Zachary Post, M.D. Alvin Ong, M.D. Fabio Orozco, M.D.
Miembro Capítulo Cadera y Rodilla - SCCOT
La Artroplastia total de cadera (ATC) es uno de los procedimientos quirúrgicos más exitosos de la era moderna. La literatura ha demostrado que en comparación con otros procedimientos quirúrgicos, sólo el injerto de derivación coronaria es más exitoso, al permitir a los pacientes regresar a sus ac- tividades y mejorar la calidad de vida (1). El abrumador éxito de la ATC ha permitido que cientos de miles de pacientes puedan volver a las actividades que alguna vez hicieron y que pensaron imposible el realizarlas de nuevo.
El éxito de la ATC, por desgracia, también pueden haber convencido a algunos cirujanos que un buen resultado después de la artroplastia es una conclusión pre- determinada. Hemos visto en numerosa literatura reciente, que la técnica quirúrgica descuidada puede dar lugar a resultados desalentadores (2).
El abrumador éxito de la ATC como un procedimiento quirúrgico es probable que
haya contribuido al aumento sin preceden- tes de su utilización en la última década (3). Este aumento de la demanda en combina- ción con los crecientes costos quirúrgicos amenaza con sobrepasar los presupuestos sanitarios de muchos gobiernos en todo el mundo; ahora es la responsabilidad de un buen cirujano, no sólo asegurar resultados exitosos para sus pacientes, sino también ayudar a reducir al mínimo los costos asociados con la ATC. Para asegurar el éxito de ambos objetivos, es crítico que la eficiencia sea la norma y las complicaciones se mantengan en un mínimo.
La planificación preoperatoria es el primer paso para lograr resultados consistentemen- te exitosos para todos los pacientes; uno de los puntos claves de la planificación es adelantarse para evitar cualquier sorpresa en la sala de operaciones; resultados in- esperados en la cirugía puede conducir a desenlaces menos que perfectos, así como al aumento de los tiempos operatorios. El cirujano que ha preparado adecuadamen-
te cada caso planificándolo, finalizará cada procedimiento de manera expedita y óptima. Se ha demostrado que un acortamiento en los tiempos quirúrgicos, por sí solo, puede llevar a una disminución en la incidencia de la infección (4).
La preparación adecuada también dará lugar a la restauración constante de la biome- cánica apropiada de la cadera, afectando de manera favorable la longevidad de los com- ponentes protésicos. La nueva economía de la salud exigirá que nosotros, como cirujanos, seamos mejores, más rápidos y eficientes con los recursos que tengamos asignados. La clave para lograr este objetivo en la ATC se encuentra en la planificación preoperatoria.
HISTORIA
Un enfoque exitoso en cada Artroplastia que realizamos, inicia tratando la operación como una experiencia que comienza la primera vez que el cirujano se encuentra con el paciente. Esta interacción se inicia con la historia y una adecuada anamnesis; recuerde que uno de los objetivos de la plani- ficación es evitar sorpresas en el quirófano; si realizamos a cada uno de nuestros pacientes dos sencillas preguntas, sus respuestas nos ayudarán a evitar sorpresas.
Pregunta 1: ¿Es el dolor del paciente consistente con los hallazgos de la historia y de los rayos X?
Pregunta # 2: ¿Hay algo en la historia de nuestro paciente que podrían llevar a sospechar la existencia de verdaderos problemas en la sala de operaciones?
Como dice el viejo refrán, “El paciente nos dirá lo que está mal con él, si sólo nos permitimos darle su tiempo y escuchar”.
La mayoría de los cirujanos que realizan artroplastias, han evaluado cientos de historias de pacientes con dolor en la
cadera; la pregunta # 1 obliga al cirujano a comparar cada paciente con lo que ha visto en el pasado; la mayoría de los pacientes que presentan dolor en la cadera, tienen una historia que es consistente con el diag- nóstico de enfermedad articular degene- rativa de la cadera; ellos se quejan de un aumento gradual de los síntomas que se ha vuelto más grave. Cuando se interroga, los pacientes suelen recordar los episodios de dolor de meses e incluso años anteriores a la presentación a la oficina de un médico.
El dolor asociado con la Artrosis de Cadera, es a menudo de tipo mecánico, aumenta con las actividades y se localiza en la región inguinal; anomalías sutiles en este modelo, pueden ayudar en el diagnós- tico de otras patologías que de no diagnos- ticarse, podría dar lugar a complicaciones y/o resultados desfavorables después de un Reemplazo de Cadera.
