El manejo de la paciente que ingresa con PROM depende enteramente de si el feto está a término (PROM) o es pre-término (PPROM). Esta determinación significa la revisión de múltiples parámetros de edad gestacional, incluyendo la fecha de última regla, documentación del tono cardiaco fetal, medidas seriadas de la altura uterina , y edad gestacional mediante ultrasonido, especialmente cuando se obtiene tempranamente en el embarazo. Al momento del ingreso, la información de ayuda adicional puede incluir las medidas ultrasonográficas o el peso fetal estimado y el resultado de los análisis de líquido amniótico. Si la combinación de estos datos sugiere que el feto tiene por lo menos 36 semanas, pesa 2500 gramos o más, ha logrado madurez pulmonar por amniocentesis, o tiene los 3, el feto probablemente esté listo para el parto, y puede ser manejado como una PROM a término.
Por otro lado, si los parámetros de la edad gestacional sugieren que el feto tiene 32 á 34 semanas o menos, el peso es menor a 2500 gramos o la amniocentesis muestra inmadurez pulmonar, el feto es claramente pre-término, y la tocólisis puede ser apropiada.
En las mujeres que están entre 34 y 36 semanas de gestación, la situación es menos clara. En esos casos, la determinación de la madurez pulmonar fetal y la consulta con un perinatólogo puede permitir al clínico tomar decisiones de manejo más claras.
Ruptura Prematura de Membranas en el Pre-término
Cuando se confirma la ruptura de membranas antes de las 37 semanas y el parto parece inevitable pero no inminente, se debe considerar la decisión de transferir a la madre a un hospital con una unidad de cuidados intensivos neonatales. El uso de tocolíticos de largo plazo en la PPROM no ha demostrado que produzca una prolongación clínica significativa de la gestación o que reduzca la mortalidad perinatal. Sin embargo, el uso de tocolíticos de corto plazo que permiten la administración de corticosteroides maternos o que suprimen el trabajo de parto durante la transferencia a alguna institución, usualmente es un enfoque seguro y efectivo. Los corticosteroides han demostrado que disminuyen el síndrome de dificultad respiratoria sin aumentar la infección en el grupo de PPROM.30 Antes de la transferencia se debe realizar la consulta con un obstetra o un perinatólogo en la institución de referencia. Se deben evitar los tactos vaginales, puesto que esto acorta el período de latencia antes que el trabajode parto se inicie.20 (Categoría D)
El período de latencia del trabajo de parto espontáneo es inversamente
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pacientes a término entran en trabajo de parto dentro de las 24 horas. Entre las 28 y 34 semanas de gestación, el 50 % de pacientes entra en trabajo de parto dentro de las primeras 24 horas y el 80 % entra en trabajo de parto dentro de la primera semana.46 Como tal, en la ausencia de signos manifiestos de infección u otro compromiso fetal, el embarazo se puede prolongar para permitir un tiempo adicional al desarrollo de la maduración pulmonar. No se deben realizar exámenes vaginales durante este tiempo, a menos que haya evidencia que el trabajo de parto activo puede haberse iniciado. Los signos potenciales de infección deben evaluarse continuamente, tales como la fiebre materna y la taquicardia fetal y materna. Siendo no específicos, los cambios en estos parámetros pueden llevar a la decisión clínica de realizar el parto lo más pronto posible, antes que continuar con el manejo expectante. La terapia antibiótica en la PPROM es efectiva en prolongar el embarazo y reducir la morbilidad materna y neonatal. No hay pruebas estadísticas que prueben que su uso mejora la mortalidad neonatal. Hay datos insuficientes que recomiendan el uso de rutina de los antibióticos en la PPROM.47 (Categoría C)
Ruptura Prematura de membranas a Término
Si se desea un parto vaginal, la paciente puede tener un manejo expectante con observación, anticipando el desarrollo espontáneo del trabajo de parto. Se deben administrar los antibióticos intraparto que previenen la enfermedad estreptocócica del grupo B si la paciente tiene probabilidad de tener el parto 18 horas o más después de la ruptura de membranas, desarrolla fiebre mayor o igual a 38 grados Celsius, o llena los criterios esquematizados abajo.
Si el feto está suficientemente maduro para permitirse el parto, se debe tomar una decisión sobre si se debe permitir el trabajo de parto espontáneo o se debe inducir el trabajo de parto. La controversia persiste acerca de cuándo se debe inducir el trabajo de parto. En pacientes a término con PROM, cerca del 90 % iniciarán el trabajo de parto espontáneo dentro de las siguientes 48 horas. En las mujeres con PROM el inicio de la oxitocina puede disminuir la frecuencia de las infecciones sin aumentar la tasa de cesáreas, a pesar que puede aumentar el uso de la analgesia durante el trabajo de parto.48 (Categoría A) Se debe considerar la inducción del trabajo de parto con oxitocina al primer signo de una posible infección.
Para una paciente a término con un cervix desfavorable, la inducción del trabajo de parto con prostaglandinas o con análogos de la prostaglandina (ej., gel de PG E2a, misoprostol vaginal y oral y otros) parece que disminuye el riesgo de infección materna (corioamnionitis) y la admisión en la unidad de cuidados intensivos neonatales, y no parece aumentar la tasa de partos por cesárea.49 (Categoría A) La inducción del trabajo de parto con prostaglandinas oral o vaginal en mujeres con PROM a término o cerca de él, disminuye su riesgo de analgesia epidural y monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal. La
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inducción con oxitocina puede usarse después del uso de las prostaglandinas si el trabajo de parto no se inicia enseguida.60 (Categoría A)