Antecedentes históricos

En la inmunoterapia oral con leche de vaca, existen desde su inicio, dos grandes grupos de protocolos: los que utilizan pautas convencionales, y los que usan pautas rápidas o rush. Los primeros protocolos de inducción de tolerancia se caracterizaron por una fase de inducción de tolerancia bastante larga, en torno a 6-8 meses (Patriarca G, et al; 1984). Posteriormente aparecieron de forma minoritaria protocolos tipo rush, que son aquellos en los que se alcanza la inducción de tolerancia en pocos días, (Bauer A et al, 1999). Se pueden alcanzar tolerancias tanto con protocolos convencionales como tipo rush (Niggemann B, et al; 2006).

Han sido, sin embargo, los protocolos de inducción de tolerancia convencionales, con una fase de inducción de varias semanas, los que se han llevado a cabo mayoritariamente. La razón para ello es que en los protocolos ultra-rápidos, en general, la tasa de efectos adversos es mucho mayor, así como la necesidad de hospitalización del paciente, por lo que estos últimos protocolos se han llevado a cabo de forma excepcional.

A continuación se hace una evaluación de los principales protocolos de inducción de tolerancia oral, en pacientes con alergia a leche de vaca.

Patriarca et al. fueron los pioneros en publicar en la década de los 80, protocolos de inducción de tolerancia oral en pacientes con alergia a leche de vaca, que no alcanzaban la tolerancia espontánea. En las décadas siguientes, han continuado realizando la inducción de tolerancia alcanzando su serie de 59 pacientes, con diversas alergias a alimentos, un éxito del 83% (Patriarca G, et al; 2003, 2007). En dicha serie, se realiza la inducción de tolerancia a leche de vaca en 13 de los 59 pacientes, consiguiendo que el 70%, lleguen a tolerar 120 ml de leche de vaca, al finalizar un protocolo de duración media de 4 meses. Tres de los pacientes con alergia a leche de vaca, tuvieron que abandonar el protocolo por efectos adversos graves, (Patriarca G., et al; 2003)

Meglio et al, llevaron a cabo un proceso de inmunoterapia oral en 21 niños, consiguiendo que toleraran 200 ml de leche de vaca el 71% (15 pacientes), siguiendo un protocolo de 6 meses de duración. Durante el proceso de desensibilización, la mitad de los niños sufrieron

efectos adversos pero que fueron fácilmente controlables con el uso de antihistamínico oral como cetirizina. (Meglio P. et al, 2004) refieren, asimismo, que 3 niños consiguieron tolerar la ingesta de 40 a 80 ml de leche de vaca. Los autores valoran la tolerancia de esta ingesta menor de leche de vaca, ya que permiten tolerar trazas de leche de vaca en múltiples alimentos, disminuyendo por tanto la probabilidad de que los pacientes padezcan reacciones adversas por contactos accidentales de leche de vaca o trasgresiones inadvertidas por etiquetado inadecuado, mejorando así su calidad de vida. Estos mismos autores, han realizado en los pacientes que siguieron su protocolo de inducción oral a leche de vaca, un seguimiento a lo largo de los 4 años posteriores. Observaron, en el grupo de 15 pacientes que habían llegado a alcanzar la tolerancia tras el protocolo de inducción, ocho seguían tolerándola. De los 7 pacientes restantes, que a lo largo del proceso de inducción habían tenido efectos adversos concomitantes, cinco continuaban siendo tolerantes y dos habían suspendido la ingesta de leche de vaca. De forma similar, dos de los tres pacientes que habían alcanzado una tolerancia parcial de leche de vaca, habían suspendido su ingesta total cuatro años después, (Meglio P. et al; 2008)

