Las principales indicaciones para el uso del parto instrumentado en el segundo estadío del trabajo de parto se pueden dividir en tres categorías: indicaciones maternas, materno-fetales y fetales.
Indicaciones Maternas
1. Inhabilidad para Pujar (agotamiento materno)
Esto ocurre comúnmente cuando el estadio uno o el estadio dos de labor de parto es prolongado. Otros factores asociados con fatiga materna incluyen comenzar a pujar muy temprano en el proceso del trabajo de parto y la ausencia de un acompañante de apoyo durante el trabajo de parto.5,6el
manejo del segundo estadio es tan importante como el primer estadio del manejo del cuidado de labor de parto. Existen alguna evidencia de que la taza de partos por cesáreas en el segundo estadio es particularmente más
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alta en los EE.UU., en comparación a otros países.7 La aumentación en el
segundo estadio puede ser una alternativa apropiada en lugar del uso del fórceps o del parto por cesárea.8,9 (Categoría C) Además, si no hay urgencia
de pujar en el segundo estadío temprano del trabajo de parto, los profesionales que atienden el parto deben evitar agotar a la madre haciéndola pujar hasta que el descenso del feto aumente su pujo involuntario.
2. Analgesia inducida por drogas (ejem. Anestesia epidural)
Esto se refiere a la interferencia de los esfuerzos expulsivos voluntarios de la mujer.6 En mujeres con anestesia epidural, puede ser beneficioso abstener a
la madre del pujo activo hasta que el vértex se encuentre en el introito.
3. Fracaso en el descenso, debido a resistencia de los tejidos blandos.
4. Enfermedad Materna
La maniobra de valsalva puede estar contraindicada en casos de
enfermedad cardiorrespiratoria o de enfermedad intracraneana,
requiriéndose del uso de instrumentación en el segundo estadío.
5. Hemorragia
Las pacientes que se encuentren en las primeras tres categorías arriba mencionadas, pueden desarrollar un segundo estadío prolongado.
La tabla 1 contiene los intervalos aproximados para un segundo estadío prolongado. Cuando estos intervalos se exceden, se puede indicar un parto asistido o instrumentado.10 (Categoría C)
Tabla 1. Intervalos para definir el Segundo Estadío Prolongado
Paridad Sin Anestesia Regional Con Anestesia Regional Nulípara 2 horas 3 horas
Multípara 1 hora 2 horas
Indicaciones Materno-Fetales
1. Desproporción céfalopélvica relativa (pelvis ósea-desproporción fetal) 2. Mala posición (occípito-posterior ú occípito-transversa)
3. Mala presentación (cara – sólo fórceps)
Indicaciones Fetales
1. Cualquier condición que hace que la permanencia del feto en el útero durante el segundo estadío del trabajo de parto sea inseguro.
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Prerrequisitos Para el Parto Instrumentado
Deben existir algunas condiciones antes de intentar el parto instrumentado.11
(Categoría C) Estas son:
1. Presentación en vértex de la cabeza 2. Dilatación completa del cervix
3. Ruptura de membranas
4. Ausencia o no conocimiento de desproporción céfalopélvica severa 5. La voluntad de abandonar el procedimiento si no va bien.
Definiciones
El encajamiento se define como el pasaje del diámetro biparietal de la cabeza fetal a través del plano de la entrada pélvica (pelvic inlet). La evidencia clínica de encajamiento en el examen, por definición, es cuando el borde que guía el cráneo del feto está en o debajo de las espinas isquiáticas. La distancia entre las espinas isquiáticas y la entrada pélvica comúnmente se cree que es más grande que la distancia entre el borde guía del cráneo fetal y el diámetro biparietal. Sin embargo, después de un trabajo de parto intenso, el cráneo fetal se puede elongar y moldear con la formación de caput.
La estación cero no prueba el encajamiento, especialmente con una presentación posterior o un grado grande de moldeamiento.12 Los clínicos
pueden mejorar su estimado clínico de encajamiento al sentir cuánto más de la cabeza fetal está sobre el nivel superior de la sínfisis del pubis con la mano abdominal.
Cuando la cabeza fetal está “simplemente encajada”, la cabeza (usualmente el sincipucio) puede palparse con los dedos solamente de un lado. El occipucio puede no ser palpado sobre el borde superior de la sínfisis del pubis. La cabeza está profundamente encajada cuando ni el sincipucio ni el occipucio son palpables sobre el borde superior de la sínfisis del pubis. Sin embargo, pueden existir variaciones entre observadores.
Debido a las dificultades clínicas de las estimaciones en el encajamiento y la confusión alrededor de la terminología de las estaciones para la aplicación de instrumentos medios, el Comité de Medicina Materno y Fetal del Colegio
Americano de Obstétras y Ginecólogos ha reclasificado los instrumentos de parto como sigue:13
1. Fórceps o vacum de salida (Outlet fórceps or vacuum) – El cráneo fetal ha
llegado al piso pélvico. El cuero cabelludo es visible entre contracciones. La sutura sagital está en el diámetro ántero-posterior o en la posición
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occípito-anterior o posterior derecha o izquierda, pero no más de 45 grados de la línea media.
2. Fórceps o vacum bajo – El borde guía del cráneo fetal está en estación +2
en centímetros o más. La cabeza no está en el piso pélvico. Las rotaciones se dividen en 45 grados o menos y más de 45 grados.
3. Fórceps o vacum medio – La cabeza está encajada, pero el borde guía del
cráneo está encima de la estación +2 en centímetros. *NOTA: El término “fórceps o vacuum alto” ha sido eliminado.
Sólo aquellos médicos entrenados en el uso de los instrumentos de aplicación media deben usar el instrumento. Los médicos que carecen de la destreza en la aplicación del fórceps medio o vacum medio y en la rotación es mejor aconsejarles que procedan a una cesárea.