La paciente de la figura 1, se presentó con dolor de cadera que había estado presente durante varias semanas; curiosa- mente, ella negó una larga historia de dolor más que a lo sumo, unos pocos meses. Se hizo una Impresión diagnóstica de Necrosis Avascular avanzada con colapso articular y se empezó a discutir con ella la posibilidad de realizar una Artroplastia Total de Cadera como tratamiento.
La paciente fue vista nuevamente antes de su Artroplastia, con incremento de la severidad del dolor; debido al cambio inesperado en la naturaleza de los síntomas, se ordenó repetir los estudios radiológicos; Las radiografías en la figura 2 fueron tomadas 4 semanas después de las expuestas en la figura 1. Estas radiografías más recientes, demuestran una pérdida completa de la cabeza femoral. Un posterior aspirado articular y cultivo, diagnosticaron una Artritis Séptica, causada por un germen identificado como PROTEUS MIRABELIS. En lugar de realizar entonces una Artroplastia primaria
de rutina, este paciente se sometió a un pro- cedimiento en dos tiempos, el primero con la colocación de un espaciador de cemento an- tibiótico seguido 10 semanas más tarde por su Artroplastia (figura 3). La naturaleza del dolor en esta situación no era coherente con lo que cabría esperar. La búsqueda de esta inconsistencia evitó un resultado negativo que pudo ser grave.
La Pregunta # 2 requiere en primer lugar una revisión exhaustiva de toda la historia médica y quirúrgica, en busca de cualquier cosa que pueda afectar negativa- mente el resultado; en primer lugar, todos Figura 1.
Figura 3.
Figura 2.
los problemas médicos deben ser cuida- dosamente revisados. Un problema común encontrado es una historia de malignidad que podría afectar la calidad del hueso. Los tumores más comunes que hacen metástasis al hueso incluyen el cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer de células renales o cáncer de pulmón.
El aumento de la vascularización secundaria a enfermedad metastásica de cualquiera de estos tumores podría conducir a la pérdida de sangre extrema y al aumento de compli- caciones potencialmente mortales dentro de la cirugía; en el contexto de enfrentarnos a un tumor metástásico que afecte la cadera, debe ser considerada una consulta con el oncólogo; la embolización preoperatoria de las lesiones óseas muy vascularizadas, puede permitir realizar con mayor seguridad la Artroplastia.
De igual manera, una historia de radio- terapia previa por enfermedad metastásica en la región de la cadera también pueden disminuir la probabilidad de éxito con el press-fit de nuestros componentes; en este caso parte del planeamiento es la utilización de componentes cementados, que se reco- miendan en esta situación.
Cualquier historia de enfermedad que pueda afectar la calidad del hueso también debe ser investigada a fondo; La artritis reumatoide (AR), enfermedad de Paget, o un historial de uso crónico de esteroides pueden debilitar el hueso cortical y aumentar el riesgo de fractura. La conciencia de este potencial aumento en el riesgo de fractura intraoperatoria, hace que se puede planificar una manipulación suave para evitar una fractura. Además de un mayor riesgo de fractura, muchos de los pacientes modernos con AR se encuentran bajo tratamiento con inhibidores del TNF para el manejo de su enfermedad. Estos fármacos se adminis- tran típicamente IV cada 4 a 8 semanas y suprimen la respuesta inmune a la infección; la mayoría de los cirujanos recomiendan que los pacientes que están tomando estos medicamentos tengan un período libre de medicación, entre 4 a 6 semanas antes de someterse a una Artroplastia, para reducir al mínimo el riesgo de infección.
Una historia de cirugía previa en la región de la cadera o la pelvis puede determinar cuál será el enfoque que se utilizará para la realización de nuestro implante. En nuestra práctica utilizamos bien sea, el abordaje directo anterior o un abordaje lateral directo. Una historia de cirugía previa en la cadera a intervenir (cirugía de la cadera displásica en la infancia, fractura de cadera previa, biopsia, disección de los ganglios, o un procedimien- to de derivación vascular) es una contraindi- cación para que usemos el abordaje anterior directo; una historia de fractura de la pelvis o de acetábulo, sobre todo con material de osteosíntesis en posición que podría pensar en retirarse, debería ser una indicación para utilizar un abordaje posterior. El abordaje lateral directo es más adecuado para la conversión a una ATC cuando haya un clavo intramedular retenido o una placa esté presente.
Una vez que la historia está completa, deben hacerse notas especiales, con el fin
de alertar al cirujano y el personal de acom- pañamiento, sobre los retos particulares de cada caso; en nuestra práctica, es nuestra costumbre el tomar notas directamente sobre las radiografías, que acompañarán al paciente a la sala de operaciones. De esta manera todas las situaciones pertinentes y especiales serán revisadas varias veces antes de comenzar la operación (figura 4).
