Rodrigo Pesantez Reynoso M.D. Q. E. P. D. Hospital Universitario San José
Alejandro López Cardona Nicolás Restrepo Giraldo.
INTRODUCCIÓN
La Displasia residual de cadera en el adulto joven, es una frecuente causa en nuestro medio, tanto de consulta como de discapaci- dad laboral; a pesar de que los controles en los primeros meses de vida se han convertido en una bandera institucional de salud, todavía seguimos viendo las secuelas de pacientes que nunca fueron tratados, o recibieron un tra- tamiento parcial, llevando a diferentes grados de descubrimiento de la cadera, anisomelia, cojera y dolor (1, 2, 3).
Por otra parte, a pesar de tener controles iniciales, somos conscientes de la existencia de la llamada “Displasia silente” (2), incluso en pacientes con radiografías normales al tercer o cuarto mes, que desarrollan un acetábulo plano y la cabeza femoral empieza a migrar supero/lateralmente. A pesar de que esta patología es manejada inicialmente por el Ortopedista Infantil, desde la adolescencia
nos enfrentamos a pacientes con este tipo de patología que informados por la tecnología moderna, buscan una solución no artroplásti- ca a su problema; es nuestro deber conocer las diferentes opciones desde el punto de vista acetabular, para tratar de mejorar la biomecánica articular, impidiendo o por lo menos retardando la solución protésica final, en aquellos pacientes con caderas con- gruentes, no deformes, y que no aceptan un Reemplazo Total de Cadera.
HISTORIA NATURAL.
El paciente que llega a la vida adulta con una Displasia residual, tiene una desventaja biomecánica progresiva, que lentamente terminará por generar un proceso artrósico; en la medida que el paciente va creciendo y somete su cadera displásica a la carga diaria, va produciendo cambios anáto- mo-patológicos; las fuerzas supero-exter-
nas vectoriales (4), van lateralizando la cabeza femoral, elongando el ligamento redondo la cápsula ligamentos y músculos periarticulares, aumentando la anteversión , aplanando la cabeza femoral y deformando el cuello femoral; en la medida que la sublu- xación aumenta, el apoyo se realiza en una pequeña parte de la región supero externa de la cabeza, disminuyendo el espacio articular en este nivel. De acuerdo con la severidad del problema, podemos encontrar displasias muy leves, moderadas, severas y francas luxaciones (Figura 1).
Desde 1965, Murray demostró la relación entre la pérdida de la anatomía normal y el desarrollo de la Artrosis (5); para 1975, Stulberg y Harris (6) mostraban los cambios radiológicos incipientes, ahora conocidos como CAM, con su clásica deformidad en “cacha de revólver (Pistol Grip)”; para 1995, Murphy, Ganz y Müller (7), nos muestran cómo la posibilidad de desarrollar una Artrosis secundaria, está directamente re- lacionada con la severidad radiológica de la Displasia residual; mientras la cadera esté congruente y exista espacio articular, el paciente puede ser candidato para una Osteotomía que reoriente la superficie de
Figura 1. Diferentes grados de displasia residual hasta franca luxación inveterada.
apoyo y por ende, distribuya mejor la carga, lo cual por lo menos teóricamente, detendría el proceso degenerativo; sin embargo, las Osteotomías, son parte del armamentario no artroplástico que podemos ofrecer en este tipo de pacientes, ya que a pesar de quedar algunas opciones en el olvido, también se puede realizar:
• Osteotomías femorales • Artroscopia
• Artrodesis
• Artroplastia de resección
Mientras la Artroscopia, cada vez tiene indicaciones y detalles técnicos más es- tandarizados (8), las otras opciones, por su morbilidad y secuelas inherentes, práctica- mente no se ofrecen o ningún paciente las acepta en la actualidad.
Tönnis (9) en 1999, publica su Clasificación de la Osteoartrosis, basada en los cambios radiológicos, dividiéndolo en 4 grupos desde el =, sin signos de artrosis, hasta el 3, con artrosis severa (Tabla1), en el que sólo serviría una Artroplastia Total.
Figura 2. Estadíos radiológicos de Tönnis de 0 a 3.
Tabla 1. Clasificación radiológica de la Artrosis según Tönnis.
