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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERU
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
TESIS
"CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS-EPIDEMIOLÓGICAS EN NIÑOS DE 1 A 3 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE DIARREA AGUDA POR ROTA VIRUS
EN EL SERVICIO DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL VITARTE EN EL PERIODO DE ENERO A NOVIEMBRE
DEL 2013"
PRESENTADA POR LAS BACHILLERES:
PATRICIA ROXANA ZARELA QUISPE BALTAZAR PATRICIA ISABEL VARGAS MACHUCA AGUIRRE
PARA OPTAR EL TiTULO PROFESIONAL DE:
MÉDICO CIRUJANO
HU.\NCAYO- PERÚ
2014
ASESOR:
DR. LUIS ZUÑIGA VILLACRESIS GUTIERREZ
"A Dios por guiar mis pasos, a mis queridos padres Martha y Guillermo quienes con su amor y apoyo incondicional hicieron realidad esta meta, a mis hermanos Jesús, Yackeline y Frans por apoyarme y enseñarme la perseverancia para que cada logro sea satisfactorio".
PATRICIA ISABEL
"A mis padres Carmen y Toño que con tanto amor y esmero estimularon mi crecimiento como persona y gracias a ellos he podido cumplir una meta más en mi camino; a mis hermanos y familiares por guiarme y apoyarme incondicionalmente".
ZAR ELA
AGRADECIMIENTOS
Expresamos nuestra gratitud a las siguientes personas por su valiosa contribución para la realización de la presente tesis:
• A nuestros catedráticos de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Centro del Perú, por sus enseñanzas impartidas, por brindamos su dedicación, experiencia y apoyo para el desarrollo de la presente tesis.
• Al Hospital Vitarte por abrimos las puertas de su institución para continuar con nuestra enseñanza y permitimos hacer realidad la ejecución de nuestra tesis.
Y finalmente ... ¡Gracias a todos!
LAS AUTORAS
RESUMEN
Titulo: "CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS- EPIDEMIOLÓGICAS EN NIÑOS DE 1 A 3 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE DIARREA AGUDA POR ROTAVIRUS EN EL SERVICIO DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL VIT ARTE EN EL PERIODO DE ENERO A NOVIEMBRE DEL 2013"
La presente investigación partió de la siguiente interrogante: ¿Cuáles serán las características clínicas-epidemiológicas en niños de 1 a 3 años con diagnóstico de diarrea aguda por rotavirus en el servicio de pediatría del Hospital Vitarte en el periodo de enero a noviembre del2013?
Introducción. La enfermedad diarreica aguda es una causa importante de morbilidad y mortalidad, siendo el Rotavirus la causa más importante de diarrea aguda en lactantes y niños pequeños.
Objetivo. Determinar las características clínicas-epidemiológicas en niños de 1 a 3 años con diagnóstico de diarrea aguda por rotavirus en el servicio de pediatria del Hospital Vitarte en el periodo de enero a noviembre del 2013.
Material y métodos. La presente investigación es de tipo observacional - transversal y de nivel descriptivo, de los pacientes entre 1 a 3 años que fueron diagnosticados de diarrea aguda por rotavirus del Hospital Vitarte durante el periodo de enero a noviembre del 2013, para el análisis de los datos obtenidos se realizó una estadística descriptiva en base a porcentajes y frecuencia de cada una de las variables evaluadas y de sus posibles correlaciones.
Resultados. Se incluyeron 58 pacientes; se determinó que la diarrea aguda por rotavirus fue más frecuente en los niños de 1 año, predominando en este estudio el sexo masculino; así mismo se presentaron más casos en los meses de agosto y septiembre y la mayoría de niños estuvo :S 1 día en el hospital.
o
Conclusiones. Se concluyó que existió una prevalencia de diarrea aguda por Rotavirus de un 30,63% de los pacientes ingresados en el periodo de estudio en el Hospital Vitarte, con respecto al estado de hidratación de los niños, la mayoría ingreso con deshidratación moderada y en relación al manejo la mayoría recibió el plan C.
Palabras clave: rotavirus, diarrea aguda, características cHnicas- epidemiológicas, niños de 1 a 3 años.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad diarreica aguda es la segunda causa de muerte en todo el mundo para niños menores de 5 años de edad, considerándose una causa importante de morbilidad y mortalidad, fundamentalmente en los parses en desarrollo.
Según Parashar (2004 ), la diarrea por rotavirus causa alrededor de 600 000 muertes y 2,4 millones hospitalizaciones a nivel mundial cada año entre los niños menores de 5 años de edad.
Actualmente la diarrea aguda por Rotavirus se considera como la principal causa de hospitalización y una causa importante de muertes por diarrea en los niños de hasta cinco años de edad en el mundo.
Teniendo esta problemática a nivel nacional, se ha visto una gran afluencia de pacientes pediátricos en el Hospital Vitarte con el problema de diarrea aguda por rotavirus, y al no contar con datos clínicos-epidemiológicos ni estadísticos de esta patología tan frecuente en este hospital, se ha considerado importante realizar una investigación sobre las características clínicas-epidemiológicas que se relacionan con esta patología para tener un conocimiento claro de estas características en nuestro medio para poder plantear medidas que apoyen a reducir factores de riesgo en nuestros niños.
En el estudio de Masroor titulado "Epidemiología y diversidad genética de las cepas de rotavirus en niños con gastroenteritis aguda en Lahore, Pakistán"
(2013), se encontró una prevalencia de 34 %, además, los casos positivos para rotavirus parecen ocurrir durante todo el año, con picos ·entre enero y abril y julio-septiembre.
o
En el meta análisis titulado "La estimación de la incidencia de las infecciones por rotavirus sintomáticas: una revisión sistemática y meta análisis" (2009), se encontró una incidencia de 0,31 para niños menores de 2 años, se demostró además la asociación entre la gastroenteritis debido a RV y las estaciones, además la incidencia parece también independientemente de la situación socioeconómica y el año de estudio.
Según Gutiérrez G., (2009), en la tesis titulada "Gastroenteritis aguda por rotavirus en la población infantil ingresada en unidades de lactantes de Valencia", la prevalencia de gastroenteritis aguda por rotavirus observada en niños de 1 a 23 meses ingresados en las unidades de lactantes durante el periodo de estudio fue de 7.8%, el rotavirus supone al agente causal de 59.3%
de las gastroenteritis adquiridas en el hospital, lo que denota un elevado contagio intrahospitalario de este virus entre lactantes.
Estos indicadores nos han llevado a la reflexión acerca de esta enfermedad por lo cual se hace necesario establecer y aclarar cuáles son las características tanto clínicas y epidemiológicas de esta patología en nuestro medio.
Por ello el problema de investigación fue el siguiente: ¿Cuáles serán las características clínicas-epidemiológicas en niños de 1 a 3 años con diagnóstico de diarrea aguda por rotavirus en el servicio de pediatría del Hospital Vitarte en el periodo de enero a noviembre del 2013?
El objetivo fue determinar las características clínicas-epidemiológicas en niños de 1 a 3 años con diagnóstico de diarrea aguda por rotavirus
El método aplicado fue de tipo observacional - transversal y de nivel descriptivo, se hizo uso de la ficha de investigación clínico-epidemiológico y laboratorio y se utilizó como método general el científico y como diseño
metodológico un diseño no experimental cuantitativo. Por otro lado se consideró como la población a todos los niños de 1 a 3 años con diarrea aguda por rotavirus que en total fueron 163 niños, que Juego de aplicar los criterios de exclusión y de descartar las historias clínicas sin datos, se obtuvo una población final de 58 niños.
