer* en el mundo ... 207
5.4.1. Las formas (con)movedoras de retorno ... 209
5.4.2. Las formas alienantes de retorno ... 213
5.5. Los corolarios de la identidad enfermera bajo lupa ... 223
5.5.1. Las enfermeras como sujetos relacionales ... 223
5.5.2. La transformación de los rasgos en exigencias ... 226
5.5.3. La disposición de las enfermeras en segundo plano ... 228
5.6. Los límites simbólicos del mundo de las enfermeras ... 230
5.6.1. La creación de una esfera reducida, íntima e infranqueable ... 231
5.6.2. La consideración tácita de un otro plural ... 233
5.6.3. La representación restrictiva del rol enfermero ... 234
5.7. Los efectos insospechados de las formas de retorno ... 236
5.7.1. El efecto engañoso de las formas (con)movedoras de retorno ... 237
5.7.2. El efecto de puesta en tela de juicio de las formas alienantes de retorno ... 240
PARTE II. EL RECONOCIMIENTO DE LOS EJES DE (IN)JUSTICIA: UN PROCESO DE TOMA DE CONSCIENCIA SOBRE LA POSICIÓN OCUPADA Y POR OCUPAR EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD ... 243
5.8. La concientización sobre el espacio ocupado: un análisis desde el lenguaje ... 245
5.8.1. El uso de la segunda persona gramatical: el tú como espejo y como medio para afectar el otro ... 246
5.8.2. La disposición de la trama de los relatos en planos narrativos ... 248
19 5.8.3. La transformación de la realidad: el recurso retórico como forma de tratar el
objeto considerado ... 252
5.8.4. La inclinación hacia la anécdota: el ejemplo como modo de permanencia en el microespacio ... 256
5.8.5. El caso de la comparación: la oposición al otro como constante discursiva . 257 5.9. El eje de los elementos materiales de las organizaciones de salud ... 260
5.9.1. El tiempo: las organizaciones de salud dominadas por la crono-praxis ... 261
5.9.2. La (sobre)carga: el peso (in)tangible del ejercicio profesional ... 266
5.9.3. El espacio físico: de los muros físicos a las paredes simbólicas ... 274
5.9.4. Los recursos materiales: la disponibilidad y la calidad material a evaluación ... 282
5.9.5. La remuneración: del efecto económico a la impresión de reconocimiento .. 287
5.10. El eje de los elementos sociales de las organizaciones de salud ... 293
5.10.1. El médico y las enfermeras ... 294
5.10.2. Las otras enfermeras y las enfermeras ... 301
5.10.3. La organización y las enfermeras ... 307
5.11. El eje de los elementos políticos de las organizaciones de salud ... 315
5.11.1. La expresión de la voz de las enfermeras ... 316
5.11.2. La inmersión en los espacios de participación ... 321
5.11.3. El acceso a las esferas de representación ... 325
5.12. La definición de una condición de estatus para las enfermeras ... 330
5.12.1. La posición atribuida y ocupada puesta en estudio ... 330
5.12.2. La lucha constante como parte de sus mapas cognitivos ... 335
5.12.3. El asalto de un alud de sentimientos ... 337
20
5.13. La necesidad de una disociación de si ... 341
5.13.1. El distanciamiento forzado de la propia experiencia ... 342
5.13.2. El desarrollo reflejo de un sentido de tolerancia ... 344
5.13.3. El relevo responsable de un entorno deficiente ... 346
5.14. La percepción determinista de una falta de capacidad de acción ... 352
5.14.1. La fragmentación y la jerarquización de las condiciones de trabajo ... 352
5.14.2. El poder prescriptivo de un destino programado ... 354
5.14.3. La (im)posibilidad de influencia en el espacio (in)habitado ... 356
PARTE III. EL ANHELO EMANCIPADOR: UN MOVIMIENTO SOCIAL Y POLÍTICO SIMBOLIZADO EN LAS MIRADAS, PALABRAS Y ACCIONES ... 361
5.15. La impresión de un* agente ético y político en el lenguaje: sobre la agentividad intratextual ... 363
5.15.1. La presentación de un yo comprometido con la causa emancipadora ... 364
5.15.2. La construcción de un relato inspirado en el discurso político ... 366
5.15.3. La creación de utopías organizacionales ... 368
5.16. Las miradas de las enfermeras ... 371
5.16.1. La identificación y la apropiación de la (in)justicia ... 372
5.16.2. El bricolaje de una identidad enfermera ... 376
5.16.3. La planificación de un proyecto emancipador ... 380
5.17. Las palabras de las enfermeras ... 387
5.17.1. Las ideas de cambio sobre el eje de los elementos materiales ... 388
5.17.2. Las ideas de cambio sobre el eje de los elementos sociales ... 392
5.17.3. Las ideas de cambio sobre el eje de los elementos políticos ... 399
5.18. Las acciones de las enfermeras ... 403
21
5.18.1. La remodelación de los límites del movimiento de las enfermeras ... 404
5.18.2. La reflexión transversal a la acción ... 405
5.18.3. Los hechos anecdóticos sobre las acciones ejercidas en el eje material ... 407
5.18.4. Los hechos anecdóticos sobre las acciones ejercidas en el eje social ... 414
5.18.5. Los hechos anecdóticos sobre las acciones ejercidas en el eje político ... 420
5.19. La emancipación de las enfermeras en tela de juicio ... 429
5.19.1. El ajuste de las enfermeras al molde del otro y del mundo ... 430
5.19.2. Los riesgos de imponer un nuevo régimen ideológico ... 432
5.19.3. La inocencia de los movimientos hacia la transformación ... 434
5.20. La responsabilidad de la transformación del orden de las cosas ... 436
5.20.1. La inmersión en un proceso de responsabilización ... 437
5.20.2. La llamada de las enfermeras hacia su responsabilización colectiva ... 440
5.20.3. La asunción coaccionada de la responsabilidad moral ... 442
5.21. La forma legítima de lucha ... 444
