UTILIDAD PRÁCTICA DE LA PULSIOXIMETRÍA FETAL

El resultado previsible derivado de la aplicación de la pulsioximetría fetal en partos con registro de la frecuencia cardiaca fetal patológico, es la disminución de la tasa de cesáreas por riesgo de pérdida del bienestar fetal, indicadas de forma inadecuada en base a los “falsos positivos” de la monitorización cardiotocográfica.

El ensayo clínico multicéntrico controlado y aleatorizado, realizado entre 1995 y 1998 en Estados Unidos, tenía la intención de comprobar la hipótesis de que la adicción de la FSpO2 a la

monitorización cardiotocográfica conseguía disminuir la tasa de cesáreas en un 50%, los resultados se publicaron en el año 2000159_.

En total se incluyeron 502 gestantes en el grupo en que el RPBF se definía exclusivamente por el registro cardiotocográfico y 508 en el brazo donde se requería alteración del RCTG y de la FSpO2. La

conclusión fue que la pulsioximetría disminuía la tasa de cesáreas por riesgo de pérdida del bienestar fetal (4,5% vs 10,2%, OR 0,42, intervalo de confianza al 95% (1,6-2,4), p<0,001) en el grupo controlado mediante cardiotocografía y pulsioximetría en comparación con el grupo con cardiotocografía sola.

Hubo una disminución estadísticamente significativa en el parto operatorio (cesárea, fórceps o nacimiento con ventosa) por un estado

fetal desalentador (RR 0,71; IC del 95%: 0,55 a 0,93). No obstante, la tasa global de cesáreas no disminuyó al detectarse un inexplicable aumento de la frecuencia de cesáreas por distocia en el grupo de estudio. No hubo diferencias en cuanto a resultados neonatales entre ambos grupos.

Los investigadores analizaron las posibles causas del aumento de distocia en el grupo con pulsioximetría concluyendo que la utilización del sensor resultó en un trabajo de parto más prolongado. Una proporción mayor de casos con desaceleraciones variables desalentadoras finalizó mediante cesárea debido a distocia en el grupo con pulsioximetría. Los autores sugirieron que los patrones de frecuencia cardiaca fetal desalentadores podrían indicar un riesgo subyacente de distocia159_.

Para comprobar esta hipótesis Porreco realizó un estudio de cohortes observacional, prospectivo y multicéntrico en mujeres nulíparas con trabajo de parto, concluyendo que la presencia de patrones de frecuencia cardiaca fetal no tranquilizadores pueden predecir la necesidad de un parto por cesárea debido a distocia, a pesar de la existencia de valores de saturación arterial de oxígeno adecuados160.

Kühnert y cols. en un estudio randomizado publicado en 2004161_{, que incluyó 146 pacientes que presentaron patrones de}

frecuencia cardiaca fetal no tranquilizadores a lo largo del trabajo de parto, 73 controlados mediante cardiotocografía y determinación del pH fetal y 73 controladas mediante cardiotocografía, determinación de pH y pulsioximetría fetal, observaron que la adición de la pulsioximetría fetal a la monitorización cadiotocográfica conlleva una reducción menor del 50% del número de partos operatorios (25 vs 49; p<0,001) y del número de determinaciones de pH de calota fetal (32 vs 64; p<0,001) debido a patrones de frecuencia cardiaca fetal

no tranquilizadores, sin aumentar el número de partos operatorios en el grupo con pulsioximetría.

En 2006 se publicó un estudio prospectivo, randomizado, multicéntrico cuyo objetivo fue comparar las tasas de parto operatorio realizados por patrones de frecuencia cardiaca fetal no tranquilizadores en dos grupos de mujeres con trabajo de parto; un grupo controlado solo con cardiotocografía y otro controlado con cardiotocografía más pulsioximetría. Se incluyeron un total de 601 gestantes, 306 en el grupo de estudio y 295 en el de control. Obteniendo un 23% de reducción de partos operatorios por RPBF en el grupo con RCGT más pulsioximetría (n: 75/305, 25%) comparado en el grupo en el que se utilizó solo RCTG (n: 95/295, 32%) siendo las diferencias estadísticamente significativas (RR: 0.77, intervalo de confianza al 95% 0,599-0,999, p=0,048). Se realizaron 42 cesáreas por riesgo de pérdida del bienestar fetal en el grupo de pulsioximetría más CTG (14%) y 59 en el grupo de cardiotocografía sola (20%), RR: 0,69 CI 95% 0,94-1,15; p=0,4). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en relación al total de partos operatorios (73% en el grupo con pulsioximetría versus 71% en el grupo con CTG sola) o resultados neonatales162. Si destacó un aumento de partos vaginales operatorios por distocia o no progresión en el grupo controlado mediante CTG y pulsioximetría (24%) en comparación con el grupo con cardiotocografía sola (5%), siendo las diferencias estadísticamente significativas (p=0,01), según los autores esto podría sugerir que la utilización de la pulsioximetría permite retrasar la decisión de intervenir de la primera a la segunda etapa del trabajo de parto, este retraso resultaría en una menor morbilidad materna ya que se evitaría la cesárea a favor del parto vaginal operatorio. Este hallazgo podría impactar positivamente en la utilidad de la pulsioximetría.

Bloom y cols. en 2006163 _{publicaron un estudio randomizado en}

el que se incluyeron 5341 gestantes nulíparas, a término controladas mediante cardiotococgrafía y pulsioximetría. Las gestantes se asignaron de forma aleatoria a un grupo “abierto” donde los valores de pulsioximetría eran conocidos por los obstétras o a un grupo “oculto” donde los valores de pulsioximetría eran registrados, pero los obstétras no tenían acceso a esta información. Los resultados no mostraron diferencias en cuanto a la tasa de cesárea por riesgo de pérdida del bienestar fetal o por distocia entre ambos grupos. Concluyeron afirmando que la utilización de la pulsioximetría no se asocia con una reducción en la tasa de cesáreas, no apoyando la incorporación de este dispositivo en la práctica habitual.

1.11 LIMITACIONES

La efectividad de la pulsioximetría en el contexto de la monitorización intraparto requiere un cierto grado de accesibilidad en cuanto a su aplicación sobre el feto.

Aún habiéndose descrito escasas complicaciones, la colocación del sensor puede ocasionar una pequeña morbilidad materno fetal, como eritema en la zona de contacto del catéter158,164 _{o marcas de}

presión efímeras136 por lo que obviamente, no debe indicarse en casos de presentación fetal alta, mínima dilatación cervical o situaciones en las que se desaconseje la excesiva manipulación vaginal, como la presencia de infección activa del tracto genital, placenta previa y hemorragia de origen desconocido165_.

La pulsioximetría fetal si está limitada en las gestaciones múltiples ya que únicamente determina la saturación de oxígeno del feto sobre el que está aplicado el sensor165_{. Por otra parte, es}

limitado el conocimiento de su aplicabilidad en malformaciones fetales165_.

En relación con la calidad de la señal, aquellas situaciones en las que se atenúan las pulsaciones vasculares, como la hipotensión fetal severa, el shock, la vasoconstricción, oclusión arterial próxima al sensor o las contracciones uterinas que aumentan la presión sobre el sensor excediendo la presión vascular de la piel fetal, disminuirían la capacidad de detección de la saturación arterial de oxígeno del pusioxímetro84_.