El trabajo está dividido en cinco capítulos:
En el capítulo 1, se considera el planteamiento del problema, la formulación del problema, objetivos, justificación y limitaciones de la investigación.
En el capítulo 11, se abordó el marco teórico, los antecedentes, las bases teóricas y conceptuales, la hipótesis de la investigación y las variables correspondientes.
El capítulo 111, trata de la Metodología de la Investigación, el tipo de investigación, nivel de investigación, método de investigación, diseño de investigación, población y muestra, técnicas e instrumentos de recolección de datos, procedimientos de recolección de datos y técnicas de procesamiento y análisis del resultado.
En el capítulo IV, se abordó la técnica de recolección de datos, tratamiento estadístico, los resultados de la Investigación.
En el capítulo V, se hizo la discusión de resultados, donde se puso de relevancia los hallazgos de la investigación, como también las similitudes con otros estudios.
Finalmente las conclusiones, recomendaciones, bibliografía y anexos. ,
Las autoras
ÍNDICE
ASESOR ii
DEDICATORIA ¡¡¡
AGRADECIMIENTO iv
RESUMEN V
INTRODUCCIÓN 7
ÍNDICE 10
CAPÍTULO 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1. DESCRIPCIÓN Y CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA 13
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 15
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 15
1.4. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN 17
1.5. LIMITACIONES DEL ESTUDIO 17
1.6. FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD 18
CAPÍTULO 11 MARCO TEÓRICO 2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
2.1.1. A NIVEL INTERNACIONAL 2.1.2. A NIVEL NACIONAL
2.2. BASES TEÓRICAS CONCEPTUALES 2.2.1. DIARREA AGUDA
2.2.1.1. Definición 2.2.1.2. Epidemiología 2.2.1.3. Factores de Riesgo
19 19 23 24 24 24 25 26
G
2.2.2. DIARREA AGUDA POR ROTAVIRUS 2.2.2.1. Historia y etimología
2.2.2.2. Epidemiología 2.2.2.3. Agente etiológico 2.2.2.4. Cuadro clínico
2.2.2.5. Diagnóstico diferencial 2.2.2.6. Diagnóstico de Laboratorio 2.2.2.7. Manejo
2.2.2.8. Prevención
2.3. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES 2.3.1. VARIABLES DEL ESTUDIO
2.3.2. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES CAPÍTULO 111
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
27 27 28 31 40 42 43
47
53 55 55 56
3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN 59
3.2. MÉTODO DE INVESTIGACIÓN 59
3.3. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN 60
3.4. POBLACIÓN Y MUESTRA 60
3.5. TÉCNICA E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS 61 3.6. TÉCNICAS DE ANÁLISIS Y PROCESAMIENTO DE DATOS 61
3. 7. NORMAS ÉTICAS 62
CAPÍTULO IV
RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
4.1. PRESENTACIÓN, ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 63
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN DE RESULTADOS 5.1. DISCUSIÓN DE RESULTADOS
CONCLUSIONES RECOMENDACIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS
88
92 94
96
103CAPÍTULO 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1. DESCRIPCIÓN Y CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA
La diarrea sigue siendo la segunda causa de muerte en todo el mundo para niños menores de 5 años de edad. [11
La diarrea por rotavirus causa alrededor de 600 000 muertes y 2,4 millones hospitalizaciones a nivel mundial cada año entre los niños menores de 5 años de edad. [2]
Según Jagai J, et al; (2012) en el meta análisis titulado: Estacionalidad de Rotavirus en el Sur de Asia: Enfoque de evaluación de asociaciones con la temperatura, precipitaciones e índice de vegetación, determinaron que
[1) Black RE, Cousens S, Johnson HL, Lawn JE, Rudan 1, Bassani DG, Jha P, Campbell H, Walker CF, Cibulskis R, e! al:
Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systemalic analysis. Lancet 201 O.
[2) Parashar UD, Surtan A, Lanata e, Boschí-Pinto e, Shibuya K, Steele O, et al. Global mortality associated with rotavirus disease among children in 2004. J lnfect Dis 2009; 200:9-15.
la diarrea por rotavirus constituía una causa significativa de la proporción de diarreas en infantes y niños pequeños en el mundo, destacando las causas de deshidratación, hospitalización y algunos casos de muerte.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha identificado el rotavirus como la principal causa de enfermedad diarreica severa y deshidratación de lactantes e infantes en los países desarrollados y en vías de desarrollo.
(3]
Las explicaciones posibles para las tasas más altas en estudios más recientes, se debieron al uso de mejores métodos de detección y la posibilidad de que la higiene y el saneamiento mejorados hayan reducido las diarreas bacterianas y parasitarias más que las diarreas víricas.
Además, se estableció que los distintos Centros de Salud en mayor y menor medida ofrecen los controles de prevalencia adecuados de anticuerpos en sueros de los niños en casi todo el ámbito mundial.
Teniendo en cuenta dichos antecedentes y sin contar con investigaciones recientes a nivel nacional, vimos conveniente poner énfasis en esta problemática ya que se observó en el Hospital Vitarte que los casos de diarrea aguda por rotavirus eran frecuentes sin llegarse a estimar el porcentaje real de los casos y que pese a que recibían una atención inmediata en el área de emergencia no se realizaba una adecuada evaluación sobre factores epidemiológicos de dichos niños y así poder ver si los casos van disminuyendo o están incrementando.
[3] Wor1d Health Organization, State of the Art of New Vaccines: Research & Development, Wor1d Heatth Organization, 2009.
Avaílable at: http://www.who.intlvaccíne_research/en/ (accessed 5.12.09).
Sin determinar la prevalencia de esta enfermedad no se podría objetivizar de que forma el Hospital Vitarte conjuntamente con la DIRESA-Lima podrían ver la parte preventiva promociona! para disminuir la morbi- mortalidad que trae la diarrea por rotavirus a nivel local.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Se ha formulado la siguiente interrogante:
¿Cuáles serán las características clínicas-epidemiológicas en niños de 1 a 3 años con diagnóstico de diarrea aguda por rotavirus en el servicio de pediatría del Hospital Vitarte'en el periodo de enero a noviembre del2013?
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 1.3.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar las características cHnicas-epidemiológicas en niños de 1 a 3 años con diagnóstico de diarrea aguda por rotavirus en el servicio de pediatría del Hospital Vitarte en el periodo de enero a noviembre del2013.
1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar la prevalencia de diarrea por rotavirus en niños de 1 a 3 años en el servicio de pediatría del Hospital Vitarte en el periodo de enero a noviembre del2013.
Determinar el sexo con mayor número de casos de diarrea aguda por rotavirus en niños de 1 a 3 años en el servicio de pediatría del Hospital Vitarte en el periodo de enero a noviembre del2013.
- Determinar el periodo donde se presentaron la mayoría de casos de diarrea aguda por rotavirus en niños de 1 a 3 años en el servicio de
pediatría del Hospital Vitarte en el periodo de enero a noviembre del 2013.
- Determinar el grupo etario con mayor frecuencia de casos de diarrea aguda por rotavirus en niños de 1 a 3 años en el servicio de pediatría del Hospital Vitarte en el periodo de enero a noviembre del 2013.
- Determinar si la lactancia materna es un factor protector para la diarrea aguda por rotavirus en niños de 1 a 3 años con diagnóstico de diarrea aguda por rotavirus en el servicio de pediatría en el Hospital Vitarte en el periodo de enero a noviembre del 2013.
- Determinar el promedio de estancia hospitalaria en niños de 1 a 3 años con diagnóstico de diarrea aguda por rotavirus en el servicio de pediatría del Hospital Vitarte en el periodo de enero a noviembre del
2013.