5.21.1. La imposibilidad de deshacer el solape entre la enfermera y el paciente .... 445
5.21.2. El uso oportunista del paciente ... 446
5.21.3. La lucha propia en nombre del otro ... 448
CAPÍTULO VI. DISCUSIÓN ...451
6.1. La relación ambivalente de las enfermeras con su profesión ... 453
6.2. La perspectiva emic sobre la justicia social y política ... 457
6.3. La (re)conceptualización de la agencia política enfermera ... 465
6.4. La renovación de una teoría filosófica emancipadora en enfermería ... 473
6.5. Líneas generales de recomendación ... 480
22 6.5.1. Recomendaciones para la práctica ... 480 6.5.2. Recomendaciones para la gestión ... 481 6.5.3. Recomendaciones para la educación ... 483 6.5.4. Recomendaciones para la política ... 486 6.5.5. Recomendaciones para la investigación ... 487 6.6. Limitaciones de la investigación ... 490 CHAPTER VII. CONCLUSIONS ...495 REFERENCIAS ...499 ANEXOS ...537 Anexo I. Tabla resumen de la muestra final de las voces participantes ... 538 Anexo II. Guia para el reconocimiento del rol de las participantes ...539
Anexo III. Guion de entrevista para las enfermeras asistenciales ... 540 Anexo IV. Guion de entrevista para las enfermeras en mandos intermedios ... 542 Anexo V. Guion de entrevista para las enfermeras en mandos directivos ... 545 Anexo VI. Guion de entrevista para las enfermeras en cargos políticos ... 548 Anexo VII. Guion de entrevista para las enfermeras en cargos sindicales ... 550 Anexo VIII. Guion de entrevista para las enfermeras en cargos colegiales ... 552 Anexo IX. Guion de entrevista para los médicos ... 554 Anexo X. Guion de entrevista para el gerente ... 556 Anexo XI. Cuestionario sociodemográfico ... 558 Anexo XII. Hoja de información y consentimiento informado ... 559 Anexo XIII. Aprobación ética del Comité de Ética de las Islas Baleares ... 563 Anexo XIV. Primera categoría del árbol de codificación de los datos ... 565
23 Anexo XV. Segunda categoría del árbol de codificación de los datos ... 566 Anexo XVI. Tercera categoría del árbol de codificación de los datos ... 567
CAPÍTULO I. PROBLEMÁTICA DE INVESTIGACIÓN
«Cada investigación renueva, para el investigador, el desafío de hacer avanzar los conocimientos»
Benoît Gauthier (2009)
26 El primer capítulo de esta tesis doctoral tiene como propósito presentar la primera etapa del que ha constituido el proceso investigador en el que nos hemos embarcado. Este se ocupa, así pues, de desarrollar la problemática y el problema de investigación en los que hemos focalizado nuestra atención, siendo la problemática el proceso intelectual a través del que hemos logrado la formulación sistemática de las lagunas en el estado de los conocimientos sobre el fenómeno de estudio en el que nos interesamos, y el problema aquello que desconocemos sobre él, pero que merece ser conocido o mejor conocido (Gosselin, 1994).
El conjunto de las ideas, de los conceptos y de las teorías cuyas relaciones se ponen de manifiesto en las próximas páginas despejan entonces, de manera gradual, la mirada que, en tanto que investigadoras, proyectamos hacia un objeto de estudio que se muestra como factible y preciso, como novedoso y original, como importante y de interés (Arantzamendi et al., 2012), erigiendo sus fundamentos, dándole forma, determinando su sentido y su alcance, pero también guiándolo, desde la asunción de nuestra posición paradigmática, hacia el planteamiento de un objetivo general y de unas preguntas específicas de investigación (Gauthier, 2009).
La primera sección de este capítulo, «1.1. La primera aproximación al fenómeno de estudio» (p. 27), se ocupa, de este modo, de la problematización deductiva e inductiva del fenómeno de estudio en torno al que esta tesis doctoral orbita. Este se presenta, concretamente, por medio de un fluir narrativo que responde al modelo de embudo, es decir, que se da inicio en la exposición de sus ideas más vagas para darse fin en la exposición de sus ideas más precisas, más restrictivas y más abordables que, en tanto que tales, dan luz a por qué necesitamos realizar esta investigación y a por qué deberíamos conocer sus resultados (Arantzamendi et al., 2012).
Este escenario conduce al desarrollo de una segunda sección, «1.2. El objetivo de la investigación» (p. 34), en la que plasmamos el propósito general de esta tesis doctoral; de una tercera sección, «1.3. Las preguntas de la investigación» (p. 34), en la que formulamos las diferentes cuestiones de investigación en las que se escinde el objetivo principal y que guían el avance de este proyecto; y, finalmente, de una cuarta sección,
«1.4. La posición epistemológica» (p. 35), en la que reflejamos cuál es la lente que
27 disponemos sobre el problema de investigación, es decir, la mirada paradigmática específica a través de la que nos aproximamos a él.
1.1. La primera aproximación al fenómeno de estudio
Las organizaciones de salud pueden ser imaginadas como ciudades. Es cierto, no tienen domicilios, calles, plazas y barrios dotados de mobiliario urbano y conectados a través de medios de transporte, pero tienen habitaciones, salas, consultas, espacios de reunión, pasillos, unidades y departamentos dotados de mobiliario hospitalario y/o clínico y conectados a través de circuitos formales preestablecidos. Los elementos físicos y materiales no son, sin embargo, los elementos que conforman las ciudades y, por ende, las organizaciones de salud, sino que aquellos que lo hacen son más bien sus elementos humanos (Folco & Turmel, 2017).