Esta clasificación también es importante, pues la literatura indica que los procedimien- tos quirúrgicos no artroplásticos realizados en pacientes con Artrosis radiológica moderada o severa (Tönnis 2 o 3) tienen un pobre desenlace y su pronóstico a corto plazo es malo (7, 8, 9, 10, 11); con el advenimiento de la Osteotomía “Bernesa”, popularizada desde 1988 por Reinhold Ganz (10), las diferentes variantes en la técnica quirúrgica nos han mostrado que este procedimiento es uno de los mejores para solucionar de manera efectiva y en el largo plazo, la Displasia residual de la cadera (11, 12, 13, 14, 15, 16),
hasta el punto de ser la conducta terapéutica de elección en ciertas instituciones amplia- mente reconocidas (12, 15, 17, 18, 19).
BIOMECÁNICA.
Diferentes tipos de osteotomías fueron muy populares antes de la Artroplastia; sin embargo, con la mejoría en los desenlaces en pacientes con reemplazos articulares, com- parativamente con resultados no tan alenta- dores a mediano plazo, este tipo de cirugía, principalmente las Osteotomías femorales, fueron disminuyendo en su utilización (20, 21, 22); sin embargo, la posibilidad potencial que tienen las Osteotomías de proveer una cadera durable, retardando o incluso en algunos casos evitando una Artroplastia Total, hace que estos procedimientos puedan ser atractivos para pacientes muy jóvenes con caderas moderadamente congruentes; la mayoría de los efectos benéficos de una Osteotomía, se pueden explicar desde el punto de vista biomecánico por disminución de la carga sobre la cadera, disminución del stress o ambas; teóricamente, la carga puede se puede disminuir de diferentes formas (4, 22, 23, 24, 25):
• Aumentando el brazo de palanca de los músculos periarticulares
• Relajando la cápsula tensa • Relajando la musculatura tensa
• Desplazando parte de la carga de la cabeza femoral a otra porción del fémur proximal
Por otro lado, si aumentamos la zona de carga, obviamente podremos disminuir el stress, incluso sin cambiar efectivamen- te la carga; mientras que las osteotomías femorales afectan directamente la transmi- sión de la fuerza mediante varo, valgo, ante- versión y/o retroversión, relajando diferentes grupos musculares, las Osteotomías ace- tabulares pretenden aumentar la zona de carga después de una reorientación y/o au- mentación acetabular para distribuir mejor la presión por una mayor área, como se puede apreciar en la Figura 3.
Figura 3. Corrección biomecánica de la Osteotomía de Ganz
Figura 4. Osteotomía de Chiari bilateral,15 años después.
Por otra parte, algunas Osteotomías ace- tabulares como el Chiari, pueden medializar el centro de rotación de la cadera, disminu- yendo las fuerzas reactivas articulares (4, 12, 16); sin embargo, esta tipo de Osteoto- mías cuenta con una metaplasia del hueso supra-acetabular que soportará la cabeza, hacia una diferenciación a Fibrocartílago, que mecánicamente tiene propiedades inferiores en cuanto a soporte de carga (Figura 4).
INDICACIONES
Este tipo de procedimiento, debe limitarse a pacientes jóvenes con displasia residual de cadera sintomática (dolor, limitación funcional progresiva y cojera), sin excesiva migración proximal del centro de rotación, buenos
arcos de movimiento (flexión mayor de 90°, abducción mayor de 30°) y pocos cambios degenerativos (Estadíos de Tönnis 0 o 1). Millis y Ganz, evaluando los resultados de su Osteotomía (10, 26, 27), refieren que se obtuvieron los peores resultados cuando se indicó este tipo de procedimientos en pacientes con:
• Incongruencia articular severa • Tönnis 2 o más
• Desgarro labral asociado • Edad mayor de 35 años
En estos pacientes, la tasa de falla antes de 8 años era del 95%, por lo que se justifica ser estricto en los parámetros de inclusión para realizar una Osteotomía acetabular; por otro lado, como en muchas de las cirugías en articulaciones que soportan carga, el índice de masa corporal puede afectar los resultados a mediano y largo plazo.
CONTRAINDICACIONES
Este tipo de procedimientos se contraindica en Artrosis metabólicas, Artritis reumatoidea, severa incongruencia y/o deformidad articular, caderas rígidas, así como en pacientes obesos; en estos casos, es importante hablar con el paciente y escoger una alternativa ar- troplástica, de acuerdo con las expectativas, ajustadas a la tribología moderna.