Determinar si el estado nutricional es un factor de riesgo en niños de 1 a 3 años con diagnóstico de diarrea aguda por rotavirus en el servicio de pediatría del Hospital Vitarte en el periodo de enero a noviembre del2013.
- Determinar la frecuencia de las manifestaciones clínicas (fiebre, vómito y diarrea) en niños de 1 a 3 años con diagnóstico de diarrea aguda por rotavirus en el servicio de pediatría del Hospital Vitarte en el periodo de enero a noviembre del 2013.
Determinar el estado al ingreso en niños de 1 a 3 años con diagnóstico de diarrea aguda por rotavirus en el servicio de pediatría del Hospital Vitarte en el periodo de enero a noviembre del 2013.
Determinar el tratamiento recibido en niños de 1 a 3 años con diagnóstico de diarrea aguda por rotavirus en el servicio de pediatría del Hospital Vitarte en el periodo de enero a noviembre del 2013.
1.4. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Actualmente la diarrea aguda por Rotavirus se considera como la principal causa de hospitalización y muerte por diarrea en los niños de hasta cinco años de edad en el mundo.
Habiendo observado esta problemática a nivel nacional y la gran afluencia de pacientes pediátricos al Hospital Vitarte con el problema de diarrea aguda por rotavirus, hemos considerado importante realizar esta investigación sobre las características clínicas-epidemiológicas de la diarrea aguda por rotavirus ya que los resultados de este estudio servirán para que las autoridades sanitarias tengan un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de la diarrea aguda por rotavirus en nuestra población infantil que acude al Hospital Vitarte, para que por medio de ello, se pueden generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que beneficien tanto a los niños como a sus familias.
1.5. LIMITACIONES DEL ESTUDIO
La primera limitación dentro de este estudio fue: que se demoraron en la aprobación del proyecto de tesis para su ejecución.
No se encontraron en archivo de Historias Clínicas algunas de las historias solicitadas abogando que estas estaban siendo utilizadas por otros servicios.
Por último la ausencia de algunos datos dentro de las historia clínicas como por ejemplo la talla que era relevante para poder tener una valoración real del estado nutricional y el tipo de lactancia en los niños para determinar si es un factor protector.
1.6. FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD
Para el presente estudio se cuenta con la factibilidad de contar con un archivo de las Historias Clinicas de pacientes pediátricos atendidos entre enero y noviembre del 2013, así mismo el trabajo es viable por tener fácil accesibilidad y buena afluencia de pacientes con diagnóstico de diarrea por rotavirus confirmado por laboratorio.
CAPÍTULO 11
MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN 2.1.1. A NIVEL INTERNACIONAL
García, Larre, Pastene, et al; (2013), en la investigación titulada:
"Características epidemiológicas y clínicas de las gastroenteritis agudas según su etiología por rotavirus u otra en niños menores de 5 años atendidos en una institución privada de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires", se llegó a las siguientes conclusiones: La gastroenteritis aguda por rotavirus tuvo mayor frecuencia en los meses de abril y mayo (otoño e invierno), y en los menores de 2 años.
En comparación con otras etiologías, tuvo mayor gravedad y mayor riesgo de internación. (1)
Masroor, Khurshid, Shaukat, et al; (2013), en el estudio titulado:
"Epidemiología y diversidad genética de las cepas de rotavirus en niños con gastroenteritis aguda en Lahore, Pakistán", se encontró:
que la prevalencia durante el 2008 fue del 34,12% y en el 2009 de 34,34%, se observó una elevada tasa de infección entre los niños de entre 12 a 17 meses y 24-59 meses durante 2008 y 2009, respectivamente. Los casos positivos para rotavirus parecen ocurrir durante todo el año, con picos entre enero y abril y julio-septiembre, esto puede atribuirse a la época de lluvias y apoyar los hallazgos previos de que la baja temperatura del aire y ambiente seco aumenta la incidencia de rotavirus. (2)
Jagai, Sarkar, Castronovo, et al; (2012), en el meta-análisis titulado:
"La estacionalidad de rotavirus en el sur de Asia: la evaluación de asociaciones con la temperatura, la precipitación y el índice de vegetación", donde se obtuvo información de 39 estudios epidemiológicos publicados, se encontró en este estudio, que la mayor tasa de rotavirus se observó en los meses más fríos y más secos (noviembre, diciembre, enero y febrero) en el sur de Asia.
Concluyendo que una mejor comprensión sobre las condiciones ambientales y las enfermedades garantiza el descubrimiento de principios que influyen en la transmisión de la infección rotaviral. En base a estos hallazgos se puede innovar las estrategias sobre sistemas de alerta temprana, la periodicidad de los programas de vacunación, y otra medidas preventivas se pueden desarrollar a nivel regional. (3)
Verhagen, Quach, Bonten; (2012), en el meta-análisis titulado:
"Infecciones nosocomiales por rotavirus", donde se incluyeron 20 estudios de Europa y América del norte, se concluyó: que la
G
incidencia en Europa y América del Norte es 0.4 casos por cada 1 00 hospitalizaciones para niños de todas las edades y O, 7 para los niños menores de 5 años, la incidencia es más alta durante los meses epidémicos (noviembre y mayo). (4)
Méndez, Escobar; (2011 ), en el estudio titulado: "Gastroenteritis por Rotavirus. Holguín - Cuba. Diciembre 2010 - Mayo 2011", se concluyó: La gastroenteritis aguda por rotavirus representó una entidad frecuente con una elevada carga sanitaria, el rotavirus causó diarreas durante todo el período de estudio, con mayor incidencia en los meses de enero y mayo, afectó con más frecuencia a los lactantes entre 3 y 5 meses de edad, la mayoría de los casos se concentró en puntajes de diarrea grave, según Test de Rennels y permaneció hospitalizado entre 3 y 7 días. (5)
Mal donado, Franco, Blanco, et al; (201 0), en el estudio titulado:
"Características cHnicas y epidemiológicas de la infección por rotavirus en niños de Cumaná, Venezuela", se llegó a las siguientes conclusiones: los casos presentaron las mayores tasas de detección en marzo, abril y mayo de 2006 y septiembre de 2007, el grupo etario mayormente afectado fue el de 7 a 12 meses seguido por el de 13 a 24 meses, la infección por rotavirus ocurrió con mayor frecuencia en niños que se encontraron dentro de un rango normal de nutrición (eutróficos). (6)
Bonkoungou S, Sanou 1, Bon F, et al; (2010), en el estudio titulado:
"Epidemiología de la infección por rotavirus en niños pequeños con diarrea aguda en Burkina Faso", se encontró que el antígeno del
rotavirus se encontró en un 33,8% de los pacientes, la mayoría de los casos (94,2%) fue en niños< 24 meses de edad, la fiebre y el vómito fueron los síntomas más reportados y los pacientes con rotavirus fueron a menudo hospitalizados, los casos ocurrieron más durante los meses de diciembre a abril (estaciones secas). (7)
Bilcke, Van Damme, Van Ranst, et al; (2009), en el meta-análisis titulado: "La estimación de la incidencia de las infecciones por rotavirus sintomáticas: una revisión sistemática y meta análisis", donde se revisaron 21 estudios se encontró: que la incidencia para las infecciones por rotavirus sintomáticas confirmados por laboratorio por persona-año para los niños menores de 2 años de edad, sería de 0,31. Y se basan en los datos de diferentes regiones del mundo (todos los continentes, a excepción de Australia y Europa), con diferentes climas (desde tropicales hasta templado). A pesar de que ya se ha demostrado que la proporción de gastroenteritis debido a RV es estacional, y que el alcance de esta estacionalidad depende de la región, este meta-análisis indica que la región no es un determinante importante de la incidencia, y la incidencia parece también independientemente de la situación socioeconómica y el año de estudio. (8)
