La conciencia es el proceso fisiológico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de sí mismo y de su entorno.
Del estado de alerta físico y mental que supone un nivel de conciencia normal hasta la supresión total de dicha actividad que define el estado de coma existen multitud de estadios, debiendo entenderse todo ello como un proceso continuo y evolutivo, viéndose involucrados gran cantidad de procesos, muchos de ellos tratables, que pueden desembocar en este complejo sintomático, por lo que cualquier alteración en el estado de vigilia en el niño deberá ser manejada como una situación de riesgo vital, mientras no se demuestre lo contrario. (Ver Tema 7).
Identificación del problema y valoración
La aparición del coma puede ser de forma aguda (origen traumático, epiléptico, vascular o hipóxico) o, más frecuentemente, de forma progresiva (infeccioso, tóxico, metabólico, y a veces traumático). El 95% de los casos de coma en niños se debe a lesiones no estructurales (Tablas 2 y 3. Tema 7). Los comas estructurales son infrecuentes pero suelen precisar de tratamiento inmediato. La clasificación inicial del tipo de coma en estos dos grupos se realiza basándose en datos clínicos. Signos de focalidad neurológica o asimetría (focalidad motora, desviación de la mirada conjugada o visión no conjugada, pupilas no reactivas o con respuesta asimétrica, patrón respiratorio anormal…) sugieren coma estructural.
1. Exploración:
La valoración inicial de un niño con alteración de la conciencia debe ir encaminada fundamentalmente a determinar el origen estructural o metabólico de la misma y a detectar aquellas situaciones que requieran un tratamiento inmediato. En la práctica, la imposibilidad de determinar el nivel lesional sugiere una causa metabólica.
Existen varios parámetros físicos para determinar el nivel anatómico de la lesión (Anexo 1):
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Nivel de conciencia: La escala de coma de Glasgow (GSC) permite no sólo la valoración inicial de la profundidad del coma, sino también el seguimiento del paciente comatoso, permitiendo detectar con facilidad cambios evolutivos. Su valor inicial se relaciona con el pronóstico. Cuando el paciente está intubado por causa neurológica, la respuesta verbal se puntúa con el mínimo y se denomina Vt.
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Respuesta pupilar. Tamaño, simetría, reflejo fotomotor (RFM)◊
Posición en reposo, movimientos oculares y reflejos oculocefálicos y corneal: desviación de la mirada o posición intermedia, reflejo corneal (RC), reflejo oculovestibular (ROV) y reflejo oculocefálico (ROC).◊
Patrón respiratorio: Cheyne-Stokes, hiperventilación, apneúsica, atáxica, apnea.◊
Respuesta motora: espontánea, rigidez de decorticación o descerebración.◊
Es importante valorar signos de hipertensión intracraneal (HTIC) como: historia de cefalea matutina, vómitos en escopetazo, deterioro del nivel de conciencia, cambios de conducta, pérdida de habilidades, edema de papila, diplopia y estrabismo debido a parálisis del VI par, tríada de Cushing. En el lactante estos signos se manifiestan con abombamiento de la fontanela anterior, ojos en sol poniente, aumento del tamaño del cráneo, dehiscencia de suturas, retraso del desarrollo, irritabilidad, nistagmo e incapacidad para fijar la mirada.2. Exploraciones complementarias:
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Glucemia capilar.◊
Electrocardiograma y monitorización.◊
Pulsioximetría.◊
Determinación de gasometría arterial, hematimetría, estudio de coagulación, bioquímica sanguínea incluyendo urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, glucemia, AST, ALT, CPK, cuerpos cetónicos, amonio, láctico, pirúvico, amilasa y proteínas totales.◊
Radiografía PA tórax, Lateral cervical, PA pelvis y Ecografía abdominal, en politraumatizados.◊
Otras pruebas complementarias más específicas: electroencefalograma (EEG), tóxicos en sangre y orina, determinación en sangre de carboxihemoglobina o metahemoglobina, TC craneal y/o toraco-abdomial, resonancia magnética (RM), punción lumbar. En ningún caso estas exploraciones retrasarán el ingreso del paciente.