Los profesionales que en dichos espacios desempeñan sus roles y los pacientes con los que cada uno de ellos establecen y mantienen una relación alrededor de un proceso de atención a su salud constituyen, de este modo, los elementos que hacen ser a las organizaciones de salud. Estas representan lugares que funcionan más allá de la comprensión del concepto de lugar como un simple espacio físico, siendo estas más bien consideradas como espacios de conexión, de vinculación, de desarrollo de alianzas y de enraizamiento tanto para los profesionales que en su interior trabajan como para los pacientes y las familias que de ellas vienen y van.
Las organizaciones de salud pueden ser, entonces, comprendidas como sociedades, como microsistemas sociales dotados de una cultura (co)construida por los individuos que las habitan y en los que se espera de ellos un despliegue de roles específicos y prácticas ritualizadas, una interrelación guiada por códigos, normas de conducta y de comunicación, un saber estar en un espacio y en un tiempo ideados y regulados de manera estructurada e incluso cuadriculada, y una adherencia a las metas y a los valores relacionados con la sostenibilidad, la participación, la solidaridad, la equidad y la justicia social, en los que, supuestamente, han sido socializados.
El espacio ideal recreado mediante esta analogía se muestra, no obstante, como distorsionado en la realidad. Al recorrer y observar una organización de salud dada desde una perspectiva antropológica y sociológica llama especialmente la atención una cuestión
28 que hace de ella una sociedad particular, una sociedad no como las demás. Se trata de un lugar a menudo abarrotado en el que, en medio del caos recurrente, se desmarca un colectivo formado mayoritariamente por mujeres que, vestidas generalmente de blanco, se ocupan en él protagonizando tareas de cuidado —históricamente asociadas a la figura femenina— y tareas técnicas —históricamente asociadas a la figura masculina—
realizadas a través de movimientos focalizados, mecánicos, no reflexivos, rutinarios, acelerados, como si se produjeran a contrarreloj. Ellas conforman el que constituye el colectivo más amplio de profesionales de la salud. Ellas son las enfermeras (WHO, 2017).
Un barrido visual general resulta suficiente para darse cuenta de que su demarcación no se produce, precisamente, en términos que estén connotados de forma positiva. Lo hace, por el contrario, en términos de aquello que Roberts (1983) describe como opresión de grupo o en términos de aquello que en el marco de la presente tesis doctoral, bebiendo de corrientes de pensamiento filosóficas que, entre otros asuntos, abordan la construcción normativa de la noción de la justicia social y política, se describe como el hecho de no ser considerado como par o como igual en un determinado espacio de interacción social (Fraser, 2010).
Las habitaciones, las salas, las consultas, los espacios de reunión y los pasillos de las organizaciones de salud no pueden ser recorridos, por ende, creyendo que la disciplina profesional —y el género que histórica y socialmente le es asociado— no tiene nada que ver con el estatus de quién la practica. De hecho, no solamente tiene todo que ver, sino que también contribuye a situar y a determinar la posición de los profesionales en el espacio organizacional racionalizando la inequidad, permitiendo que la desigualdad entre ellos se mantenga como algo connatural, una apreciación que converge con una cuestión de justicia social y política (Thomson & Jones, 2017).
La comprensión de cómo se opera y se manifiesta para las enfermeras la (in)justicia en las organizaciones de salud, a modo de diagnóstico y crítica de sus realidades, y de qué forma adopta o debería adoptar, desde sus miradas particulares, la justicia en su interior, a modo de horizonte hacia el que mirar y dirigirse, responden, según Wright (2010), al paso previo necesario tanto para la elaboración de alternativas viables a la situación actual como para el análisis de los obstáculos, las posibilidades y los dilemas que se desprenden de las tentativas de transformar el orden institucional de las
29 organizaciones de salud en búsqueda de la emancipación de aquellos que se ven afectados por la injusticia.
La literatura no parece ofrecer una respuesta firme y clara a estas cuestiones. Las circunstancias en las que las enfermeras ejercen su práctica rara vez son adjetivadas como justas y, aún más insólitamente, como injustas (Skinner et al., 2018). El esfuerzo por desgranar los resultados de diferentes estudios teóricos y empíricos y por vincularlos a las nociones de (in)justicia social y política dibuja, no obstante, un escenario que cuesta no etiquetar de injusto y un escenario que, de darse sobre una colectividad social en la analogía ciudadana expuesta, generaría una inquietud, una irritación y/o una indignación mayores de las que se perciben habitualmente entre las enfermeras (Briskin, 2012).
Las enfermeras aparecen, sin embargo y pese a la falta de apropiación de la injusticia experimentada, cada vez más inmersas en una matriz de políticas burocráticas de control institucional —reconocidas por St-Pierre y Holmes (2008) como formas encubiertas de violencia institucional— de las que el sistema ha logrado sutilmente hacer depender, cooptar y dirigir sus identidades, sus prácticas y los procesos que las rodean hacia una dirección que no siempre se ha aliado con los intereses propios de las enfermeras y que ha resultado en la constitución de una fuerza de trabajo enfermera ordenada, alineada, fácil de manejar y totalmente previsible (Carvalho, 2012).
La estructura de las organizaciones de salud contribuye, por su parte, a mantener en funcionamiento este sistema privando a las enfermeras de las condiciones de ejercicio profesional necesarias para que puedan desempeñar de una forma libre y plena sus roles profesionales. Esta obstaculiza, concretamente, el acceso a un tiempo, a una carga de trabajo, a un espacio, a unos recursos materiales y a una remuneración considerados adecuados (Souza et al., 2017), así como a un reconocimiento equitativo del valor de sus formas de observar el mundo y de actuar en él (Hoffmann, 1991) y a una representación paritaria de sus voces en los procesos decisionales que las rodean (Duncan et al., 2015).