Gutiérrez G, (2009), en la tesis doctoral titulada "Gastroenteritis aguda por rotavirus en la población infantil ingresada en unidades de lactantes de Valencia", se llegó a las siguientes conclusiones: la prevalencia de GEA por rotavirus observada en niños de 1 a 23 meses ingresados en las unidades de lactantes durante el periodo de
estudio es de 7.8% (102/1300), se observó que la GEA por rotavirus supone el 4 7% del total de gastroenteritis en lactantes hospitalizados durante el periodo de estudio, el rotavirus supone, supone el agente causal de 59.3% de las gastroenteritis adquiridas en el hospital, lo que denota un elevado contagio intrahospitalario de este virus entre lactantes. (9)
Castellanos, Fajardo, Henriquez, et al; (2007), en el estudio titulado:
"Caracteristicas clínicas de la diarrea por rotavirus en el Hospital Materno Infantil durante el año 2007", se llegó a las siguientes conclusiones: la infección por rotavirus se presenta más frecuentemente en niños menores de 2 años, varones, en la época de verano, (febrero y marzo). Las manifestaciones clínicas más frecuentes son vómito, fiebre y deshidratación. (10)
Cáceres, Peláez, Sierra, et al; (2004), en la investigación titulada "La carga de la enfermedad por rotavirus en niños menores de cinco años, Colombia, 2004", se concluyó: La infección por rotavirus es una causa importante de morbilidad y mortalidad por diarrea, especialmente en los primeros años de vida, cuando los niños están más expuestos a las complicaciones graves. Es necesario que las estrategias de prevención tengan un alto impacto antes de los 6 meses de edad. La vacunación contra el rotavirus puede ser una buena estrategia complementaria de intervención. (11)
2.1.2. A NIVEL NACIONAL
Palacios (2007), en la investigación titulada: "Factores predisponentes de la enfermedad diarreica aguda en niños menores
de 5 años del distrito de Mocee - Lambayeque, durante el periodo agosto -diciembre 2007", se llegó a las siguientes conclusiones: El 70% (38 niños) de los niños menores de 5 años del pueblo joven Mocee han presentado episodios de diarreas. El lavado de manos antes de ingerir los alimentos y después de ir al baño, son factores de higiene que influyen el que los niños menores de 5 años contraigan diarreas. El factor económico no se presenta como un factor que contribuya a que los niños presenten episodios de diarreas. El factor cultural en el que se desarrollan los niños, el cual se ve reflejado en las madres y encargadas del cuidado del hogar, predisponen a los niños a contraer esta enfermedad. (12)
Luna (2007), en el estudio titulado: "Vigilancia Epidemiológica de Diarreas y Vigilancia de Rotavirus basada en sitios centinela", se encontró que en el año 2007 demandó de los establecimientos de salud la atención de 7 4 7 982 episodios de diarrea aguda, esto representó una incidencia de 2 722 episodios por cada 100,000 menores de cinco años, existe una tasa de mortalidad: 23 defunciones debidas a rotavirus x 100 000 < 5 años. (13)
2.2. BASES TEÓRICAS CONCEPTUALES 2.2.1. DIARREA AGUDA
2.2.1.1. Definición
La diarrea se define como la presencia de deposiciones de consistencia líquida y con un volumen diario mayor a 200 gr. 1 día.
Usualmente se asocia con la eliminación de tres o más
deposiciones inusualmente líquidas o blanda en un periodo de 24 horas.
De acuerdo a la duración de la misma se define como:
Diarrea aguda aquella que dura< o= a 14 días.
Diarrea persistente aquella que dura > a 14 días - Diarrea crónica aquella que dura> 30 días (14) 2.2.1.2. Epidemiología
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF, hay alrededor de dos mil millones de casos de enfermedad diarreica a nivel mundial cada año, y 1.9 millones de niños menores de 5 años de edad fallecen a causa de diarrea anualmente, fundamentalmente en los países en desarrollo. Esto asciende a 18% de todas las muertes de niños menores de cinco años, y significa que más de 5.000 niños mueren cada día como resultado de enfermedades diarreicas. De todas las muertes infantiles provocadas por la diarreaj 78% ocurren en África y el sudeste Asiático.
Cada niño menor de 5 años de edad presenta un promedio de tres episodios anuales de diarrea aguda. A nivel mundial, en este grupo etario, la diarrea aguda es la segunda causa de muerte (después de la neumonía), y tanto la incidencia como el riesgo de mortalidad por patología diarreica son mayores entre los niños de este grupo etario, particularmente en menores de 1 año - luego de lo cual las cifras van disminuyendo progresivamente. (15)
Las enfermedades diarreicas agudas (EDAs), constituyen un grave problema de salud en la población infantil de nuestro país.
En el Perú es la tercera causa de mortalidad infantil en niños menores de 5 años. En las últimas décadas gracias a la aplicación correcta de la terapia de rehidratación oral y las campañas preventivas promocionales se ha logrado reducir las altas tasas de morbilidad infantil por esta causa.
Aunque la mortalidad por EDAs en los niños y niñas menores de 5 años ha descendido de 4.5 millones en 1979 a 1.8 millones en el 2003, este problema sigue cobrando muchísimas víctimas en niños y niñas de los países en vías de desarrollo.
En promedio los niños menores de tres años en los países en desarrollo presentan tres episodios de diarrea cada año, pero en algunas regiones los niños tienen más de diez episodios al año.
(16)
2.2.1.3. Factores de Riesgo a) Factores ambientales:
- Agua inadecuada o con contaminación fecal Falta de facilidades sanitarias
Mala higiene personal y domestica
Inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos Malas prácticas de destete
b) Factores del huésped:
Desnutrición
Supresión o deficiencia inmunológica Reducción de la acidez gástrica
Disminución de la motilidad intestinal Factores genéticos
Se reconoce que los siguientes factores incrementan el riesgo de deshidratación:
Niños < de 1 año particularmente los < de 6 meses.
- lactantes con bajo peso al nacimiento.
Niños con > de 5 evacuaciones en las últimas 24 h.
Niños con > de 2 vómitos en las últimas 24 h.
- Niños a los que no se la ofrecido o no han tolerado los líquidos suplementarios.
Lactantes que no han recibido lactancia materna durante la enfermedad.
Niños con signos de desnutrición.
2.2.2. DIARREA AGUDA POR ROTAVIRUS 2.2.2.1. Historia y etimología
En el año 1929 cuando el pediatra John Zahorsky describió la
"enfermedad emética del invierno" (Hyperemesis heimis or the winter vomiting disease ), que se acompañaba de diarrea en gran parte de los pacientes. La verdad es que tal denominación, como la muy usada "gastroenteritis aguda no bacteriana", no eran muy informativas en lo que concierne a su etiología; ahora bien, daban fe de su contagiosidad los experimentos con voluntarios así como los brotes que se producían. (17)
Desde el año 1940, se sospechaba que los virus podían ser una importante causa de gastroenteritis, aunque la etiología permanecra oculta en muchos casos.
Los rotavirus fueron descritos por primera vez en Australia por Ruth Bishop en 1973, en células epiteliales de la mucosa duodenal de niños con gastroenteritis y luego identificados en las heces de niños con gastroenteritis aguda. Sin embargo, ya en el año 1963, Malherbe y Harwin habían descrito el aislamiento de un virus de 70 nm de diámetro llamado SA 11 (si mían agent 11) en un cultivo de células renales, a partir de un hisopado rectal de mono sano. (18)
La literatura inicial les dio nombres como reovirus, orbivirus, duovirus y virus de la gastroenteritis infantil. Como resultado y en base a la morfología de estos virus, cuya apariencia al microscopio electrónico era la de una rueda de carreta antigua, estos virus fueron bautizados con el nombre de rotavirus, del latín rota, que quiere decir rueda.
