Aunque la hepatitis viral, en general, se debe a la infección con un agente viral especí- fico, pueden presentarse asociaciones virales entre ellos o entre virus de diferentes familias. La hepatitis B, C, D y G al poseer similitudes en sus modos de transmisión y estar ampliamen- te distribuidos a nivel mundial, la co-infección con dos o más tipos de virus de las hepatitis es probable que ocurra frecuentemente, y esta coinfección puede influenciar en el curso de la enfermedad que resulta de la infección de uno o ambos virus.
Como la mayoría de los estudios de hepatitis involucran un solo tipo de virus, es relativamente poco lo que se conoce acerca de las interacciones entre los diferentes tipos. La superinfección con un agente puede influenciar en la replicación del primer virus, por ejem- plo, la superinfección con el VHD decrece la replicación del VHB, la superinfección con el VHB, decrece la replicación del VHC. Los portadores del VHB tienen una alta tasa de morta- lidad cuando se infectan con el VHE y tienen una forma clínica más severa cuando se infectan con el VHC.
Con la epidemia actual del SIDA, la asociación VHB/VIH, VHC/VIH y VHB/VHC/VIH son observadas con frecuencia, se ha reportado que la infección por VIH se asocia a una producción subóptima de interferón α que puede permitir una persistencia del VHB y reducir la agresión inmune en los hepatocitos infectados por el VHB, por otro lado el VHB puede potenciar la replicación del VIH, debido a que la proteína X del mismo puede transactivar la replicación del VIH. La asociación VHA/VHE ha de tenerse en cuenta por la similitud de las vías de transmisión.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las características clínicas y epidemiológicas de los virus de las hepatitis se resumen en el Cuadro 63.2.
Cuadro 63.2. Características clínicas y epidemiológicas de los virus de las hepatitis.
Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E
Periodo de incubación 15-45 días 45-180 días 40-120 días En coinfección, 15-45 días (promedio 30) (promedio 60-90) similar a hepatitis B
Distribución por edades Niños, adultos Adultos Adultos Adultos 15-45 años
jovenes
Incidencia estacional Todo el año, tiene Todo el año Todo el año Todo el año Todo el año un pico en el verano
y otoño
Vías de transmisión Fecal-oral Parenteral, sexual Predominantemente Parenteral Fecal-oral y vertical (madre-hijo) parenteral
Inicio de la infección Brusca Insidioso Insidioso Insidioso Brusco
Complicaciones Poco común, Cronicidad en un 10%. Cronicidad en un Cronicidad en un 15% Poco común, no
no cronicidad 50-80% cronicidad.
Tasa de Mortalidad < 0,5% <1-2% 0,5-1% ? 20% en embara-
zadas
Inmunidad Homóloga, persiste Homóloga, persiste Desconocida Homóloga ?
toda la vida toda la vida
Prevalencia Elevada Elevada Elevada Baja, regional Regional
Enfermedad fulminante Poco común Poco común Poco común Frecuente En el embarazo
Enfermedad crónica Nunca Frecuente Frecuente Frecuente Nunca
Oncogenicidad No Si Si ? No
En casos individuales o esporádicos no es posible establecer una distinción clínica confiable entre los diversos casos producidos por los virus de las hepatitis. El curso de la hepatitis viral es extremadamente variable, y va desde una enfermedad inaparente o subclínica hasta anictérica o ictérica y también puede ser fulminante.
Es probable que el curso y desenlace de la infección, esté relacionado con dos factores. 1. Duración y cantidad de replicación viral.
2. Rapidez y grado de la respuesta inmune del huésped al virus.
El período de incubación promedio para cada tipo de hepatitis varia, siendo de 10 a 50 días (promedio 30) en la hepatitis A y E, de 45 a 180 días (promedio 60 a 90) en la hepatitis B y de 40 a 120 días en la hepatitis C. Sin embargo, hay una considerable sobreposición en los tiempos, y en ocasiones el paciente no puede precisar cuándo ocurrió la exposición.
El inicio de la enfermedad tiende a ser brusca en la hepatitis A y E (antes de 24 h), en contraste con el inicio más insidioso en el tipo B.
En la infección aguda, el inicio de la ictericia va precedido de pródromos como náuseas, vómitos, anorexia, fiebre leve, astenia, fatiga, mialgias y dolor en hipocondrio derecho.
En el cuadro típico aparece el íctero caracterizado por coloración amarilla de piel y mucosas, orinas colúricas y heces acólicas, en este momento aparece el prurito. Los sínto- mas prodrómicos usualmente disminuyen.
La hepatitis anictérica es frecuente en los niños infectados por el VHA, en esta hay una sintomatología vaga, manifestaciones digestivas inespecíficas, fatiga y anorexia.
Las manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis (principalmente en el tipo B) incluyen:
1. Pródromo transitorio similar a la enfermedad del suero, consistente en fiebre, erupción cutánea y poliartritis.
2. Vasculitis necrosante (poliarteritis nudosa). 3. Glomerulonefritis.
Como causa de estos síndromes se han sugerido complejos inmunitarios circulantes. Las manifestaciones extrahepáticas son poco habituales en la infección por VHA.
En la exploración física se puede constatar la ictericia, la hepatomegalia dolorosa y el endurecimiento del borde hepático. Con menor frecuencia encontramos esplenomegalia y linfadenopatía, especialmente cervical.
En la fase convaleciente hay sensación de bienestar, disminución de los síntomas y reaparición del apetito.