Las enfermeras lidian con este entramado de formas de injusticia mientras este se expresa sobre ellas. Lo hacen encajar en sus realidades como parte inherente de su trabajo (Buresh & Gordon, 2013; Traynor, 2018; Urban, 2014). La renovación de su subordinación a él y de su conformidad con él devienen, así pues, una pieza fundamental para su (re)producción (O’Connor, 2017) y es que, no siendo muy a menudo conscientes
30 de él, se envuelven en una dinámica de (in)acción por medio de la que nadan con la corriente y apoyan las condiciones que permiten su perpetuación en las organizaciones de salud (Daiski, 2004; Jarrín, 2006; Kagan et al., 2010; Schirger, 1978).
Esta apreciación esconde tras ella la construcción ideológica del sujeto enfermero ideal como aquel que tolera la injusticia y que, ante cualquier circunstancia, dispone al paciente delante de si mismo (Kagan & Chinn, 2009). Esta construcción no atiende, de este modo, la consideración de que tal vez, en las organizaciones de salud, el paciente no es el único sujeto vulnerable (Goodman, 2016; Sumner, 2007, 2010; Traynor, 2018) y atiende mucho menos la consideración de que las enfermeras puedan constituirse como sujetos políticos capaces de posicionarse, de rebelarse y de iniciar acciones contra las formas de injusticia que las afectan (Bent, 1993; Perron, 2013; Perron et al., 2014).
La constatación, en cualquier caso, de que las enfermeras constituyen un colectivo profesional que sufre en las organizaciones de salud parece, no obstante, revelarse como un motivo insuficiente para trabajar por el desenlace de esta realidad y por el comienzo de una nueva más justa y emancipadora (Nelson, 2011). Las cuestiones de injusticia que las afectan, aisladas habitualmente en espacios discursivos especializados, libres de confrontación, de discusión, de crítica y de (re)politización, han sido y son excluidas, en este sentido, del debate público (Carter, 2016; Coole, 2005; Fraser, 1989; Jarrín, 2006;
Urban, 2014).
Esta tesis doctoral pretende, así pues y precisamente, problematizar (Foucault, 1994) y politizar (Frye, 1983) el orden institucional al que se enfrentan las enfermeras, así como las experiencias que hacen de él, desafiando, por una parte, a aquellos que desde el otro lado osan preguntar cuál es el problema si el sistema de salud sigue funcionando del modo en el que opera, y poniendo sobre la mesa, por otra parte, tanto la oportunidad de preguntar si los aspectos que rodean la profesión y la práctica enfermera deberían ser politizados como la posibilidad de poder argumentar por qué sí deberían serlo.
La respuesta más tradicional a ambas preguntas, alineada con un enfoque positivista anclado en la demostración empírica, recurre a argumentos que, de manera indiscutible, sitúan a las enfermeras como profesionales fundamentales en y para el sistema de salud (Sundean et al., 2017). La dirección que estos argumentos toman se corresponde, entonces, con el énfasis atribuido al rol que las enfermeras cumplen con relación a los
31 resultados clínicos de los pacientes, a la calidad de los servicios asistenciales y a los resultados sociales, humanísticos y/o económicos en las organizaciones en las que se desempeñan, pero también en el sistema sanitario en su conjunto.
La vinculación de la práctica enfermera a la reducción de la mortalidad de los pacientes hospitalizados y a la prevención de la aparición de complicaciones derivadas de la asistencia sanitaria; a la mejora de las experiencias, de las vivencias y de la calidad de vida de los pacientes; al incremento de adopción de conductas promotoras de salud en la población; a la generación de una mayor equidad de género en las comunidades; y a la disminución de los costes de la atención sanitaria (Aiken et al., 2002; Buettner-Schmidt
& Lobo, 2011; Coster et al., 2018; Drenkard, 2015; Sundean et al., 2017) se convierten, en este sentido, en el contenido de los alegatos más referidos.
Los argumentos precedentes (re)ubican a las enfermeras en un segundo plano. Las (re)subordinan obligando a justificar la necesidad de politizar sus realidades en base a las contribuciones que realizan con relación a otros, en beneficio de los pacientes y, sobre todo, en beneficio de las organizaciones de salud. Enfatizan el deber y olvidan el derecho, el derecho a disponer de un espacio en el que, desde una posición de insubordinación (Rankin, 2009) y de asunción del riesgo y de la apuesta (Laperrière, 2018), quepa para ellas la oportunidad de deshacerse de la suspensión o de la puesta entre paréntesis de la injusticia a la que se ven sometidas.
Las enfermeras olvidan, en definitiva, el derecho a disponer de un espacio en el que puedan situarse en el mapa a si mismas primero; en el que puedan cuestionar su entorno, no solamente impugnándolo, sino transformándolo (Leeb, 2017; Morley & Jackson, 2017); en el que eviten cerrar de forma prematura las posibilidades de definir quiénes son, quiénes quieren ser, qué necesidades tienen, dónde quieren llegar y cómo llegarán hasta ahí (Martin, 2015; Vitiello, 2016); y en el que mantengan una relación consigo mismas que abra oportunidades para buscar y hacer realidad su emancipación individual y colectiva (Moya, 2005).
La politización del orden institucional al que las enfermeras se enfrentan y de las experiencias que hacen de él permite, en definitiva, la creación de un espacio desde el que el reconocimiento de la injusticia sea posible y desde el que la injusticia sea considerada como combatible, siendo este el proceso que otorga el impulso necesario para que quienes
32 se ven afectados por ella se conviertan en agentes y emprendan no solamente de forma individual, sino también de forma colectiva, una acción basada en la imaginación de escenarios en los que otras formas de ser y de hacer son posibles (Chinn & Kramer, 2011;
Fraser, 1995; Rankin, 2009).