2.2.2.2. Epidemiología
Si bien en las dos últimas décadas, la mortalidad infantil por diarrea en el mundo disminuyó de 4,6 millones de muertes anuales estimadas a 1 ,56 millones, el rotavirus sigue siendo considerado como la causa principal de gastroenteritis grave en la infancia en el mundo. Los investigadores aun no tienen un panorama completo del alcance real. La vigilancia hospitalaria ha sido irregular y los cálculos de la prevalencia mundial dependen
de informes de más de 15 años de antigüedad. Actualmente los investigadores en muchas partes del mundo están intensificando sus esfuerios para obtener un panorama actualizado de dicha prevalencia y poder establecer mapas epidemiológicos sobre la distribución mundial de esta epidemia.
Actualmente se considera, que la diarrea aguda por Rotavirus, cobra la vida de más de 600.000 niños todos los años, más de 80% en los países en desarrollo, considerándose la principal causa de hospitalización y la única causa más importante de muertes por diarrea en los niños de hasta cinco años de edad en el mundo, siendo responsable de 75.000 hospitalizaciones y 15.000 muertes anuales en América Latina. En países en vía de desarrollo los rotavirus explican del 1 O - 20% de muertes asociadas con gastroenteritis.
Estudios publicados entre 1986 y 1999 indicaban que el rotavirus causaba el 22% de las hospitalizaciones por diarrea en niños. Del 2000 al 2004, esta proporción aumentó al 39%. Aplicando esta proporción a los estimados de muertes por diarrea en niños, de la Organización Mundial de la Salud, obtenemos un estimado de 400,000 a 600,000 muertes por rotavirus.
El contexto de la sesión estuvo determinado por un cálculo mundial revisado de la mortalidad por este virus. ( 19)
En nuestro país, tanto en el estudio de Lima (2004-2006, Hospital de Emergencias Pediátricas) como en el realizado en lea (2007, Hospital "Santa María del Socorro"), el rotavirus estuvo presente
todo el año, su incidencia se vio incrementada durante los meses de otoño e invierno (temporada de frío). En el tiempo de estudio las infecciones más frecuentes se dieron entre las semanas epidemiológicas 17 y 38 cada año. (Figura 2.1-2.2)
2.2.2.2.1. Carga de enfermedad por rotavirus
Casi medio millón de niños que mueren anualmente por infección de rotavirus se encuentran en países en vías de desarrollo. La tasa de mortalidad es muy alta en esos países, debido a una combinación de factores como: acceso limitado a servicios de salud, falta de terapia oportuna de rehidratación y el predominio de desnutrición infantil. (20)
Según Parashar et al., 2003, entre 1986-2000 el rotavirus a nivel mundial causó un promedio anual de 111 millones de episodios de diarrea infantil que requerían sólo cuidados en el hogar, 25 millones de consultas, dos millones de hospitalizaciones y aproximadamente 440 mil muertes. Es decir que a los cinco años de edad casi todos los niños habían experimentado por lo menos un episodio de diarrea por rotavirus, y que, uno de cada cinco necesitó consulta médica;
que uno de cada 65 requirió hospitalización y uno de cada 293 habría muerto por esta causa. (21) (Figura 2.3)
Un estudio más reciente (Parashar 2006) muestra que para el período 2000-2004 hubo un incremento en las muertes de los menores de cinco años por rotavirus, que ascendieron a más de 600 mil a nivel global. En América Latina se estima que 1 O
millones de niños sufren esta enfermedad todos los años, lo que resulta en dos millones de consultas, 75 mil hospitalizaciones y 15 mil defunciones. (22)
Las infecciones por rotavirus son una importante causa de morbilidad y mortalidad en los niños peruanos. Se estima que en sus primeros cinco años de vida, 1 de cada 1 ,6 niños sufre un episodio de diarrea por rotavirus, 1 de cada 9,4 busca atención médica, 1 de cada 19,7 necesita ser hospitalizado y, 1 de cada 375 muere por esta causa. (Figura 2.4)
2.2.2.3. Agente etiológico
El Rotavirus constituye un género dentro de la familia Reoviridae, la misma que tiene nueve géneros disímiles y comparte las siguientes características con los miembros de esta familia, es un virus ácido ribonucleico (ARN) de doble cadena y de un tamaño de 70nm, las partículas virales tienen una geometría icosahédrica, no presentan envoltura lipídica y su genoma está compuesto por 11 segmentos de RNA bicatenario que no es infeccioso en ausencia de las proteínas virales. La partícula viral contiene todas las enzimas necesarias para la producción de sus RNAs mensajeros y la replicación viral se lleva a cabo exclusivamente en el citoplasma de la célula (enterocito).
Para la abreviación de las proteínas estructurales del virus, se utilizó el prefijo VP (Viral Protein). El Genoma consta de 11 segmentos que codifican las proteínas estructurales (SP) que forman parte del virus (ej. VP1) y las proteínas no estructurales
(NSP) las cuales son parte de la estructura viral, pero participan en la formación de nuevos virus dentro del enterocito (ej. NSP2) En su estructura se describen tres capas:
La capa interna en su estructura presenta 60 dímeros de proteínas, dentro las cuales encontramos a la VP2 (102 kda), que encierra 11 segmentos de RNA de doble cadena y dos proteínas minoritarias, VP1 y VP3.
La capa intermedia constituida por 260 trímeros de VP6 (41 kda) ordenado como un enrejado, hace contacto con VP2 por su lado interno y con las proteínas externas VP4 y VP7.
La capa externa conformada por la VP7 (37kda) conformada por 780 copias de glicoproteína y 60 picos o ganchos formados por dímeros de proteínas virales de adherencia VP4 (87kda).
En su superficie se hallan 132 canales acuosos que unen el medio externo viral con el core para la transcripción de partículas;
realizada por la RNA polimerasa puede ser expulsada por estos canales.
Los Rotavirus tienen tres importantes especificidades antigénicas:
El grupo está determinado por la proteína ubicada en la capa intermedia (VP6) con características antigénicas que permiten la clasificación del rotavirus en 7 grupos (de A hasta G) que son indistinguibles al microscopio electrónico pero se diferencian antigénicamente por la técnica de Elisa. Los grupos de rotavirus A, B y C han sido .encontrados en humanos y animales; los grupos O, E, F y G infectan solamente a los animales.
El grupo A es el más común y el de mayor importancia epidemiológica.
El subgrupo se establece a partir de dos tipos de patrones de migración electroforética de sus genes (patrón corto y largo) confirmado por estudios de hibridación molecular de ARN11. Y de acuerdo a su homología genética se clasifican en: sub-grupo (estándar DS-1) y sub-grupo 11 (Wa.)
El serotipo se determina mediante la tipificación serológica de la glicoproteína de la cápside externa, VP7 que se conoce como serotipo "G" (glicoproteína), y el serotipo "P" que es una proteína de la cápside externa, VP4. (Fig. 2.5)
No obstante, la diversidad del rotavirus en seis continentes, reconoce más de 40 cepas según la combinación de las proteínas de superficie.
En la capa más externa se encuentran las proteínas VP4 y VP7 que tienen actividad neutralizante y definen la clasificación binaria de los rotavirus del grupo A en serotipos y genotipos. Se han determinado 14 serotipos G y 21 genotipos P, de los cuales 10 serotipos G y 7 genotipos P son humanos. {19)
La clasificación de rotavirus de acuerdo con el serotipo está basada en especificaciones antigénicas de estas dos proteínas.
