Para el principiante, el acrónimo ABCDEFGHIJ, desarrollado por el Dr. J. Bachman en 1989, y modificado aquí puede ser de utilidad.17
A = (Ask for help) Pida ayuda, (Address the Patient) Dirija a la paciente, (and is Anestesia adequate?) Y ¿Es adecuada la Anestesia? Usualmente todo lo que se
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B = (Bladder empty). Vejiga vacía.
C = (Cervix must be completely dilated). El cervix debe estar completamente
dilatado.
D = (Determine position and think shoulder dystocia).Determine la posición y
piense en la distocia de hombros. Revise la nemotecnia HELPERR
Es importante determinar la posición de la cabeza fetal a lo largo del primer estadío del trabajo de parto. La dificultad para hacer esta determinación se incrementa durante el estadío dos del trabajo de parto, cuando se desarrolla caput en la cabeza fetal. Para determinar la posición, uno debe recordar que:
1. La fontanela anterior es más grande y en forma de cruz. 2. La fontanela posterior es más pequeña y en forma de Y.
3. El clínico puede sentir una oreja y ver hacia que lado se dobla.
4. El moldeamiento debe ser evaluado cuando se piensa acerca de una distocia. Frecuentemente el moldeamiento es una indicación de la extensión de la compresión de la cabeza fetal y se puede dividir en leve, moderada y severa. Si los huesos parietales están tocando pero no traslapan la sutura sagital, el moldeamiento es leve. Si los hueos parietales están traslapando pero pueden reducirse fácilmente a la posición normal por la presión del dedo, se dice que el moldeameinto
es moderado. El moldeamiento severo existe cuando el
traslapamiento de los huesos no se puede reducir.12 Si el
moldeamiento severo está presente, como frecuentemente se encuentra en las cabezas deflexionadas y en asinclitismo, las fuerzas adicionales creadas al aplicar el vacuum extractor, en algunos casos, pueden aumentar el riesgo de daño intracraneal.18
E = (Equipment and Extractor ready). Equipo y extractor listos. Estos deben
estar listos y un asistente debe estar a la mano.
F = (Apply the cup over the sagittal suture and in relation to the posterior Fontanel). Aplique la copa sobre la sutura sagital y en relación a la fontanela
posterior.
Cuando se aplica la copa, la aplicación de la tracción debe promover la flexión. La flexión de la cabeza trae como resultado la presentación del diámetro más pequeño de la cabeza fetal a la pelvis. La flexión completa de la cabeza existe cuando el diámetro mentovertical señala en dirección al eje pélvico. El diámetro mentovertical sale de la sutura sagital aproximadamente a 3 centímetros frente a la fontanela posterior. Este “punto de flexión” (F) es un punto de referencia cuando se aplica el vacum.9 Entonces, la copa se debe aplicar aproximadamente
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a 3 centímetros frente a la fontanela posterior. En la práctica, esto ocurrirá cuando el centro de la copa se sobrepone en el punto de flexión y el borde de la copa está sobre la fontanela posterior. Varios estudios han demostrado que la separación de la copa blanda ocurre en el 28 á 46 % de las veces.19,20,21 El
desprendimiento de la copa blanda puede ocurrir debido a una técnica de tracción inadecuada, una inadecuada presión del vacum, atrapamiento de tejido materno, un electrodo en el cuero cabelludo que está en el camino y/o aplicación incorrecta del vacuum que posteriormente promueve la deflexión de la cabeza.22
El daño del cuero cabelludo puede ocurrir por el desprendimiento súbito de la copa. Entonces, el punto de flexión es un punto de importancia a destacar.
El vértex es limpiado de la sangre y líquido. Se extienden los labios (labia) y la copa es comprimida e insertada. Un dedo barre alrededor de la copa para asegurar que ningún tejido materno está atrapado debajo de la copa. Las agujas son calibradas en un área amarilla y verde. La aguja del manómetro debe estar en el área amarilla entre las contracciones y en el área verde durante las contracciones (usualmente aproximadamente 10 y 50 unidades de Hg, respectivamente).
G = (Gentle traction). Tracción delicada. La tracción se debe aplicar en los
ángulos correctos al plano de la copa, la cual automáticamente estará en el eje correcto de tracción. El eje de tracción es el medio más eficiente de progreso efectivo; el mayor progreso ocurrirá con la menor cantidad de fuerza aplicada. No se deben aplicar movimientos de balanceo o de torsión al dispositivo del vacum; solamente se debe usar una presión continua en la línea del canal del parto con la finalidad de evitar el trauma al nacimiento del neonato.22 (Categoría
C) Mientras la cabeza fetal esté contenida debajo de la sínfisis y se empieza a extender, el mango del vacum se elevará de la posición aproximadamente horizontal a casi vertical. Si el eje está doblado o se aplica una fuerza de rotación, el sello del vacum probablemente se romperá. Como se menciona arriba, si la copa no ha sido correctamente aplicada sobre el punto de flexión, es probable que el sello del vacum se rompa.
En la mayoría de casos la tracción se debe aplicar sólo durante las contracciones. Una excepción a esta regla puede ser una condición más urgente, tal como el tono cardiaco fetal preocupante, donde la tracción puede necesitarse aún sin contracciones para lograr el parto rápido. Esto se realiza mejor en la ausencia de desproporción céfalopélvica.
H = (Halt traction) Suspenda la tracción cuando la contracción ha terminado y
reduzca la presión a 10 unidades disparando la válvula del vacum. Repita el ciclo cuando se inicie la siguiente contracción. Algunos clínicos experimentados defienden coger el vértex hacia abajo entre las contracciones. La idea es progresar cuando hay una contracción y luego mantener al bebé ahí, no permitiendo que se deslice hacia arriba entre contracciones. Para hacer esto, se requiere mantener la presión dentro del área verde de la esfera en 50 unidades. No hay datos que sostengan o refuten esta práctica. No se han demostrado diferencias en los resultados (tiempo de expulsivo, falla del método, laceraciones
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maternas, extensión de la episiotomía, incidencia del céfalohematoma y pronóstico del neonato) con la reducción intermitente de la presión del vacum o intentos de prevenir la pérdida de la estación.23 (Categoría A)
Suspenda el procedimiento si se ha desenganchado de la copa, ha “estallado” 3 veces o no ha habido progreso en 3 pujos consecutivos (recuerde el número tres).22,24 (Categoría C) En ensayos publicados randomizados y controlados, se
ha sugerido no realizar una aplicación de más de 20 minutos de duración total.22,24 (Categoría C) La proporción de daño fetal se incrementa
significativamente entre los 11 y 20 minutos de duración de la aplicación, comparado con menos de 10 minutos.25
Sea cauto al intentar el fórceps después de haber fracasado con el vacum. Sólo un cirujano hábil debe hacer el intento de un parto con fórceps después que ha fallado el vacum. Se pueden lograr partos exitosos debido a una mayor cantidad de tracción que se puede aplicar con el fórceps. Si un cirujano suficientemente hábil no está disponible, el parto por cesárea sería una mejor elección.
I = (Evaluate for Incisión for episiotomy when the head is being delivery). Evalúe
por una incisión de episiotomía cuando se está produciendo la salida de la cabeza. Algunos médicos defienden la episiotomía en el parto asistido mientras que otros no. El vacum no toma espacio adicional, por lo tanto, no requiere de episiotomía por sí mismo. El vacum puede asociarse con la distocia de hombros, o un parto difícil.
J = (Remove the vacuum cup when the Jaw is reachable). Remueva la copa del
vacum cuando la mandíbula se encuentre al alcance.