15.
MOVILIDAD ACTIVA DEL RAQUIS
Se realiza solicitando la movilidad activa de los dis- tintos segmentos del raquis en las seis direcciones principales: Flexión, Extensión, Rotaciones Derecha e Izquierda y Lateroflexiones Derecha e Izquierda. Para explorar la columna en sus zonas lumbar y dor- sal es conveniente fijar la cintura pélvica o explorar al paciente sentado.
Para estudiar la movilidad de la columna cervical, fijamos la cintura escapular o exploramos en decú- bito.
Los movimientos dolorosos o limitados se irán ano- tando en el esquema en estrella de Maigne, que al constar de seis ramas nos posibilita el anotar cada movimiento.
Cómo diagnostica el médico manual
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Balance ar ticular , muscular y neur ológico (Fig. 5-9) Inspección en el podoscopioEs conveniente completar un «esquema» por cada nivel intervertebral explorado.
Para marcar los resultados gráficamente se suelen utilizar los siguiente símbolos:
— Una, dos o tres rayitas transversales, que signifi- can limitación dolorosa, más o menos intensa, en la «rama» o sentido de movimiento explorado. — Un círculo, que significa paso doloroso.
— Una, dos o tres cruces que representan un dolor sin limitación, más o menos intenso.
Cada marca se coloca tanto más cerca del origen, cuanto antes aparezca la limitación o el dolor en la realización del movimiento.
Una vez terminada la exploración de movimientos podremos observar aquellas ramas del esquema que quedan libres. Este dato nos clarifica en qué senti- dos de libertad articular podemos realizar la manio- bra manipulativa. Se ha acordado que la manipula- ción vertebral estará bien indicada si el esquema presenta, al menos, tres movimientos libres.
Por tanto, la utilidad de la citada representación gráfica radica en que:
— Determina contraindicaciones técnicas a la ma- nipulación, según «regla del no dolor y movi- miento contrario».
— Muestra, a golpe de vista, el sentido en que es conveniente manipular.
— Nos facilita el seguimiento evolutivo del paciente. Hay que indicar que los movimientos del raquis son, en gran parte, globales. Ello nos obliga a explicar cui- dadosamente al paciente la correcta realización de los movimientos que le pidamos, a fin de seleccionar al máximo el movimiento que más se circunscriba al segmento intervertebral que se vaya a explorar.
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Balance ar
ticular
, muscular y neur
En la exploración vertebral global del raquis en fle- xión y lateroflexión, la curva descrita con el movi- miento del paciente deberá ser armónica. Si no es así podríamos sospechar enfermedades raquídeas «ma- yores», cosa que sucede en situaciones tan dispares como la espondilitis anquilosante, la enfermedad de Scheuerman o la actitud antiálgica por hernia discal.
16.
MOVILIDAD PASIVA Y RESISTENCIA
FINAL («END FEEL»)
Los movimientos pasivos examinan las estructuras «inertes o no contráctiles» de cada articulación.
En la exploración de extremidades es de capital importancia, pero en la co- lumna vertebral el examen de movilidad pasiva sólo aporta información si se bus- ca la «Resistencia Final». Se obtiene lle- vando al paciente al final del recorrido exploratorio, y si es preciso se fuerza progresiva y dulcemente el tope final que encontremos. El paciente puede sentir dolor y debemos estar atentos pa- ra detener, en ese preciso momento, la exploración. Pero hay veces en que no es el dolor quien detiene la maniobra exploratoria, sino un choque en «resor- te o rueda dentada» (artrosis, artritis) o un espasmo muscular brusco y generali- zado (lesión mayor, grave).
17.
TESTS MUSCULARES DE FUERZA
Los movimientos resistidos examinan las estructuras «contráctiles», es decir los músculos. Al hacerles re- sistencia notamos su fuerza o debilidad (Fig. 5-10). El comprobar esta fuerza muscular es crucial para determinar si una raiz nerviosa está afectada al es- tarlo su miotoma. Para ello tendremos en cuenta las siguientes consideraciones:
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Balance ar ticular , muscular y neur ológico (Fig. 5-10) Test de fuerza.— Testaremos un único músculo.
— La articulación estará posicionada en la mitad de amplitud de su movimiento fisiológico, y al realizar el test no se moverá.
— La buena puesta en posición de paciente y tera- peuta es fundamental.
Hay una serie de músculos «centinelas» de las dis- tintas raices nerviosas:
— C4: Trapecio superior. — C5: Deltoides
— C6: Biceps braquial y Radiales. — C7: Triceps braquial y Palmar mayor. — C8: Flexores de los dedos de la mano. — D1: Interóseos de la mano.
— L4: Cuadriceps.
— L5: Extensor propio del primer dedo del pie. — S1: Peroneos laterales y Triceps sural.
Se valora siempre comparando el lado sano. Según la cotación de Daniels, se puntúa de 0 a 5, donde 3 corresponde a un músculo que es capaz de vencer la gravedad, pero no la resistencia moderada que se le opone.
Otras escalas como la de Kendall y Kendall relacio- nan la fuerza muscular y el dolor, así en una escala de 0 a 6, el 1 es «músculo fuerte sin dolor», el 2 es «fuerte y dolorido», el 3 es «débil y sin dolor», el 4 es «débil y dolorido», el 5 es «dolorido tras repeti- ciones o de claudicación intermitente» y el 6 es «to- talmente dolorido».
18.
REFLEJOS OSTEO-TENDINOSOS (R.O.T.)
Con su exploración se completa el examen neuroló- gico y el balance muscular y articular.
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Balance ar
ticular
, muscular y neur
El Bicipital corresponde a la raiz C6. El Tricipital a C7. Y el Estilorradial a C8.
El Rotuliano nos informa de L3-L4 (Fig. 5-11) y el Aquíleo de la raiz S1.
19.
SENSIBILIDAD
Se explorará, sobre todo, la sensibilidad táctil superficial.
El paciente notará, normalmente, dismi- nuída la sensibilidad en el área corres- pondiente a las raices afectadas. Pero es- ta «hipoestesia», puede verse acompaña- da de otras zonas de «hiperestesia». E incluso de «anestesia», si la afectación radicular es muy seria.
Conviene utilizar , aparte de los dedos , los distintos útiles del martillo de exploración, como cepillos u ob- jetos punzantes finos para, suavemente, testar la piel. Es preciso comparar con el lado sano, y no explorar a la vista del paciente.
20.
TEST DE ACORTAMIENTOS
MUSCULARES
Supone realizar una batería de pruebas de alarga- miento muscular para poner en evidencia contrac- turas o hipertonos reflejos de los músculos pélvicos y de la espalda.
Las pruebas se realizan con los mismos ejercicios de estiramiento que empleamos en Terapeútica (stret- ching), pero buscando el «tope muscular» (no el ar- ticular o «end feel»).
Exige una entrenada sensibilidad para sentir la ten- sión muscular en las manos que utilizamos como
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Balance ar ticular , muscular y neur ológico (Fig. 5-11)Esploración del reflejo rotuliano.
presa sobre el paciente. También podremos ayudar- nos de la inspección articular, a la vez que realiza- mos las citadas pruebas.