Tanta la proteína VP7, llamada de tipo G por ser una glicoproteína, como la VP4, llamada de tipo P por ser sensible a la proteasa, inducen la producción de anticuerpos neutralizantes y están involucradas con la inmunidad protectora. (20)
Existen 20 genotipos P, siempre denominados por un número de 1 a 20 en corchetes, por ejemplo P[4]. Los genes que codifican los antígenos G y P se agregan independientemente, lo que permite observar varias combinaciones de G y P.
Cuatro cepas predominan en todo el mundo, incluyendo Latinoamérica: G1 P[8], responsable por la mayoría de las infecciones; G2P[4], G3P[8] y G4P[8]. Además de estas cuatro, se han descrito otras con el serotipo G5, G8 y G9. El serotipo G9 podrá ser considerado el quinto serotipo de importancia mundial.
(21)
a) Transmisión del rotavirus
La transmisión es de tipo fecal~ oral, pero las vías respiratorias podrían estar también involucradas como ocurre con el virus de influenza y del sarampión. La posibilidad de transmisión por el aire es cada vez más factible. La manera más común de contagio es de persona a persona, pero también se transmite a través de alimentos u objetos contaminados, y a través de pequeñas gotas transmitidas por el aire, por vómitos o fómites.
Este virus es muy estable en el ambiente, pudiendo sobrevivir por largos períodos de tiempo sobre superficies de objetos contaminados. (23)
Las heces suelen contener 1 00 billones de partículas virales por mililitro, y la dosis infecciosa es de 10.000 a 1 O millones de partículas virales. Aunque el rotavirus ha sido identificado en varias especies animales, tanto salvajes como domésticas, los
animales no parecen tener un papel importante como reservarías ni en la transmisión a seres humanos. (24)
El periodo de incubación es de 1 a 3 días y su excreción de 8 a 15 días; el reservaría para la persistencia de rotavirus entre las epidemias invernales aun es desconocido. (25)
b) Inmunidad
La infección comienza con la unión de los rotavirus a receptores específicos en las células epiteliales. Luego los virus se replican y hacen contacto con las células M que los transportan a las Placas de Peyer donde son presentados por los macrófagos, las células 8 y otras células presentadoras de antígenos (células dendríticas) a las células vírgenes (ThO).
Después de haber sido activadas estas células {Th2), ellas inician la expansión clonal de las células 8 virus específicas y de las células precursoras de los linfocitos T citotóxicos (L TCp ). Las células 8 virus específicas y las LCTp penetran los nódulos linfáticos, llegan al sistema circulatorio vía el dueto torácico para luego regresar al lugar de origen donde fueron estimulados o a sitios asociados a respuesta efectora en la lámina propia del intestino. Se sabe que este regreso a lámina propia es selectivo y mediado por receptores en los linfocitos T (integrinas) y en células endoteliales (glicoproteína). En esta zona, tanto la secreción de lgA por las células 8 diferenciadas (células plasmáticas) como la diferenciación de las LCTp en linfocitos T citotóxicos CD8 efectores son inducidas por
citosinas. Las citocinas que inducen la secreción de lgA específica por las células plasmáticas son las interleucinas (IL- 4, IL-5 y IL-6). La diferenciación de las células 8 virus específicas en células lgA secretoras (lgA-s) es un proceso que toma de 3-5 días después del período de incubación. La lgA dimérica se ubica en la superficie basolateral de la vellosidad, adquiere la fracción secretora en el citoplasma y es excretada al lumen intestinal. El mecanismo por el cual la lgA elimina al virus es mediante su unión con el antígeno (interferencia conformacional) bloqueando la unión del virus a los receptores celulares y, por ende, su entrada a la célula.
También se ha postulado que la lgA puede actuar intracelularmente. El interferón y la interleucina IL-2 son las citocinas que promueven la maduración de los CTLp a CTL efectores. Las células T linfocíticas (CTL) especificas y efectoras residen en la vellosidad intestinal mientras que las células 8 específicas y las CTLp permanecen en la lámina propia. Así que, mientras las Placas de Peyer son el principal lugar para la inducción de la respuesta inmune, la lámina propia es el principal lugar para la maduración de las células específicas transformándose en efectoras. (Figura 2.6). (23)
En los países en desarrollo, 65% a 80% de los niños tienen anticuerpos contra el rotavirus a la edad de 12 meses y 95% a la edad de 24 meses. Por este motivo, la incidencia de la enfermedad sintomática disminuye rápidamente después de
los 24 meses de edad, y las infecciones repetidas pueden ser asintomáticas o acompañarse de sintomatología leve. (21)
En general, los niños infectados por rotavirus durante los tres primeros meses de edad son asintomáticos, mientras que los que se infectan por primera vez después de esa edad en su mayoría presentan síntomas. La explicación de este hallazgo no está del todo clara, pero parece estar vinculada a la presencia de anticuerpos maternos.
Dentro de la primera semana de la enfermedad se detecta lgM específica de rotavirus en el líquido duodenal y en el suero. Al primer y cuarto meses después de la infección se detecta en el suero y en el líquido duodenal lgG e lgA específicas de rotavirus. Un año después se detecta en el suero lgG, pero no lgA, que tampoco es detectada en la superficie mucosa, por lo que la lgA es un excelente marcador de infección reciente (tanto primaria como reinfección) debido a su relativa rapidez de desaparición de la superficie de la mucosa intestinal. {23)
e) Distribución
La distribución de esta virosis es universal. La incidencia de diarrea por rotavirus es similar en los países desarrollados y en desarrollo, donde aproximadamente un tercio de las gastroenteritis severas son atribuibles al rotavirus (figura 2. 7).
Las mejoras ambientales de la calidad del agua o de los alimentos tienen pocas probabilidades de cambiar la incidencia de la infección. (21)
En el país la vigilancia de rotavirus se ha basado principalmente en dos estudios importantes.
El primero fue un estudio transversal prospectivo en niños menores de cinco años que acudieron por diarrea aguda al Hospital de Emergencias Pediátricas de Lima, entre julio-2004 y setiembre-2006. Fueron incluidos 1.768 niños (cumplieron criterios de inclusión), a todos ellos se les realizó cuatro exámenes: una reacción inflamatoria, un test de inmuno- cromatografía para antrgenos de RV del Grupo A, un coprocultivo para identificar enterobacterias, y un test de búsqueda de parásitos. El 30,8% de los casos (544 de 1.768) fueron positivo al test de RV; en el 32,5% (571 de 1,768) se aisló por lo menos una enterobacteria, y en 4,2% (75 de 1768) se identificaron enteroparásitos. No se observaron patógenos en 574 de 1.768 (32,5%). (Figura 2.8).
El segundo fue un estudio prospectivo de metodología similar realizado en el Hospital "Santa María del Socorro" de lea, durante un año (01-enero al 31-diciembre de 2007). Fueron incluidos 338 niños con diagnóstico de diarrea aguda que requirió hospitalización o Plan "8" o "C" de tratamiento. El 35,8% de los casos (121 de 338) fueron positivos al test de rotavirus por inmunocromatografía. (Figura 2.9). (26)
Tanto en el estudio de Lima (2004-2006, Hospital de Emergencias Pediátricas) como en el de lea (2007, Hospital
"Santa María del Socorro"), el rotavirus mostró ser una causa
importante de diarrea en los niños peruanos, fue responsables entre el 30,8% y 35,8% de los casos de diarrea aguda en la atención hospitalaria. (Figura 2.8, figura 2.9) (26)
d) Patogénesis
. Los rotavirus tienen la capacidad de adherirse al revestimiento epitelial del tracto gastrointestinal. El principal sitio de replicación del rotavirus son los enterocitos maduros sobre las vellosidades del intestino delgado alto, pero también se disemina hasta el íleo. Las lesiones en la mucosa se producen como resultado de la destrucción selectiva de las puntas de las vellosidades del intestino.
