Se han definido tres clases diferentes de sistemas antigénicos del VEB, basados en la fase del ciclo viral en que se expresan.
1. Antígenos de fase latente. Incluye a los EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) que son 6 tipos y a los LMP (Latent membrane protein). Son antígenos nucleares que se expresan durante la latencia. Son polimórficos y varían estructuralmente de una cepa a la otra. La respuesta de Acs contra ellos es diferente entre varios individuos excepto EBNA 1 contra el cual la gran mayoría de los individuos infectados producen Acs. Estos antígenos indican presencia del genoma viral. Es el primer antígeno detectado en las células B infectadas, aproximadamente de 12 a 14 h después de la infección y antes de la replicación. Los anticuerpos contra EBNA se elevan tardíamente (3 semanas a 6 meses) después del inicio de la infección. La LMP es una proteína asociada a la membrana citoplasmática de vida media corta que no induce la síntesis de anticuerpos y forma parte del complejo LYDMA (Lymphocyte detected membrane antigen).
El complejo LYDMA esta constituido por la LMP, EBNA2 y antígenos celulares del complejo mayor de histocompatibilidad. Se expresan después del EBNA y coinciden con la síntesis del ADN, aunque es independiente de esta. Es reconocido por las células T citotóxicas.
2. Antígenos replicativos tempranos (EA): Son sintetizados cuando el virus sale de su fase latente e inicia la fase replicativa. Están constituidos por un grupo de proteínas no estructurales que participan en la síntesis del ácido nucleico viral. Solo se expresa en aquellas células que han entrado en el ciclo lítico. Está constituido por 2 componentes llamados difuso y restringido, que se han denominado así sobre su distribución en la célula y de acuerdo con la solubilidad diferencial en metanol. Los anticuerpos contra los antígenos tempranos de tipo IgG están presentes desde el final del período de incubación y duran hasta el período de convalecencia temprana de la mononucleosis infecciosa (6 meses), durante la reactivación de la infección latente o en algunos pacientes con el síndrome de fatiga crónica.
3. Antígenos tardíos: Incluyen al antígeno VCA (viral capsid antigen) que es un compo- nente de la cápside viral y al antígeno VMA (viral membrane antigen) de la envoltura viral que se sintetizan en abundancia en células que sufren infección viral productiva, pero tardíamente durante el ciclo replicativo. Los anticuerpos de tipo IgM dirigidos contra VCA indican infección aguda, reciente o en curso y los de tipo IgG indican infec- ción pasada y persisten de por vida. Se considera la mayor herramienta en los estudios epidemiológicos.
PATOGENIA
Mononucleosis infecciosa. La principal puerta de entrada del virus es la orofaringe a
donde llega a través de la saliva infectada. El virus se replica en las células epiteliales faríngeas, bucales y glándulas salivales (parótidas) manteniéndose la excresión viral por semanas y meses. Los antígenos replicativos virales han sido detectados en células epiteliales descamadas y el genoma viral ha sido detectado en el epitelio ductal y células epiteliales descamativas, también en secreciones vaginales y en células cervicales. A partir de aquí el virus se disemina por vía hematógena infectando los linfocitos B donde se mantiene latente y son estos los responsables de la diseminación del virus hacia el sistema retículo endotelial.
Las células B infectadas por el VEB son estimuladas de forma policlonal por lo que además de Acs IgG, IgA e IgM, este último en menor medida, se producen autoanticuerpos. Los autoanticuerpos típicos son anticuerpos heterófilos del tipo de las aglutininas frente a hematíes de carnero y caballo, hemolisinas de hematíes de buey. La infección puede activar células B no infectadas que son fuente de autoanticuerpos que reaccionan con componen- tes del citoesqueleto. Esta inducción secundaria de Acs: Acs antinucleares, Acs antimitocondriales, Acs antiplaquetarios, hemolisinas, leucoaglutininas provocan lesión celular que puede tener importancia en las complicaciones.
