Descenso Con Osteotomia Distal Supracondilea tiene la ventaja de no

afectar el fémur proximal, pues se realiza

la artroplastia desde el punto de vista femoral, como se realizaría en cualquier primaria, incluso sin modificar la antever- sión femoral proximal, lo que permite la colocación de cualquier tipo de implante al que estemos acostumbrados, cementado o no. Para tal fin, se utiliza el abordaje acostumbrado y del mismo tamaño que al realizar una primaria y se desciende al acetábulo original nuestro cotilo; el fémur se expone y trabaja como de costumbre y se coloca el tallo de nuestra preferencia con la cabeza planeada; una vez implantado y fijo, procedemos a realizar un abordaje lateral como el indicado para fracturas supracon-

díleas, exponiendo la metáfisis femoral distal en donde realizamos la osteotomía lo suficientemente proximal a la región supra- condílea que permita la colocación posterior de una placa DCP o LCP de 6 a 8 orificios según la contextura del paciente, para luego tomar el fragmento proximal ya osteotomi- zado con clamps que permitan traccionar, reducir y reorientar la prótesis en la versión

adecuada según la técnica de Ranawatt; una vez lograda la reducción, se tracciona el fragmento distal para evaluar la cantidad de resección diafisaria que se realiza en el fragmento proximal y se procede a reducir la osteotomía en la anteversión deseada y completar la fijación con la placa; las figuras 23 a 28 nos muestran los pasos relevantes de la técnica.

La filosofía de esta técnica, radica en la facilidad de manejar el fémur como en cualquier prótesis primaria, lo que nos deja un fémur intacto a futuro, sin materiales de osteosíntesis ni fijaciones deficientes en uno u otro segmento de la osteotomía, que termine por presentar grandes resorciones del fémur proximal. El realizar la osteotomía distal y hacer allí la resección necesaria para el descenso, así como la corrección de la anteversión hacen mucho más fácil este proceso que trabajar con dos segmentos muy móviles, donde al colocar el vástago tratando de fijar las dos partes, podemos cometer muchos errores en la anteversión requerida, máxime cuando nos enfrentamos a fémures de conformación no cilíndrica, donde existe mayor movilidad de alguno de los focos por la diferencia de diámetro endóstico, lo que puede dejar nuestro implante inestable; por otra parte, con los Figura 22. Problemas de fijación en la Osteoto-

mía proximal.

Figura 23.

Colocación de implan- tes; se aprecia impo- sibilidad de reducción sin Osteotomía.

Figura 24.

Exposición de región supracondílea en fémur distal con el implante acetabular y femoral colocados mas no reducidos por lo alto e imposibili- dad de reducción sin osteotomía.

Figura 25.

Se prueba placa y se demarca sitio de Osteo- tomía supracondílea. Figura 26. Se tracciona y reduce cadera; evaluación de cantidad de resección necesaria

que se hará en el foco proximal

Figura 27. Cantidad resecada y reducción en la antever- sión deseada. Figura 28. Se completa Osteo- síntesis. Se aprecia cadera reducida. actuales sistemas de fijación como placas

LCP, el apoyo se puede realizar de manera mucho más precoz que anteriormente.

En resumen, lo más importante en este tipo de pacientes, tanto para el manejo femoral, de tejidos blandos, como acetabular, es que debemos procurar hacer un manejo racional, escogiendo el mejor implante para cada tipo de paciente, depen- diendo del déficit óseo acetabular y del tipo de canal femoral, así como de la discrepan- cia y grado de luxación, así como la técnica que nos lleve a colocar la prótesis escogida, pensando en el futuro de un paciente joven

y activo, que seguramente necesitará una futura revisión.

COMPLICACIONES

La artroplastia de cadera en el paciente displásico y/o con luxación no corregida, supone grandes retos y por ende presenta mayores complicaciones que una Artroplas- tia primaria sencilla; entre las más frecuentes podemos encontrar (52, 63, 64, 65):

• Luxación: muestra incidencias mayores, generalmente por una combinación de factores, entre los que se haya una mala calidad y fuerza de la musculatura

abductora, el reducido tamaño que obliga a utilizar cabezas de 22 milímetros, menos estables que sus homólogas de 28 o 36 milímetros, así como la antever- sión aumentada previa que tienen estos pacientes. Debemos ser estrictos en el momento de evaluar la anteversión que tiene el fémur y es por eso que el autor recomienda no colocar tanta anteversión acetabular, ya que la suma de estas an- teversiones es la que puede inestabilizar la cadera; si por cualquier motivo esta es muy exagerada, debemos planear diferentes opciones como vástagos con modularidad metafisaria tipo SROM o incluso osteotomías correctoras.

