Capítulo
Cadera
Pinzamiento Femoroacetabular
Bernardo Aguilera B, M.D.*, Andrés F. Aranzazu Toro, M.D.**, José F. Castillo Sáenz, M.D.**. *Ortopedia y Traumatología – Coordinador Grupo de Cirugía de cadera y reemplazos articulares Clínica de preservación de la cadera del Instituto de Enfermedades Osteoarticulares del Centro Médico Imbanaco.
**Ortopedia y Traumatología – Fellow Cirugía de Cadera y Rodilla – Pontificia Universidad Jave-riana (Santiago de Cali) - Instituto de Enfermedades Osteoarticulares del Centro Médico Imbanaco
Durante el último siglo múltiples autores sugieren que la etiología de la osteoartritis de la cadera se encuentra relacionada mas con la morfología que con la carga que esta recibe. (2,3,4,19) Recientemente un concepto de inte-gración mecánica, el pinzamiento femoroace-tabular (PFA), fue propuesto para ofrecer una explicación en el rol de las variaciones mor-fológicas de la cadera en el desarrollo de os-teoartritis en pacientes jóvenes sin displasia. (7,21) Otras condiciones que pueden resultar en el contacto anormal entre el fémur proximal y el acetábulo incluyen fracturas del cuello femoral, osteotomías periacetabula-res, retroversión acetabular y deslizamiento epifisiario de la cabeza femoral. (3,21,22,23) A pesar que todas estas condiciones pueden resultar en un pinzamiento femoroacetabular, la mayoría de estos paciente carecen de una
historia clara de condiciones predisponentes. Sin embargo, la evidencia reciente muestra que en pacientes activos, las alteraciones morfológicas sutiles que afectan al fémur proximal o el acetábulo, son la causa más común de pinzamiento femoroacetabular.
During the last century many authors suggest that the etiology of osteoarthritis of the hip is more related to the morphology of the burden this recibe. (2,3,4,19) Recently a concept of mechanical integration, the fe-moroacetabular impingement (FAI) was proposed to offer an explanation on the role of morphological changes in the develop-ment of hip osteoarthritis in young patients without displasia.(7, 21) Other conditions that can result in abnormal contact between the proximal femur and acetabulum include
femoral neck fractures, periacetabular osteotomy, acetabular retroversion and sliding head epiphyseal femoral. (3,21,22,23) Although these conditions may result in FAI, most of these patients lack a clear history of predisposing conditions. However, recent evidence shows that active patients, subtle morphological changes affecting the acetabulum or proximal femur are the most common cause of femoroacetabular impinge-ment.(7)
FISIOPATOLOGÍA
A Stulberg et al(3) se le atribuye la introducción del término “deformidad en mango de pistola” que describe la anorma-lidad morfológica de la cabeza y el cuello femoral en radiografías anteroposteriores de pacientes con osteoartritis temprana. Esto genera un contacto anormal durante los arcos de movilidad lo cual desarrolla lesiones en el labrum y en el cartílago acetabular adyacente.
Esta lesión condral y labral temprana continúan hacia la progresión resultando en una enfermedad articular degenerativa.
Ganz et al(7) describen 2 tipos distintos de pinzamiento femoroacetabular basados en el patrón de lesión condral y labral observados durante la luxación quirúrgica de la cadera:
• Pinzamiento tipo cam • Pinzamiento tipo pincer
Pinzamiento Tipo Cam
Es más común en hombres jóvenes, ocurriendo en un promedio de edad de 32 años. Se presenta cuando la forma del cuello y la cabeza femoral es anormal.
La anesfericidad de la cabeza femoral se produce por una prominencia ósea que produce una disminución “offset” de la cabeza y el cuello femoral.
El “offset” de la cabeza y el cuello femoral que se define como la distancia entre el diámetro más ancho de la cabeza femoral y la parte más prominente del cuello femoral, incrementando su radio lo cual produce un ingreso forzado en el acetábulo durante la movilidad normal, principalmente en la flexión de la cadera.(11,13,14). La irritación recurrente lleva a la abrasión del cartílago hasta romper la union del cartilago con el labrum (union condro-labral) y posteriormen-te la desinsercion del labrum acetabular.24 El área de cartílago acetabular comprome-tida en el pinzamiento tipo cam es mayor que en el pinzamiento pincer puro y puede asociarse con aéreas extensas de delamina-ción o fisura del cartílago. Sin embargo, en ambos mecanismos existe un daño preartrí-tico que es significativo e irreversible en el cartílago. No hay una pérdida del espacio articular ya que lo que se ve afectado es la calidad del cartílago y no su diámetro, en los estadios tempranos de la enfermedad. (25) La lesión labral y condral usualmente se observan en el área anterosuperior del acetábulo.(7,13,15)
Imagenológicamente se describe mediante la medición del ángulo alfa tanto en proyección de Dunn/Rippstein a 45º y 90º y en cortes oblicuos axiales y radiales en la artroreso-nancia. Un ángulo alfa >50° es sugestivo de una deformidad tipo cam.(43) Este ángulo alfa se mide trazando una línea por el centro del cuello femoral hasta el centro de la cabeza y desde el centro de la cabeza femoral hasta el punto en el aspecto anterolateral donde el radio de la cabeza femoral se vuelve mayor que el radio de la circunferencia trazada con las plantillas de Mose.(42) (Fig. 6)
Pinzamiento Tipo Pincer
Es más común en mujeres de mediana edad, aproximadamente a los 40 años. Es el resultado del sobrecubrimiento global o focal de la cabeza femoral, causando un contacto entre el borde acetabular y la unión de la cabeza y el cuello femoral. En
contraste con el pinzamiento tipo cam, el daño del cartílago acetabular se ve restrin-gido a la zona cercana al labrum compro-metido.(8) En la fase crónica, el reborde acetabular puede osificarse ya sea local o globalmente. Esta osificación puede pre-sentarse de 2 formas en la proyección AP de pelvis, el signo de la doble línea que se observa en caderas con una pared posterior prominente y en las cuales la osificación de la pared posterior se proyecta como un borde convexo que sobrepasa el centro de la cabeza femoral y el signo del receso que se observa como una brecha radiolú-cida entre el reborde acetabular nativo y la extensión lateral de la osificación. En estos casos el labrum no se osifica sino que es desplazado por la osificación o cubierto por la misma hasta atrofiarlo.(55)
Sobrecubrimiento Global
Está relacionado con la profundidad ra-diológica de la fosa acetabular. Se describen 2 tipos de sobrecubrimiento global: la coxa profunda y el protrusio acetabular.