Linfoma de Burkitt. En 1958, Dennis Burkitt, cirujano inglés describe un tumor linfático
con frecuencia extraganglionar, endémico de África, aunque se han reportado casos en todo el mundo. Constituye la enfermedad donde primero se pudo aislar este virus. En esta enfer- medad el oncogen c-myc situado en el brazo largo del cromosoma 8 sufre una translocación habitualmente al cromosoma 14 (zona adyacente al gen que codifica para las cadenas pesa- das de las inmunoglobulinas), en otras ocasiones la translocación se produce al cromosoma 2 donde está el gen que codifica para las cadenas ligeras Kappa o al cromosoma 22 donde está el gen que codifica para las cadenas ligeras Lambda. Estas translocaciones conducen a una regulación deficiente de la expresión del protooncogen c-myc. Se desconoce el mecanis- mo por el cual las células del linfoma de Burkitt escapan a la eliminación por el sistema inmunitario del huésped.
Carcinoma nasofaríngeo. Es un cáncer de células epiteliales poco diferenciado, agresi-
vo y común en personas adultas (20-50 años) del sexo masculino en provincias del sur de China y con una frecuencia anual de 10 x 100 000 habitantes. En esta enfermedad a diferencia del linfoma de Burkitt no hay cambios cromosómicos consistentes. Se habla de factores genéticos y ambientales que influyen en el desarrollo de la enfermedad, particularmente se
ha relacionado con la ingestión de pescado salados con nitrosamina. Está bien documenta- do que el VEB tiene relación con la etiología de esta enfermedad. Se ha detectado ADN viral en las células del carcinoma de diferentes partes del mundo, elevación del título de Acs contra el antígeno VCA y EA.
Enfermedades linfoproliferativas en el huésped inmunocomprometido. En este tipo de
pacientes la infección por el VEB induce trastornos linfoproliferativos que pueden ser mortales. No existen evidencias de relación de estos con alteraciones cromosómicas. La enfermedad puede desarrollarse después de la infección primaria en las personas afectadas por una inmunodeficiencia congénita o adquirida. En el caso particular de los pacientes con SIDA podemos encontrar varias patologías vinculadas con el VEB: linfoma policlonal difuso en diversas localizaciones como SNC, mediastino y pleura, neumonía intersticial linfocítica y leucoplasia vellosa de la lengua.
DATOS CLÍNICOS
Mononucleosis Infecciosa. La gran mayoría de las infecciones por el VEB se presentan
de forma silente y tempranamente en la vida; entre los 3 y los 5 años de edad. Durante la primera infancia la enfermedad es asintomática o atípica, el pico de incidencia ocurre en la adolescencia y adultos jóvenes. Generalmente, se presenta con síntomas poco específicos: astenia, cefalea, mialgia, artralgia, dolor abdominal y anorexia, seguidos de fiebre que es casi constante y en ocaciones va acompañada de escalofríos, inflamación faringoamigdalitis caracterizada por odinofagia intensa.
En el 10 % de los casos aparece exantema petiquial en el límite entre el paladar óseo y el blando que puede ser un signo de cierto valor diagnóstico. Otros signos son las adenopatías localizadas en la región cervical posterior, submaxilar y lateral cervical. En el 50 % de los casos aparece esplenomegalia ligera y hepatomegalia que rara vece se acompaña de íctero. Puede aparecer un exantema escarlatiniforme o urticariforme en un pequeño porcentaje de los casos.
Las complicaciones son poco frecuentes, aunque se han reportado casos de meningitis, encefalitis, ruptura esplénica, neumonía, anemia hemolítica, trombocitopenia ligera, entre otras.
La recuperación ocurre de 1 a 4 semanas después de comenzada la enfermedad. En ocasiones el paciente refiere decaimiento y recurrencia de síntomas y signos que pueden prolongarse por un período de tiempo largo.
Síndrome de inmunodeficiencia familiar recesiva ligada al cromosoma X (Síndrome de Duncan). Generalmente, aparece en hombres portadores del gen xlp y que desarrollan un
síndrome linfoproliferativo. Esta alteración tiene como consecuencia una respuesta inmune alterada a la infección por el VEB. La edad de presentación es aproximadamente a los 6 años y existen tres formas clínicas: infección mononucleósica grave (75 %), linfoma (15 %) e hipogammaglobulinemia (10 %).