Es importante, a la hora de decidir una Osteotomía, hablar con el paciente y conocer sus expectativas, su edad no sólo real sino su edad ósea ajustada, su edad mental, función laboral, práctica de actividades deportivas y demás factores que pueden influir, de manera positiva o negativa en nuestros desenlaces; una cirugía ideal es aquella que es capaz de resolver un problema para el que está diseñada, sin generar más; igualmente que sea reproducible, tenga baja morbi/mortalidad y genere satisfacción tanto en el paciente
como en el cirujano. Toda osteotomía supone de por sí, una técnica demandante, un excelente planeamiento y de parte de nuestro paciente una gran colaboración, de allí que sea importante que el candidato sea el ideal para este gran esfuerzo quirúrgico; debemos contar con un paciente comprometido en su rehabilitación, con sintomatología grave que estemos seguros ha de mejorar con el proce- dimiento, una anatomía corregible mediante la Osteotomía seleccionada específicamente para el caso en particular, y lo que se puede llamar un “Indice terapéutico favorable” dado por un adecuado arco de movimiento, masa muscular y congruencia, que permitan inferir un buen resultado; a mi juicio, si no se cumplen estas expectativas, a pesar de sonar radical, es mejor explicar al paciente la historia natural de la enfermedad y decidir un procedimiento artroplástico cuando el paciente, su dolor y discapacidad lo ameriten.
En el momento actual, donde los pacientes están enterados de los desenlaces esperados, desean una recuperación pronta y no toleran un post-operatorio tortuoso, entender que una osteotomía genera un periodo de descarga mayor, una rehabilita- ción y desenlace más lento, hace que sea primordial la buena relación médico-paciente para estos procedimientos.
EVALUACIÓN CLÍNICA.
Una detallada anamnesis nos ayuda a comprender la patología, el grado de dis- capacidad, así como las expectativas que el paciente tiene respecto al manejo de su enfermedad; por lo general, el paciente que es candidato a una osteotomía, presenta dolor, limitación funcional y cojera que no es tan severa como el paciente artrósico, que requiere una artroplastia; es importante guiar el interrogatorio para descartar sin- tomatología causada por un pinzamien- to fémoro-acetabular, donde los principios terapéuticos pueden variar (17, 19, 24, 26, 27, 28, 29). Por lo general, el paciente con secuelas de Displasia, puede presentar un
dolor mecánico, que aumenta proporcional- mente con la duración y/o tipo de actividad, cede con el reposo, asociado a un dolor tro- cantérico lateral, producto de la debilidad de la musculatura abductora, mientras que el paciente con pinzamiento, refiere un dolor inguinal, con la típica señalización de la “mano tomando toda la corva”. Típicamen- te, las displasias residuales que cursan sin artrosis, tienen buenos arcos de movimiento, no así los pacientes que presentan pinza- miento, donde pueden verse comprometidos la rotación interna en flexión y la abducción, o en aquellos con artrosis establecida, donde la cadera es francamente hipomóvil o rígida. En las caderas displásicas, dependiendo el grado de lateralización y/o subluxación, podemos encontrar acortamiento real e incluso un signo de Trendelemburg; en ellos, puede coexistir el llamado “Test de aprehen- sión anterior”, en el que se presenta dolor realizando extensión, adducción y rotación externa, diferente del Test de Pinzamiento, en el que el dolor se genera con flexión de 90°, adducción mas rotación interna, patog- nomónico de enfermedad labral y/o pinza- miento anterior (17, 29, 30), como lo muestra la figura 5.
IMAGENOLOGÍA.
Por lo general, las ayudas diagnósticas más útiles son las radiografías simples; una
Figura 5. Test de aprehensión anterior y de pinzamiento anterior.
Figura 6. Angulo CE, % descubrimiento y arco de Shenton.
verdadera AP de Pelvis y un falso perfil de Lequesne (31), permiten planear la mayoría de las Osteotomías; actualmente para descartar pinzamiento, se utilizan otras pro- yecciones diferentes como las de Dunn, la de Von Rosen, lateral Cross Table y otras, que no se mencionarán en este capítulo.