La coxa profunda se produce cuando el piso de la fosa acetabular toca o sobrepasa la línea ilioisquiática medial.(25) El protrusio acetabular se produce cuando la cabeza femoral sobrepasa la línea ilioisquiática medial, 3mm o mas en hombres y 5mm o más en mujeres.(31) Cabe recordar que la configuración normal en una proyección AP de pelvis muestra el fondo de la fosa acetabular ubicada lateralmente a la línea ilioisquiática. Ambas formas se relacionan con un incremento de la profundidad acetabular, sin embargo en este momento no existe información clara sobre si las 2 entidades son la continuación una de la otra. (25) Generalmente un acetábulo profundo es asociado con una cobertura acetabular excesiva que puede ser cuantificada con el ángulo centro borde lateral o con el índice acetabular (Tönnis).(28) Un ángulo centro borde lateral < 20° se clasifica como displásico, entre 21° y 38° se clasifica como
normal, de 39° a 44° se clasifica como coxa profunda y > 44° se clasifica como protrusio acetabular. Un ángulo centro borde >38° se considera suceptible a producir un pinza-miento tipo pincer.(29, 30) En las caderas con coxa profunda o protrusio acetabular el índice del techo acetabular (ángulo de Tönnis), es típicamente 0° o negativo.(30)
Sobrecubrimiento Focal
Puede ocurrir en la parte anterior del acetábulo. Sobrecubrimiento anterior es prodeucido por la “retroversión acetabular” que se define como como la perdida del la anteversion normal del acetabualo haciendo que el borde anterior se vuelva mas prominente por lo cual disminuye el rango de movilidad de la cadera en la flexion y esto lo podemos ver en rx cuando la línea del borde anterior se dispone lateral al borde posterior del acetábulo en la porción craneal y se entrecruza en la parte distal causando pinzamiento anterior que puede ser reproducido clínicamente con flexión y rotación interna dolorosa. Esta configura-ción en figura de 8 se conoce como el signo de “cross-over”.(30) (Fig. 5)
Presentación Clínica
Usualmente se presenta en adultos jóvenes (entre 20 y 40 años), con una pre-valencia de 10% al 15%.(12) Durante los estadios iniciales de la enfermedad, el dolor es intermitente y puede exacerbarse con la demanda excesiva de la cadera. Puede presentarse además luego de sentarse por periodos prolongados y en las rotaciones de la cadera. Algunos pacientes describen dolor en región inguinal principalmente, aunque otros manifiestan dolor trocantérico que se puede irradiar a la cara lateral del muslo, dolor a nivel de la región glútea, en la porción interna del muslo y rodilla.
Al examen físico estos pacientes fre-cuentemente no pueden definir el origen del dolor por lo cual abrazan la region trocante-rica con la mano (signo de la “C”). (Fig. 1)
Pueden presentar arcos de movilidad res-tringidos, principalmente, la rotación interna y externa.(7, 31) (Fig.2)
Figura 1. Signo de la “C”
Figura 2. Rotación Interna y Externa.
Figura 3. Aducción/Rotación Interna y Abduc-ción/Rotación Externa.
Distintos autores han publicado pruebas clínicas para un diagnóstico más preciso del PFA y sus lesiones asociadas, pero siendo esta una patología tan compleja no podemos decir que una sola prueba es capaz de darnos el diagnóstico. Leibold et al realizó una revisión sistemática de las distintas pruebas clínicas para el diagnós-tico de lesiones labrales encontrando una alta sensibilidad en las siguientes pruebas:
• Prueba de Provocación de Pinza-miento
• Prueba de Flexión-Aducción-Rota-ción Interna
• Prueba de Flexión-Rotación Interna • Prueba de
Flexión-Aducción-Com-presión Axial
• Prueba de Fitzgerald
Prueba de provocación de pinzamiento
Un signo positivo para pinzamiento anterior es cuando se logra reproducir el dolor con la cadera en flexión de 90° para posteriormente realizar aducción y rotación interna. Para pinzamiento posterior cuando se reproduce el dolor con extensión y rotación externa forzada.(7, 32) (Fig.3)
Un signo positivo de pinzamiento ha sido relacionado con alteraciones en la región antero superior ya sea a nivel del cartílago, unión condrolabral o del labrum mismo. Las cuales pueden ser visualizadas en un alto porcentaje en artroresonancias de la cadera.(33)
Podemos considerar la prueba de fle-xión-aducción-rotación interna y la prueba de flexión-rotación interna como variaciones de la prueba de provocación de pinzamiento.
Figura 4.
Prueba de Flexión Aducción y Compresión Axial
Esta prueba consiste en realizar compresión axial sobre la cadera flexionada a 90° y leve aducción, si el paciente manifiesta dolor se considera la prueba positiva. Una prueba positiva se correlacio-na con ucorrelacio-na lesión del labrum acetabular.
Prueba de Fitzgerald
Se utiliza para diagnosticar lesiones del labrum anterior o posterior. Para la evaluación del labrum anterior la posición inicial del paciente es con la cadera en flexión de 90°, rotación externa y abducción la cual se lleva a extensión completa, rotación interna y aducción. Para evaluar el labrum posterior la posición inicial del paciente es con la cadera en extensión, abducción y rotación externa la cual se lleva a una posición final de flexión, aducción y rotación Interna.
Prueba Diagnóstica de la Xilocaína
En muchos pacientes es difícil de establecer la etiología del dolor dado que las imágenes radiológicas pueden ser interpre-tadas como normales, aunque en algunos casos puede ser secundario a trauma.
Una manera de diferenciar si la patología es de origen intra o extrarticular es la prueba diagnóstica de la xilocaína, la cual consiste en aplicar 5 cc de xilocaína sin epinefrina al 1 o 2% intra articular bajo visión fluoros-cópica. Si los síntomas ceden luego de la infiltración se considera esta prueba como positiva y nos indica que la etiología del dolor es de origen intrarticular, de persistir los síntomas nos indica que la patología es de origen extrarticular y se considera una prueba negativa.
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
Radiología simple
Debe enfocarse en evaluar las anormali-dades de la cadera que se observan en los
pacientes con pinzamiento femoroacetabu-lar y a la vez ayudarnos a diferenciarla de otras patología con clínica similar como la artritis, la necrosis avascular u otras altera-ciones articulares, las cuales no se pueden descartar solamente con el examen físico.
Las radiografías convencionales para pinzamiento femoroacetabular incluyen:
• Proyección anteroposterior (AP) de pelvis. (7,41) Debe tomarse con el paciente en decúbito supino con ambas extremidades inferiores en rotación interna de 15° para una mejor visua-lización del cuello femoral y con una distancia del tubo de rayos x al chasis de 1.20m. (Fig. 4)
Esta proyección nos permite analizar: (Figura. 5)
1. Articulación sacroilíaca
2. Cuerpos vertebrales de L4, L5 y S1 3. Sínfisis púbica
5. Orientación del acetábulo en sentido anteroposterior (pared anterior –pared posterior – espinas isquiáticas )
6. Profundidad acetabular (línea iliois-quiática)
7. Orientación del acetábulo en sentido supero-inferior ( inclinación acetabular) 8. Fémur proximal (Angulo cervico diafisario-
relación articulotrocantérica – “off set” superior del cuello femoral).
9. Índice de Extrusión de la cabeza Femoral.
Figura 5. Proyección anteroposterior (AP)
Figura 6. Dunn 45°.
Figura 7. Dunn 45° /ángulo alfa.