La apatía política con la que el colectivo enfermero es a menudo tachado supone un reto para estos propósitos (Des Jardin, 2001). Las enfermeras no son, en realidad, completamente pasivas. Ellas tienen expectativas políticas, luchas pendientes en las que comprometerse y reivindicaciones por hacer que no pueden ser abordadas si no es cruzando las líneas existentes entre la expectación y la acción, entre la inercia y el movimiento, entre la subordinación y la emancipación. El filósofo político Todd May (2008, p. 1) argumenta, en este sentido, que «nuestra era es una era de pasividad política, pero que no lo es siempre, ni en todas partes, ni para todo el mundo»1.
El análisis de cómo las enfermeras, a pesar de encontrarse acechadas por la injusticia en las organizaciones de salud, despliegan su agencia política en ellas cuando estas no se mantienen en resonancia con su ethos profesional juega aquí un papel fundamental y es que permite comprender la singularidad de sus experiencias como agentes capaces de movilizar, de (re)pensar y de transformar los discursos que restringen la expresión de sus subjetividades, que impiden la formulación de sus significados y necesidades y que generan tensiones, conflictos e incertidumbres en relación a sus posibilidades reales de emancipación (Abrams, 1999; Krause, 2011; Sewell, 1992).
La necesidad de que las enfermeras se dejen emerger como sujetos políticamente activos que no solamente son construidas por el mundo que las rodea, sino que también lo construyen; que cuestionan la posición que ocupan en las estructuras que conforman las organizaciones de salud; que adoptan una actitud reflexiva sobre su condición en ellas preguntándose si están donde realmente quieren estar; y que hacen frente, con una mirada emancipadora, a su propia transformación y a la de su realidad devienen, sin que ello
1Si no se indica lo contrario, las traducciones de textos en lengua no española corren a cargo de la autora.
33 implique entrar en una dinámica de culpabilización y de responsabilización, una necesidad de primer orden (Fine & Lois, 2012; Vitiello, 2016).
La perspectiva de quienes sufren la injusticia puede ser la perspectiva más importante a la hora de construir organizaciones más justas y a la hora de investigar sobre cómo construirlas (Meara, 2001). Las enfermeras no deberían, de este modo, encontrarse nunca lejos de la teorización, de la investigación empírica ni tampoco de la práctica puesto que no se ubican sino en la mejor posición para generar una mirada emancipadora orientada hacia ellas mismas, hacia sus necesidades y hacia su futuro como profesionales en las organizaciones de salud. Nadie más lo puede hacer ni lo hará por ellas.
Las enfermeras deberían ser capaces de posicionarse en primer lugar, de cuidar de si mismas y de abogar por si mismas antes de cuidar y de abogar por los demás como una práctica ética de despliegue de su agencia política desde la que responder a las formas de injusticia a las que se ven sometidas en las organizaciones de salud (Perron, 2013) y desde la que construir en ellas una noción de justicia cuyos efectos se resientan más allá de sus muros y es que la injusticia que acecha a las enfermeras representa, también, una injusticia social. Como Martin Luther King escribió en 1963 en su carta desde la prisión de Birmingham:
La injusticia cometida en cualquier lugar constituye una amenaza a la justicia en todas partes. Estamos inmersos en una red indestructible de relaciones mutuas, atados a un mismo destino. Cualquier cosa que afecte a una persona de manera directa, afecta indirectamente a todos.
(King, 1963, p. 1)
La construcción de una organización de salud justa en una sociedad injusta no es tarea fácil (Loewy, 1998) y es que nunca puede construirse la organización más justa, sino la más justa posible en el momento presente, con los agentes disponibles y con las situaciones o factores estructurales disponibles. El fomento de la comprensión desde la perspectiva de las propias enfermeras de lo que se necesitaría para crear organizaciones libres de injusticia forma parte de la creación de una voluntad política, de una agencia política, para realizar cambios sociales radicales que apunten hacia su emancipación (Wright, 2010).
34 El desarrollo de un sentido de justicia social y política, de un sentido de agencia política y de un sentido de resonancia no representa un proceso innato ni espontáneo, ni tampoco un proceso que pueda ser alcanzado de una vez por todas, sino un proceso que se dibuja, en palabras de Vitiello (2016, p. 223), «en forma de dinámica sin fin previsible, de movimiento que no se para nunca —o más bien que no debe pararse nunca—, el de una producción que vuelve a empezar sin cesar en búsqueda de la emancipación», y, como argumenta Fraser (1997a), salvo que nos guiemos por esta concepción ahora, nunca estaremos más cerca de alcanzarla.
1.2. El objetivo de la investigación
Esta tesis doctoral tiene como objetivo general:
Explorar la dimensión política agencial de las enfermeras para, a través de sus discursos, conocer cómo proyectan la idea de justicia social y política en las organizaciones públicas de salud y cómo se enfrentan a los retos e incertidumbres de
(re)pensar el orden institucional dentro de ellas cuando este no resuena con su ethos profesional
Este objetivo general permitirá comprender, entonces, cómo las enfermeras expresan individual y colectivamente su agencia política en las organizaciones de salud que habitan para construir en su interior un marco propio de justicia social y política desde el que su emancipación como profesionales de la salud sea contemplada como posible tomando en consideración los retos y las incertidumbres que, con relación a si mismas y a la matriz económica, política, social y cultural en la que se encuentran inmersas, orbitan, a modo de obstáculos a superar, en torno a este complejo fin.
1.3. Las preguntas de investigación
La pregunta de investigación principal que guía el fluir de la presente tesis doctoral es a la luz de su objetivo general:
¿Cómo despliegan las enfermeras su agencia política para construir un marco de justicia social y política en las organizaciones públicas de salud y para enfrentarse a los
retos e incertidumbres de (re)pensar su orden institucional cuando este no resuena con su ethos profesional?
