• No se han encontrado resultados

Aspectos actuales en el tratamiento de radioterapia en gliomas

Capítulo 5. Técnicas de tratamiento de los gliomas

2. Cirugía

3.3. Aspectos actuales en el tratamiento de radioterapia en gliomas

En este momento, se analiza no sólo el beneficio de la radioterapia sino también la eficacia de aspectos relacionados con los volúmenes de irradiación, la dosis total de irradiación, intensificación de dosis y el uso de radiosensibilizantes.

Calidad de vida en pacientes con tumores cerebrales

77 En relación al primer punto, los trabajos iniciales en el campo de la radioterapia cerebral se basaron en pacientes tratados con irradiación holocraneal, fundamentados en estudios que detectaron un patrón difuso de infiltración de los gliomas (Vilar & Gil, 2008). Sin embargo, actualmente la utilización de volúmenes parciales es la práctica estándar en el tratamiento radioterápico de estos tumores frente a la irradiación holocraneal debido a:

a.

El patrón de recaída local en más del 90% de los casos cuando se aplicó la

radioterapia holocraneal (Wallner, Galicich, Krol, Arbit & Mailkin, 1989; Chan et al., 2002).

b. La disminución notable de la morbilidad asociada a la irradiación total del cerebro con el uso de volúmenes parciales de irradiación, sin disminuir la eficacia del tratamiento (Pouratian & Schiff, 2010; Van Meir et al., 2010).

De acuerdo a estos datos, Vilar & Gil (2008) apuntan que actualmente parece clara la ausencia de beneficio de la irradiación holocraneal, con respecto al tratamiento de radioterapia con volúmenes parciales en gliomas.

Respecto a la utilización de volúmenes parciales, en la práctica clínica existe una discusión sobre los márgenes a considerar para estos tumores, observándose dos tendencias que pueden ser superponibles, y parecen acordes con los datos de la literatura y de tolerancia a los tratamientos:

- La irradiación sobre un volumen que debe cubrir el tumor, todo su área de edema y un margen de 2 ó 3 centímetros evidente (Vilar & Gil, 2008).

- Es suficiente con incluir en la irradiación un volumen correspondiente al tumor, realzado por el contraste en el TAC más 3 centímetros de margen, o bien el tumor evidenciado en el T2 de la RMN más un margen de 2 centímetros (Van Meir et al., 2010). Actualmente esta tendencia es la adoptada por el grupo cooperativo RTOG (Radiation Therapy Oncology Group)

Ana Sanz Cortés

78 En cuanto a la dosis total de irradiación, ésta dependerá del objetivo del tratamiento radioterápico y del grado de malignidad de la lesión. Así, cuando la radioterapia se aplica con intención radical, la dosis de radiación total al planificar el tratamiento debe oscilar entre 45-60 Gy, con un fraccionamiento entre 1,8-2 Gy, cinco días a la semana, siempre ajustada para prevenir los efectos derivados de la toxicidad tardía de la irradiación. En la Tabla 18, aparece resumido el procedimiento y la dosis de radiación en función de las condiciones de la enfermedad y del grado histológico de los gliomas. Por el contrario, si la radioterapia se aplica con intención paliativa (edad, tamaño y localización de la lesión, estado general del paciente), la dosis oscila entre 20 y 30 Gy de forma hipofraccionada (4 sesiones de 5 Gy, 5 sesiones de 4 Gy, 10 sesiones de 3 Gy y 14 sesiones de 2,5 Gy) (Vilar & Gil, 2008).

En el tratamiento de radioterapia para los gliomas de alto grado (III y IV) con intención radical, irradiaciones de 60 Gy han demostrado mejor supervivencia que dosis de 45 Gy (García- Berrocal & Magallón, 2009); mientras que en estudios de escalada de dosis no se ha observado un beneficio evidente al usar más de 60 Gy (Van Meir et al., 2010). Por todo ello, el RTOG establece esta dosis de irradiación sobre volúmenes parciales, como el estándar en el tratamiento de radioterapia de los gliomas de alto grado (III y IV).

