Situación actual del tema

1.4.3.1. Protocolos ITO con grupo control

Una de las principales preocupaciones es conocer la eficacia de los protocolos de inducción oral. Para ello, se debe comparar a los pacientes que siguen dicho protocolo, con pacientes de un grupo control, de similares características, para observar la tolerancia espontánea de este grupo. Debido a que la evolución natural de la alergia a leche de vaca es hacia la tolerancia en un gran número de casos, debemos conocer el posible sesgo de esta evolución benigna de la enfermedad, al evaluar la eficacia de los protocolos de inducción de tolerancia oral. Así Longo et al (2008), realizó un estudio aleatorizado con grupo control, en 60 pacientes con alergia grave a leche de vaca, de edades comprendidas entre los 5 y los 17 años de edad, con niveles de IgE específica, entre 85 y 100, y dosis positiva inferior a 1 ml en la prueba de provocación doble ciego controlada con placebo. Los autores dividieron a los pacientes en dos grupos: a 30 de ellos, les realizaron una terapia de inducción de tolerancia oral con leche de vaca, mientras que a los otros 30, les prescribieron dieta exenta en leche de vaca y derivados durante 1 año. En los pacientes del grupo activo, la primera fase del estudio se llevaba a cabo en el hospital, con la administración durante 10 días, de dosis crecientes cada día y con varias dosis por día. Tras finalizar esta fase, los pacientes realizaban el incremento en su domicilio, aumentando 1 ml cada dos días. Al evaluar a los pacientes un año después, el 36% de los pacientes del grupo activo toleraba por completo la leche de vaca, el 54% podía tomar pequeñas cantidades que variaban entre 5 y 150 ml de leche, y el 10% había sufrido un fracaso del protocolo, por presentar de forma recurrente patología respiratoria o abdominal. En el grupo control, los 30 pacientes un año después tuvieron una prueba de provocación positiva con leche de vaca.

Otro estudio de Skiripak et a,. (2008) aleatoriza a 20 niños con alergia a leche de vaca, en dos grupos: ITO con leche de vaca o placebo. El protocolo de inducción de tolerancia tiene tres fases:

1.- una fase inicial o de ascenso rápido: la dosis inicial son 0,4 mg de proteína de leche de vaca, hasta alcanzar una dosis final en esta fase de 50 mg.

2.- fase de ascenso gradual: administración diaria de la dosis tolerada en su domicilio, con incrementos cada dos meses hasta alcanzar un máximo de tolerancia de 500 mg de proteínas de leche de vaca, durante 4 meses.

3.- mantener la dosis máxima tolerada durante 3 meses.

Una vez finalizada esta fase, se realiza nueva prueba de provocación con leche de vaca en ambos grupos. La media de proteínas de leche de vaca tolerada en ambos grupos fue de 40 mg, mientras que en la provocación final con leche de vaca, el grupo activo toleró hasta 5140 mg de proteínas lácticas, mientras que el placebo siguió reaccionando con 40 mg de proteínas lácticas, siendo la diferencia estadísticamente significativa.

1.4.3.2. Protocolos ITO con periodo de eliminación de leche tras alcanzar tolerancia

Conforme se han ido realizando protocolos de inducción de tolerancia, una de las principales preocupaciones, ha sido saber, si la tolerancia alcanzada al alimento es un efecto permanente o transitorio. Ya en 2005, Rolinck-Werninghaus et al realizaron en tres pacientes, una inducción de tolerancia con leche y con huevo, Tras alcanzar la dosis de tolerancia, realizando el protocolo entre 37 y 56 semanas, iniciaron dieta exenta en el alimento al que se había inducido tolerancia durante dos meses. Finalizado este tiempo, se realizó prueba de provocación oral en dos de los tres pacientes, los cuales presentaron síntomas sistémicos, de intensidad moderada, similares a los previos al proceso de inducción de tolerancia oral.

Staden at al, (2007) realizaron un protocolo de inducción de tolerancia oral, seguida de un periodo de eliminación en una serie más numerosa. El estudio estaba formado por 45 pacientes, 25 de los cuales siguieron un protocolo de inducción de tolerancia, y un grupo control de 20 pacientes que realizaron una dieta de eliminación.

El grupo activo realizó el protocolo en 7 meses de media. Una vez alcanzada la tolerancia se reevaluó a los pacientes 21 meses después. Los pacientes del grupo activo, iniciaron una dieta de eliminación durante dos meses, pasado este tiempo se re-provocaron con leche de vaca. Un 36% de los niños toleraron la segunda provocación con leche de vaca, un 12% que había tolerado durante el protocolo de inducción, tuvo síntomas tras la dieta de eliminación, un 16% respondieron de forma parcial durante el protocolo de inducción. Del grupo control, que únicamente había realizado dieta exenta en leche de vaca, toleraron el 35%.

Estos hallazgos sugieren, que la inmunoterapia oral no parece que cambie el curso natural de la alergia a leche de vaca cuando se interrumpe. No obstante, tras realizar el protocolo de inducción, la mayoría de los pacientes tolera cantidades mayores de leche de vaca que antes, lo que puede llevar a disminuir la posibilidad de sufrir trasgresiones accidentales y

reacciones mortales o muy graves con la toma inadvertida de pequeñas cantidades de leche de vaca.

1.4.3.3. ITO con alimentos calentados

Recientemente se ha iniciado una aproximación nueva a los protocolos de inducción de tolerancia. Se realiza utilizando el alimento calentado previamente. El calentamiento de los alimentos modifica la estructura de los alergenos alimentarios, pudiendo modificar su alergenicidad. Por ello, diversos autores, (Knowak A, et al; 2009) (Kim JS, et al 2011), han utilizado leche calentada a 100ºC en la inducción de tolerancia oral. El calentamiento del alimento destruye los epitopos conformacionales. Tras la inducción con alimento calentado a altas temperaturas, en forma de bizcocho o repostería horneada con cantidades crecientes de leche, que era sometida a altas temperaturas, los autores observan una disminución de la IgE específica, así como una disminución del tamaño de las pruebas cutáneas, y un aumento de los niveles de IgG4.

1.4.3.4. ITO con mezcla de leches de vaca, oveja y cabra

Un hallazgo observado tras realizar los protocolos de inducción de tolerancia con leche de vaca, es que los pacientes que alcanzan la tolerancia de 200 ml de leche de vaca, toleran también el queso de vaca, pero pueden no tolerar los quesos de cabra y de oveja. En numerosos productos como las pizzas hay mezclas de diversos tipos de queso. Por ello, algunos autores como el grupo italiano de Nucera (2008) se plantea realizar un protocolo de inducción de tolerancia utilizando una mezcla de leche de vaca, oveja y cabra, en un paciente de 6 años con reacciones adversas a leche de vaca y cabra.

El protocolo de inducción de tolerancia con ambas leches se llevó a cabo durante 12 días y posteriormente el paciente tuvo test de provocación oral negativos con ambas leches.