El diagnóstico se hace prenatal a mujeres que pertenezcan a familias con antecedentes de este síndrome.
Síndrome de fatiga crónica. Diversos autores atribuyen entre la etiología de este sín-
drome la infección por VEB. Teóricamente se plantea que el agente persiste de forma latente y se producen reactivaciones frecuentes. Hechos que apoyan esta teoría se basan en el hallazgo de pacientes con altos títulos de Acs contra el antígeno VCA y EA y ausencia de Acs contra EBNA traduciéndose como una infección reciente o activa. El cuadro se carac- teriza por una amplia gama de síntomas que incluyen: anorexia, fatiga intensa, odinofagia, cefalea, febrícula y pérdida o ganancia de peso. También se han descrito alteraciones cognitivas, del carácter y del sueño.
Enfermedad congénita. La importancia del VEB como un teratógeno potencial no está
definida aún. Existen pocos casos reportados que sugieran una embriopatía como resultado de la infección congénita por el VEB. La infección durante el embarazo ha sido asociada con un alto grado de desgaste fetal. Se ha planteado que puede ser causa de abortos espontá- neos y partos prematuros. En general, se necesitan un mayor número de estudios para determinar el riesgo del feto cuando una mujer embarazada presenta una infección primaria por este virus.
Linfoma de Burkitt. Se observa a cualquier edad, pero resulta más frecuente entre los
Se describen dos patrones epidemiológicos:
1. El africano, cuya localización más frecuente es la región mandibular seguida de la abdo- minal que afecta al tubo digestivo, los ovarios y el retroperitoneo. Aunque resulta poco frecuente el cuadro puede acompañarse de adenopatías que afectan un solo territorio ganglionar, hepatoesplenomegalia, invasión de la médula ósea y en un 10 % de los casos invasión del SNC.
2. El patrón fuera de África (Malasia, Brasil y Colombia) se localiza en el 75 % de los casos en la cavidad abdominal y se acompaña de anemia, linfopenia, leucocitosis, entre otras alteraciones.
Carcinoma nasofaríngeo. La sintomatología depende de la localización primaria de la
tumoración en la nasofaringe. Puede presentarse como una masa cervical debido a adenopatías metastásicas, con obstrucción nasal o epistaxis como consecuencia de la obstrucción de los senos perinasales, con toma de pares craneales, con disminución de la audición unilateral, otitis media y tinnitus por obstrucción de la trompa de Eustaquio u otra sintomatología relacionada con metástasis ósea, hepática, en piel o pulmón. El diagnóstico se realiza me- diante la detección de Acs Ig A séricos contra el antígeno VCA.
VEB asociado al SIDA. Los pacientes con SIDA desarrollan tres tipos diferentes de
lesiones:
1. Linfomas policlonales difusos, frecuentes en sitios extraganglionares como SNC, mediastino y pleura.
2. Neumonía intersticial linfoide. 3. Leucoplasia vellosa de la lengua.
Asociación de Epstein-Barr con las colagenosis. Existen reportes bien documentados
de la asociación de la infección por VEB y las siguientes patologías: 1. Síndrome de Sjogren.
2. Artritis reumatoide.
3. Lupus eritematoso sistémico. 4. Sarcoidosis.
5. Ataxia telangientásica.
Por último se ha relacionado la infección crónica por este virus con el síndrome de fatiga crónica, trastornos hematológicos, hepatitis y neumonitis.
INMUNIDAD
La infección por EBV produce una respuesta inmune intensa que consiste en Acs frente a una gran variedad de productos virales, respuesta inmune celular y secreción de linfoquinas. Los Acs neutralizantes pueden actuar tratando de limitar la enfermedad, aunque son de poco valor en la fase de replicación a nivel de la orofaringe. Los mecanismos de inmunidad celular también juegan un papel importante en el control de los linfocitos infectados por el virus. Dentro de estos se encuentran las células naturales asesinas, las células T8 citotóxicas. Tanto el interferón α como el γ parecen participar en el control de la infección. La combina- ción de estas respuestas suprime la proliferación de las células B y deprime, pero no elimina la replicación a nivel de la orofaringe.