Por el contrario, en los gliomas de bajo grado (I y II) la estrategia radioterápica a seguir suscita mucha controversia debido a la neurotoxicidad de estos, al evidenciarse un aumento del tiempo libre de enfermedad y no de la supervivencia asociada a la aplicación de dicho tratamiento. Mientras algunos clínicos plantean un tratamiento quirúrgico con la máxima resección posible, seguida de radioterapia inmediata; otros plantean una política de observación (Pignatti et al., 2002; Piepmeier, 2009; Pouratian & Schiff, 2009). En la actualidad, un nuevo planteamiento es el sugerido en la NCCN (2011), que señala la posibilidad de aplicar un tratamiento de quimioterapia en pacientes con astrocitomas grado II con exéresis parcial, con el objetivo de reducir la toxicidad neurológica provocada por la radioterapia.

Calidad de vida en pacientes con tumores cerebrales

79 Tabla18. Recomendaciones de tratamiento de RT con intención radical, del grupo cooperativo

RTOGT, modificada de Vilar & Gil (2008)

Grados de malignidad Condiciones enfermedad Tratamiento de radioterapia

Gliomas de alto grado

Afectación del sistema ventricular

PTV*: holocraneo

Dosis. 39,6-40 a 1,8-2 Gy según tolerancia. PTV: GTV** + 2 centímetros (cm) Dosis: 19,8-20 a 1,8-2 Gy según tolerancia.

No afectación ventrículos, pero gran tamaño o afectación estructuras

críticas

PTV: GTV + 3 cm alrededor captación contraste TAC o 2 cm alrededor captación T2 en RMN

PTV: GTV + 2 cm alrededor captación contraste TAC o 1 cm alrededor captación T2 en RMN

Dosis: 45-46 a 1,8-2 Gy según tolerancia

No afectación ventrículo no cerca estructuras críticas, resección completa o tamaño pequeño lesión

PTV: GTV + 3 cm alrededor captación contraste TC o 2 cm alrededor captación T2 en RMN. O fusionando la TC

y la RMN prequirúrgica si resección completa y márgenes alrededor de cavidad residual. Dosis PTV: 59,4-60 a 1,8-2 Gy según tolerancia

Gliomas de bajo grado

Cirugía con resección incompleta

PTV: GTV + 3 cm alrededor captación contraste TC o 2 cm en T2 RMN

Dosis: PTV: de 45-46 a 1,8-2 Gy según tolerancia. PTV: GTV + 1,5 cm.

Dosis: si el volumen es pequeño, se trata todo la lesión en una sola fase hasta 54 Gy, a 1,8 Gy/sesión

Cirugía con resección completa

PTV: lecho quirúrgico + 1,5 cm Dosis: 45-54 a 1,8-2 Gy según tolerancia. Si el tumor asentaba en cerebelo la dosis máxima será

de 54 Gy

* PTV= volumen que va a recibir la dosis prescrita por el médico; ** GTV= tumor macroscópico

Como se ha indicado previamente, en el Capítulo 2 (punto 3.3.c) la European Organization for Research and Treatment of Cancer no recomienda la utilización de la radioterapia de forma precoz en pacientes con gliomas de bajo grado, a excepción del cumplimiento de una serie de factores pronósticos que se detallan a continuación: a) histología astrocitaria de la lesión; b) sintomatología neurológica persistente; c) recidiva o progresión tumoral; d) edad igual o superior a 40 años; e) tamaño de la lesión superior a seis centímetros; f) tumor sobrepasa línea media, g) índice proliferativo de mitosis superior al 3%. Respecto a la dosis de irradiación total para estos

Ana Sanz Cortés

80 gliomas, García-Verrocal & Magallón (2009) y Piepmeier (2009) han informado que oscila entre los 50-54 Gy a 1,8 Gy/fracción, para mantener la eficacia y menor toxicidad. Asimismo, estos autores señalan que no se evidencia un aumento significativo de la supervivencia, al realizarse una escalada de la dosis de irradiación (59,4 Gy).

Respecto a la intensificación de la dosis de irradiación, Vilar & Gil (2008) apuntan que alterar el fraccionamiento en forma de hiperfraccionamiento (aplicar dosis menores de radiación con una mayor frecuencia) y/o fraccionamiento acelerado no ha demostrado mejorías significativas en la supervivencia de los pacientes con gliomas. Y en último lugar, el empleo de radiosensibilizadores no ha evidenciado un beneficio en el tratamiento de estos tumores (Van Meir et al., 2010).