La Figura 2.10 (anexos) es una micrografía electrónica de las vellosidades intestinales de un modelo animal, en la primera toma se muestra una estructura normal (sin infección) y la segunda una estructura anormal (con infección por rotavirus), donde se puede observar la destrucción de las vellosidades responsables de la función de absorción. (21, 24)
La infección por rotavirus muestra un marcado tropismo y se restringe principalmente a la mucosa intestinal. Los virus infectan la célula después de la interacción con un receptor, se replican en el citoplasma, lisan la célula, atrofian la vellosidad y disminuyen la capacidad de absorción, actuando principalmente en las disacaridasas. Esto causa hiperplasia de las células de la cripta lo que, a su vez, estimula la actividad secretora con aumento en la excreción de agua y electrolitos.
Los resultados netos son la disminución de la absorción e incremento en la salida de agua.
También, recientemente, se han identificado otros mecanismos de patogenicidad del rotavirus que son la actividad citotóxica de la proteína no estructural NSP4 que se prod':Jce en la fase inicial del ciclo de replicación viral y la activación del sistema nervioso entérico (SNE).
Ambos mecanismos producen una diarrea sin producir alguna alteración histopatológica. En el primer mecanismo, la enterotoxina (NSP4) altera la homeostásis del calcio, ocasionando un aumento del calcio intracitoplasmático que activa los canales de cloro, y aumenta la secreción de cloro, acompañado por agua, a la luz intestinal. En el segundo mecanismo, el SNE que controla los movimientos del intestino y la absorción y secreción de líquidos, produce una diarrea secretora cuando es estimulado por el virus. (Figura 2.11 ). (23)
2.2.2.4. Cuadro clínico
Generalmente después de un periodo de incubación inferior a 3 días la sintomatología típica que se presenta en la infección por rotavirus lo constituyen la fiebre que puede estar presente o no entre el 45 al 84%, vómitos de carácter alimenticio-postprandial o mucosos, seguido de evacuaciones acuosas, amarillentas o verdosas fétidas o no; generalmente la fiebre y el vómito ceden al 2° día de enfermedad cediendo el paso a la diarrea. La infección por esta enfermedad es autolimitada, es decir con una duración
G
entre 7 y 10 días con un promedio de aproximadamente cinco días.
La gran mortalidad asociada a esta enfermedad es debida a la severa deshidratación que provoca la infección, por lo que la recomendación principal en este padecimiento es la de rehidratar y mantener el balance electrolítico del paciente; probablemente el 50% o más de las infecciones son subclínicas. (27)
Los vómitos son considerados el síntoma principal de la infección.
Con frecuencia aparece primero que la diarrea, pero esta última dura más tiempo. Se han reportado su presencia hasta en el 75%
de los casos.
La diarrea tiene una duración de 3 a 6 días aproximadamente, con una frecuencia de 2 a 8 veces al días, de carácter acuoso, sin flema ni sangre, excepto en prematuros en los que puede tener carácter disentérico; en casos severos se presenta una deshidratación generalmente isotónica.
La fiebre es de corta duración menos de 2 días, pueden ser más de 39
oc.
Entre otros síntomas encontramos al dolor abdominal leve, algunos presentan afecciones respiratorias superiores y con menor frecuencia manifestaciones sistémicas como cefalea y mialgias. (28)
Por lo regular, los síntomas del tubo digestivo muestran involución luego de tres a siete días. (Figura 2.12).
Como se ha mencionado, los niños infectados por rotavirus durante los 3 primeros meses de edad suelen ser asintomáticos, probablemente debido a los anticuerpos maternos. Asimismo, las personas con infecciones repetidas pueden ser asintomáticas o presentar síntomas leves debido a la inmunidad adquirida por infecciones anteriores. (21)
Estudios realizados en Venezuela, muestran que la diarrea causada por rotavirus, comparada con la producida por otros agentes etiológicos, es más severa y causa deshidratación (38%- 58%), fiebre (48%-57%), vómitos (79%-81%) y hospitalizaciones en el 36%-76% de los casos que acuden al hospital. (23)
Este virus afecta sobre todo a niños menores de 5 años, principalmente entre los 4 a 24 meses, preferentemente en los meses de invierno. (29)
2.2.2.5. Diagnóstico diferencial
Los síntomas pueden ser semejantes a otros agentes infecciosos que causan diarrea acuosa en infantes, tales como: Adenovirus entérico, Astrovirus, Calicivirus, Shigella, Salmonella, Escherichia coli enterotoxigénica, Vibrio cholerae, Campy/obacter jejuni, Staphylococcus aureus y hongos, como lsospora belli, que son más comunes en inmunodeprimidos.
Los parásitos más frecuentes que causan diarrea son Giardia lamblia, Entamoeba histolytica y Cryptosporidium. (24)
2.2.2.6. Diagnóstico de Laboratorio
Actualmente existen diversos métodos en el mercado que pueden utilizarse para el diagnóstico de rotavirus, de tal forma que la técnica de elección dependerá del equipo y reactivos con que se disponga en cada hospital. (27)
Los métodos de diagnóstico viral se basan fundamentalmente en:
• Detección del agente viral completo o de sus componentes:
por aislamiento viral con observación del efecto inducido por el virus vivo propagado en un huésped biológico; por visualización de la partícula viral total o parcial; o por detección de sus componentes macromoleculares (antígenos virales o ácido nucleicos ).
• Detección de la respuesta inmune del huésped mediante el estudio de anticuerpos antivirales (serología).
La muestra de heces constituye el objeto principal para la realización del diagnóstico etiológico de la enfermedad.
2.2.2.6.1. Métodos Métodos directos
Son aquellos que detectan:
a) El virus como agente infeccioso (aislamiento viral).
b) La presencia de antígenos virales (técnicas inmunológicas): lnmunofluorescencia (IF),
Enzimoinmunoanálisis (EIA), Test de Aglutinación.
e) Técnica de biología molecular: La presencia de ácidos nucleicos virales (PCR, etc.).
d) El virus como partícula viral (microscopía electrónica).
• Test de aglutinación: El test de aglutinación es un método simple, de un solo paso, que a veces se usa para la detección de antígenos virales en muestras clínicas. Los ensayos de aglutinación, dependen de la fijación inicial de anticuerpos antivirales específicos sobre eritrocitos o partículas de látex. Luego este reactivo se incuba con la muestra clínica en la cual se investiga el antígeno y las partículas se aglutinan si el antígeno adecuado se encuentra presente. Estas pruebas en general se complementan o se confirman por medio de otros ensayos debido al elevado porcentaje de reacciones inespecíficas. (30)
El test de aglutinación ha sido usado para detectar antígeno de Rotavirus en heces (el más importante) mostrando una buena sensibilidad de 99.9% y una especificidad de 97.8%, cuando se lo compara con el EIA para Rotavirus, este procedimiento se puede observar en la figura 2.13. Además es una técnica rápida y barata que dura aproximadamente de 1 O minutos.
También se la ha usado para detectar antígenos de Adenovirus. (31)
Métodos indirectos
Son aquellos que reconocen la respuesta inmune (humoral o celular) por parte del huésped: Detección de anticuerpos específicos antivirales por técnicas inmunológicas (EIA, IFI, WB, etc.). Producción de anticuerpos in Vitro.