En la mayor parte de los pacientes con hepatitis A hay recuperación completa, sin tendencia a la cronicidad, la enfermedad es más grave en los adultos que en los niños, en quienes con frecuencia pasa inadvertida. Las recaídas pueden tener lugar entre 1 y 4 meses después que los síntomas iniciales se han resuelto. Se han descrito algunas manifestaciones atípicas de la infección por el VHA.
1. Hepatitis recidivante. 2. Hepatitis colestásica.
3. Con manifestaciones extrahepáticas. 4. Inducción de hepatitis autoinmune tipo I.
El resultado de la infección por el VHB varía desde la recuperación completa hasta evolución a hepatitis crónica y en ocasiones la muerte debido a enfermedad fulminante. En los adultos son inaparentes del 65 a 80 % de las infecciones y del 90 a 95 % de todos los pacientes se recuperan por completo. Por el contrario, de un 80 a un 90 % de los lactantes y niños pequeños de corta edad se convierten en portadores crónicos del virus.
Durante la hepatitis aguda a veces se desarrolla hepatitis fulminante, caracterizada por fallo hepático y coma. Es mortal en un 70 y un 90 % de los casos, con escasa supervivencia después de los 40 años de edad. La hepatitis fulminante por VHB frecuentemente se vincula a la superinfección con el VHD. La infección por VHE produce formas fulminantes en una tasa de un 1 a un 3 % en adultos y más de un 20 % en mujeres embarazadas, este estado conlleva a aborto y parto prematuro.
El VHC comúnmente causa una infección persistente y hepatitis crónica. El riesgo estimado de progresión a hepatitis crónica en los individuos infectados es de 60 a 80 %. Las manifestaciones de la enfermedad son mínimas en la mayoría de los infectados.
Las características de aquellos individuos que están más en riesgo de progresar a una enfermedad severa no está muy claro, pero puede incluir: edad al tiempo de adquisición, susceptibilidad genética, cofactores, como el consumo de alcohol o factores virales, la dosis infectiva, el orden de quasispecies o el genotipo viral.
Se han reportado diversos síndromes asociados a la infección por el VHC: Anemia aplástica asociada a hepatitis, crioglobulinemia esencial mixta y porfiria cutánea tarda.
La hepatitis delta se puede presentar clínicamente de dos formas: coinfección con el VHB o superinfección del VHD en un portador del VHB. Clínicamente es indistingui- ble las hepatitis agudas por coinfección VHB/VHD que aquellas debidas al VHB solo, generalmente tiene un curso clínico bifásico, con dos picos séricos de aminotransferasas relacionado con la replicación no sincrónica de los dos virus, se ha observado una frecuencia más elevada de hepatitis severas o fulminantes. En el caso de la super- infección, la preexistencia de células hepáticas produciendo HBsAg, es un terreno apropiado para la propagación del VHD, aquí el virus provoca una hepatitis aguda, que a veces tiene un curso resolutivo, pero lo más frecuente es el desarrollo de una hepati- tis crónica. Cuando se instala la infección en un paciente que ya tenía hepatitis crónica, se produce una exacerbación del cuadro clínico e histológico, con evolución hacia formas más graves de hepatitis crónica incluida la cirrosis hepática.
La hepatitis crónica es un síndrome clínico patológico de diferente etiología y caracteri- zado por grados variables de necrosis hepatocelular e inflamación.
La clasificación etiológica incluye a los virus de las hepatitis B, C y D, de causa autoinmune, por drogas y criptogénica.
Por lo general, cursa con escasas manifestaciones clínicas, ocasionalmente puede evolucionar con picos de exacerbación. Es frecuente la evolución hacia la cirrosis y el carcinoma hepatocelular.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
En el Cuadro 63.3 se muestran los principales marcadores de los virus de las hepatitis y su interpretación.
El diagnóstico clínico de una hepatitis viral aguda o crónica se comprueba con estudios de laboratorio clínico, virológico y mediante el examen morfológico del hígado (macroscópico e histológico).
Tabla 63.3. Marcadores de infección de los virus de las hepatitis Enfermedad Marcador Interpretación
Hepatitis A VHA Su detección en las heces significa infeccion actual
Anti-VHA Detectable al inicio de los síntomas. Persiste durante toda la vida
IgM anti-VHA Indica infección actual o reciente. Positivo hasta 3 a 6 meses después de la infección Hepatitis B ADN-VHB Su presencia en el suero es el mejor indicador de replicación viral activa
HBsAg Indica infección aguda o si persiste más allá de 6 meses define un estado de portador HBeAg Vinculado con la replicación del VHB y alta infectividad del suero
HBcAg Detectable solo en los hepatocitos infectados. Indica replicación viral
Anti-HBs Proporciona una inmunidad protectora. Indica la recuperación de una hepatitis B aguda o la inmunización con una vacuna
Anti-HBe Aparece una vez que se ha eliminado el HBsAg. Indica que el virus ya no se está replicando Anti-HBc Indica infección con VHB en algún momento no definido del pasado. Marcador de
exposición
IgM anti-HBc Indica infección actual con el VHB. Útil en el período de ventana inmunológico del VHB Hepatitis C ARN-VHC Indica replicación del VHC
Anti-VHC Indica infección pasada o actual con el VHC Hepatitis D AgHD Detectable al inicio de la infección aguda por el VHD
IgM anti-VHD Indica infección actual por el VHD
Anti-VHD Indica infección presente o pasada con el VHD
Hepatitis E ARN-VHE Su determinación en heces, bilis e hígado, indica infección actual IgM anti-VHE Indica infección actual
Anti-VHE Indica infección pasada