E: Vigilancia Fetal Intraparto
DR C BRAVADO Determine Risk
Contractions Baseline RAte Variability Accelerations Deselerations Overall Assessment Determine el riesgo Contracciones
Frecuencia de la Línea de Base Variabilidad
Aceleraciones Desaceleraciones Apreciación completa
Determinar el Riesgo
Antes de que cualquier trazado de la FCF pueda ser interpretado, se debe conocer los antecedentes de la paciente, de manera que los riesgos se puedan determinar. La reserva fetal se estima valorando la situación clínica. ¿Es un recién nacido a término, de bajo riesgo, o hay presencia de retardo en el crecimiento o líquido meconial? ¿El trabajo de
8
parto está avanzando adecuadamente, o hay una distocia asociada? ¿Hay probabilidad de un parto vaginal asistido? También es importante considerar si hay múltiples factores de riesgo presentes, antes que enfocar en un solo factor de riesgo.
Por ejemplo, fumar como un factor de riesgo aislado, puede no cambiar el abordaje tomado clínicamente; mientras que fumar en una adolescente con anemia por deficiencia de hierro y problemas de alimentación puede señalar una situación de alto riesgo.
Contracciones
El monitoreo electrónico fetal usa un transductor a presión (sea externo o un catéter de presión interno) para medir la amplitud y frecuencia de las contracciones. No es posible estimar la fuerza de las contracciones desde un transductor externo, pero se puede medir la fuerza si se coloca un catéter a presión intrauterino. Se debe estimar la frecuencia y regularidad con que las contracciones uterinas están ocurriendo y si hay o no evidencia de hiperestimulación. Es difícil reconocer las desaceleraciones de la FCF sin establecer cuándo una contracción comienza y termina.
Frecuencia de la Línea de Base
Se dice que ocurre un cambio en la línea de base de la FCF cuando persiste por 10 minutos o más. Esta definición es fundamental para interpretar los cambios en los patrones de la FCF. El rango normal es de 110 á 160 latidos por minuto. Cuando se realiza la SIA, el promedio de la frecuencia de la línea de base debe ser determinada entre las contracciones. Un cambio en la frecuencia de la línea de base se puede deber a prematuridad, cambios en el estado fetal, fiebre materna, posición o medicación. Un incremento gradual en la línea de base acompañado por una disminución de la variabilidad o desaceleraciones (o ambas) frecuentemente indica hipoxia fetal.
Bradicardia
Una bradicardia leve se define como una frecuencia de 100 á 110 latidos por minuto (lxm). Si no está asociada a otras anormalidades, tales como disminución de la variabilidad o desaceleraciones, no indica hipoxia. La bradicardia leve está asociada con recién nacidos post-término y la presentación occípito-posterior. Pueden verse frecuencias transitorias menores a 100 latidos por minuto en fetos con enfermedad congénita del corazón o con defectos en la conducción miocárdica, asociados a enfermedad vascular del colágeno en la madre. La bradicardia prolongada, sola o asociada con otras anormalidades, puede indicar hipoxia fetal severa.
Taquicardia
Los movimientos fetales, la ansiedad materna o la fiebre, la deshidratación materna o la cetosis y los agentes beta-adrenérgicos, pueden causar taquicardia no asociada a hipoxia. El feto inmaduro, la tirotoxicosis y la anemia pueden causar una taquicardia leve. En
9
estas situaciones la variabilidad será normal, y la taquicardia usualmente es menor a 180 lxm. Una taquicardia persistente mayor a 180 lxm, especialmente si hay presencia de fiebre materna, sugiere una corioamnionitis. Una frecuencia cardiaca fetal mayor a 200 lxm frecuentemente se debe a arritmia fetal u otra anormalidad congénita.
Variabilidad
La frecuencia cardiaca fetal normalmente exhibe una variabilidad con un cambio de 10 á 15 lxm en promedio de la frecuencia de la línea de base. Esta variabilidad está ligada al sistema nervioso central del feto (SNC) y refleja la actividad cerebral. Por eso es una llave vital para determinar la condición completa del feto. La ausencia de la variabilidad en la línea de base es el hallazgo más específico asociado a asfixia fetal, pero continúa teniendo poca sensibilidad, identificando sólo el 17 % de la asfixia fetal en un estudio pequeño.23 En estos casos, el valor predictivo positivo estimado estuvo en un rango de 2.6 % a 18.1 % y el valor predictivo negativo en un rango que fue de 98.3 % a 99.5 %. Entonces, cuando la variabilidad está presente se correlaciona con un buen pronóstico. La detección es más exacta colocando directamente un electrodo en el cuero cabelludo, aunque los nuevos transductores externos han mejorado su habilidad de detectar la variabilidad.