DIAGNÓSTICO
Desde el punto de vista del laboratorio clínico el hallazgo de células mononucleares atípicas (son linfocitos de gran tamaño con un citoplasma espumoso basófilo y el núcleo fenestrado que constituyen el 50 y 90 % de los linfocitos circulantes) en sangre periférica es un elemento esencial para el diagnóstico.
El aislamiento viral no se practica habitualmente porque consume mucho tiempo (más de 4 semanas), se realiza mediante cocultivo que es una técnica laboriosa y que necesita un equipo especializado. También puede realizarse el aislamiento de linfocitos B de pacientes infectados con el virus mediante transformación blástica o mediante la inmortalización de linfocitos normales. La demostración del virus en un cultivo no indica positividad, ya que este normalmente establece latencia.
Las muestras que pueden ser utilizadas son: saliva, lavado faríngeo, sangre, tejido linfoide y material de biopsia y necropsia.
El diagnóstico serológico de la mononucleosis infecciosa se viene realizando de for- ma tradicional mediante la detección de anticuerpos heterófilos mediante la técnica de Paul Bunnell y el test de Davidson y que aparecen en los primeros momentos de la enfermedad y desaparecen en unos pocos meses. Sin embargo, este método tiene el inconveniente de que son relativamente frecuente los casos que cursan sin la aparición de estos Acs, especialmente cuando la infección se produce en niños pequeños, por lo que es preciso el uso de marcadores específicos de la infección por el VEB. Se ha estudiado mucho el cuadro humoral en la mononucleosis infecciosa y la técnica básica para detectar los niveles de Acs contra los diferentes antígenos virales es la inmunofluorescencia indirecta que utiliza frotis de células linfoides positivas al virus Epstein-Barr:
1. P3HR1 (línea productora de virus lítico).
2. Raji (línea infectada de forma latente no productora de virus). También existen ensayos inmunoenzimáticos diseñados para este fin.
Los Acs IgM e IgG contra VCA aparecen de 2 a 3 semanas después del inicio de la infección y alcanzan su pico de 4 a 6 semanas. Los Acs IgM solo se detectan durante la infección primaria aguda para luego desaparecer mientras que los IgG persisten de por vida con niveles variables. Los Acs contra el antígeno EA aparecen también en la infección aguda, pero se pueden detectar tanto en la infección primaria como en las recidivas. Los Acs contra EBNA aparecen de forma tardía y persisten de por vida.
La presencia de IgM e IgG contra VCA unido con la presencia de EA y la ausencia de EBNA es indicativo de mononucleosis infecciosa aguda. La detección de EBNA positivo y la ausencia de IgM contra VCA señala la presencia de infección pasada.
Dentro de los métodos de biología molecular usados para el diagnóstico se encuentran la hibridación de ácidos nucleicos (hibridación in situ, southerm blot, dot hibridación) que es muy sensible para detectar ADN del VEB en muestras de pacientes. También se ha empleado la RCP.
EPIDEMIOLOGÍA
El VEB es un miembro de la familia de los herpesvirus que infecta y transforma a los linfocitos B. Está distribuido mundialmente, aunque en determinadas áreas geográficas se presentan cuadros específicos (linfoma de Burkitt, en África y Carcinoma nasofaríngeo, en Asia). La infección afecta fundamentalmente a niños de corta edad sobre todo en países en desarrollo (más del 90 % de los niños se encuentran infectados a la edad de 6 años), en los que la infección suele ser leve o asintomática. La mononucleosis infecciosa típica aparece en los países desarrollados, en donde la edad en que se produce la infección se retrasa hasta afectar a los niños de mayor edad o a los adultos jóvenes. El reservorio es el hombre y la transmisión se produce de persona a persona por la vía orofaríngea, por medio de la saliva. Los niños de corta edad pueden ser infectados por la saliva que esté en las manos de enfermeras u otro personal auxiliar, y en fómites. La transmisión también puede producirse por medio de transfusiones de sangre a receptores susceptibles y se han detectado partí- culas virales en secreciones cervicales. El período de incubación es de 4 a 6 semanas y la excreción viral por el exudado faríngeo puede persistir durante un año o más. La suscep- tibilidad es universal y la infección confiere un alto grado de resistencia. Hasta el momento no existe vacuna disponible contra el virus.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la mononucleosis es sintomático. El aciclovir ha sido utilizado en algunos casos pues es capaz de reducir la excreción viral en la orofaringe, a pesar de que no
afecta el número de linfocitos B inmortalizados por el virus. No tiene efecto sobre los sínto- mas de la enfermedad ni ha demostrado beneficios en el tratamiento de linfomas relacionados con el virus en pacientes inmunodeficientes.