Figura 8. Dunn 90°
Figura 9. Dunn 90° /offset cuello femoral.
• Proyección de Dunn/Rippstein a 45° y 90° para valorar la morfología de la unión
de la cabeza y el cuello femoral.(34) Con el paciente en decúbito supino se flexiona la cadera a 45° o 90° con 20° de abducción y neutro de rotación, con una distancia del tubo de rayos x al chasis de 102cm.(41) (Fig. 6 y 8)
Estas proyecciones nos permiten evaluar: 1. “Off set” anterior del cuello en la región
anterosuperior. (Dunn 45°) (Fig. 7) 2. “Off set” anterior del cuello en la región
Figura 10. Falso Perfil
Figura 11. Falso perfil – Angulo de Lequesne.
• Proyección axial “cross-table” de cadera.
(7,41) Con el paciente en decúbito supino con la cadera contralateral flexionada 80° y la extremidad sintomática con rotación interna de 15° para exponer la superficie anterolateral de la unión cabeza cuello femoral. El rayo debe ir paralelo a la mesa y orientado a 45° con la extremidad sintomática.(41)
Esta proyección nos permite evaluar el “off set” anterior del cuello femoral en su porción anteroinferior.
• Proyección de falso perfil ha sido
utilizada para cuantificar el sobrecu-brimiento anterior, el cual se calcula mediante el ángulo de Lequesne (ángulo centro borde anterior) y el mismo no debe ser menor de 20°.35 También puede ser utilizada para valorar el espacio articular en la parte medial e inferior que puede verse disminuido como causa del efecto de contragolpe.
Es realizada con el paciente de pie con la cadera afectada contra el chasis y la pelvis rotada 65° en relación con el soporte de pared, el pie del mismo lado debe estar posicionado paralelo al chasis y el rayo se centra en la cabeza femoral a una distancia de 102cm.(41) (Figura. 10 y 11)
Esta proyección nos permite evaluar: 1. La pared posterior
2. Cobertura anterior de la articulación. 3. Alteraciones puntuales en la pared
anterior
4. Perdida del espacio articular en la porción medial e inferior.
Tomografía Axial Computarizada (TAC)
Con la radiología simple se puede determinar el tipo de alteración morfológi-ca, sin embargo mediante la TAC podemos valorar de forma más precisa la ubicación de la deformidad y las zonas de mayor contacto lo que nos permite realizar un planeamien-to preoperaplaneamien-torio y determinar la cantidad de hueso que debemos resecar para corregirla.
Es de utilidad en también en revisiones de artroscopias de cadera para determinar si se realizó una resección adecuada de la unión del cuello y la cabeza femoral. Las reconstruc-ciones 3D también facilitan la evaluación de estos casos.
Resonancia magnética (RM)
Se utiliza como complemento a la evaluación clínica y radiográfica para confirmar una impresion diagnóstico previa. Así como para evaluar estructuras no valorables con las ra-diografías simples tales como:
• Labrum acetabular • Ligamento redondo
• Cartílago articular (acetabular y cabeza femoral)
• Cuerpos libres • Capsula articular • Tendón del Iliopsoas • Banda Iliotibial
• Mecanismo abductor • Bursas
La artroresonancia nos permite una mejor visualización de estructuras como el labrum acetabular y el cartílago articular valorando de manera más exacta la severidad y la extension de la lesión. De igual forma nos permite descartar patologías con clínica similar como la necrosis avascular de la cabeza femoral en fase temprana, tumoraciones, fracturas no desplazadas, entre otras. Sin embargo debemos tener en cuenta las siguientes con-sideraciones al momento de evaluar una RM:
• Resonador por encima 1.5 teslas.
• Protocolo de PFA que incluya cortes axiales oblicuas y/o radiales para determinar el ángulo alfa.(36, 37)
TRATAMIENTO
Tratamiento No Quirúrgico
Se indica inicialmente en pacientes con alteraciones morfológicas sutiles y con daño in-trarticular mínimo. El mismo está enfocado al control del dolor con analgésicos (antiinflamato-rios no esteroideos), infiltraciones y restricción de actividad deportiva. No debe sobrepasar los
6 meses sin tener resolución del problema. De persistir las molestias se debe considerar trata-miento quirúrgico.
Tratamiento Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico está enfocado en corregir las alteraciones morfológicas, ya sea en la unión de la cabeza y el cuello femoral o en el reborde acetabular. Esto incluye bá-sicamente la resección quirúrgica de la causa del pinzamiento mediante acetabuloplastia u osteocondroplastia de la unión cabeza y cuello femoral, la cual se puede realizar mediante una luxación quirúrgica controlada, (7,32,38) abordaje anterior limitado sin luxación (“mini open”), una artroscopia de cadera (39) o en casos con indicaciones especificas mediante la reorientación de un acetábulo retroverso con una osteotomía periacetabular reversa.(40)
Luxación controlada de la cadera
La luxación quirúrgica controlada, descrita por Ganz et al y enfocado hacia la pre-servación articular,(7) consiste en realizar una luxación de la cadera preservando la irrigación de la cabeza femoral y realizando una osteo-condroplastia femoroacetabular. Se realiza mediante un abordaje lateral incidiendo la fascia lata hasta el trocánter mayor. Posterior-mente se realiza una osteotomía del trocánter mayor en el borde lateral de la fosa piriforme en el tercio proximal y en el borde distal del vasto lateral (Fig. 12).
Figura 12. Luxación controlada de cadera (Os-teotomía de trocánter mayor)
Durante este abordaje se preservan los músculos rotadores externos y la arteria cir-cunfleja femoral medial es protegida por el musculo obturador externo que se mantiene intacto. El trocánter osteotomizado se retrae anteriormente y se realiza una capsuloto-mía anterior en forma de “S” para exponer la articulación de la cadera. Después de la separación del ligamento redondo se luxa la cadera luego de confirmar el pinzamiento fe-moroacetabular y el sitio específico de pinza-miento.(44) Cualquier lesión condral o labral puede ser identificada y desbridada. Las pro-minencias óseas en el cuello femoral pueden ser removidas fácilmente mediante una sierra oscilante o con el uso de osteótomos.