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Descartados los procesos que pueden cursar con una alteración pasajera del estado de conciencia, como son síncope (rápida recuperación de la conciencia cuando se coloca al paciente en posición de decúbito), estado proscritico (signos de haber sufrido una crisis convulsiva, como mordedura lateral de la lengua e incontinencia de esfínteres, recuperación de la conciencia paulatina), simulación (simulan una pérdida de conciencia para llamar la atención, el episodio suele acontecer en presencia de público, siendo significativa una resistencia activa a la apertura pasiva de los ojos), espasmo de sollozo, etc., o nos encontremos ante una parada cardiorrespiratoria (con protocolos específicos), el problema del diagnóstico diferencial se centra en dos tipos de procesos: el sueño fisiológico y los estados de hipersomnia. Existe otro grupo de entidades que pueden definirse como seudocomas: coma psicógeno, síndrome del cautiverio (locked-in), abulia y mutismo acinético. estado vegetativo y muerte cerebral.
Manejo y tratamiento
La actuación con medidas de soporte vital ante un coma pediátrico se antepone a la aproximación clínica, tanto por la gravedad potencial o real derivada de la causa, como por el daño secundario a la alteración de las funciones vitales. Se basa en cuatro aspectos fundamentales:
1. Estabilización inicial y monitorización:
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Es necesario garantizar la permeabilidad de la vía aérea (A), inmovilización cervical si antecedente traumático o se desconoce, una ventilación adecuada (B), (frecuencia y patrón respiratorio, saturación de oxígeno por pulsioximetría). Se debe administrar siempre oxígeno suplementario, realizando intubación si es necesario (respiración ineficaz, inestabilidad hemodinámica, Glasgow <9, o rápido deterioro neurológico o signos de herniación cerebral inminente) y una circulación (C) adecuada optimizando la función cardiovascular con el aporte líquido adecuado (suero isotónico, con glucosa si se pone de manifiesto una hipoglucemia) y el uso de drogas vasoactivas si precisa. Monitorización: Respiratoria (pulsioximetría, capnografía si IOT), Hemodinámica, Metabólica y Neurológica.◊
Rápida valoración neurológica: dirigida a diferenciar causas estructurales o metabólicas. Pupilas, Glasgow, actitud postural y movimientos espontáneos.◊
Revertir causas metabólicas o tóxicas de tratamiento inmediato: hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas, antídotos (en intoxicaciones por opioides, benzodiacepinas), tratamiento anticonvulsivo en las convulsiones y antitérmicos si fiebre.◊
Determinar el nivel de función del SNC y la etiología del coma. 2. Medidas Generales:◊
En ausencia de respiración espontánea (o respiraciones escasas e irregulares) y sin signos de circulación, o no hay pulso, o éste es muy lento (<60 lat./min con pobre perfusión), o no hay seguridad en su detección, monitorizar ECG e iniciar protocolo RCP.