HERPES 6
El virus herpes 6 es el sexto miembro de la familia de los herpesvirus humanos y fue aislado por primera vez en el Laboratorio de Robert Gallo en el Instituto Nacional del Cáncer en Bethesda, Maryland, USA, de pacientes con una variedad de trastornos linfoproliferativos herpes 6.
El herpesvirus humano 6 es el sexto miembro de la familia de los herpesvirus humanos fue aislado, por primera vez, en el año 1986, en el laboratorio de Robert Gallo, en el Instituto Nacional del Cáncer en Maryland, USA a partir de linfocitos de sangre periférica de pacien- tes con una variedad de trastornos linfoproliferativos. El virus aislado era un virus linfotrópico y con características genéticas y antigénicas bien distinguibles que permitían diferenciarlo de todos los herpesvirus aislados hasta ese momento y ubicarlo en la subfamilia β herpesvirinae.
PROPIEDADES DEL VIRUS
El VHH6 posee un genoma de ADN de doble cadena, lineal, con una talla de 155-170 kpb y varía entre distintos aislamientos. Estudios más recientes, sin embargo, han revelado que el VHH6 está más estrechamente relacionado al CMV. Se ha demostrado por análisis de la secuencia nucleotídica que existe un 66 % de homología de secuencia con el CMV.
Se ha demostrado mediante técnicas de biología molecular la existencia de dos variantes del virus: la variante A y la B. Ambas se diferencian en cuanto a propiedades biológicas, genéticas y patrones de restricción. La mayoría de los pacientes con exantema súbito y enfermedad febril similar parecen tener la variante B del VHH6. Aislamientos de VHH6 de adultos inmunocomprometidos pueden pertenecer a cualquiera de las dos variantes y al menos en un paciente se han encontrado ambas variantes del virus.
El virus ha sido aislado de células mononucleares de sangre periférica de pacientes con exantema súbito, pacientes inmunocomprometidos e individuos sanos. También ha sido aislado con una alta frecuencia de la saliva de pacientes infectados con el VIH. El virus se replica in vitro preferentemente en linfocitos T de origen fetal o de adultos estimulados con fitohemaglutinina. En las células infectadas pueden ser detectadas cápsides virales en el día 3 y los viriones maduros al cabo de 5 días.
PATOGENIA
La principal célula blanco del VHH6 parecen ser los linfocitos CD4+. Los macrófagos son infectados persistentemente y pueden constituir un reservorio importante. Los linfocitos B transformados, las células naturales asesinas, los megacariocitos, células gliales, fibroblastos y células epiteliales son capaces de soportar la replicación de ciertas cepas del virus.
Los aislamientos frecuentes de herpes 6 de saliva sugieren que el virus reside y es eliminado de las glándulas salivares. El ADN viral y los antígenos han sido identificados en las células epiteliales de las glándulas salivares y de diferentes regiones del tracto respirato- rio superior.
Hasta el momento se asume que la infección por herpes 6 se trasmite por vía horizontal, y no existen evidencias de trasmisión vertical. Se ha sugerido que el Herpes 6 puede persistir en monocitos/macrófagos en un estado latente, aunque estos no son un sitio exclusivo primario de latencia in vivo.