• Infección: presenta incidencias similares a las de las Artroplastias primarias, aunque hay algunos autores que reportan incidencias ligeramente mayores, aduciendo el mayor tiempo quirúrgico, gran exposición ósea y hematomas posteriores. Nuestra técnica debe ser depurada, la disección debe limitarse a lo necesario y siempre es importante una adecuada hemostasia.

• Fracturas peri protésicas: son más frecuentes, por la mala calidad ósea principalmente la acetabular, lo que hace que debamos ir preparados a cirugía con anillos y/o cajas de refuerzo; de igual forma, lo delgado del canal medular hace importante planear el tipo y tamaño de tallo que se requiere pues con frecuencia no todas las casas dispones de tallos tan delgados.

• Neurológicas: es una complicación frecuente, principalmente la del c Ciático, en caderas altas (Crowe III y IV), donde el descenso al acetábulo original supone un reto. Existen artículos en la literatura que señalan mayor incidencia por encima de descensos de 3 centíme- tros; sin embargo el autor ha descendido caderas hasta de 7 centímetros sin

osteotomía y sin Neurapraxia mientras que ha tenido esta complicación en caderas con osteotomía y menos de 4 centímetros. La incidencia tiene mayor relación con elongaciones de más del 10% del tamaño femoral, si existen cicatrices y adherencias por cirugías previas y obviamente descensos en los que se debe realizar mucha fuerza. La recomendación es una vez colocado el implante, realizar una distracción normal y ver hasta donde se acerca la cabeza al cotilo; si está por lo menos en contacto, se puede hacer un mayor corte o bien tenotomizar progresivamen- te Psoas, glúteo máximo y aductores. Si a pesar de estas maniobras no se logra reducir, es mejor pensar en cualquier tipo de osteotomía. De igual forma, en el post-operatorio es recomendable dejar cadera y rodillas en ligera flexión para disminuir la tensión al Ciático.

• Vasculares: la más temida de las lesiones es la vascular, que puede producirse por lesión directa secundaria a la distorsión de la anatomía propia de la región o por trombosis por tracción y lesión endotelial al lograr el descenso, llevando incluso a la isquemia y posterior amputación de la extremidad; para tal fin, debemos mantener nuestra vigilancia en el postoperatorio inmediato y consultar al cirujano vascular, ante la menor sospecha de lesión.

REHABILITACION

Y MANEJO POSTOPERATORIO

Una vez acabado el acto quirúrgico, debemos procurar evitar todo riesgo innece- sario que complique nuestro acto quirúrgico; Es preferible que el paciente quede de una vez en su cama y no en camilla, donde se coloca la rodilla en flexión y ligera abducción, para disminuir como habíamos dicho ante- riormente la tensión del Ciático. En aquellos casos donde el paciente no comprenda bien su riesgo o por lo pequeño del acetábulo se

requiera utilizar una cabeza de 22 milímetros, algunos autores prefieren proteger la cirugía colocando un brace abductor que restrinja la flexión. El post operatorio inmediato debe ser similar al de una cadera primaria, salvo la protección que debemos hacer del apoyo completo en caso de realizarse una osteotomía; se inicia movilidad precoz de tobillo y rodilla que mejora el bombeo muscular y se inicia marcha asistida con la ayuda externa que previamente se haya re- comendado basado en su fuerza y equilibrio (57, 59, 60).

En aquellos casos bilaterales donde aumentamos la anisomelia mientras se interviene la otra cadera, se recomienda el uso de un calzado con realce del lado no operado que evite la basculación y la deformidad en aducción, peligrosa para la estabilidad del implante.

La profilaxis antibiótica y antitrombó- tica se debe realizar de manera similar a nuestro protocolo de primaria, así como el alta; una vez el paciente esté ambulatorio se debe estimular su actividad. En caso de existir Neurapraxia del ciático se debe iniciar medicación para evitar el dolor neuropático y estimular su actividad con soporte fisiotera- péutico, que según protocolos puede incluir electrogimnasia y el uso o no de ortesis tipo férula en polipropileno para pie caído.