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Permeabilización adecuada de la vía aérea. Para ello se aspirarán secreciones (de boca, nariz, faringe y tráquea) y se asegurará una ventilación adecuada administrando oxígeno mediante mascarilla de efecto Venturi al 24% hasta disponer del resultado de la gasometría. De no existir respiración espontánea, o si el paciente presenta una puntuación en la CGS <9, se ventilará con bolsa auto hinchable-mascarilla conectada a una fuente de oxígeno a un flujo de 15 l/m y a un ritmo de 12-20 (en neonatos 30) ventilaciones por minuto y se procederá a intubación orotraqueal (IOT) y ventilación mecánica.◊
Canalizar vía venosa periférica, intraósea, o central perfundiendo suero fisiológico a un ritmo de 21 gotas/min, (20 cc/kg/IV en 10-15 min).◊
Determinación de glucemia capilar.◊
Monitorización electrocardiográfica.◊
Medición de la tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), saturación O2 con pulsioxímetro (SatO2) y temperatura (Tª).◊
Sondaje vesical y medición de diuresis.◊
Sondaje nasogástrico para evacuar contenido gástrico, previa intubación endotraqueal.3. Atención extra hospitalaria:
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Inicio de las medidas de soporte vital básico (ABC), si es preciso.◊
Inmovilización cervical si existen dudas sobre si el niño ha podido sufrir un traumatismo previo o posterior al inicio de la alteración de la conciencia.◊
Elevación del cabecero a 30º, excepto si hipotensión arterial. En este caso iniciar soporte inotrópico y/o expansión volumétrica (Objetivo: TA límites altos de la normalidad).◊
Alertar al centro coordinador de urgencias y emergencias.◊
Una vez que acude el equipo de emergencias se instauran medidas de soporte vital avanzado si es necesario.
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Tras la estabilización, realizar una valoración neurológica rápida, determinando la puntuación en la escala CGS y descartando signos de focalidad neurológica y/o de hipertensión intracraneal. Ante tales signos se intubará al paciente, si no se había realizado ya.◊
Si se confirma hipoglucemia mediante tira reactiva administrar: 2 ml/kg de glucosa al 25% de forma rápida, seguido de suero glucosado al 10% a un ritmo de 10 gotas/min. Si no tenemos acceso venoso: glucagón IM (< 20 Kg: 0,5 mg/dosis; > 20 Kg 1 mg/dosis).◊
Valorar la administración de: naloxona 0,01-0,1 mg/kg IV o IM (en <20 Kg: 0,1 mg/kg; en >20 kg: 2 mg/dosis) (administrar a todo niño con disminución del estado de conciencia con miosis y depresión respiratoria y sin causa justificada o evidencia de intoxicación por opiáceos), flumazenilo 0,01- 0,1 mg/kg/ IV lento (dosis máxima acumulada: 2 mg) (sospecha de intoxicación benzodiacepínica en ausencia de control anticomicial con benzodiacepinas o en traumatismo craneal grave).◊
Recabar la siguiente información sobre lo sucedido: rapidez de inicio del coma, la progresión del mismo, circunstancias que rodean al paciente, postura en el momento de inicio, existencia de traumatismo o convulsión precipitante, posibilidad de lesión tras el episodio, historia de cefalea, signos neurológicos, de fiebre o enfermedad, de depresión o intento de suicidio, evidencia de envases de fármacos abiertos o restos de sustancias, enfermedad crónica, neurocirugía previa, exposición a tóxicos, gas, CO, etc, exposición ambiental a frío o calor extremo.4. Transporte:
Durante el mismo se intentará mantener la estabilidad, contando con la monitorización adecuada (FC, FR, TA, SpO2, ECG) y reevaluaciones clínicas (no más de 15 minutos entre cada una). Se inmovilizará al niño para evitar lesiones, con especial atención al cuello, con elevación del cabecero de la camilla a 30º. Además se controlará Tº (si > 37,5 ºC paracetamol iv/rectal), se tratarán las convulsiones (diazepán 0,5 mg/kg rectal o 0,3 mg/kg iv lento, máximo 10 mgr, pudiendo repetir la dosis cada 5 minutos, hasta 3 veces, o midazolan 0,2 mg/kg/ IV). Se avisará al hospital receptor sobre su llegada y estado actual. Se facilitará el acompañamiento de un familiar durante el traslado.