Para la auscultación intermitente, es difícil interpretar la variabilidad usando la misma nomenclatura que para el CEFM. Sin embargo, lo que se puede hacer es monitorizar la FCF por intervalos de 5 segundos sobre 60 segundos y establecer que allí hay una variabilidad en un grupo de 12 números (por ejem., 10,12, 12, 13, 10 11, 13,12, 10, 10, 12, 12). Si se obtuviera lo siguiente, puede representar una disminución de la variabilidad (10, 10, 10, 11, 10, 10, 10, 10, 11, 10, 10, 11).
La cantidad de variabilidad está afectada por la condición fetal y por múltiples causas diferentes a la insuficiencia útero-placentaria. Los recién nacidos normales pueden tener una disminución en la variabilidad de causa desconocida. Los ciclos de sueño de 20 á 40 minutos o mayores pueden causar una disminución en la variabilidad de la FCF. Medicamentos, incluido los analgésicos, los anestésicos, los barbitúricos, los tranquilizantes, la atropina y el sulfato de magnesio, pueden incluso inducir períodos de silencio en el patrón de la FCF sin compromiso fetal. La administración de esteroides para inducir la maduración pulmonar en el feto también reduce la variabilidad.2 Un feto con anencefalia tendrá una línea de base relativamente plana.
La pérdida de la variabilidad es el patrón más indicativo del incremento del riesgo, puesto que puede ser un resultado acumulado de factores previos preocupantes y puede indicar descompensación de los mecanismos fetales de compensación. Cuando se acompaña de desaceleraciones variables tardías, la disminución de la variabilidad incrementa la posibilidad de acidosis fetal y un puntaje de Apgar bajo si no se corrige.
Patrón Sinusoidal
Este patrón de onda sinusoide, suave y ondulante se define por una amplitud de 10 lxm en un ciclo de 2 á 5 minutos que dura por lo menos 2 minutos. Este puede ser un patrón terminal que representa una alteración severa del neonato y requiere de intervención
10
inmediata. Está asociado a anemia fetal severa e hidrops. No es infrecuente encontrar un patrón sinusoidal falso, particularmente si es intermitente y muestra una variabilidad normal. En un verdadero patrón sinusoidal, la variabilidad está ausente.
Aceleraciones
Frecuentemente se usa el aumento de la frecuencia cardiaca fetal en 15 lxm, de 15 segundos o más de duración y asociado a los movimientos fetales o estimulación, como medida del bienestar fetal. La ausencia de aceleraciones no indica necesariamente compromiso fetal, pero sí indica la necesidad de una evaluación posterior. Cuando se usa en los exámenes antenatales, se requiere de un test estressante con la contracción (CST) o un perfil biofísico (BPP) para esclarecer el estado fetal en la presencia de un test no estressante no reactivo (NST).
Cuando se ven aceleraciones asociadas con contracciones y desaceleraciones variables, pueden indicar compresión parcial del cordón. Su desaparición puede señalar hipoxia fetal, especialmente con otros indicadores de compromiso, como la acentuación de las desaceleraciones variables, la disminución de la variabilidad de la línea de base, la taquicardia o bradicardia de la línea de base.
Desaceleraciones
Puede ser difícil clasificar las desaceleraciones cuando se escuchan durante la auscultación intermitente. La identificación del final de la desaceleración, la frecuencia de aumento de la línea de base y su relación con la contracción palpable debe ayudarnos a identificar un patrón preocupante. En cualquier momento durante la vigilancia fetal, debe considerarse el cambio al CEFM si se justifica mediante la observación de desaceleraciones.
Desaceleraciones Tempranas
Se denomina desaceleraciones tempranas a la disminución transitoria en la FCF, que ocurre con y como un espejo de la contracción uterina. Se inician y terminan con la contracción y el pico de una coincide con el nadir de la otra. No deben caer usualmente a menos de 60 latidos de la línea de base y rara vez se encuentran debajo de 100 lxm. Son casi siempre benignas si no se identifica otra anormalidad en la FCF y probablemente indique la compresión de la cabeza fetal.