En nuestro país Zapatero et al. (2008) han publicado una de las mayores series de inducción de tolerancia oral con leche de vaca. Su protocolo se ha realizado en 18 pacientes, mayores de 4 años de edad y con alergia confirmada a leche de vaca mediante prueba de provocación positiva. El protocolo se inicia con una dosis de 0,05 ml de leche, alcanzando 1 ml al finalizar el primer día de tratamiento. La dosis se va incrementando semanalmente en el hospital, hasta alcanzar tolerancia de 200 ml de leche de vaca, manteniendo esta ingesta una vez al día. Al finalizar el protocolo 16 de los 18 pacientes toleraron entre 200 y 250 ml por día. La duración media del protocolo fue de 14 semanas. El tratamiento fracasó en un paciente por síntomas adversos recurrentes, con la dosis de 2 ml, y otro paciente alcanzó la dosis de 40 ml de leche de vaca. Durante el protocolo, 11 pacientes (68.75%) presentaron síntomas adversos. Ocho de estos 11 pacientes tuvieron síntomas leves, que no requirieron tratamiento, mientras que en 3 pacientes, los síntomas fueron más importantes, como urticaria, vómitos, tos, disfonía, requiriendo el uso de adrenalina. Dos pacientes precisaron además tratamiento concomitante con corticoides orales y antihistamínicos. Evaluados estos pacientes un año después de completar el protocolo, todos ellos continúan realizando una dieta libre en leche de vaca y derivados. Los protocolos de pauta rápida fueron diseñados para alcanzar la tolerancia de la dosis total de leche, en pocos días. Su principal inconveniente es la frecuencia de reacciones sistémicas durante realización, por lo que el manejo de este tipo de inducción de tolerancia oral requiere unidades altamente especializadas en el manejo de la alergia a alimentos.

Bauer et al, (1999) llevaron a cabo uno de los primeros estudios de inducción de tolerancia con pauta rush, en una paciente de 12 años de edad, que presentaba urticaria y angioedema generalizado con pequeñas cantidades de leche de vaca. El protocolo comenzaba con dosis de 0,01 ml de leche, y de forma progresiva, cada 20 min, se iba doblando la dosis de leche administrada, hasta completar el protocolo, alcanzando una tolerancia de 200 ml de leche de vaca, el quinto día de tratamiento.

En España, el grupo del Dr Martorell (2005), realizó un protocolo de inducción de tolerancia con pauta rush en 4 niños, con una eficacia del 100% y una tasa de efectos adversos en el 50% de los pacientes, de intensidad leve-moderada.

En otro estudio posterior de este grupo (2006), se realiza un protocolo de inducción oral en pacientes con alergia a leche de vaca, aplicando un protocolo convencional en 4 de ellos, y un protocolo rush en los 3 restantes. La conclusiones del estudio, es que todos los pacientes alcanzaron la tolerancia de la dosis final de leche de vaca, pero en los pacientes con la pauta rush, el número de reacciones adversas fue mayor que en el grupo de pacientes con pauta convencional.

Más recientemente, Doberstein K et al, (2008), realizan un protocolo de pauta rápida con 9 pacientes. El protocolo utiliza una dosis inicial, que es 1/100 veces la dosis a la cual fue positiva la provocación doble ciego controlada con placebo con leche de vaca. Posteriormente, esta dosis se va incrementando cada 2 horas, con 3 a 5 tomas diarias, según la tolerancia del individuo. Seis pacientes alcanzaron la dosis máxima de 200 ml leche de vaca entre 3 y 7 días tras el inicio del protocolo. Se administraron entre 5 y 38 dosis, con una media de 18 dosis para alcanzar la tolerancia. Todos los pacientes experimentaron efectos adversos, como prurito oral, prurito cutáneo, estornudos o urticaria leve que no precisaron medicación. Un paciente tuvo disnea moderada que remitió con la toma de salbutamol, Ningún paciente requirió adrenalina o administración de corticoides. Staden et al, (2008) realizan un estudio similar en 9 pacientes, con edades comprendidas entre los 3 y 14 años de edad, y una alergia IgE mediada a leche de vaca, comprobada con prueba de provocación doble ciego controlada con placebo. La dosis inicial es 100 veces inferior a la dosis positiva en la provocación, alcanzando 6 de los 9 pacientes la dosis de 120 ml en menos de una semana de protocolo. Todos los pacientes tuvieron durante la inducción de tolerancia oral síntomas leves de prurito oral que no requirieron medicación. Los tres pacientes restantes no alcanzaron la dosis total de leche de vaca, sino dosis entre 3 y 40 ml de leche de vaca.

En los estudios revisados hasta el momento, la mayoría de los autores utilizan la administración oral de leche de vaca, pero también se ha utilizado la vía sublingual.

Así, Boisseu et al, (2006) desarrollaron un protocolo de inmunoterapia sublingual con leche de vaca en 8 pacientes, alcanzando tolerancia en todos ellos tras 6 meses de tratamiento. Esta vía de tratamiento se ha seguido con éxito en otras alergias alimentarias como los frutos secos por Enrique et al, (2005, 2008) o con el melocotón (Fernández-Rivas M, 2010).