La resección del reborde acetabular redundante o acetabuloplastia puede ser realizada y posteriormente reinsertar el labrum acetabular desprendido. Lesiones en el área posterior de la cabeza, cuello y acetábulo, también son accesibles con la ma-nipulación de la extremidad.(45f)
Beck et al, realizaron un estudio con un se-guimiento promedio de 4.7 años y una media de edad de 36 años en 19 pacientes (14 hombres y 5 mujeres) utilizando la luxación controlada de la cadera. El seguimiento y la evaluación de estos pacientes se realizó con la escala de cadera de Merle d’Aubigné, obte-niéndose resultados entre excelente y buena en 13 pacientes con una mejoría en la escala de 2.9 a 5.1 puntos en el ultimo seguimien-to. En esta serie no se presentaron casos de necrosis avascular de la cabeza femoral. La luxación quirúrgica con corrección del PFA logró buenos resultados en pacientes con cambios degenerativos tempranos que no excedieran el Grado I de osteoartritis. Este procedimiento no es comparable con pacientes que presenten cambios dege-nerativos avanzados o daños extensos del cartílago articular.(24)
Otros estudios como el de Peters et al con 30 caderas en 29 pacientes (16 hombres y
13 mujeres) quienes se les realizo luxación anterior de la cabeza femoral con osteotomía del trocánter. Seguimiento clínico y radio-gráfico a 32 meses utilizando la escala de cadera de Harris la cual mejoro de 70 puntos preoperatorio a 87 puntos al final del segui-miento (p<0.0001). Ningún paciente presento necrosis avascular ni no unión trocantérica. En 18 caderas se encontraba daño severo del cartílago acetabular el cual no se había apreciado en radiografías ni artroresonan-cia. En 8 de estos 18 pacientes presentaron evidencia radiográfica de la progresión de la osteoartritis, y 4 de estas están a la espera de un reemplazo total de cadera.(47)
Espinosa et al, revisaron retrospec-tivamente los resultados clínicos y radio-gráficos de 52 pacientes (60 caderas) con PFA a quienes se les realizó artrotomía y luxación quirúrgica. En las primeras 25 caderas el labrum roto fue resecado (Grupo 1) y en las siguientes 35 caderas la porción intacta del labrum fue reinsertada al reborde acetabular (Grupo 2). Se dio un seguimien-to a los 12 y 24 meses utilizando la escala de Merle d’Aubigné y el sistema de clasifi-cación de artrosis de Tönnis para comparar ambos grupos. A los 12 meses ambos grupos mejoraron mejoría significativa en las escalas clínicas comparados con los valores preoperatorios, Grupo 1 (p=0.0003) y Grupo 2 (p<0.0001). A los 24 meses postoperato-rios el 28% de las caderas del Grupo 1 tenían resultados excelentes, 48% buenos, 20% moderados y 4% pobres. En contraste con el Grupo 2 con 80% de excelentes resultados, 14% buenos y 6% moderados. Signos radio-gráficos de osteoartritis tuvieron mayor pre-valencia en el Grupo 1 que en el Grupo 2 a un año (p=0.02) y a 2 años (p=0.009).(48)
Abordaje anterior limitado sin luxación (“Mini-open”)
Otra alternativa de tratamiento es el abordaje anterior de Smith-Petersen modificado que puede ser utilizado para realizar una artrotomía de la cadera. Bajo
vi-sualización directa la prominencia en el cuello femoral puede ser resecada fácil y efectiva-mente. La reinserción de un labrum despren-dido con suturas de anclaje también es posible mediante este abordaje. Los sistemas de tracción pueden ser utilizados para subluxar la cadera, examinar y resecar las lesiones condrales cuando es necesario.(44) Muchos autores complementan esta técnica con ar-troscopia para evaluar y manejar el comparti-miento central de la cadera.
Estudios como el de Clohisy et al, con 35 pacientes con un seguimiento a 2 años tratados con artroscopia y osteocondroplas-tia abierta limitada. Utilizando la escala de cadera de Harris se obtuvo una mejoría de 68.3 a 87.4 puntos en el último seguimien-to, 83% de los pacientes presentaron una mejoría >10 puntos en la escala y un 71% presentaban puntajes superiores a 80.(49)
Laude et al obtuvo resultados similares utilizando esta misma técnica al evaluar de forma retrospectiva 100 caderas en 97 pacientes con un seguimiento mínimo de 28.6 meses (promedio 58.3 meses). Utilizando la escala para caderas no artríticas (NAHS) se obtuvo un aumento en 29.1 puntos en promedio al último seguimiento. De estos 11 caderas desarrollaron osteoartritis por lo que requirieron un reemplazo total de cadera. Los mejores resultados se obtuvieron en pacientes menores de 40 años con Tönnis de 0.(50)
Ribas et al evaluó 117 caderas tratadas con abordaje anterior “mini-open” con un se-guimiento mínimo de 2 años divididos en 3 grupos: Grupo A (Tönnis 0) 32 caderas, Grupo B (Tönnis 1) 61 caderas y Grupo C (Tönnis 2) 24 caderas. Evaluó resultados utilizando el método combinado del Instituto Universitario Dexeus el cuál se aplicó preoperatorio y a los 3, 6 y 12 meses. A los 3 meses de seguimien-to 30 caderas (94%) del Grupo A, 58 caderas (95%) del Grupo B y 14 caderas (58%) del Grupo C se obtuvieron resultados satisfacto-rios que se mantuvieron hasta el primer año.
Los puntajes de Merle D’Aubigné-Postel y WOMAC mostraron mejoría significativa en los Grupos A y B (p<0.001), no así el segui-miento del Grupo C el cual no mostro una mejoría significativa (p>0.05). Los resultados se encuentran altamente influenciados por los estadios degenerativos preoperatorios principalmente en estadio Tönnis 2 por lo cual es razonable realizar un procedimiento quirúrgico en los pacientes sintomáticos(54).
Artroscopia de Cadera
Actualmente la artroscopia de cadera se presenta dentro del armamentario para el diagnóstico y tratamiento de las patologías de la cadera.(46) La selección adecuada de los pacientes es la clave para un buen resultado post-quirúrgico. Para esto es importante conocer las indicaciones y contraindicacio-nes de la artroscopia de cadera. (Tabla 1.)
Puede ser realizada con el paciente en posición decúbito lateral o en decúbito supino sobre una mesa de tracción y bajo visión fluo-roscópica para evaluar la distracción de la articulación.
Al colocar al paciente en posición decúbito supino es importante la aplicación de un vector de distracción oblicuo al eje del cuerpo del paciente, el cual se logra con el uso del poste perineal lateralizado hacia la cadera a operar (Fig. 13)
Figura 13. Portales y distraccion articular.
Para realizarla se utilizan distintos abordajes de los cuales los más importantes son: • Anterolateral • Anterior • Accesorio Inferior • Accesorio superior • Posterolateral
Se hace una evaluación sistemática del compartimento central y periférico en busca de alteraciones en el labrum acetabular, superficies articulares tanto de la cabeza femoral como del acetábulo, región anterior del cuello femoral, repliegues sinoviales,
ligamento redondo, unión condrolabral y una evaluación dinámica de la articulación para definir si se retiraran adecuadamente los topes que producían el pinzamiento.