METODO PREFERIDO DEL AUTOR

Estas caderas suponen un reto que debe explicarse claramente desde la primera consulta tanto al paciente como a sus familiares; es muy importante esta anamnesis para comprender la motivación de cada paciente, ya que nunca debe realizarse esta cirugía por cosmética, buscando mejorar la marcha. Debe existir dolor y limitaciones fun- cionales claras que motiven la cirugía; de lo contrario, es mejor colocar a nuestro enfermo en un plan de manejo con analgésicos en caso de necesidad, compensación con algún tipo de realce y fortalecimiento fisioterapéu-

tico (61, 62). Algunos autores y la mayoría de los ortopedistas generales piensan que las caderas altas en tejidos blandos no ameritan cirugía; sin embargo, un análisis cuidadoso de las mismas puede mostrar el dolor, resalte y sensación de inestabilidad cuando la cabeza femoral choca con la tabla ilíaca y pasa de anterior a posterior y es en esos casos, donde sugiero también la Artroplastia.

Al momento de decidir el procedimien- to, nuestro paciente debe tener claro varios puntos que incluso deben darse por escrito, en folletos y representados claramente en el consentimiento informado, entre los cuales cabe destacar:

• Es una cirugía mucho más compleja que una artroplastia de un paciente de edad con cadera artrósica.

• Existe un riesgo REAL de Neurapraxia del Ciático, que será más frecuente en pacientes de baja talla, con cirugías previas y se le debe explicar las posi- bilidades quirúrgicas en caso de que no corrija.

• La compensación, tanto de la anisomelia como de la cojera, puede llegar a no ser completa pues la muscu- latura abductora ha estado débil desde la infancia y con las osteotomías, la resección ósea puede dejar discrepan- cias generalmente menores a los dos centímetros, fácilmente compensables. • El cuidado para evitar la luxación debe

extremarse; estos pacientes van a fi- sioterapia preoperatoria para conocer las posturas, uso de ayudas externas y cuidados con su desplazamiento.

• Si la luxación es bilateral, a pesar de la existencia de complicaciones neuro- lógicas o de otro tipo, se debe realizar la cirugía contra lateral, para corregir la discrepancia creada al operar la primera cadera.

¿Qué exámenes solicito? Los pre quirúr- gicos necesarios para la edad y en cuanto a imágenes diagnosticas, únicamente una radiografía AP estándar de cadera; ini- cialmente solicitaba tomografías, cuando deseaba ver la continencia de las paredes acetabulares o se sospechaba una ante- versión severa para planear su corrección, así como el manejo acetabular. En cuanto al planeamiento, lo realizo desde el mismo momento de la consulta para irle explicando al paciente algunos detalles técnicos; le doy especial valor a la profundidad acetabular, ya que la medida normal, generalmente es más de 40 milímetros, mientras que en la cadera displásica, esta medida es de alrededor de 20 milímetros. Por debajo de 20 milímetros, es imprescindible definir si se utiliza un injerto supero externo de acetábulo o se prefiere Medializar la copa; de igual manera, es importante evaluar la anisomelia y la forma más fácil de medirla es la discrepan- cia del Shenton, sabiendo que por encima de 4 centímetros, se debe decidir si se hace osteotomía proximal o distal.

Hablando un poco acerca del tipo de implante preferido para estos casos, siempre utilizo vástagos cementados, bien sea de cobertura porosa proximal o bien porosidad total con recubrimiento de hidroxiapatita, que tienen excelente fijación y sobrevida; siempre se debe contar con implantes muy pequeños, del orden de 6 a 7 milímetros, que no siempre poseen las diferentes casas ortopédicas. En cuanto al cotilo, igualmente prefiero la fijación no cementada; respecto a la cabeza femoral, la idea es poder colocar la cabeza de mayor diámetro, siempre y cuando no sacrifiquemos hueso de manera indiscriminada. Con esto quiero decir que si podemos rimar uno o dos milímetros más sin dañar el anillo periférico y la reserva ósea para poder colocar una cabeza de 28 milímetros, prefiero hacerlo para evitar colocar una cabeza 22; en muy pocos casos ha sido posible llegar a colocar una copa de más de 52 milímetros que permite el uso de

cabezas de 36 milímetros y diferentes pares de fricción como la cerámica.

Trabajo Acetabular. Considero importante colocar la copa en el acetábulo original o lo más cerca posible, ya que tenemos allí la mejor reserva ósea, da más estabi- lidad, corrige mejor la anisomelia y tiene sobrevidas mucho mejores en todas las series que los centros rotacionales altos; al decidir Medializar o utilizar injerto, prefiero hacer una pequeña medialización, que puede alcanzar el 20%, con lo cual logramos una excelente cobertura de la copa, no violamos el anillo periférico y se coloca injerto suficiente en el trasfondo como para no violar la biomecánica articular, y agregar hueso creando un fuerte trasfondo que podrá ser utilizado a futuro en caso de una revisión. Con frecuencia es difícil localizar el verdadero acetábulo y mi sugerencia es realizar una adecuada capsulectomía, para llegar a encontrar el remanente de ligamento trasverso. Con frecuencia tenemos el ligamento redondo hipertrófico y lo podemos seguir hasta el trasfondo acetabular. Ya una vez allí, es importante evaluar la capacidad de cada pared para no fresar de manera indiscriminada y terminar produciendo una lesión mayor como se aprecia en la (Figura 29).