Desaceleraciones Variables
Las desaceleraciones variables tienen una forma variable y una relación variable con la contracción. Generalmente tendrán una forma descendente y una recuperación más rápida que las desaceleraciones tempranas o tardías. Las subcategorías incluyen las desaceleraciones variables leves, que permanecen sobre 80 lxm y menos de 30 segundos de duración. Las desaceleraciones variables moderadas están entre 70 y 80 lxm con una duración de 30 á 60 segundos. Las desaceleraciones variables severas caen por debajo de 70 lxm y duran más de 60 segundos.
11
Las desaceleraciones variables son extremadamente comunes, ocurren en un 50 á 80 % en el segundo estadío del trabajo de parto. La mayoría son benignos. La base fisiológica frecuentemente está relacionada a compresión del cordón con cambios posteriores en la resistencia vascular periférica o en la oxigenación. Sin embargo, la interpretación es complicada ya que la disminución en la concentración arterial de oxígeno, secundario a insuficiencia útero-placentaria, puede también resultar en desaceleraciones variables. Las características que indican que son desaceleraciones variables benignas incluyen un rápido descenso y recuperación, una buena variabilidad y aceleración de la línea de base en el inicio y al final de la contracción (la figura de la “M” clásica):
Los signos ominosos incluyen inicio tardío (en relación con las contracciones), recuperación lenta, variabilidad disminuida, taquicardia en la línea de base, pérdida de las aceleraciones (u “hombros”), si previamente estuvieron presentes, y un incremento severo de las desaceleraciones variables.
Para determinar la severidad de las desaceleraciones variables, se debe de considerar la profundidad, frecuencia y duración, antes que únicamente la profundidad. Una sola desaceleración no tiene significado y puede haber sido provocada por un evento inmediato previo como el examen vaginal, cambio en la posición materna o ruptura de membranas.
Desaceleraciones Tardías
Esta disminución transitoria en la FCF empieza después de iniciadas las contracciones uterinas. Su nadir ocurre después del pico de la contracción. Si no son corregidas, las desaceleraciones tardías repetitivas están frecuentemente asociadas con insuficiencia útero-placentaria e hipoxia fetal.23, 24 Cuando se asocia con disminución de la variabilidad u otras anormalidades de la FCF, hay una incremento en la probabilidad de un compromiso fetal significativo y está indicada una evaluación e intervención inmediatas. Las desaceleraciones tardías sutiles, poco profundas, usualmente son fácilmente omitidas pero son clínicamente significativas. Pueden detectarse al observarse un borde recto a lo largo de la línea de base.
Evaluación Completa o General
Habiendo apreciado la contracción y los patrones de la FCF y habiendo definido el riesgo, se debe hacer una evaluación completa de la situación y el plan de manejo. Los términos “sufrimiento fetal” y “asfixia al nacer” son inapropiados y no tienen lugar en la evaluación. El trazado de la FCF debe describirse indicando si el estado fetal es confiable
12
o no preocupante o no confiable o preocupante o utilizando otro término específico que describa la acidemia fetal, la hipoxia y la acidosis metabólica.25
Si el trazado de la FCF es confiable (no preocupante), entonces la decisión se debe hacer en relación de cómo continuar la vigilancia fetal. Se puede emplear ya sea el monitoreo de la auscultación intermitente o la técnica del CEFM. Las consideraciones deben tomar en cuenta el contexto clínico y las necesidades de las pacientes así como el tipo del método de monitoreo a emplearse. La adaptación de este método será necesaria a medida que progresa el trabajo de parto y si se identifican factores de riesgo de hipoxia fetal. Se requiere la documentación de la información de la frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto sin tomar en cuenta que técnica de monitoreo es utilizada. El registro debe consignar las notas narrativas o las hojas de gráfica donde se detallan las evaluaciones periódicas y debe incluir:
1) Los datos de la frecuencia cardiaca fetal (ej., frecuencia de la línea de base, ritmo y naturaleza de los cambios).
2) Características de la actividad uterina obtenida por palpación y/o por el transductor de presión (ej., frecuencia, duración, intensidad y relajación entre contracciones).
3) Acciones específicas que se toman cuando ocurren los cambios en la FCF. 4) Otras observaciones y evaluaciones maternas.
5) Respuesta materna y fetal a las intervenciones. 6) Posterior retorno a hallazgos normales.
Se debe tener cuidado en emplear la terminología usada para el CEFM cuando se interpreta la SIA y nunca se debe incluir términos ambiguos como “hipoxia” o “asfixia”, que son imprecisos y no específicos.