Sampson evaluó 120 caderas (118 pacientes) manejados mediante artroscopia de cadera en los cuales encontró que el signo de pinzamiento se eliminó en casi la totalidad de los pacientes. Los resultados más pobres ser observaron en los pacientes con mayor daño en la superficie articular visto en el momento de la artroscopia y que no se había detectado en los estudios imagenológicos. Se encontró que en el 50% de los pacientes el dolor había desaparecido entre 6 semanas y 3 meses, 75% a los 5 meses y 95% al año.(51)
Otro estudio como el de Byrd et al, con 200 pacientes (207 caderas) y un seguimiento mínimo de 12 meses (promedio 16 meses). De estos 158 pacientes (163 caderas) se les realizó corrección del PFA tipo cam y a 42 (44 caderas) pacientes se les realizo una corrección concomitante del PFA tipo pincer. El promedio del aumento del puntaje de cadera de Harris fue de 20 puntos, 0.5% de los pacientes fueron convertidos a un reemplazo total de cadera. Los resultados a corto plazo del tratamiento artroscópico del PFA tipo cam son comparables con los reportes publicados para los métodos abiertos con la ventaja de tener un abordaje menos invasivo.(52)
Phillipon et al realizaron manejo artroscó-pico para PFA en 112 pacientes (62 mujeres y 50 hombres) de estos 23 se les realizo os-teoplastia para PFA tipo cam, 3 se le realizo solamente manejo del pincer y 86 se les realizó ambos procedimientos para PFA mixtos. Un seguimiento promedio de 2.3 años en donde se obtuvo una mejoría de 58 a 84 puntos con una media de 24 puntos (IC 95% 19 - 28) en el puntaje modificado para cadera de Harris. La media de satisfacción del paciente fue de 9 puntos (1 - 10). Luego de la artroscopia 10 pacientes requirieron de un reemplazo total de cadera en un promedio
de 16 meses. Los predictores de mejores resultados fueron una escala modificada de Harris para cadera (p=0.018), disminución del espacio articular ≥ 2mm (p=0.005) y la reparación de la patología labral en lugar del desbridamiento (p=0.032). El manejo artroscópico del PFA acompañado de una adecuada rehabilitación brinda un buen resultado a corto plazo y una alta satisfac-ción del paciente.(53)
Estudios más recientes con mayor volumen de pacientes como el de Byrd et al en donde evaluó a 200 atletas los cuales fueron sometidos a artroscopia de cadera por PFA y un seguimiento mínimo de 1 año. Pacientes con una media de edad de 28.6 años (11 – 60 años), 148 hombres y 52 mujeres con PFA tipo cam en 159 caderas, tipo pincer en 10 caderas y mixto en 31 caderas. De estos 23 eran atletas profesio-nales, 56 atletas universitarios, 24 atletas de secundaria y 97 atletas recreativos. Se dio seguimiento con el puntaje de cadera de Harris (HHS) el cual se aplicó en el preope-ratorio y postopepreope-ratorio a los 3, 12, 24, 60 y 120 meses. La media del HHS preopera-torio fue de 72 puntos y postoperapreopera-torio de 96 con una media de mejoría en la escala de 20.5 puntos (p<0.001). El 95% de los atletas profesionales y el 85% de los atletas universitarios regresaron a su nivel de com-petición previo.(56)
Otros estudios como el de Philippon et al donde evaluaron 153 pacientes de 50 años o mayores entre 2006 y 2008 tratados con artroscopia de cadera para PFA. El objetivo del estudio era observar la evolución de estos pacientes y determinar por cuánto tiempo se evitaba el reemplazo total de cadera. El 20% (31 pacientes) requirieron reemplazo total de cadera. A 3 años los pacientes con un espacio articular mayor de 2mm presen-taban una sobrevida del 90%, contrario a los que presentaban un espacio de 2mm o menor quienes tenían una sobrevidad 57% (p=0.001). En los pacientes que no
requirie-ron reemplazo total de cadera presentarequirie-ron una mejoría en el HHS Modificado de 58 a 84 puntos. En base a estos resultados los pacientes con espacio articular mayor de 2mm tienen mayor sobrevida con respecto al estado preoperatorio en dolor y función.
Comentarios del autor
El retomar el concepto del pinzamiento femoroacetabular donde se profundiza en la etiología, biomecánica y manejo de esta, de manera organizada, es un hito en la historia de la medicina. Pocas veces tenemos la oportunidad de evaluar y conocer una patología desde sus inicios observando la forma como evoluciona, los cambios en la manera de tratarlo y los resultados que se obtienen con los mismos.
Debemos recordar que la finalidad de la cirugía en esta patología es preservar la articulación evitando la artrosis, algo muy ambicioso pero posible. Se logra limitar el daño por medio de la corrección de sus alte-raciones morfológicas pero la misma no es capaz de revertir los daños ya sufridos en la articulación por lo que es muy importante el diagnóstico y el tratamiento temprano de esta patología. Esto debe ser de nuestro co-nocimiento y del coco-nocimiento de nuestros pacientes para que tengan una percepción real de su problema y expectativas acorde con lo avanzado de su patología.
Aunque se lleva muy poco tiempo decantando el proceso, es claro que es un evento que impacto de gran manera no solo la comunidad médica sino a la población general. Desde 2005 el número de publica-ciones en la red y en las revistas médicas ha aumentado de manera exponecial, las técnicas quirúrgicas han evolucionado, haciéndose menos complejas, mas es-tandarizadas y obteniéndose resultados a mediano plazo muy alentadores.
A pesar que el concepto de PFA se viene estudiando desde finales de los años 90, no
es sino a partir del año 2006 en donde se ha establecido un manejo moderno de esta patología al obtener resultados más pre-decibles en nuestra población mediante la estandarización de las técnicas quirúrgicas ya conocidas. Debido a esto actualmen-te podemos decir que exisactualmen-te un periodo de aproximadamente 5 a 6 años de seguimien-to de técnicas quirúrgicas estandarizadas y estamos a la espera de un seguimiento mas
prolongado de los pacientes tratados de esta forma.
Sin embargo, consideramos que el mayor aporte de este proceso es haber logrado profundizar mas en los problemas de esta articulación, llevándonos a entender muchas cosas antes desconocidas y a cambiar conceptos errados que antes se daban como absolutamente ciertos.
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Artroplastia no cementada de cadera
Claudio Ángel Alonso, M. D. *
Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, Argentina.
INTRODUCCIÓN
Por definición, las prótesis no cementadas, son aquellas que están implantadas en la cadera “sin el uso de cemento”, y esta definición no da demasiada información de cómo estos implantes logran unirse al hueso, ni de los distintos tipos de mecanismos de fijación protésica. Para ello es bueno hacer una breve reseña de cómo se fueron desa-rrollando en el tiempo estos conceptos, como fueron variando a partir de la aparición y desarrollo de nuevas biotecnologías, las que han logrado resultados excelentes a largo plazo para las fijaciones no cementadas de las prótesis de cadera.
En las ultimas décadas del siglo XVIII Temístocles Gluck en Berlín, es el primero en intentar una artroplastia de cadera en pacientes con articulaciones de cadera destruida por tuberculosis, demostrando que el organismo es capaz de tolerar un cuerpo extraño por largos periodos de tiempo (1).
