ANÁLISIS MULTIVARIANTE

El objetivo fue determinar si las distintas variables incluidas en el estudio podrían influir sobre la finalización mediante cesárea.

Para ello se propone un modelo de regresión logística en el que la variable dependiente es la finalización por cesárea, codificada como

variable dicotómica (cesárea si/no) y como variables independientes se introdujeron: paridad, días de gestación, inicio del parto, características del líquido amniótico, analgesia durante el parto, índice de bishop al inicio de la pulsioximetría, valores medios de saturación arterial, tiempo entre la aparición de los criterios cardiotocográficos de finalización y el parto, el peso y sexo del recién nacido.

Para conocer la relación entre las variables se determinó la odds ratio de cada variable.

Inicialmente se obtuvieron las odds ratio crudas mediante una regresión logistica binaria comparando, de forma aislada, la variable dependiente con cada una de las variables independientes. Posteriormente se realizó una regresión logistica multivariante en la que se compararon todas las variables independientes con la dependiente de forma conjunta. En este segundo paso obtuvimos la odds ratio definitiva.

En la siguiente tabla se muestra la odds Ratio de las distintas variables, junto con su intervalo de confianza, tabla 46.

Tabla 46: Análisis multivariante. Odds Ratio VARIABLES OR IC 95% (Inferior- superior) EDAD 0,953 0,87-1,05 PARIDAD 2,06 0,68- 6,2 DÍAS DE GESTACIÓN 0,935 0,88-0,99 PATOLOGÍA GESTACIONAL 1,5 0,5-3,9 INICIO INDUCIDO 2,4 1,001-5,84 ANALGESIA 3,4 0,33-35,6 L.A (TEÑIDO) 0,4 0,09-1,9

TIEMPO CRITERIOS CTG-PARTO 0,99 0,99-1,001

BISHOP 0,91 0,8-1,08

SpO2 medio 0,93 0,9-0,97

PESO RN 1,002 1,001-1,003

SEXO RN (MUJER) 1,26 0,5-3,4

PATOLOGIA FUNICULAR 0,7 0,3-1,98

OR: ODDS RATIO; LA: Líquido amniótico; CTG: cardiotocográficos; RN: recién nacido.

De todas estas variables sólo 4 mostraron una asociación con el modo de finalizar mediante cesárea. Las variables fueron:

• Edad gestacional con una odds ratio de 0,9 lo que muestra que a más días de gestación menor fue el riesgo de finalizar mediante cesárea.

• Valores medios de saturación arterial de oxígeno fetal con una odds ratio de 0,9 lo cual indica que a mayores niveles de SpO2 menor riesgo de finalizar mediante cesárea.

• Peso del recién nacido con una odds ratio de 1,002 mostrando un mayor riesgo de finalizar mediante cesárea a mayor peso del neonato.

• Inicio del parto, con una odds ratio de 2,4 lo que revela un mayor riesgo de terminación mediante cesárea entre las gestantes que inician el trabajo de parto de manera inducida frente a las que lo comienzan de forma espontánea.

El resto de las variables incluidas no mostraron influencia sobre la vía del parto.

Una vez determinadas las variables independientes asociadas con la finalización mediante cesárea, podríamos definir una ecuación para calcular la Odds ratio o riesgo de finalizar mediante cesárea de una gestante:

OR: 0,935 dias de gestación _{x 2,4} inicio inducido _{x 0,932} SpO2 medio _{x 1,002}peso

Si conocemos el valor de la OR podríamos conocer la probabilidad que una gestante tiene de finalizar mediante cesárea, aplicando la siguiente ecuación:

El trabajo de parto es un proceso durante el cual se pueden desarrollar diversos mecanismos que alteren la adecuada homeostasis entre la madre y el feto. Cuando el intercambio de oxígeno y nutrientes se obstaculiza, aparece la asfixia fetal que se define como un intercambio de gases perjudicial para el feto en el que disminuyen los niveles de oxígeno en sangre, aumenta el CO2, aumenta el defecto de bases y disminuye el pH. Si esta situación persiste dará lugar a una hipoxemia y consecuentemente a una acidosis, que en casos graves desembocará en lesiones irreversibles para el feto166,31.

Cuando aparecen estas alteraciones a nivel del intercambio maternofetal es fundamental que el feto cuente con una adecuada reserva respiratoria. Afortunadamente, la mayoría de los fetos toleran adecuadamente estos intervalos de asfixia gracias a los mecanismos compensatorios de su metabolismo, requiriéndose una acidosis metabólica severa para comprometer al feto a término167.

Ante una situación de hipoxia el feto podrá evitar la evolución hacia una acidosis mediante el desarrollo de respuestas adaptativas a la hipoxia, siempre y cuando la disminución del aporte de oxígeno no sea muy intensa y prolongada. La hipoxia en el 90% de los casos presenta una progresión lenta en su evolución, lo que determina que tengamos tiempo para detectarla y actuar antes de que aparezca acidosis severa y lesión cerebral86_.

Para tratar de detectar la hipoxia fetal con la mayor precocidad posible se han desarrollado distintos métodos de control intraparto, aunque ninguno ha conseguido los resultados esperados. Estos episodios de hipoxia durante el trabajo de parto se reflejan como alteraciones de los patrones de frecuencia cardiaca fetal durante la monitorización electrónica. Para el clínico, el problema radica en no poder diferenciar aquellos fetos que realmente se encuentran en una

situación de riesgo de lesión irreversible y en los que sería necesaria una finalización inmediata del trabajo de parto.

La determinación de los niveles de oxígeno a nivel de la circulación arterial fetal podría ayudarnos a determinar aquellos fetos comprometidos. Los estudios llevados a cabo hasta ahora para evaluar este procedimiento han puesto de manifiesto su factibilidad así como su relación con el proceso patológico, pero no se ha probado fehacientemente su utilidad clínica real, ya que no se ha demostrado claramente que el nuevo método mejore el pronóstico clínico.

Basándonos en la idea de que la pulsioximetría como método de control fetal intraparto en los casos con registros cardiotocográficos no tranquilizadores, identificaría aquellos fetos bien oxigenados, en los que se permitiría continuar el trabajo de parto de forma segura, planteamos el presente trabajo con el objetivo de demostrar que la utilización de este método de control fetal comportaría una disminución de la tasa de cesáreas por riesgo de pérdida del bienestar fetal, sin afectar los resultados neonatales.