En el curso de una infección varían las poblaciones de anticuerpos frente al agente infectante. En una primera fase la clase predominante suele ser lgM, mientras que con el transcurso del tiempo las lgM disminuyen hasta desaparecer o quedar a baja concentración residual y, en cambio, aumentan las lgG. La búsqueda de anticuerpos clase lgM es de utilidad para hacer diagnóstico de infección reciente en una sola muestra de suero extrarda en el perrodo agudo de la enfermedad. Este método se emplea para el diagnóstico de enfermedades como: Rubéola, Citomegalovirus, Hepatitis a virus A, etc.
La seroconversión es el aumento del título de anticuerpos cuatro veces o más observado en dos muestras pareadas de suero.
La primera muestra se obtendrá en el período agudo de la enfermedad y la segunda, 15 a 21 días después de la primera, en el período de convalecencia.
La seroconversión es útil para establecer el diagnóstico retrospectivo, pero no para el diagnóstico temprano de una infección, puesto que debemos esperar al período de convalecencia para obtener la segunda muestra del suero.
Este tipo de diagnóstico es útil para estudios epidemiológicos.
Las diferencias de títulos deben ser mayores de cuatro veces para tener valor estadístico y se debería estudiar ambas muestras simultáneamente.
A continuación, se describirán los métodos serológicos más comúnmente usados en el diagnóstico viral.
Los métodos tradicionales para el diagnóstico serológico de las infecciones virales incluyen: la neutralización, la inhibición de la hemaglutinación (IHA) y la hemaglutinación indirecta (HAI). La confirmación serológica de una infección aguda por cualquiera de estas técnicas tradicionales está dada por un aumento de cuatro veces o mayor en el título de anticuerpos cuando se emplean diluciones al doble seriadas.
En los últimos años se han desarrollado nuevos métodos para la detección de anticuerpos virales, y en muchos casos han demostrado ser mejores que las pruebas tradicionales en términos de economía, sensibilidad, especificidad y rapidez.
(30)
2.2.2.7. Manejo
El tratamiento consiste en reponer los líquidos perdidos. Cuando el vómito y la diarrea ocasionan signos de deshidratación es necesaria una terapia de rehidratación oral y, en los casos más severos, puede ser necesaria la rehidratación intravenosa. El uso de antibióticos es inapropiado. (21, 15)
El primer paso es establecer el grado de deshidratación a partir de los signos presentes, para elegir el tratamiento más apropiado. El niño debe ser evaluado y tratado según las reglas y planes de prevención y manejo de diarreas, disponibles en los manuales de AIEPI (Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia) de la OPS (Figura 2.14). (32)
Plan A: Es para los casos sin signos de deshidratación. Se recomienda dar al niño más líquidos que de costumbre y alimentarlo adecuadamente para prevenir la deshidratación y la malnutrición; es aconsejable llevar el niño al servicio de salud si no mejora en tres días o si presenta signos de gravedad, como vómitos repetidos, fiebre, numerosas deposiciones o resistencia a comer o beber. (21, 32)
Reglas para el manejo de diarrea aguda:
a) Primera regla: Dar al niño más líquido que habitualmente para prevenir la deshidratación.
~ Líquidos adecuados
Podrán darse la mayoría de los líquidos que normalmente toma un niño. Resulta práctico dividir estos líquidos en dos grupos:
Líquidos que normalmente contienen sal como:
- Solución de SRO.
- Bebidas saladas (por ejemplo, agua de arroz salada).
- Sopas de verduras y hortalizas o de pollo con sal.
Se puede enseñar a la madre una solución de fabricación casera que contenga 1 litro de agua, 8 cucharaditas de azúcar 1 cucharadita de sal es eficaz pero generalmente no se recomienda porque la receta a menudo se olvida.
Cuánto líquido se administrará:
La regla general es dar tanto líquido como el niño o el adulto quiera tomar hasta que desaparezca la diarrea.
A modo de orientación, después de cada deposición de heces sueltas, dar:
A los niños menores de 2 años: de 50 a 100 mi (de un cuarto a media taza) de líquido.
- A los niños de 2 a 10 años: de 100 a 200 mi (de media a una taza).
b) Segunda regla: administrar suplementos de Zinc (10 a 20 mg) al niño todos los días durante 10 a 14 días.
En menores de 6 meses dar 1 Omg/día y niños > 6 meses 20mg/día durante 14 días.
Según Tais Freire Galvao, Maria Fernanda Reisel et al.
En la revisión sistémica y meta-análisis sobre suplemento de zinc para el tratamiento de diarrea en niños menores de 5 años. Revista Panamericana de la Salud Pública. 2013 concluyen que: "La administración de zinc al comienzo de la diarrea reduce la duración y gravedad del episodio así como el riesgo de deshidratación y sobre todo tiene mayor efecto en niños con cierto grado de desnutrición". (33)
Observándose además que si se continúan administrando los suplementos de zinc durante 14 días, se recupera completamente el Zinc perdido durante la diarrea y disminuye el riesgo de que el niño sufra nuevos episodios graves en los 2 o 3 meses siguientes.
e) Tercera regla: seguir dando alimentos al niño para prevenir la desnutrición.
No debe interrumpirse la alimentación habitual del lactante durante la diarrea. Nunca debe retirarse la alimentación y no deben diluirse los alimentos que el niño toma normalmente. (15)
El objetivo es dar tantos alimentos ricos en nutrientes como el niño acepte. La mayoría de los niños con diarrea acuosa recuperan el apetito una vez corregida la deshidratación, mientras que los que presentan diarrea sanguinolenta a menudo comen mal hasta que desaparece la enfermedad. Se debe alentar a estos niños a que reanuden la alimentación normal cuanto antes.
A los niños a quienes se les restringe o diluye la alimentación pierden peso, padecen diarrea durante más tiempo y tardan más en recuperar la función intestinal.
d) Cuarta regla: llevar al niño a la consulta de un profesional sanitario si hay signos de deshidratación u otros próblemas.
La madre debe llevar a su hijo a un centro de salud más cercano si:
Comienzan las deposiciones líquidas con mucha frecuencia.
- Vomita repetidamente.
- Tiene mucha sed.
- No come ni bebe normalmente.
- Tiene fiebre.
Hay sangre en las heces.
El niño no experimenta mejoría al tercer día.
Plan B: Es una terapia de rehidratación oral que comienza en el servicio local de salud y luego continúa en el hogar. (21)
Considerando que se encuentra en una deshidratación moderada ofrecer SRO 50-100ml/kg en 4 horas, se puede fraccionar en tomas de 20 o 30 minutos. (15)
Según la OPS las directrices para el tratamiento de niños con algún grado de deshidratación estarían en la figura 2.15.
Se recomienda además no suspender lactancia materna en lactantes y continuar con la alimentación al igual que en el plan A.
En caso que el niño vomite 1 vez el SRO esperar 1 O a 15 m in y reiniciar.
Si vomita 2 veces seguidas, administrar por sonda nasogástrica SNG y continuar con el mismo esquema.
Plan C: Es el tratamiento indicado para los casos más graves cuando el niño bebe poco o no es capaz de beber, se presenta
ojos hundidos, mucosas muy secas, letárgico o inconsciente y es necesaria la rehidratación por vía endovenosa. (21)
Asl como observamos en la figura 2.17 donde nos muestra de manera práctica la utilización de soluciones vía intravenosa para un manejo inmediato en pacientes con deshidratación moderara a severa.
Se utilizará para la terapia de rehidratación intravenosa inmediata Solución Poli electrolítica Estándar (SPE), lactato de Ringer o suero fisiológico al 0.9%. (15):
PRIMERA HORA: 50ml/kg
SEGUNDA HORA: 25ml/kg
TERCERA HORA: 25ml/kg
Evaluar al paciente tantas veces lo requiera el caso, si no mejora el estad