Marius Nygaard Smith-Petersen de Boston, influenciado por su odontólogo el Dr. John Cooke, introduce por primera vez en 1930, el uso de una aleación metálica de vitalium (2) en su copa de interposición (Figura 2 y 3), con resultados alentadores; que reemplazo a la que originalmente fuera de “pyrex”, un vidrio reforzado que tuvo roturas prematuras y fallas a corto plazo. El otro intento de la época fue la “hemiartroplastia” de los hermanos Judet, utilizando una cabeza protésica de acrílico con un vástago dentro del cuello femoral (Figura 1), la que mostró malos resultados a corto plazo debido al prematuro desgaste del acrílico. En esa misma época en Argentina, el Dr. Atilio Risolía, desarrolla una prótesis similar a la de Judet, de acrílico, a la que le agrega un vástago medular de acero para conseguir mas estabilidad del implante, pero observa también el desgaste rápido del acrílico de la cabeza, por lo que años después abandona el implante.
Figura 1. Prótesis acrílica de Judet
Figura 3. Copa de Smith-Petersen Figura 2. Copa de Smith-Petersen
Figura 4. prótesis de Wiles
Estos intentos dieron experiencia a los cirujanos en cirugía reconstructiva de cadera y estimularon nuevas ideas con el fin de obtener mejores técnicas y resultados.
Pero no fue sino hasta el año 1938, cuando Philip Wiles implanta la primera prótesis total de cadera (3), con ambos componentes de acero inoxidable, en 6 pacientes con enfermedad de Still. El Acetábulo era de acero inoxidable que no llegaba a ser una hemiesfera y se apoyaba dentro del acetábulo y se mantenía en posición gracias a un reborde metálico que evitaba su luxación y la cabeza y el vástago, estaban unidos a una placa lateral la que a su vez se fijaba con tornillos a la diáfisis femoral (Figura. 4).
Fijación Biológica
El primer implante en demostrar las po-tenciales ventajas del concepto de fijación biológica, fue diseñado por Austin Moore a principios de los 50’. El implante femoral tenía unas fenestraciones en el tallo (Figura. 5), que se rellenaban con hueso esponjoso obtenido de la cabeza femoral y de la esponjosa me-tafisaria, para que a través de la consolida-ción del injerto, el tallo se fijara por dentro del canal femoral y obtuviera así su estabilidad.
Figura 7. Desgaste del polietileno Figura 5. Prótesis de Austin Moore
Figura 6. Granuloma de cotilo Con la introducción del cemento acrílico
(4) por Sir John Charnley en 1957, casi la totalidad de los implantes de cadera que se realizaron a partir de esa época, fueron cementados. Esto permitió que los pacientes pudieran pararse y caminar en el postope-ratorio inmediato, con las grandes ventajas que tiene para los pacientes, una rápida re-habilitación con carga inmediata del peso y la movilidad precoz, y mostrando resultados a mediano y largo plazo muy alentadores, con sobrevida protésica por arriba de 15 a 20 años antes de su falla mecánica por afloja-miento aséptico.
Pero con el paso de los años, a fines de la década de los 70 comienzan a aparecer gran cantidad de aflojamientos mecánicos de las prótesis de cadera, atribuyéndose esto a fallas propias del cemento acrílico, por lo que a estos aflojamientos mecánicos se los denominó erróneamente como “enfermedad del cemento”; lo que años mas tarde sería cambiado por la “enfermedad de las partículas”, al comprenderse que la causa del aflojamiento mecánico no era por culpa del cemento, sino que se debía a la reacción del organismo a la acumulación de partículas del desgaste (fundamentalmente de polietileno)
que generaban un “granuloma peri protésico” (Figura 6 y 7 ) que conducía al aflojamiento mecánico de la prótesis.
A principios de los 70, se comienza a concebir la idea de desarrollar una superficie protésica distinta de la que se usaba en la cementación, con el objetivo de conseguir lo que se llamaría “fijación biológica”, a través de la obtención de crecimiento óseo dentro de la superficie porosa del implante; por lo tanto, esta unión biológica entre el hueso y el implante puede ser comparada al proceso de consolidación natural de una fractura.
Este proceso de fijación biológica ocurre a través de la denominada “osteointegración”, que según lo describiera Bränemark (5) es la unión primaria entre implante y hueso, sin la fase de formación de tejido fibrocartilagino-so. Y para que esto se consiga es necesario crear 2 condiciones:
1. Generar a través del fresado un medio de contacto intimo entre hueso e implante. 2. Conseguir una fijación primaria del
implante lo suficientemente sólida como para que no exista micromovilidad entre ellos.
Esta fijación biológica genera un gran numero de puntos de unión con el hueso a lo largo del implante, que permite la transmisión de cargas de la prótesis al hueso, disminu-yendo el estrés de la interfase hueso-cemen-to y cemenhueso-cemen-to-implante, prolongando la super-vivencia del implante y disminuyendo así la posibilidad del aflojamiento aséptico como ocurre en las prótesis cementadas.
Es Robert Pillard, un Ingeniero metalúrgico de Ontario, Canadá, quien concibe a principio de los 70 la idea de fabricar una superficie porosa para fijación biológica en los implantes de cadera, en colaboración con los ortopedis-tas Ian Macnab del Wellesley Hospital y Hugh Cameron del Toronto General Hospital. Es en estos dos Hospitales donde se demostró y caracterizó la eficacia de la superficie porosa para conseguir una fijación mecánica sólida y duradera a través del llamado “crecimiento óseo”.
Estos primeros implantes de superficie porosa fueron utilizados por primera vez en Canadá en un grupo limitado de pacientes. Poco tiempo después, el Dr. P. Ring en Surrey, Inglaterra, implanta la primera prótesis de superficie porosa en ese país.
En 1974, el bioingeniero canadiense Denis Bobyn se muestra interesado en las
aplicacio-nes clínicas de la superficie porosa en prótesis de cadera (Figura 8 9), ya que los implantes originalmente usados, eran solamente limitados al componente femoral y en un grupo limitado de pacientes a los que se los consideraba de alto riesgo de falla mecánica si se utilizaba un componente femoral cementado. El éxito de esta serie limitada de pacientes, llevó al Dr. Charles Engh desde 1977 (6) a extender sus indicaciones a todo tipo de pacientes y patologías sin limites de edad. En esta serie original de 500 pacientes, la mitad de los casos se utilizó un acetábulo cementado, dado que los acetábulos de superficie porosa, recién estuvieron disponi-bles para su aplicación clínica sin cemento a partir del año 1982. Este primer componente femoral de superficie microporosa, se llamo AML (Anatomic Medullary Locking) y que aun hoy día se continua utilizando.
Figura 8. Superficie Microporosa.
Figura 10. Microscopia del crecimiento óseo. La extraordinaria documentación e infor-mación que proveyó de esta serie de casos (7), permitió obtener muchas observacio-nes como el porcentaje de osteointegración (Figura 10), la osteoporosis localizada por desfuncionalización (stress shielding) y el dolor de muslo, conclusiones que sirvieron para el desarrollar y mejorar el diseño de este tipo de componentes no cementados.
Aquí es importante hablar en forma separada de los implantes acetabulares y de los femorales, dado que por las características anatómicas de cada uno de ellos es diferente, y por lo tanto también son diferentes los tipos de fijación y sus conceptos. Es importante recordar que en el acetábulo, la interfase hueso-prótesis es sometida a fuerzas de compresión, mientras que en el fémur, la misma superficie es sometida a fuerzas de cizallamiento y de torsión, que influyen de distinta manera en la osteointegración.
