ÍNDICE DE APGAR

Aunque este test es usado ampliamente en estudios de resultado, hoy día se acepta de forma generalizada que tiene poca correlación con el estado ácido básico al nacimiento y con el desarrollo neurológico posterior232,233_{, pero su valoración al minuto de}

vida refleja la capacidad del feto para adaptarse a la vida extrauterina y la necesidad de reanimación neonatal, mientras que la de los 5 minutos confirma la efectividad de la misma234_.

El test de Apgar tiene limitaciones y es inapropiado usarlo, de forma aislada, para establecer el diagnóstico de asfixia.

Al comparar los resultados de dicho test en los diferentes grupos de estudio se ha utilizado la mediana del valor dado al minuto y a los 5 minutos en cada paciente, ya que se trata de una variable discreta en la que no es correcta la comparación de medias.

Distintos autores han intentado analizar la relación entre los patrones cardiotocográficos y los resultados en el test de Apgar. Algunos autores235 apreciaron una correlación negativa entre la presencia de dips variables y la puntuación a los 5 minutos en el test de Apgar (p=0,01), en contraposión, los trabajos de Miser236_,

Ozden233_{, Saldana}232 _{y Navarro}237 _{que no obtienen datos significativos}

en este sentido.

En nuestro trabajo partíamos de una muestra que presentaba patrones cardiotocográficos no tranquilizadores, controlados mediante la saturación arterial de oxigeno, no apreciando una afectación de los valores de puntuación en el test de Apgar.

Encontramos valores de puntuación dentro de la normalidad al minuto y a los 5 minutos (mediana de 9 al minuto y 9 a los cinco minutos), hallando un solo caso de puntuación en el test de Apgar al minuto menor de 3 que se corresponde con un parto que finalizó mediante cesárea por RPBF basado en valores de saturación entre

10-30% sin respuesta a la estimulación fetal. El pH arterial fue 7,14 y el criterio cardiotocográfico de finalización fue la presencia durante más de 60 minutos de una disminución de la variabilidad.

Estos resultados indican que la decisión de no intervenir ante saturaciones arteriales de oxígeno superiores o iguales al 30% no resulta en peores puntuaciones en el índice de Apgar para estos recién nacidos. Pero, tal vez estos resultados estén más bien relacionados con la idea aceptada de forma generalizada de que este índice tiene poca correlación con el estado acidobásico al nacimiento234,238. Por otro lado existen numerosos factores que pueden influir en la puntuación en el test de Apgar, entre estos factores se incluyen drogas, traumas, existencia de anomalias congénitas, infecciones, hipoxia, hipovolemia y parto pretérmino. La incidencia de puntuaciones bajas se relaciona inversamente con el peso al nacimiento y su valor es limitado para predecir la morbilidad o mortalidad.

Si tenemos en cuenta la vía del parto y la indicación de la finalización no apreciamos diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones en el índice de Apgar.

Una revisión sistemática229 _{sobre pulsioximetría fetal no}

observó diferencias estadísticamente significativas para las puntuaciones de Apgar menores de 4 a los cinco minutos o menores de 7 a los cinco minutos, entre los grupos en los que se utilizaba la pulsioximetría como método de control y aquellos controlados únicamente con cardiotocografía.

6.4.3 REANIMACIÓN

El objetivo básico de las maniobras de reanimación neonatal es garantizar la readaptación cardiorrespiratoria del recién nacido. Para

conseguirlo es necesario una dotación instrumental básica y un mínimo farmacológico.

Un 80,8% de los recién nacidos en nuestro trabajo precisaron únicamente de reanimación mínima (tipo I), como corresponde a la mayoría de los niños sanos.

Varios trabajos concluyen que, el tipo de trazado cardiotocográfico obtenido durante el parto, puede determinar el grado de reanimación necesaria. En el grupo de gestantes que desarrollan dips tardíos durante el trabajo de parto239,240 _encuentran

un aumento de recién nacidos que precisaron de una reanimación más intensa (tipo II y III). Este hecho no resulta especialmente llamativo si tenemos en cuenta la fisiología frecuentemente de origen hipoxico de los dips tardíos.

Nomura y cols.240 _{asociaron también las deceleraciones}

variables y prolongadas con acidemia al nacimiento, definida como pH<7,20 y a su vez a menores índices de Apgar y más necesidad de intubación neonatal.

Buckshee y cols.241 _{en cambio, no encontraron una relación}

significativa entre la presencia de dips variables intraparto y la necesidad de ingreso neonatal en cuidados intensivos.

Por otra parte, autores como Kazandi242 al clasificar los dips variables en función de su tipicidad, observaron una mayor frecuencia de ingresos en cuidados intensivos, en presencia de dips variables atípicos.

En este trabajo partimos de una muestra de gestantes que presentan patrones cardiotocográficos no tranquilizadores, destacando la presencia en un 74% de los casos de dips variables atípicos, un 2,6% con deceleraciones tardias persistentes y un 12,1% con disminución de la variabilidad durante más de 60 minutos,

monitorizados y controlados mediante pulsioximetría. Encontramos que solo un 2,5% de los recién nacidos requirieron maniobras de reanimación tipo III-IV, con ingreso en la unidad de cuidados intensivos en un solo caso que corresponde a un feto de 271 días de gestación con inicio espontáneo del parto que finaliza mediante ventosa por RPBF con valores de SpO2 mínimos de 25 %, con

puntuaciones en el test de Apgar 7/9 y pH arterial y venoso de 7,21 y 7,31 respectivamente.

Esto apoya la idea de otros trabajos realizados sobre pulsioximetría, afirmando que la decisión de no intervenir, una vez cumplidos criterios cardiotocográficos de finalización, ante valores de SpO2 superiores al 30%, no conlleva diferencias significativas en

cuanto a la tasa de ingresos en la unidad de cuidados intensivos. Al analizar los casos en los que fueron necesarias maniobras de reanimación tipo III-IV vemos que se trató de 3 casos con partos vaginales mediante forceps por RPBF basados en saturaciones arteriales de oxigeno por debajo del 30% y un caso de parto mediante cesárea por RPBF por valores de SpO2 < 30%. Estos datos

podrían indicar la presencia de bajas reservas fetales previas al inicio del periodo de expulsivo. El empeoramiento de los patrones cardiotocográficos durante el periodo de expulsivo, los pujos maternos junto con el estrés al que se somete al recién nacido en un parto operatorio podría explicar la necesidad de medidas de reanimación más enérgicas. Por otro lado, una vez que se ha alcanzado el periodo de expulsivo, con la presentación a nivel del tercer plano de Hodge y valores de saturación arterial de oxigeno límites, la decisión de finalizar mediante parto vaginal operatorio prevalece sobre la de realizar una cesárea.

Es difícil comparar distintos trabajos sobre el patrón cardiotocográfico y la necesidad de reanimación ya que son muchas las variables relacionadas, principalmente la valoración subjetiva del

trazado y la importancia del tiempo y severidad del trazado, así como el estado de las reservas fetales. De todas formas como puntualizamos al inicio, la técnicas de reanimación que pondremos en marcha están determinadas por la puntuación obtenida por el recién nacido en los distintos ítems valorados en el test de apgar. Este test no se va a correlacionar con el estado acidobásico ni con el desarrollo neurológico posterior, por lo cual no es el mejor determinante del estado fetal.