Por lo general, la mejor forma de evaluar la lateralización de una cadera, es con el Angulo Centro-borde de Wiberg (32) que debe ser mayor de 20°, (Figura 6), mientras que el falso perfil permite evaluar el grado de descubrimiento posterior, para planear su cobertura. (31).
Figura 7. Osteotomías reconstructivas (Salter) y de salvamento (Chiari) cada una de 15 años de evolución.
OSTEOTOMÍAS ACETABULARES.
Como se ha dicho anteriormente, el objetivo de una cirugía de preservación articular es restaurar la estabilidad articular, disminuyendo la carga patológica sobre el borde acetabular, sin crear tampoco una incongruencia o por una reorientación exagerada, un pinzamiento; a pesar de que la gran mayoría de los cambios anatómicos son acetabulares y por ende, la corrección sería conveniente hacerla de ese lado articular, con la considerable ventaja de no crear una deformidad tridimensional compleja en el fémur proximal en caso de requerir una futura artroplastia; sin embargo, de existir al- teraciones severas en el fémur proximal que puedan ser corregidas mediante osteotomía a ese nivel, o la deformidad sea mixta, podría requerirse una osteotomía en el fémur proximal o en los dos niveles, simultanea o estadiada (17, 19).
Existen infinidad de osteotomías acetabu- lares, que podríamos dividir en dos grandes grupos:
• Reconstructivas, cuyo objeto es lograr mediante un adecuado realineamien- to, restaurar la biomecánica normal y la anatomía, lo cual a futuro generará una mejor función y retardará e incluso ocasionalmente, detendrá el proceso artrósico; de acuerdo con los sitios de resección pueden actuar sobre una, dos o las tres partes del iliaco, como el Salter, Pemberton, Sutherlan, Steel y Ganz entre otras.
• De salvamento, en aquellos casos en los que la marcada deformidad y/o incon- gruencia articular, sólo permiten mejorar el área de carga, con lo que disminuye el stress y la sintomatología puede revertir, como es el caso de la Osteotomía de Chiari o el Staheli. (Figura 7) (1, 17, 19, 25, 26, 33, 34, 35, 36, 37, 38)
Mientras que en el esqueleto inmaduro, podemos elegir entre un sinnúmero de Os-
teotomías reconstructivas, pues la capacidad de remodelación con un cartílago trirradiado abierto, es buena, en los adultos jóvenes las osteotomías rotacionales tipo Wagner o las periacetabulares tipo Ganz, muestran los mejores resultados a largo plazo (17, 19, 26, 39, 40, 41, 42 ).
En Colombia el precursor de esta técnica fue el Dr. Javier Pérez Torres, quien en la Revista Colombiana de Ortopedia de Julio de 1996, publica una modificación de la técnica original de Ganz, tratando 74 caderas en 62 pacientes, en la que se preserva la integridad de la columna posterior, entrando solo por la cara medial del ilíaco, lo que mejora la esta- bilidad y la vasculatura (43). Casi diez años después, los mismos autores principales, presentan su experiencia en menores de 14 años, con 22 caderas y buenos resultados (44). Para la fecha, el Dr. Pérez cuenta con más de 1000 casos y ha entrenado a la mayoría de los ortopedistas colombianos que realizamos este procedimiento; para la fecha, la Osteotomía de Ganz se ha popula- rizado, siendo posiblemente la Osteotomía más utilizada en el mundo para el tratamien- to y corrección de la Displasia del adulto joven (1, 10, 13, 15, 19).
Técnica de la Osteotomía de Ganz.
La técnica original descrita utilizaba un abordaje de Smith – Petersen, para exponer la cara interna y externa del iliaco (10), desin-
sertando el Sartorio, Tensor de la Fascia Lata y la porción anterior del glúteo medio.
Una vez se llega a la cápsula, se hace una disección lateral y luego de una perfecta disección, se realizan los cortes en isquion, pubis y tabla iliaca de manera completa llegando a la columna posterior, para después rotar el fragmento en lo posición deseada y estabilizarlo con tornillos de cortical.
Esta disección pronto mostró en la literatura una incidencia no despreciable de complica- ciones inherentes al tamaño de la cirugía, así como a la inestabilidad generada, presen- tándose necrosis del acetábulo, pérdida de corrección, sobrecorrecciones y osificación heterotópica entre otros (10, 11, 12, 13, 14, 26).