Tipos de fijación no Cementada
Los tipos de fijación no cementada pueden dividirse en dos grandes grupos de acuerdo a su superficie de fijación primaria: a) Macrofi-jación y b) MicrofiMacrofi-jación.
Las prótesis de “Macrofijación”, no han mostrado un buen desempeño a largo plazo, por lo que su uso ha sido prácticamen-te abandonado. Un clásico exponenprácticamen-te de esta superficie fue el tallo femoral Parhoffer
(Figura 11), que tiene escamas a lo largo de todo el tallo, las que actuaban de inter-ferencia y bloqueo contra el hueso, pero no conseguía una osteointegración, por lo que los resultados a largo plazo no fueron buenos y su uso se abandono en la década de los ’90. Otro tallo de macro fijación es el Spotorno (Figura 12), que tiene en el segmento meta-fisario 3 ranuras longitudinales que sirven de interferencia y consiguen un bloqueo del tallo en el hueso esponjoso metafisario.
Figura 11. Tallo Parhoffer
Figura 13 Tallo Spotorno
Los acetábulos de macrofijación (Zweymuller, Furlong, Lord) fueron muy difundidos en Europa, donde se intentaba la fijación primaria por medio de un cono truncado roscado, que fueron muy utilizados, pero también tuvieron un alto índice de fallas con aflojamientos precoces y generando una gran pérdida del capital óseo, terminado en muchas oportunidades en protrusiones ace-tabulares muy complejas.
Los acetábulos mas difundidos son los que tienen una configuración hemiesférica, y cuya superficie exterior puede estar hecha con distintos tipos de recubrimiento.
Los tallos de “Microfijación” tienen distintos tipos de superficie para fijación biológica:
a) Red de fibras b) Microporosidad c) Macroporosidad d) Plasma spray
e) Recubrimiento de Hidroxiapatita Tanto los acetábulos como los tallos con macroporo ( PCA, Howmedica) mostraron un buen resultado inicial obteniendo osteointe-gración, pero debido al tamaño del poro de mas de 500 μm, se producía el desprendi-miento del recubridesprendi-miento (Figura 13) con el
consecuente aflojamiento del implante, con una alta tasa de aflojamiento. Owen y col tuvieron 12% de revisiones de sus acetábulos con un 16% de granulomas a 6.5 años de se-guimiento (10).
La relación entre tamaño del poro y osteo-integración fue estudiado en modelos caninos por varios autores (8-9), donde se vio que el aumento del tamaño del poro va asociado aumento de la fijación ósea. La mayoría de los trabajos concluyen que el tamaño ideal del poro esta en un rango entre 175 μm y 350 μm, siendo este el tamaño seleccionado hoy por la mayoría de las compañías manufactu-reras. El tamaño del poro por debajo o por encima de estos valores, hace disminuir la capacidad de osteointegración o hacer fallar mecánicamente al implante por el desprendi-miento exterior del recubridesprendi-miento.
Figura 14 Desprendimiento de esferas prótesis PCA
Figura 16 Red de fibras y crecimiento .
Tabla comparativa de seguimiento de acetábulos no cementados El material utilizado para la fabricación
del microporo es de una aleación de cromo - cobalto, el que es agregado luego del forjado del implante a través de un proceso de sin-terizado, que lo fija sólidamente al sustrato metálico. Este recubrimiento microporoso ha mostrado excelente comportamiento tanto en el tallo como en los acetábulos con sobrevidas superiores al 96% a más de 15 años.
Los acetábulos con sistema de fijación biológica a través de “red de fibras de titanio” (Harris-Galante), mostraron una buena capacidad de osteointegración, y si bien fallaron las primeras series por roturas del mecanismo de traba del inserto de polietile-no (HG I), esto fue mejorado en los diseños posteriores (HG II) mostrando un muy buen resultado a largo plazo. Esta red de fibras de titanio también es utilizada en los tallos, donde se fija en parches alrededor de la
metafisis protésica en su sector anterior, posterior, ventral y dorsal, a través de un proceso de sinterizado.
Consideramos hoy que el desarrollo de los biomateriales ha permitido lograr una fijación duradera en el tiempo, que asegure la solidez de la unión implante-hueso. El problema a resolver en los finales de los 90 y comienzos del 2000, fue conseguir evitar los problemas de las partículas del desgaste protésico, que en muchas ocasiones son las que provocan la formación de granulomas por detrás del acetábulo fijo, y que llevan a pérdidas masivas de hueso que conducen a la revisión de una copa fija.
El desarrollo en este sentido se orientó a conseguir superficies de fricción con baja generación de partículas, con el fin de generar menor cantidad de granulomas, por lo que aparecieron las llamadas superficies de fricción duras como la metal-metal o la cerámica-cerámica, que tienen ventajas im-portantes aunque no totalmente exentas de problemas. Asegurada la fijación en el tiempo, si uno puede tener superficies que tengan un desgaste muy bajo o casi nulo, se podría considerar que los acetábulos de ultima generación con superficies de fricción de bajísimo desgaste, podrían teóricamente dar a esta combinación, una sobrevida alejada muy superior a las conocidas, por arriba de los 30 o 40 años, pero solo el paso del tiempo y el control alejado de estos implantes tienen la respuesta.
Metal Trabecular
Actualmente han aparecido en el mercado algunos acetábulos no cementados de ca-racterísticas diferentes a los anteriormente descritos, dado que el metal utilizado para su fabricación tiene una estructura de tipo porosa, similar a la del hueso esponjoso. Esta estructura se denomina “metal trabecular” o “metal poroso”, y tiene un modulo de elas-ticidad de 3 GPa lo que lo ubica entre el hueso cortical que tiene 15 GPa y el hueso subcondral que tiene 1,5 GPa. Consiste en poros interconectados que generan una estructura de tipo porosa en un 80%, la que se fabrica a través de la deposición de vapor, de
la que resultan celdas que están interconec-tadas de la misma manera que ocurre en el hueso trabecular. Otra de las características de esta superficie, es que tiene un coeficiente de fricción mayor que la superficie micropo-rosa, lo que permite conseguir al impactarlo dentro de la cavidad acetabular, un mayor “press-fit” o fijación primaria a presión más sólida que con las copas convencionales.
Además por las características de la superficie, el porcentaje de crecimiento óseo dentro del metal trabecular es superior al 80%, por lo que es más segura la fijación ósea del cotilo. Estas características fueron estudiadas inicialmente por J. D. Bobyn en animales (18-19) y la aplicación clínica fue presentada por la Clínica Mayo (20).