Figura 4.
EXAMEN FÍSICO
Después de realizar una historia clínica detallada, el examen físico completo es una de las cosas a las que debemos dar la mayor importancia como cirujanos, para prepararse para la cirugía. Un buen examen debe comenzar con una detallada inspección, prestando especial atención a la zona donde se hará la incisión; en el contexto de existir cirugías anteriores, es crítico determinar si la incisión previa se puede utilizar para realizar nuestra Artroplastia. Si la incisión anterior no puede ser utilizada, debe planearse una incisión y por donde debe trascurrir; si existen incisiones múltiples debe ser plani- ficada nuestra incisión de tal manera que evite los ángulos agudos entre las incisiones que podrían conducir a necrosis de la piel
y/o dehiscencia de la herida. Además de las cicatrices previas, lesiones dermatológicas locales, tales como erupciones o áreas de eritema, deben tenerse en cuenta. Estos hallazgos pueden tener implicaciones signi- ficativas en el enfoque y los resultados. En nuestra práctica la obesidad, que genera como resultado, la superposición de la piel en la ingle es una contraindicación para el uso de un abordaje anterior directo; las áreas de celulitis, escoriaciones o heridas abiertas pueden retrasar la cirugía y deben ser descubiertas y tratadas antes de encon- trarlas por sorpresa en el quirófano.
Una vez que el área quirúrgica inmediata ha sido evaluada, se debe hacer una inspección minuciosa de la pierna, así como de la extremidad contralateral. Llagas abiertas o zonas de celulitis activas son un riesgo para la infección y podría retrasar la cirugía; los pacientes con piel delgada o frágil, se deben identificar para evitar desgarros en la piel, bien sea durante el posicionamiento de la cirugía o durante la retirada de los apósitos quirúrgicos; la do- cumentación de los pulsos disminuidos o hallazgos anormales neurológicos evitará la preocupación o realización de estudios diagnósticos costosos en el postoperatorio inmediato. Por último, una evaluación de la longitud de las piernas es fundamental en la planificación para la reconstrucción de la cadera.
La mayoría de los pacientes tendrán un acortamiento de su extremidad en el lado a ser operado. La documentación de la cantidad de dicho acortamiento, puede ayudar a la hora de planificar la colocación de los componentes; Ocasionalmente, algunos pacientes pueden tener una extremidad más larga, en el lado en que la cirugía se va a realizar; tener conciencia de esto y docu- mentarlo antes de la cirugía puede prevenir el acortamiento intencional de la sala de operaciones que podría conducir a generar inestabilidad.
RADIOLOGIA X
En nuestro servicio, los estudios solicita- dos estándar para todos los nuevos pacientes, son una Radiografía de pelvis AP y una lateral de rana. Una vez que la historia clínica y el Examen Físico estén completos, la revisión de estas radiografías, constituye la parte más importante de la planificación preoperatoria. Otros proyecciones especiales de rayos X se han descrito como útiles en la planificación preoperatoria pero la gran mayoría de los pacientes pueden ser evaluados adecuada- mente con sólo estos dos.
Las tradicionales películas duras en acetato se han utilizado durante décadas por los cirujanos ortopédicos para evaluar a los pacientes y la planificación de una Ar- troplastia. Estas películas tradicionales son tomadas a una distancia estándar del rayo hasta la placa, lo cual permite una magni- ficación predecible. El factor de ampliación permite una evaluación precisa y la plani- ficación quirúrgica; en la última década se ha hecho cada vez más común que los con- sultorios de ortopedia empiecen a utilizar los formatos digitales de rayos x. La toma Digital de radiografías, requiere mucho menos trabajo y su revelado es más rápido que con una película tradicional.
Estas nuevas máquinas también permiten el fácil registro y recuperación de películas, así como la eliminación de la necesidad de almacenar físicamente las radiografías; los beneficios de esta nueva tecnología tienen un costo en la reproducibilidad del factor de magnificación de la película tradicional.
Para superar esta discrepancia de ampliación, la mayor parte de los sistemas digitales de rayos X, recomienda una cali- bración de cada película antes de la revisión clínica objetiva para la medición y utilización de plantillas especificas para el planeamien- to; El proceso de calibración comienza por tomar la imagen del paciente con una bola metálica de alta densidad, colocada en el
campo a visualizar, con un tamaño predeter- minado de radio conocido (figura 5). La bola se coloca en el nivel del fémur en el plano anterior / posterior. Esto se hace típica- mente de dos maneras: la primera consiste en colocar la bola en el nivel del trocánter mayor con el uso de un soporte que la sostiene, mientras se toma la imagen; el segundo utiliza una correa que va alrededor de la pierna del paciente y coloca dicha bola metálica en el centro de las piernas, presu- miblemente en la porción media del muslo y por consiguiente, a nivel del hueso.