5. Atención en la urgencia del hospital:
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Iniciar o mantener la estabilización descrita anteriormente.◊
Realizar un rápido reconocimiento neurológico para identificar a niños con un proceso intracraneal expansivo y potencialmente mortal: signos de focalidad neurológica (presencia de pupilas asimétricas en tamaño o reactividad y movimientos asimétricos en extremidades o cara), disfunción del tallo cerebral (alteraciones en el patrón respiratorio, ausencia o asimetría de los reflejos corneales y anormalidad en los reflejos oculovestibulares u oculocefálicos, que no deben ser estudiados hasta que no se
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descarte lesión cervical), hipertensión intracraneal (HTIC), signos de herniación cerebral inminente (respuesta asimétrica al dolor, decorticación o descerebración, parálisis de pares craneales, midriasis fija uni o bilateral, triada de Cushing) y traumatismo craneoencefálico (TCE) (inspección y palpación cuidadosa de cabeza y cuello, una fontanela abombada en ausencia de fiebre y la presencia de hemorragias retinianas en el fondo ocular pueden advertir acerca de maltrato infantil como el síndrome del niño sacudido).
Un niño puede tener una hemorragia subaracnoidea (rotura de aneurisma o malformación arterio-venosa) sin ningún síntoma de HTIC. Un niño con focalidad neurológica o disfunción del tronco cerebral tiene una lesión intracraneal expansiva mientras no se demuestre lo contrario (TC urgente, una vez estabilizado el paciente). En pacientes comatosos con sospecha de TCE, también se realizará TC aunque no existan signos de disfunción del tallo cerebral o focalidad neurológica
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A la vez se identificarán y se tratarán causas de coma inmediatamente reversibles (hipoglucemia o la intoxicación por opiáceos o benzodiacepinas).◊
El siguiente paso es descartar la existencia de signos o síntomas de meningitis o encefalitis. La presencia de signos meníngeos en un paciente con alteración de la conciencia debe ir seguida de la realización de una punción lumbar (PL) con medición de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR), y toma de muestras para cultivos, a menos que su realización esté contraindicada (compromiso cardiorrespiratorio, signos de HTIC, infección en la zona de punción, focalidad neurológica, sospecha de absceso cerebral). Si esto ocurre, el niño debe ser estabilizado, recibir tratamiento empírico antibiótico o aciclovir si se sospecha encefalitis y se le debe realizar TC cerebral. Se pospondrá la PL.◊
Si un paciente presenta súbitamente rigidez de nuca no precedida de pródromo típico de enfermedad meníngea, se sospechará una hemorragia subaracnoidea y se le realizará TC antes que la punción lumbar.◊
Paralelamente a toda esta estabilización se elaborará una historia clínica que incluirá datos sobre: estado mental previo al coma, antecedentes personales y familiares (sobre todo de crisis, encefalopatía), traumatismos en días previos, fiebre o signos de infección o enfermedad sistémica, historia dietética que haga sospechar hipoglucemia (ayuno o vómito). La ingestión de tóxicos se sospechará en todo paciente con un comienzo brusco de síntomas inexplicables (coma, crisis convulsivas) o una aparición gradual de síntomas precedidos por un periodo de confusión o delirio.◊
Se solicitarán pruebas de laboratorio básicas (ya enumeradas). Se determinará el anión gap y el gap osmolar. Además se enviará para estudio y cultivo la muestra de LCR que se obtuvo. Se recogerán si procede, muestras para tóxicos en orina, sangre y jugo gástrico.
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El examen físico detallado debe realizarse a la vez que se descartan las situaciones de emergencia, buscando signos de traumatismo. Por el examen neurológico diferenciamos causas estructurales y metabólicas, orientando así los exámenes específicos según la etiología sospechada.6. Tratamiento definitivo.
El objetivo primero es la estabilización iniciada en fases anteriores y mantenida ahora, en Observación o UCIP. En función de la sospecha etiológica, se solicitarán pruebas específicas con TC craneal, EEG, aminoácidos en sangre y orina, ácidos orgánicos en orina, potenciales evocados del tronco cerebral, estudios virológicos o RM entre muchas otras.