La técnica usada por el autor, es la misma modificada por Pérez y colaboradores, que se explica en detalle a continuación:
Figura 8. Preparación y lavado
Figura 9. Incisión y reparo del Nervio Fémorocutaneo.
Preparación:
se coloca el paciente en decúbito supino, periné rasurado, y se lava toda la extremidad mas todo el iliaco (Figura 8). Una vez colocados los campos se trabaja con flexión de rodilla 20 a 30°.
Incisión:
Ilio-inguinal, ligeramente superior y proximal a la espina iliaca antero/superior, que permite ser cubierta por el interior femenino; una vez abierta la fascia, se procede a buscar, reparar y liberar el Nervio Fémorocutaneo (Figura 9);
Exposición de tabla interna y rama púbica.
Se diseca la musculatura de la tabla interna y se expone el tendón del psoas, que se retrae con una pinza tipo Rochester y se tenotomiza; inmediatamente queda expuesta la tabla interna (Figura 10); de
Figura 10. Exposición de tabla interna y psoas.
Figura 11. Posicionamiento del osteotomo y corte del isquion.
Figura 12. Osteotomía rama púbica.
ilio-púbica, se desciende distal a la misma con ayuda de un elevador de periostio, tratando de llegar al agujero obturatriz y disecando la rama isquio-púbica; es importante disecar muy bien esta zona, porque la colocación del osteotomo angulado de Ganz es casi ciega, basándose en la prominencia infra-acetabu- lar abajo del ligamento trasverso. En este punto si existe diuda, se puede tomar una proyección fluoroscópica para verificar tanto la posición como la orientación, para evitar un corte intraarticular (Figura 11).
Osteotomía de la rama ilio-púbica.
Se procede a realizar el segundo corte, en la rama ilio-púbica ya expuesta, cerca al acetábulo (Figura 12). Se debe comprobar que el corte esté completo, pues con frecuencia, de no ser así, puede haber dificultad posterior para rotar la Osteotomía.
manera rutinaria en la porción proximal de la herida se encuentra el agujero nutricio, que debe ser cauterizado, para evitar sangrado.
Exposción ciega de rama isquio-púbica.
Demarcación de la Osteotomía en tabla iliaca interna. Una vez se han realizado los dos cortes en las ramas del pubis, se procede a delinear la osteotomía, que asciende de la espina iliaca anteroinferior inclinada hacia la parte más delgada de la tabla ilíaca en la porción supra acetabular, aproximadamente a 120° se orienta trasversa hacia la columna posterior y a un centímetro aproximado de la misma, desciende paralela a la columna, para luego descender a tomar el corte de osteotomía incompleta de la rama isquio-púbi- ca (Figura 13).
Previo a realizar la Osteotomía, es conve- niente realizar dos perforaciones a nivel de los ángulos (Figura 14), para evitar que durante
Figura 13. Demarcación de corte en tabla iliaca interna.
Figura 14. Perforaciones previas en tabla ilíaca interna.
el proceso de corte con los osteotomos, se pueda propagar como una fractura, de difícil resolución.
Reorientación de la Osteotomía.
Una vez realizados los cortes, se completan con osteotomo, tratando de llegar desde el corte paralelo a la columna posterior, al corte del isquion para completar la osteotomía (Figura 15)
Una vez se siente que la osteotomía está completa, se puede colocar un clavo de scahnz paraleo al primer corte, que permitirá movilizar el fragmento en la posición deseada; generalmente. Se pretende lateralizar, an- teriorizar por lo que la punta del hexágono
Figura 15. Reorientación de la Osteotomía.
Figura 16. Colocación de clavo de Schanz para desplazamiento. osteotomizado se trata de colocar debajo del
iliaco y algo hacia distal, lo que corregirá el Arco de Shenton (Figura 16).
Fijación de la Osteotomía. Una vez se haya corroborado el desplazamiento, el cambio en la orientación de la “Ceja de Pauwels” y la
corrección lograda (puede hacerse una ve- rificación fluoroscópica), la osteotomía se fija con dos tornillos de cortical que van de proximal a la Espina Iliaca Antero-Superios (EIAS), uno hacia la columna anterior (Figura