Con frecuencia y antes de iniciar el fresado, reseco una porción superior y posterior con cincel de 2 centímetros, en la gruesa columna posterior y en la porción endurecida del techo que se encuentra entre el verdadero y falso acetábulo, lo que permite colocar en perfecta posición una canastilla de 36 milímetros y empezar a realizar el fresado hacia interno, llegando casi al trasfondo, para posteriormente reorientar la dirección del fresado y obtener un adecuado ajuste a presión de la copa, como lo esque- matiza la (Figura 30).

Trabajo femoral. Considero que cada fémur tiene su conformación, que puede

ajustarse a los tipos de canal endóstico preconizados por L.Dorr y de acuerdo con su anatomía, es candidato ideal Figura 30. Resección de porción engrosada de columna posterior. para una diferente osteotomía. Los canales normales o tipo copa de Champaña (A y B según Dorr) tiene el problema de que al resecar un segmento metafisario proximal van a dejar una gran diferencia en el sitio de la osteotomía en cuanto al diámetro del canal endóstico, lo que haría que no se obtenga adecuada fijación en uno de los fragmentos, a menos de que se utilice un tallo tipo SROM, muy costoso en nuestro medio, caso

Figura 29. Daño acetabular anterior si se fresa como está el acetábulo original.

Figura 30.

Resección de porción engrosada de columna posterior.

diferente al trabajar en un fémur cilíndrico tipo C; es por esto que ante los canales tipo A y B, mi preferencia es realizar una osteotomía distal supracondílea y corregir discrepancia y anteversión mediante esta incisión distal que se fija con una placa LCP, mientras que en los canales tipo C, realizo la osteotomía clásica subtrocantérica y de acuerdo con la calidad se fija con cerclajes interponiendo el fragmento resecado de hueso o bien con una placa LCP de tornillos romos unicortica- les. Algunos fémures, sin importar el grado de discrepancia, no requieren de osteotomía femoral y eso se evalúa colocando el implante

e intentando una reducción de prueba. Si la cabeza alcanza a enfrentar el borde superior del cotilo, continúo con la idea de no realizar osteotomía y de acuerdo con la tensión, paso a realizar una tenotomía del psoas, posterior- mente liberar el glúteo máximo y sólo en raras ocasiones los aductores. Si este parámetro no se alcanza, no intento la reducción y continúo el procedimiento realizando la osteotomía elegida.

Rehabilitación. Mantengo en el posto- peratorio una flexión de cadera y rodilla de aproximadamente 30° para relajar un poco el ciático y el esquema de manejo de dolor, antibioticoterapia y trombo profilaxis es similar al de una cadera primaria, salvo que la hospitalización y el catéter para manejo del dolor la dejo por dos días. En aquellos pacientes con osteotomía, el apoyo completo se debe diferir doce semanas o hasta que consolide la osteotomía; en pacientes bi- laterales en los que se produce un alarga- miento con discrepancias que pueden llegar a más de 5 centímetros, se le recomienda que utilice un calzado o zapato de tacón en la cadera no operada, mientras se opera la

otra y se ecualiza. En resumen, la Artroplas- tia de Cadera en el paciente con Luxación inveterada, supone grandes retos quirúrgi- cos pero deja grandes satisfacciones, tanto en el cirujano como en el paciente. No está exenta de riesgos, sobre todo neurovascular y por eso, la explicación clara y conocer las expectativas individuales de cada paciente, debe realizarse como parte del planeamien- to preoperatorio y el sano juicio, nos llevará a decidir si es candidato o no a este tipo de procedimientos. Ya en el intraoperatorio, una depurada técnica quirúrgica, planeando cada paso para no destruir la escasa reserva ósea, así como una adecuada escogencia del implante son claves para obtener el éxito a largo plazo; si mediante una tracción conven- cional no logramos reducir nuestra cadera de prueba, debemos pensar en realizar la osteotomía de nuestra preferencia, la cual modificará nuestro post-operatorio en cuanto a apoyo y actividad permitida.

Vale la pena escoger el caso y enfrentar el reto. Artroplastia total de cadera en pacientes con displasia residual y/o luxacion inveterada de cadera.

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