35 La pregunta de investigación precedente se escinde con el fin de poder ser respondida en las siguientes preguntas específicas de investigación:
⁘ ¿Cómo construyen las enfermeras su identidad con relación a la cuestión de la justicia en las organizaciones públicas de salud?
⁘ ¿Cuáles son los elementos que, desde la mirada particular de las enfermeras, se articulan como marcadores de (in)justicia definiendo el orden institucional de las organizaciones públicas de salud?
⁘ ¿Qué aspiraciones proyectan las enfermeras con relación a la construcción de organizaciones públicas de salud justas? ¿Qué diferencias discursivas emergen entre ellas?
⁘ ¿Cuáles son los elementos que las enfermeras identifican como catalizadores y barreras hacia la construcción de sus aspiraciones de justicia en las organizaciones públicas de salud? ¿Qué patrones explicativos existen, desde sus perspectivas, bajo ellos?
⁘ ¿Qué orientaciones presentan las prácticas discursivas emprendidas por las enfermeras para alcanzar sus aspiraciones de justicia en las organizaciones públicas de salud? ¿Qué puntos de confluencia, divergencia y tensiones discursivas se identifican entre ellas?
1.4. La posición epistemológica
La epistemología se define como una disciplina filosófica que tiene como objeto de conocimiento las formas de conocer y que se cuestiona, de manera específica, cuál es la naturaleza de la relación entre quién conoce y aquello que puede ser conocido (Guba &
Lincoln, 1994). Esta tesis doctoral orbita, en este sentido, en torno a conceptos clave que van emergiendo paulatinamente en los capítulos que se siguen y que se corresponden con la justicia, con la agencia política, con la resonancia y con la emancipación, conceptos que, inscritos en una dimensión crítica y política, encajan en el molde del paradigma de investigación de la teoría crítica.
Los paradigmas de investigación son definidos como construcciones que representan las diferentes formas a través de las que las investigadoras comprenden el mundo que las rodea, el lugar que en él ocupan y las relaciones que con él pueden establecer (Denzin &
Lincoln, 2005). Guba y Lincoln (1994) diferencian cuatro paradigmas que guían la
36 investigación cualitativa, siendo estos el positivismo, el pospositivismo, la teoría crítica y el constructivismo. Cada uno de ellos se construye en base a cuatro cuestiones interrelacionadas cuya respuesta determina la posición que las investigadoras adoptan para abordar el fenómeno de estudio en el que se interesan (Denzin & Lincoln, 2005).
La cuestión axiológica pregunta, en primer lugar, cómo son las investigadoras en tanto que personas morales en el mundo. La cuestión ontológica interroga, en segundo lugar, cuál es la forma y la naturaleza de la realidad y del ser humano en el mundo. La cuestión epistemológica responde, en tercer lugar, a cómo las investigadoras conocen el mundo y cuál es la relación que se mantiene entre las investigadoras y aquello que puede ser conocido. La cuestión metodológica indaga, en cuarto lugar y finalmente, en cuáles son, entre los posibles, los mejores medios para adquirir conocimiento sobre el mundo (Guba & Lincoln, 1994).
El paradigma crítico se caracteriza desde un punto de vista axiológico por considerar el conocimiento como transaccional e intrínsecamente valioso para la liberación de la opresión y del espíritu humano, para la emancipación social y para el desarrollo de una sociedad sin injusticia (Lincoln et al., 2017), valores que invaden la presente tesis doctoral puesto que esta se interesa, específicamente, en comprender cómo, en el contexto de un sistema microsocial como pueden ser las organizaciones públicas de salud, las formas de injusticia que afectan a las enfermeras se (re)producen dificultado o impidiendo su emancipación individual y colectiva.
La ontología a la que responde el paradigma crítico se sitúa en el realismo histórico y entiende la realidad como dinámica, construida y moldeada en torno a valores políticos, económicos, sociales, culturales, étnicos y de género que cristalizan en estructuras que, en el momento presente, son consideradas como reales, naturales e inmutables. Estas estructuras conducen, concretamente, a relaciones de privilegio y de opresión basadas en alguno o en varios de los determinantes que definen el estatus de los individuos, como en este caso lo es la disciplina profesional que una ejerce en las organizaciones públicas de salud (Guba & Lincoln, 1994).
El paradigma crítico se caracteriza desde un punto de vista epistemológico por ser transaccional y subjetivista, por establecer y mantener entre las investigadoras y el problema de investigación una relación interactiva y constante que, inevitablemente,
37 ejerce influencia sobre ellas y por desembocar en hallazgos mediados por valores. La creencia en la premisa de que el conocimiento conceptual, teórico y empírico que se genera a través de los resultados de la investigación tiene potencial para dar un paso más hacia la ruptura de las estructuras de injusticia que atrapan a las enfermeras en las organizaciones públicas de salud acompaña el transcurso de esta tesis doctoral (Guba &
Lincoln, 1994).
La metodología a la que responde el paradigma crítico se fundamenta en un proceso dialéctico y dialógico establecido entre las investigadoras y el fenómeno de estudio permitiendo, de este modo, la transformación de la ignorancia y de las ideas naturalizadas en una consciencia más informada que, en última instancia, posibilita la transformación social (Guba & Lincoln, 1994). Las técnicas de recogida de datos escogidas para llevar a cabo esta tesis doctoral aseguran el reconocimiento y la atribución de voz a las enfermeras y su inducción en un cuestionamiento en el que la (re)ordenación de los aspectos de sus mundos interiores y del mundo exterior puede conducir al cambio social.
Esta tesis doctoral inscrita, entonces, en el paradigma crítico asume las premisas estipuladas por Kincheloe y Steinberg (1997) según las que:
⁘ Todo pensamiento se encuentra mediado por relaciones de poder que han sido social e históricamente construidas.
⁘ Ningún fenómeno puede aislarse del dominio de los valores ni ser extraído de su inscripción ideológica.