Una vez que la imagen ha sido tomada debidamente, se realiza una calibración en la radiografía; La mayor parte de los sistemas digitales de rayos X son capaces de encontrar la bola de forma automática y ajustar el tamaño en consecuencia; algunos sistemas requieren que el usuario identifi- que la localización y el tamaño de la bola, así como asignar el diámetro conocido de la misma; la calibración se realiza entonces de acuerdo con el tamaño de entrada de la bola. En nuestra experiencia, la calibra- ción de las películas digitales supone una empinada curva de aprendizaje para los técnicos de rayos X con el fin de conseguir colocar la bola correctamente. Para los pacientes delgados, es relativamente fácil, pero para los pacientes con sobrepeso, la colocación correcta puede ser un desafío. Hemos encontrado que la exactitud de las mediciones de tamaño es tan buena como la colocación de la bola de calibración. Aún tenemos que llegar a un punto donde se sienta que la precisión de nuestro sistema digital es tan buena como la del sistema de película analógica que sustituye.
PLANTILLAS
Una vez que tenemos buenas radiogra- fías, con una calibración conocida podemos empezar a utilizar las plantillas para la re- producción de las mediciones anatómicas y escoger la posición y tamaño de los implantes para nuestro paciente. El primer
paso es identificar los puntos de referencia anatómicos reproducibles con las plantillas en las radiografías. La imagen en gota de lágrima es un hallazgo casi universal en la proyección AP; esta se forma por la confluen- cia de la cara medial inferior del acetábulo en su transición hacia el isquion y su nombre se debe al parecido con una gota de lágrima cayendo en la parte inferior del acetábulo. La segunda marca importante es la “Ceja”, que es el borde superior del acetábulo. La línea de Kohler es una línea vertical que se extiende desde el agujero obturador de la escotadura ciática, y es una aproximación de la cara medial del acetábulo en la proyección AP; finalmente, debe ser dibujada una línea horizontal que apenas toque el borde inferior de la gota de lágrima de ambas caderas (figura 5).
Figura 5.
Después de que los puntos de referencia anatómicos y las líneas se han trazado, puede identificarse y definirse la anatomía del paciente; La línea horizontal se debe utilizar para evaluar la discrepancia relativa longitud de las piernas. Esto se realiza mediante la identificación de un punto de referencia común a ambos fémures y midiendo su distancia de la línea horizontal. En nuestra
Figura 6. Figura 7. práctica, utilizamos típicamente la porción
media del trocánter menor; La línea de Kohler se utiliza para identificar la protrusión. Cualquier penetración media de la cabeza femoral, más allá de esta línea se considera la protrusión. La línea de Kohler también se utiliza para evaluar el offset femoral; para tal fin, se traza una línea vertical por el centro de ambos fémures y se dibuja la distancia horizontal desde la línea en el lado normal (lado no quirúrgico) a la línea de Kohler, con lo que estamos midiendo el offset femoral.
Por último, se identifica el centro de la cabeza femoral. Esto representa el centro actual de rotación de la cadera (figura 6).
de la copa toca la cara lateral del acetábulo, o la copa llena el espacio acetabular. Se selecciona la copa que mejor ajuste tenga, para garantizar el llenado adecuado del espacio acetabular sin la extracción excesiva del hueso; una vez que el tamaño de la copa se ha elegido, su posición e inclinación se han decidido, se identifica el nuevo centro de rotación de la cadera. El centro de esta copa representa la colocación prevista para el centro de rotación de la cadera; si se utiliza una plantilla digital, esta posición se guarda; si se utiliza la radiografía tradicional, el borde exterior de la copa se traza sobre la película, incluyendo el centro de la posición de la copa. (Figura 7).
ACETÁBULO
En nuestra práctica, comenzamos pla- nificando el acetábulo con las plantillas; se elige una plantilla con el tamaño posible de la copa y se coloca en el acetábulo, colocando el borde inferior de la imagen del cotilo, en la parte inferior de la gota de lágrima. El ángulo de la copa se coloca en aproximada- mente 40 a 45 grados con relación a la línea horizontal (figura 7). El tamaño de la plantilla se incrementa, mientras se mantiene la posición medial, hasta que la cara lateral
A menudo, cuando utilizamos las