Las medidas generales de tratamiento (para evitar el daño cerebral secundario y las complicaciones), incluirán: 1. Optimización aporte de oxígeno cerebral (Objetivos: PaO2 100- 120 mmHg y TA en límites altos de la normalidad); 2. Normoventilación (PaCO2 35- 40 mmHg. Para tratamiento urgente de la HTIC puede considerarse la hiperventilación moderada, PaCO2 30-35 mmHg). 3. Analgesia adecuada, evitar aumentos de PIC por dolor. En ocasiones será necesario añadir relajante muscular. 4. Detectar y tratar precozmente las convulsiones. 5. Normotermia (la hipertermia aumenta el consumo de O2 cerebral). 6. Controles frecuentes de equilibrio hidroelectrolítico. Mantener osmolaridad plasmática elevada (por debajo de 360 mmOsm/L). 7. Protección gástrica con ranitidina. 8. Aporte calórico adecuado y precoz (enteral o parenteral). 9. Cuidados respiratorios. 10. Evitar lesiones cutáneas por decúbito con cambios posturales y empleo de colchón antiescara. 11. Cuidados oculares (por la abolición el parpadeo se resecan y ulceran las córneas).
Las medidas específicas dependen de la causa que produjo el coma: Antibióticos si sospecha de meningitis (cefotaxima 200 mg/kg/d, en 4 dosis + vancomicina 60 mg/kg/d, en 4 dosis) , aciclovir (30 a 60 mg/kg/d, dividida en 3 dosis), si existe encefalitis, eritromicina si infección por mycoplasma, anticonvulsivantes (diazepan, midazolam, valproato, fenitoína, levetiracetam, fenobarbital) si crisis convulsivas, reposición adecuada de iones si estaban alterados, oxígeno 100% en intoxicación por CO (valorar uso de cámara hiperbárica) o manejo del TCE grave.
Criterios de derivación
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Todos los pacientes asistidos por alteración del nivel de conciencia, independientemente de la causa que la haya desencadenado, deben remitirse a los servicios de urgencias pediátricas hospitalarias para realizar una nueva valoración y decidir el ingreso, bien en el área de observación o en la UCIP.◊
Es recomendable el ingreso en UCIP, si cumple criterios, con monitorización cardiopulmonar y de la tensión arterial, control continuo de la diuresis mediante sondaje vesical y, en función de la gravedad, vía venosa central para monitorización de la presión venosa central. El mantenimiento de las funciones hemodinámica y cardiorrespiratoria puede precisar de cargas de volumen y drogas vasoactivas y oxigenación o ventilación asistida.
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Criterios de ingreso en UCIP: 1. Inestabilidad hemodinámica; 2. Glasgow < 9; 3. Necesidad de IOT y VM; 4. Coma por TCE grave; 5. Deterioro neurológico progresivo; 6. Signos HTIC.◊
Si no cumple criterios de ingreso en UCIP, se ingresará en observación, adecuadamente monitorizado (FC, FR, TA, EKG, SatO2, diuresis). Se evaluará periódicamente (constantes vitales, GCS, pupilas). Se iniciará tratamiento específico si es posible, y se tomarán las medidas generales y neuroprotectoras para evitar el daño cerebral secundario.Criterios de buena práctica clínica
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Toma de constantes: debe existir al menos una toma de constantes reflejada en el (FC, FR, SatO2, TA, Tª, glucemia).◊
Valoración del nivel de conciencia: se realizará en todos los casos, mediante escalas de alerta y/o mediante la escala CGS (modificada o no).◊
Valoración del cuidador del paciente.◊
Realización de determinadas NIC con el soporte de procedimientos basados en la evidencia (punción iv, aspiración de secreciones en paciente con VM, sondaje nasogástrico, sondaje vesical).
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Anexos
Anexo 1. Valoración Neurológica
• Nivel de conciencia. Escala de Glasgow. (Ver Tabla 1. Tema 7)
• Respuesta pupilar (Ver Tabla 4. Tema 7)
• Posición en reposo, movimientos oculares y reflejos oculocefálicos y corneal (Ver Tabla 5. Tema 7)
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