⁘ La relación entre el concepto y el objeto y entre el significante y el significado nunca es estable o fija y, con frecuencia, está mediada por las relaciones sociales de producción y de consumo capitalistas.
⁘ El lenguaje es fundamental en la construcción de la subjetividad consciente e inconsciente.
⁘ Ciertos grupos sociales resultan privilegiados con relación a otros y la opresión que se deriva de ello en las sociedades contemporáneas es reproducida cuando los individuos subordinados aceptan su condición social como natural, necesaria e inevitable.
38
⁘ La opresión presenta múltiples dimensiones y focalizar la atención en una de ellas a costa de las otras desencadena la omisión de las interconexiones entre ellas.
⁘ Las prácticas investigadoras dominantes implican, aunque a menudo de forma no deliberada, la (re)producción de los sistemas de opresión de clase, raza y género.
Las premisas anteriores permiten comprender que la investigación que aspira a ser crítica debe representar una lucha contra la injusticia social (Kincheloe & McLaren, 2005) y que las investigadoras o teóricas que aspiran a ser críticas deben asumir una actitud que, lejos de ser contemplativa, sea propia de una responsabilización y de un compromiso ético y político desde el que los resultados de sus trabajos sirvan como instrumentos transformadores y emancipadores para romper con las estructuras políticas, económicas, sociales y culturales que limitan la humanidad y que originan conflictos y enfrentamientos (Guba & Lincoln, 1994; Reeves et al., 2008; Sayer, 2009).
La presente tesis doctoral representa, en este sentido y en definitiva, una forma de activismo social y político por medio del que las investigadoras pretenden luchar contra la injusticia y por la justicia dentro y fuera de las organizaciones públicas de salud manifestando hacia el exterior de si y a través del proceso investigador una preocupación por lo que es y lo que podría ser, pero todavía no es (Kincheloe & McLaren, 2005), con relación a la (in)justicia social y política en los espacios que las enfermeras ocupan y en los que se ocupan, así como con relación a su emancipación individual y colectiva en ellos (Fontana, 2004).
CAPÍTULO II. REVISIÓN DE LA LITERATURA
«Ningún descubrimiento se haría ya si nos contentásemos con lo que sabemos»
Lucio Anneo Séneca (5 a.C – 65 d.C)
40 El segundo capítulo de esta tesis doctoral tiene como propósito presentar el resultado del proceso iterativo de búsqueda y de revisión de la literatura por medio del que hemos situado el problema de investigación; descubierto las variables más relevantes sobre él;
identificado las metodologías y técnicas de recogida de datos utilizadas en su exploración;
delineado las relaciones entre sus aspectos teóricos y prácticos; distinguido aquello que ha sido considerado de aquello que aún no lo ha sido; destacado la importancia teórica y práctica del fenómeno de estudio investigado; y obtenido un cuerpo de conocimiento desde el que, más adelante, discutir los resultados de la investigación (Hart, 2018).
El proceso de revisión de la literatura, pese a su proceder sistemático y mecánico, requiere, como sugiere Hart (2018), poner al uso la imaginación en la investigación. La mirada que proyectamos a través de ella es, en este sentido, una mirada amplia, abierta a las ideas, a los métodos y a los argumentos hallados —independientemente de cómo, de dónde y a partir de quién hayan sido originados— y aventurera en su objetivo por delinear vínculos entre las ideas encontradas, pero también por seguirles la pista para descubrir hasta dónde nos conducen, trazando un hilo conductor en torno al que articularlas de manera coherente.
La primera sección de este capítulo, «2.1. Las enfermeras, entre fuerzas, en un punto de inercia» (p. 41), se ocupa de explorar el escenario actual de fuerzas político- económicas, profesionales y de género en el que las enfermeras y sus realidades se encuentran inmersas en las organizaciones de salud. Esta primera sección se sigue de una segunda sección, «2.2. Las cuestiones estratégicas del discurso» (p. 56), en la que se informa acerca de qué entendemos por discurso en el transcurso de la investigación, de qué relación mantiene con las cuestiones debatidas en la precedente sección y de qué puede aportar la aproximación que de él hacemos al conjunto de la investigación.
La tercera sección de este capítulo, «2.3. La agencia: de la falta de impulso y la inercia al movimiento y la acción» (p. 60), presenta el concepto de agencia e indaga en las diferentes contribuciones que, a un nivel teórico, han sido desplegadas sobre él desde diferentes campos de conocimiento. La intención de esta sección es también la de vehicular a partir de los hallazgos de la literatura una definición de agencia política, la de describir cómo esta se encuentra representada en el campo de los estudios en enfermería y la de tratar de explicar por qué es, en este último, una noción escurridiza.
41 La cuarta y última sección de este capítulo, «2.4. La justicia organizacional situada entre la descripción y la normatividad» (p. 71), se encarga, por una parte, de explorar las principales teorías usadas en la literatura para abordar la temática de la justicia organizacional y de indagar en sus limitaciones y perversiones, y, por otra parte, de argumentar la necesidad de migrar desde los tradicionales enfoques descriptivos sobre la justicia organizacional hacia los enfoques normativos sobre la misma apoyando la necesidad de (re)considerar el marco de justicia a instaurar en las organizaciones de salud.
2.1. Las enfermeras, entre fuerzas, en un punto de inercia
La metáfora de la jaula de pájaros de la filósofa y teórica feminista estadounidense Marilyn Frye (1941) resulta de gran utilidad para comprender cómo las enfermeras se encuentran inmersas en un espacio en el que parecen no ser dueñas de si mismas y en el que se sitúan orbitando por inercia sin ser apenas conscientes de ello:
Consideremos una jaula de pájaro. Si observamos muy de cerca un solo alambre de la jaula, no podremos ver los otros alambres. Si nuestra concepción de lo que está delante de nosotros está determinada por este enfoque miope, podremos mirar ese alambre, de arriba a abajo, y no podremos ver por qué un pájaro simplemente no volaría alrededor del alambre cada vez que quisiera ir a algún otro lugar (...) Es solo cuando retrocedemos, cuando dejamos de mirar los alambres uno por uno, microscópicamente, y tomamos una vista macroscópica de toda la jaula, que podemos ver por qué el pájaro no va a ningún lado. (Frye, 1983, p.