Figura 17 Copa de metal trabecular
Figura 19 Tallo Corail recubierto con HA Estas características excepcionales lo
transforman en una alternativa interesante en aquellos pacientes con deficiencias óseas o en los que esta disminuída la capacidad de neoformación ósea. Estos acetábulos de metal trabecular pueden estar hechos con metales diferentes como el tantalio y el titanio, pero muy biocompatibles y combinables entre sí, con lo que se dispone de copas ín-tegramente de metal trabecular donde luego de realizada la fijación primaria impactada o con tornillos, se cementa un inserto de polie-tileno en su cavidad; o acetábulos de titanio donde se coloca un inserto dentro de su sistema de bloqueo que puede ser de polieti-leno o de cerámica en la forma clásica, pero que por fuera en lugar de estar recubiertos de superficie porosa, están cubiertos de metal trabecular.
Este tipo de metal poroso representa un avance importante en el desarrollo de copas de ultima generación, ya que tienen caracte-rísticas similares al hueso esponjoso, lo que asegura su rápida incorporación y fijación, pero aun no se cuenta con un seguimien-to a largo plazo que permita superar los excelentes resultados de los acetábulos de superficie microporosa.
Hidroxiapatita
La hidroxiapatita (HA) está ubicada dentro del grupo de las cerámicas, y su etimología proviene del griego “keramikos” que significa material quemado, haciendo mención a una característica especial de estos compuestos, la que en algún momento del proceso de fabricación son necesarias altas temperatu-ras como un factor imprescindible para su generación.
Este grupo de las cerámicas esta integrado por la hidroxiapatita junto con la alumina, zirconia, carbón y los vitrocerámicos, el que también puede ser definido como lo hiciera Krajewskien 1992, como una variedad de materiales sinterizados caracterizados por la interconexión de granos de cristales unidos
entre si. La HA es parte fundamental de los huesos y dientes, siendo ella casi el 50% del contenido de los mismos. Es una sal doble de fosfato tricalcico e hidróxido de calcio que puede encontrarse en forma natural en huesos, dientes y algunos corales marinos y a su vez puede ser creada en forma sintética.
Los estudios realizados originalmente por J.F. Osborn a principios de los 80, en los que adicionaba HA en fracturas conminutas con-siguiendo una buena regeneración ósea, esti-mularon al ARTRO Group de Lyon en Francia liderado por JP Vidalain , a pensar en la idea de recubrir un tallo con HA para conseguir una fijación biológica y así evitar el uso del “cemento acrílico”, signado en esa época por Hungerford (21) en USA como el culpable de los aflojamientos mecánicos de los tallos.
Este primer desarrollo se realizó entre 1984 y 1985 y los estudios realizados en perros, con bloques de titanio recubierto en HA con un espesor de 150 μm, mostraron una osteointegración completa sin la formación de membrana fibrosa, lo que concluyó con la creación de un tallo de titanio recubierto con una capa de HA de alrededor de 150 μm, denominado Corail, y que fuera implantado por primera vez en 1986.
Se utilizó una aleación de titanio ya que es con el único metal en que la hidroxiapa-tita se fija sólidamente, además por tener el titanio un 50% menos de rigidez que las demás aleaciones de CR-Co (22) lo que asegura mejor distribución de la transmisión de cargas y menor estrés mecánico.
El tallo tiene una configuración metafisaria en forma de tulipa de sección cuadrangular, con escalones horizontales y estrías longi-tudinales para el bloqueo de la movilidad tanto en hundimiento como en rotación y un segmento distal levemente cónico recto que minimiza la aparición de dolor de muslo postoperatorio y de “stress shielding” u os-teoporosis por desfuncionalización.
El recubrimiento de hidroxiapatita es un proceso de mucha precisión que debe tener algunas características especiales para que sea duradero en el tiempo y logre su osteo-integración. La proporción de HA utilizada es una mezcla de las fases cristalina y amorfa, y esto influye en el proceso de remodelación alrededor del hueso. La HA de fase amorfa es la que se disuelve parcialmente en el proceso de remodelación y genera el crecimiento óseo. Esta disolución genera alrededor del tallo una solución sobresaturada que precipita sobre el recubrimiento, atrayendo a las células que formaran osteoide sobre la superficie de HA,
logrando así una osteointegración duradera en el tiempo como se muestra en esquema de la figura 20.
El espesor del recubrimiento debe ser de 150 μm aproximadamente, ya que parte del mismo se disuelve en el proceso de osteoin-tegración, si el mismo es más fino, se corre el riesgo de que el mismo desaparezca comple-tamente al disolverse parcialmente, y si fuera muy grueso se correría el peligro de que por tener un espesor tan grande se produzca la delaminación y el desprendimiento del recu-brimiento del tallo, cosa que ha ocurrido en otros implantes en los comienzos de la era de los recubrimientos de HA.
Nuestra experiencia con este tallo realizada en el Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, comienza en agosto de 1991 con la implantación del primer tallo Corail en America, y cuya serie original de 117 casos tiene un seguimiento de 14 a 20 años. Esta serie mostró una tasa de supervivencia del tallo Corail a 16.7 años de promedio de mas del 97%. Los resultados publicados en todo el mundo sobre segui-miento a largo plazo del tallo Corail son coincidentes con nuestra casuística, por lo que nos ha llevado a considerar a este tallo como el nuevo “patrón de oro” en vástagos femorales.
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Planeamiento Preoperatorio
de la Artroplastia Total de Cadera
Zachary Post, M.D. Alvin Ong, M.D. Fabio Orozco, M.D.
Miembro Capítulo Cadera y Rodilla - SCCOT
La Artroplastia total de cadera (ATC) es uno de los procedimientos quirúrgicos más exitosos de la era moderna. La literatura ha demostrado que en comparación con otros procedimientos quirúrgicos, sólo el injerto de derivación coronaria es más exitoso, al permitir a los pacientes regresar a sus ac-tividades y mejorar la calidad de vida (1). El abrumador éxito de la ATC ha permitido que cientos de miles de pacientes puedan volver a las actividades que alguna vez hicieron y que pensaron imposible el realizarlas de nuevo.
El éxito de la ATC, por desgracia, también pueden haber convencido a algunos cirujanos que un buen resultado después de la artroplastia es una conclusión pre-determinada. Hemos visto en numerosa literatura reciente, que la técnica quirúrgica descuidada puede dar lugar a resultados desalentadores (2).
El abrumador éxito de la ATC como un procedimiento quirúrgico es probable que
haya contribuido al aumento sin preceden-tes de su utilización en la última década (3). Este aumento de la demanda en combina-ción con los crecientes costos quirúrgicos amenaza con sobrepasar los presupuestos sanitarios de muchos gobiernos en todo el mundo; ahora es la responsabilidad de un buen cirujano, no sólo asegurar resultados exitosos para sus pacientes, sino también ayudar a reducir al mínimo los costos asociados con la ATC. Para asegurar el éxito de ambos objetivos, es crítico que la eficiencia sea la norma y las complicaciones se mantengan en un mínimo.
La planificación preoperatoria es el primer paso para lograr resultados consistentemen-te exitosos para todos los pacienconsistentemen-tes; uno de los puntos claves de la planificación es adelantarse para evitar cualquier sorpresa en la sala de operaciones; resultados in-esperados en la cirugía puede conducir a desenlaces menos que perfectos, así como al aumento de los tiempos operatorios. El cirujano que ha preparado