5)
La compleja red de fuerzas de diferente índole en torno a las que las enfermeras se dejan girar desde antaño controla su presente y su futuro colonizando la profesión que ejercen no solamente desde el exterior, sino también desde el interior (McAllister et al., 2014). Las enfermeras estarían participando, así pues, por medio de sus prácticas, en la constitución y la factibilidad de las instituciones y de los sistemas que ellas mismas reconocen como sus fuentes de opresión, contribuyendo, entonces, a reproducir las dinámicas de injusticia por las que, individual y colectivamente, se sienten acechadas (Dubrosky, 2013; Holmes et al., 2013; Holmes & Gastaldo, 2002).
42 Briskin (2012) señala que son tres los marcos temáticos alrededor de los que puede articularse la discusión acerca de las fuerzas que afectan a las enfermeras: el sistema político-económico neoliberal; la profesión, la profesionalización y el profesionalismo; y las normas y las prácticas patriarcales. Estos tres marcos temáticos representan la razón de la división de la presente sección en tres subsecciones. La enunciación escindida de las mismas responde a una estrategia puramente analítica puesto que las tres emergen de una manera especialmente imbricada en la práctica, resultando complicado discernir el punto en el que una finaliza y las demás comienzan.
2.1.1. Las políticas neoliberales en el sistema de salud
El neoliberalismo es un concepto que sirve para nombrar de forma crítica e incisiva un discurso dominante, iniciado en la década de los años setenta, basado en ideas y prácticas político-económicas renacidas de la doctrina liberal que sugieren que la mejor manera de promover el florecimiento y el bienestar humano, la paz y la prosperidad global consiste en crear las condiciones más favorables para el desarrollo de las libertades y capacidades individuales, el crecimiento laboral, la apuesta por las innovaciones tecnológicas y las colaboraciones transnacionales en un marco institucional en el que el Estado trasforma su papel para favorecer los mecanismos y los derechos de propiedad privada, de libre mercado y de libertad de comercio (Barnett, 2005; Chomsky, 2001;
Harvey, 2005; Springer, 2012).
Los cuatro principios que guían la orientación y el funcionamiento de este sistema político-económico son, así pues, el individualismo, la privatización, la desregulación y la descentralización (Brody, 2014; Eliason, 2015; Glynos, 2014; McGregor, 2001). Estos principios, promotores aparentemente del ideal de libertad individual, convierten el discurso neoliberal en un discurso seductor. Ofrecen la primera impresión de que en un sistema gobernado por él todo está bajo control. El neoliberalismo sintoniza con las ideas de consenso, paz, trabajo, seguridad y bienes de consumo y se aleja del disenso, del conflicto y de la inestabilidad (Lundberg, 2015).
El pensamiento neoliberal muestra muy pronto, no obstante, sus perversiones. Las preocupaciones por las relaciones de interdependencia entre el crecimiento económico, la equidad, la justicia social, la democracia participativa y la sostenibilidad son en él inexistentes. Este sistema político-económico no se responsabiliza de las consecuencias
43 que genera, siendo las principales, una marcada desigualdad social y económica, un incremento de la pérdida de las naciones y pueblos más pobres del mundo, un desastre en las condiciones ambientales globales, una economía mundial inestable y una bonanza sin precedentes para los segmentos más ricos de la población (Chomsky, 2001).
Las cuestiones precedentes sugieren que comprender el neoliberalismo implica ser capaz de observar el mundo a través de la lente de la teoría económica, o más bien, del mercado (Mannion et al., 2005), así como ser capaz de concebir los efectos que este produce no solamente en los procesos económicos, sino también en los procesos políticos, sociales y culturales (Baru & Mohan, 2018), incluidos los que atraviesan los muros que delimitan las fronteras de las organizaciones de salud para impactar sobre las prácticas microestructurales de los profesionales que hacen posible la prestación de cuidados en salud.
Las organizaciones de salud no existen, en este sentido, de forma aislada, sino que se enmarcan en el interior de sistemas mucho más amplios de los cuales dependen, no siendo así capaces de escapar de las intrusivas prácticas de mercado. Los principios y los valores del discurso neoliberal y su reconocida filosofía de «vamos a contar y a olvidar el resto»
(Bode, 2019, p. 147) colonizan, así pues y también, el sistema sanitario público desencadenando en su interior un profundo cambio de valores que transforma el sentido atribuido a la noción de salud y a todo aquello que la rodea (Chomsky, 2001; Krol &
Lavoie, 2014; Mahon & McPherson, 2014).
La salud deja de ser considerada, a este respecto, un bien público para convertirse en un bien de consumo, una transacción de mercado, una mercancía (Brody, 2014). La redefinición de la salud como producto en venta conduce a la implementación de una serie de reformas en el sistema de salud orientadas hacia la eficiencia, la racionalidad y la previsibilidad, un entramado de ideas que se asienta en las organizaciones de salud para imperar en ellas seduciendo a los agentes que las habitan —y, entonces, también a las enfermeras— convenciéndolos de los beneficios que de él se desprenden (Gibb, 1998;
Nicklin, 2000).
El énfasis dispuesto sobre la necesidad de invertir esfuerzos, sobre todo individuales, para asegurar la eficacia, la eficiencia, la calidad y el manejo del riesgo del sistema de salud por medio de la promoción de la autonomía profesional, de la creación de